Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ 13
Глава 1. Теоретический анализ представлений о манипулятивном общении 13
1.1. Основные ракурсы исследований диалогического и манипулятивного ви
дов общения в отечественной психологии 13
1.1.1. Исследования диалогического и манипулятивного видов общения "на стыке" психологии и этики 13
1.1.2. Исследования диалогического и манипулятивного видов общения
в связи с проблемой психологического воздействия ...?. 18
1.1.3. Исследования диалогического и манипулятивного видов общения
с учетом специфических условий их формирования на ранних этапах онтогенеза 23
1.2. Классические представления о метакоммуникации 25
1.2.1. Исследования метакоммуникации группой Пало-Альто
(Г.Бейтсон, Д.Д.Джексон, Д.Галей, Д.Уикленд, П.Вацлавик) 25
1.2.2. Представления о метакоммуникации в транзактном анализе Э.Берна 27
1.2.3. Антипсихиатрическйе" представления о метакоммуникации Р.У.Лейнга 30
1.3. Представления о манипулятивном общении как антитезе диалогу в основных направлениях экзистенциально-гуманистической психотерапии 33
1.4. Представления о манипулятивном общении в различных направлениях психодинамической психотерапии 36
1.4.1. Антиманипулятивный пафос классического психоанализа З.Фрейда 37
1.4.2. "Покорность" манипуляциям пациента как принцип "техники изнеживания" Ш.Ференци 38
1.4.3. Разработка представлений о жизненно-важных потребностях Эго, лежащих в основе манипулятивного общения Британскими теоретиками объектных отношений (М.Балинт, В.Р.Д.Фэрберн, Д.В.Винникотт, Г.Гантрип) 4^
V 1.4.4. Реабилитация "склонного к манипуляциям" пациента с личност
ным расстройством Х.Кохутом 44
1.4.5. Конфронтация с манипулятивными усилиями пациента с личностным расстройством как принцип психотерапевтического взаимодействия, утверждаемый О.Кернбергом 45
1.4.6. Современные представления о проективной идентификации как механизме манипулятивного общения 47
1.4.7. Контрпереносные чувства как "ключ" к пониманию метакомму-никативного послания-требования, передаваемого по механизму проективной
идентификации 57
Заключение 62
V Глава 2. Основные клинико-психологические подходы к пограничному и
нарциссическомсу расстройствам личности 65
2.1. Классические представления о нарциссической и пограничной патологии. 65
2.1.1. Базовые представления о нарциссизме 65
2.1.2. "Пограничный пациент" как новый объект психологического интереса (50-е годы) 72
2.2. Клинико-описательный подход к пограничной и нарциссической патологии 73
2.3. Структурный подход О.Кернберга 80
2.3.1. Структурные критерии пограничной личностной организации 80
2.3.2. Представления О.Кернберга о нарциссической патологии 82
2.4. Подход Н.Мак-Вильямс: представления о "пограничном уровне развития
личности" и "нарциссическом типе характера" 87
2.5. Представления Д.Мастерсона о пограничной и нарциссической патологии 91
2.6. Представления о пограничной и нарциссической патологии, развиваемые
в рамках подхода Х.Кохута (психология Я) 94
2.7. Представления о пограничной личностной организации и деструктивном нарциссизме, развиваемые последователями М.Кляйн 98
2.8. Методологическая и теоретическая парадигма исследования самосознания при пограничных личностных расстройствах, развиваемая в работах Е.Т.Соколовой ЮЗ
2.9. Области изучения нарциссической патологии 105
2.9.1. Феноменология Реального Я и Грандиозного Я при нарцисси ческом расстройстве личности- 105
2.9.2. Особенности нарциссической депрессии 107
2.9.3. Нарциссические фантазии 112
Заключение 113
ЧАСТЬ II. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 116
Глава 3. Эмпирическое исследование типов пограничной личностной организации 116
3.1. Задача, объект, предмет, гипотеза исследования 116
3.2. Описание проективных методик и категорий анализа данных 119
3.3. Результаты качественного анализа данных проективных методик по подгруппам I, И, III 123
3.3.1. Подгруппа I (пациенты с негативистичным отношением к обследованию проективными методами) *23
3.3.2. Подгруппа II (пациенты со сверхпозитивным отношением к обследованию проективными методами) 133
3.3.3. Подгруппа III (пациенты со сверхпозитивным отношением к проводящему обследование психологу) 145
3.4. Обсуждение результатов исследования 155
Выводы 159
Глава 4. Эмпирическое исследование манипулятивного общения при различных типах пограничной личностной организации 160
4.1. Цель, объект, предмет, гипотезы исследования 160
4.2. Описание методики исследования манипулятивного общения 161
4.3. Результаты эмпирического исследования 163
4.3.1. Стратегии манипулятивного общения при шизо-пограничной личностной структуре 164
4.3.2. Стратегии манипулятивного общения при погранично-
невротической личностной структуре 167
4.3.3. Стратегии манипулятивного общения при нарциссической лич
ностной структуре 178
4.4. Обсуждение результатов исследования 198
Выводы 202
Глава 5. Тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами с по
граничной личностной организацией на начальных этапах психотерапии 203
5.1. Проблема амбивалентного отношения к психотерапевтической помощи у
4
пациентов с пограничной личностной организацией 203
5.2. Функции Грандиозного Я при пограничной личностной организации и их проявления в психотерапевтическом процессе 206
5.3. Разработка тактик психотерапии с учетом функций и форм Грандиозного
Я при пограничной личностной организации 211
5.4. Обсуждение 220
Выводы 223
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 224
ВЫВОДЫ '. 231
БИБЛИОГРАФИЯ 233
Приложение № 1. Описание критериев снижения способности к тестированию
реальности, диффузии идентичности и примитивных защитных механизмов
(по данным проективных методик) 243
Приложение № 2. Описание картин Теста объектных отношений 249
Введение к работе
Актуальность. Актуальность исследования стратегий манипулятивного общения у пациентов с искажением образа Я при пограничной личностной организации определяется, в равной степени, запросом клинической практики и расплывчатым характером теоретических представлений о разных типах пограничной личностной организации. В условиях социальной нестабильности такие "внутренне нестабильные" пациенты начинают составлять большинство среди лиц, обращающихся за психиатрической и психологической помощью. Без адекватного понимания стратегий манипулятивного общения оказание помощи этим пациентам наталкивается на ряд трудностей и ограничений. Отсутствие на сегодняшний день единой непротиворечивой типологии стратегий манипулятивного общения приводит к тому, что последние не распознаются и поэтому не обеспечиваются необходимые условия для постепенного изменения искаженных представлений пациента о себе и Другом. В настоящий период, исследование стратегий манипулятивного общения становится особенно актуальным в практическом плане еще и потому, что получают все более широкое распространение амбулаторные формы помощи пациентам с пограничной личностной организацией и, соответственно, возрастают требования к профессиональной компетентности психотерапевта в вопросах установления и поддержания психологического контакта с такими пациентами, испытывающими значительные коммуникативные трудности и склонными к преждевременному прерыванию психотерапии. В теоретическом плане, актуальность исследования стратегий манипулятивного общения пациентов с пограничной личностной организацией определяется тем фактом, что теоретические представления о разных типах пограничной личностной организации, в первую очередь, об открыто-пограничном и нарциссическом расстройствах личности, носят крайне диффузный, разрозненный характер. Клинически неоднородная группа пациентов с пограничной личностной организацией, отличающихся полиморфностью симптоматики, остается объектом повышенного исследовательского интереса в течение последних трех десятилетий. Тем не менее, на сегодняшний день все еще отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие различать типы пограничной личностной организации. Достаточно очевидно, что свой вклад в решение проблемы дифференциации типов пограничной личностной организации могли бы внести экспериментальные исследования особенностей общения "пограничных" пациентов со значимыми другими людьми, однако таких исследований сегодня практически не проводится. Между тем, именно тотальные и устойчивые нарушения взаимодействия с окружающими чаще всего и являются причиной обра щения "пограничных" пациентов за помощью. В основе нарушений общения лежит преобладание манипулятивных форм общения над диалогическими, которое объясняется ранним травматическим опытом взаимодействия с первым онтогенетически-значимым Другим (матерью), повлекшим за собой существенное искажение образов себя и партнера по общению. Стратегия манипулятивного общения могла бы выступить наиболее интегральной дифференциально-диагностической категорией, несущей информацию об особенностях интрапсихического и интерперсонального взаимодействия Я-Другой, что делает настоящее исследование актуальным.
Исследование проводилось в три этапа.
Объект исследования. На I этапе исследования, объектом были материалы экспериментального психодиагностического обследования 183 пациентов "малой" психиатрии, продемонстрировавших ярко-выраженное эмоциональное отношение к выполнению проективных методик. На II этапе, объектом служили материалы психодиагностического обследования проективным методом "Тест объектных отношений" 155 пациентов с разными типами пограничной личностной организации. На III этапе, объектом являлись материалы текстов-транскриптов психотерапевтических сессий, проведенных с пациентами с разными типами пограничной личностной организации.
Предмет исследования. На I этапе исследования, предметом выступали особенности личностной структуры 183 пациентов, продемонстрировавших ярко-выраженное эмоциональное отношение к выполнению проективных методик. На II этапе, предметом являлись особенности манипулятивного общения 155 пациентов с разными типами пограничной личностной организации. На III этапе, предметом стали особенности психотерапевтического взаимодействия с пациентами с разными типами пограничной личностной организации на начальных этапах психотерапии.
Теоретико-методологическую основу работы составили основные идеи диалогического и социально-психоаналитического подходов. В отечественной традиции, диалогический подход формировался Л.С.Выготским и М.М.Бахтиным, в последние десятилетия этот подход применительно к клинической психологии и психотерапии развивается Е.Т.Соколовой (1981, 1989, 1991, 1995, 1996, 1997, 1998). Социально-психоаналитический подход формировался ведущими теоретиками объектных отношений, такими, как D.W.Winnicott, W.R.D.Fairbairn, M.Mahler, O.Kernberg и другими. При проведении исследования мы опирались также на представления о необходимости синдромного анализа нарушений психической деятельности, развиваемые в работах Б.В.Зейгарник и Ю.Ф.Полякова.
Цели работы заключались в следующем:
1. Выявление и детальное изучение стратегий манипулятивного общения при различных типах пограничной личностной организации.
2. Разработка тактик психотерапевтического взаимодействия с учетом особенностей манипулятивного общения, угрожающих стабильности психотерапевтического процесса на начальных его этапах.
Для реализации поставленных целей, было необходимо решить следующие задачи:
1. Провести углубленный анализ имеющихся в литературе теоретических представлений о манипулятивном общении, его генезе, формах, функциях и связанных с ним особенностях психотерапии.
2. Изучить и сравнить основные клинико-психологические подходы к пограничному и нарциссическому расстройствам личности; при этом, рассмотреть более детально классические и современные концепции нарциссизма и патологического нарциссизма в силу их меньшей освещенности в отечественной литературе.
3. Сформировать однородные группы пациентов с различными типами пограничной личностной организации.
4. Разработать методику исследования манипулятивного общения и экспериментально исследовать стратегии манипулятивного общения при различных типах пограничной личностной организации.
5. Проделать качественный анализ текстов-транскриптов психотерапевтических сессий, проведенных с пациентами с различными типами пограничной личностной организации, выявить и описать конкретные психотерапевтические приемы, способствующие поддержанию стабильности психотерапевтического процесса на начальных его этапах.
Методы исследования. Применялись традиционные патопсихологические методики и проективные методики. Набор проективных методик включал в себя: модифицированный вариант методики "Управляемая проекция"; модифицированный вариант методики "Самооценка со свободными шкалами"; "Рисунок человека"; "Рисунок несуществующего животного"; модифицированный вариант "Теста объектных отношений" (The Object Relations Technique by H.Phillipson). Co всеми пациентами проводилась клиническая беседа по типу структурного интервью. Для анализа полученных эмпирических данных был разработан специальный метод, в основу которого легли присущие диалогической традиции представления о тексте как "обращенном слове", адресатами которого выступают, одновременно, значимый Другой "там-и-тогда" и психолог как условно-значимый Другой "здесь-и-теперь".
Достоверность и обоснованность результатов обеспечивались исходными методологическими позициями, наличием текстов-транскриптов психодиагностических и психотерапевтических сессий, достаточно большим числом наблюдений, тщательным разбором наиболее трудных клинических случаев в процессе супервизии. Задача статистической верификации результатов в данной работе не решалась в виду первостепенной значимости создания методического аппарата качественного содержательного анализа проективного текста как средства манипулятивного общения.
Научная новизна работы состоит в том, что:
- выделены и описаны три основные типа пограничной личностной организации: шизо-пограничный, погранично-невротический, нарциссический;
- впервые применен диалогический подход к анализу проективного текста как "обращенного слова";
- разработана и апробирована методика исследования манипулятивного общения в процессе проективной диагностики; доказана правомерность диагностической позиции "включенности и отзывчивости", обеспечивающей получение ценной дифференциально-диагностической информации и способствующей превращению диагностики в начальный этап психотерапии;
- выявлены и детально изучены стратегии манипулятивного общения при разных типах пограничной личностной организации;
- обнаружены основные функции и формы Грандиозного Я у пациентов с искажением образа Я, показано их соответствие типам пограничной личностной организации;
- впервые показано соответствие разных типов выраженного эмоционального отношения к экспериментально-психологическому обследованию проективными методами разным типам пограничной личностной организации;
- разработаны и описаны тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами с разными типами пограничной личностной организации, способствующие поддержанию стабильности психотерапевтического процесса на начальных его этапах.
Теоретическая значимость работы. В результате проведенного исследования удалось существенно уточнить разрозненные, порой противоречивые представления о пограничной личностной организации. Эмпирические данные свидетельствуют в пользу теоретических представлений о пограничном и нарциссическом расстройствах личности как о разных типах пограничной личностной организации. В работе обоснованы и подтверждены теоретические представления о манипулятивном общении как эксквизитном способе "психологического выживания" Я, особом способе адапта ции, сформировавшемся в результате патогенного взаимодействия с первым онтогенетически-значимым Другим, неспособным откликнуться на базовые нужды Я. Полученные данные о стратегиях манипулятивного общения вносят вклад в развитие теоретических представлений об онтогенетически наиболее ранних процессах взаимодействия со значимым Другим (матерью) - "отзеркаливании" и "контейниировании". Совокупность этих процессов обеспечивает нормальное формирование и развитие Я. "Отзеркаливание" восполняет естественный для ранних этапов развития дефицит ощущения стабильности существования Я, "контейниирование" восполняет естественный дефицит самоконтроля. В теоретическом плане, представляют несомненный интерес формы и функции Грандиозного Я у пациентов с искажением образа Я, которые удалось выявить при детальном изучении стратегий манипулятивного общения. Становится возможным утверждать о специфичности этой защитной структуры, в противовес теоретическим представлениям о неспецифичности Грандиозного Я при разных типах пограничной личностной организации. Теоретическая значимость работы определяется также ее вкладом в изучение закономерностей и психологических механизмов самого процесса психотерапии, его тесной связи с трудно уловимыми бессознательными коммуникациями и чувствами пациента и терапевта. Практическая значимость работы.
- разработана системная методическая парадигма диагностического обследования, направленного на выявление стратегии манипулятивного общения как наиболее интегральной дифференциально-диагностической категории; создана и апробирована специальная методика изучения манипулятивного общения в процессе проективной психодиагностики;
- выявлены и описаны основные стратегии манипулятивного общения у пациентов с разными типами искажения образа Я при пограничной личностной организации, что способствует развитию синдромного подхода к диагностике особенностей самосознания и общения при личностных расстройствах;
- выявлены и описаны системно-структурные особенности шизо-пограничного, погранично-невротического и нарциссического типов пограничной личностной организации, существенно уточняющие представления о вариантах синдрома пограничной личностной организации, что оптимизирует решение задач дифференциальной диагностики в клинике личностных расстройств;
показано соответствие типов ярко-выраженного эмоционального отношения к обследованию проективными методами типам пограничной личностной организации, что позволяет рассматривать ярко-выраженное эмоциональное отношение к об следованию проективными методами в качестве дифференциально-диагностического критерия пограничной личностной организации;
- полученные результаты позволяют моделировать тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом функций манипулятивного общения при разных типах пограничной личностной организации, что способствует поддержанию стабильности психотерапевтического процесса и повышению его эффективности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основными функциями манипулятивного общения являются функции контроля горизонтальной и вертикальной дистанции Я-Другой. Каждая из стратегий манипулятивного общения представляет собой способ контроля горизонтальной либо вертикальной дистанции Я-Другой, сформировавшийся в условиях патогенного взаимодействия с первым онтогенетически-значимым Другим (матерью), не обеспечившим удовлетворения базовых потребностей Я.
2. Стратегия манипулятивного общения выступает наиболее интегральной дифференциально-диагностической категорией, содержащей основную информацию об особенностях самосознания и общения пациента с пограничной личностной организацией.
3. Ведущим принципом дифференциально-диагностического исследования, направленного на выявление стратегии манипулятивного общения, становится принцип опоры на контрпереносные чувства, посредством которых пациент бессознательно контролирует интрапсихическое и интерперсональное взаимодействие Я-Другой.
4. Существенное значение в дифференциальной диагностике пациентов с пограничной личностной организацией, образующих клинически неоднородную группу и отличающихся полиморфностью симптоматики, приобретает параметр отношения к выполнению проективных методик. Разным типам выраженного эмоционального отношения к выполнению проективных методик соответствуют разные типы пограничной личностной организации: шизо-пограничный, погранично-невротический, нар-циссический.
5. Ведущим принципом психотерапии пациентов с пограничной личностной организацией на начальных ее этапах становится принцип поддержки манипуля-тивных усилий пациента по сохранению целостности Я.
Апробация работы и внедрение результатов. Основные результаты исследования неоднократно обсуждались на врачебных конференциях в психиатрической клинической больнице № 12 г. Москвы, докладывались на 1-й Московской конференции студентов и аспирантов "Психология на пороге XXI века: актуальные проблемы" (18-20 марта 1999), на VI Международной конференции студентов и аспирантов по фун даментальным наукам "Ломоносов-99" (20-23 апреля 1999, Москва). Апробация работы имела место на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова (23 июня 1999). Результаты исследования получили внедрение в практику диагностической и психотерапевтической работы врачей и психологов психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы. Материалы исследования использовались при чтении курсов "Базовые теории и практики психотерапии" и "Особенности самосознания при пограничных расстройствах личности" на факультете психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, при проведении супервизии клинических случаев.
