Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стресс и онкологические заболевания 11
1.1. Роль психологических факторов в этиологии и течении онкологических заболеваний 11
1.2. Психологические реакции и психические нарушения, возникающие в результате диагностирования и лечения онкологического заболевания 26
1.3. Исследования посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных 33
1.4. Предикторы посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных 43
1.5. Когнитивный подход к изучению воздействия психической травмы. Значение когнитивно-личностных переменных в психологическом состоянии онкологических больных 51
Глава 2. Программа эмпирического исследования 63
2.1. Общая характеристика испытуемых 63
2.2. Методы исследования 69
CLASS Глава 3. Результаты и обсуждение данных эмпирического исследования 7 CLASS 7
3.1. Определение признаков посттравматического стрессового расстройства у больных раком молочной железы 77
3.2. Результаты обследования больных раком молочной железы с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) и опросника депрессивности Бека ... 88
3.3. Взаимосвязь признаков посттравматического стресса с клиническими и социально-демографическими переменными 96
3.4. Исследование когнитивно-личностных особенностей у больных раком молочной железы с различной интенсивностью посттравматических стрессовых реакций 112
3.5. Исследование взаимосвязи жизненных стрессов с характеристиками посттравматических состояний у больных раком молочной железы 129
Заключение 136
Выводы 146
Литература 149
Приложения 170
- Роль психологических факторов в этиологии и течении онкологических заболеваний
- Психологические реакции и психические нарушения, возникающие в результате диагностирования и лечения онкологического заболевания
- Определение признаков посттравматического стрессового расстройства у больных раком молочной железы
- Результаты обследования больных раком молочной железы с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) и опросника депрессивности Бека
Введение к работе
Рост онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к числу остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. количество вновь заболевших раком в мире оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время усовершенствование методов лечения приводит к увеличению продолжительности жизни больных - показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний [55].
Онкологические заболевания имеют многофакторную природу, и для их исследования необходим комплексный подход, учитывающий не только биологические, но и психосоциальные аспекты. Существует множество гипотез о том, что в этиологии и течении рака большую роль играет именно взаимодействие различных биопсихосоциальных факторов: с одной стороны — стресс и определенные личностные особенности могут способствовать возникновению заболевания; с другой стороны - стресс, возникающий в результате установления онкологического диагноза, и успешность совладания с этим стрессом могут оказывать влияние как на качество жизни больных, так и на динамику болезни.
Данная работа является частью комплексного психоиммунологического исследования больных раком молочной железы и охватывает один из аспектов изучения этой проблематики — последствий психологического стресса, возникающего у больных в результате установления онкологического диагноза и факторов, взаимосвязанных с параметрами посттравматического состояния. Известно, что диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, одним из последствий которого может быть развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов [148]. Проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Что касается психологических последствий онкологических заболеваний, то в этой области к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР остаются недостаточно изученными.
Рак молочной железы, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: постановка такого диагноза и специфика лечения состоит не только в непосредственной угрозе жизни, но и в исключительно «женском» характере заболевания и уродующих внешний вид последствиях. В то же время именно относительно этого заболевания существует множество гипотез о том, что психосоциальные стрессоры могут быть причиной болезни или способствовать ее прогрессированию. Поэтому исследование психологических последствий перенесенного стресса, а также факторов, оказывающих влияние на психологическое состояние больных РМЖ, чрезвычайно актуально, поскольку оно может внести существенный вклад в понимание механизмов воздействия травматических событий на психику человека, а также способствовать решению проблемы психосоматической природы рака.
Цель диссертационного исследования - изучить психологические последствия стресса, вызванного онкологическим заболеванием.
В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи:
Теоретические:
1. Проанализировать литературные данные о влиянии онкологических заболеваний на психику человека.
2. Проанализировать исследования, посвященные изучению посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных
3. Проанализировать литературные данные о факторах, предрасполагающих к развитию онкологических заболеваний и посттравматических стрессовых состояний.
Эмпирические:
4. Определить наличие и интенсивность посттравматических стрессовых реакций у больных РМЖ.
5. Определить выраженность психопатологических симптомов у больных РМЖ с различным уровнем интенсивности посттравматических стрессовых реакций.
6. Определить наличие сопряженности параметров посттравматического стресса и социально-демографических характеристик (таких, как возраст, образование, социальное и семейное положение) и клинических данных (стадия заболевания, специфика полученного лечения, наличие осложнений в результате лечения и сопутствующих заболеваний, а также время, прошедшее после установления диагноза и проведения операции).
7. Выявить связи когнитивно-личностных особенностей больных РМЖ с характеристиками посттравматического стресса.
8. Выявить предшествующие жизненные стрессы у больных РМЖ и их связь с характеристиками посттравматического состояния.
Объектом исследования являются психологические характеристики больных РМЖ в постоперационном периоде.
Предмет исследования — особенности психической травматизации, вызванные переживанием заболевания РМЖ.
Основная гипотеза исследования состояла в предположении о том, что характеристики посттравматического состояния у больных РМЖ могут варьировать в зависимости от клинических, социально-демографических и когнитивно-личностных характеристик больных. Эта общая гипотеза исследования конкретизировалась в ряде частных эмпирических гипотез:
1. Интенсивность посттравматических стрессовых реакций, вызванных переживанием заболевания РМЖ, зависит от возраста пациенток, их социального положения, наличия семьи и детей.
2. Клинические характеристики, такие, как стадия заболевания, специфика постоперационного лечения, а также наличие осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний сопряжены с интенсивностью посттравматической и психопатологической симптоматики у больных РМЖ.
3. Когнитивно-личностные особенности больных, в частности, особенности их базисных убеждений о себе и окружающем мире, сквозь призму которых воспринимаются события, и в соответствии с которыми формируется поведение, взаимосвязаны с параметрами посттравматического состояния.
4. Количество и интенсивность предшествующих жизненных стрессов влияют на интенсивность посттравматических стрессовых реакций, возникающих в результате угрозы онкологического заболевания жизни и здоровью пациенток.
Теоретико-методологической основой исследования являются биопсихосоциальный подход к психической патологии (М. Перье, А.Б. Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (А.Р. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Е.Т. Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (А. Бек, А. Эллис, Р. Янофф-Бульман, Ж. Пиаже); концепция стресса (Г. Селье, Р.С. Лазарус), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (R. Pitman, В. Van der Kolk, L. Derogatis и др.). При анализе и обобщении результатов исследования автором использовались теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (S. Greer, D. Cella, J. Holland и др.),
Методы исследования. Исследование психологических последствий травматического стресса, вызванного онкологическим заболеванием, выполнялось с помощью комплекса психометрических методик, апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН.
В комплекс методик входили:
1. Шкала для клинической диагностики ПТСР, CAPS (Clinical-Administered PTSD Scale).
2. Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R).
3. Миссисипская шкала — гражданский вариант (MS, Mississippi Scale), предназначенная для оценки посттравматических реакций.
4. Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).
5. Шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина.
6. Опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List-90-Revised).
7. Опросник депрессивности Века (Beck Depression Inventory, BDI)
8. Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS).
Достоверность научных результатов обеспечивалась адекватностью применяемых методов и методик, анализом и проверкой полученных данных с помощью различных статистических процедур. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета «STATISTIKA 6.0» и включала корреляционный анализ, анализ значимости различий и др.
Положения, выносимые на защиту: 1. Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных может развиться состояние посттравматического стресса, выражающееся в совокупности психологических характеристик, соответствующих клинической картине посттравматического стрессового расстройства
2. Психологические последствия стресса, вызванного диагностированием онкологического заболевания, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками — базисными убеждениями о ценности и значимости собственного «Я», собственной удачливости и способности контролировать ситуацию, а также представлениями о доброжелательности -враждебности окружающего мира.
3. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, что, возможно, обусловлено выбираемыми копинг-стратегиями и эффективностью психологических механизмов, реализующих совладание с травматическим событием. Более высокий уровень образования помогает преодолеть негативные последствия перенесенного стресса более успешно.
4. Количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека связаны с выраженностью посттравматических стрессовых реакций, возникающих в ответ на диагностирование онкологического заболевания.
5. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности посттравматических стрессовых реакций позволяет выделять группу риска развития негативного постстрессового состояния, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР. Такие пациенты нуждаются в своевременной и индивидуализированной психотерапевтической помощи, направленной на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение тревоги, восстановление ощущения целостности и ценности собственной личности и обучение навыкам эффективного совладания с предшествующими и актуальными стрессами.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное эмпирическое исследование посттравматического стресса у больных раком молочной железы после окончания лечения и последующий анализ его результатов позволил впервые на отечественной выборке с помощью стандартизированных методик изучить особенности посттравматических состояний больных раком молочной железы, а также выявить взаимосвязи между параметрами посттравматического стресса и когнитивно-личностными, социально-демографическими, клиническими характеристиками и предшествующими жизненными стрессами. Выполненное исследование имеет значение для развития теоретических представлений о структуре и механизмах возникновения посттравматического стресса у лиц, переживающих ситуации, связанные с угрозой жизни и здоровью.
Практическая значимость работы. Полученные в исследовании результаты имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации больных, своевременного выявления больных группы риска, у которых уровень выраженности признаков посттравматического стресса соответствует клинической картине ПТСР и определения психотерапевтических стратегий при работе с ними. Используемый в работе комплекс клинико-психологических и психометрических методов может быть рекомендован для психодиагностики онкологических больных.
Апробация работы. Теоретические и эмпирические результаты исследования обсуждались на заседаниях Лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН (2001-2004 гг.), расширенном заседании Лаборатории психологии посттравматического стресса и Лаборатории когнитивной психологии Института психологии РАН (07.10.2004 г.), итоговой научной сессии Института психологии РАН (3.02.2005 г.). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по медицинской психологии МНИИП МЗ РФ (16.02.2005 г.).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и двух приложений. Основное содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 226 источников, в том числе 132 источника на английском языке. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.
Роль психологических факторов в этиологии и течении онкологических заболеваний
Предположения о роли психологических факторов в возникновении онкологических заболеваний возникли еще в древности [23, 42, 48]. Представление о том, что эмоционально значимые события способствуют возникновению всех видов рака, присутствует в медицинской литературе, начиная с XIX века. Негативные события, горе и депрессия связывались с началом всех видов раковых заболеваний [196]. Считается, что эта гипотеза исчезла из литературы в начале XX века, когда прогресс в хирургии и радиологии был наиболее многообещающим, дав надежду на то, что проблема рака будет решена. Во второй четверти века идея о роли психологических факторов в возникновении рака появляется снова. Многими исследователями фиксируется наличие стресса, предшествующего болезни, а также отмечается эффективность некоторых психокоррекционных методов в лечении этих заболеваний [12, 56, 69, 94, 118, 133, 136].
Наибольшее внимание исследователей привлечено к изучению взаимосвязи между стрессом и раком молочной железы. Так, в работе Д. Брайта и Ф. Джонса (2003) показано, что почти половина специалистов-медиков либо сомневаются, либо уверена в том, что стресс виновен в продуцировании рака молочной железы, и этой точки зрения придерживается около 40% женщин [11].
Исследования психофизиологических механизмов развития онкологических заболеваний в результате воздействия стрессоров основываются на теории стресса Г. Селье [43, 71, 220]. В настоящее время установлена роль стресса в возникновении и развитии ряда заболеваний сердечно-сосудистой патологии, язвы и др. [12, 16, 195, 222]. Большинство современных концепций, описывающих психофизиологические механизмы возникновения рака в результате воздействия психосоциальных стрессоров, носят психоиммунологический характер [181, 202, 220]: это направление исследований считается наиболее перспективным. Показано, что хроническое или интенсивное эмоциональное возбуждение, вызванное стрессором, влияет на эндокринную систему с помощью «гормонов стресса», что вызывает супрессию иммунной системы и ведет к снижению опухолевого иммунитета и развитию рака [11, 181]. К.П. Балицкий [7, 8] рассматривая механизмы возникновения рака, считает, что стресс нарушает функционирование различных систем организма и вызывает устойчивое повышение концентрации пролактина, инсулина, кортикотропина, которые могут стимулировать рост опухолевых клеток. При стрессе изменяется проницаемость клеточных мембран вплоть до их разрушения, и изменения их функционирования имеют непосредственное отношение к патогенезу злокачественных новообразований. Отмечается, что размах физиологических реакций на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т.е. от того, какое значение событию придается субъектом. Важную роль при этом играют эмоции [72].
Другой аспект возможного влияния психосоциальных стрессоров на развитие онкологических заболеваний рассматривает Е. Фарбер (Е. Farber, 1988). Рассматриваются три основных этапа развития онкологического заболевания: инициация, промоция и прогрессия. Инициация возникает под влиянием канцерогенных веществ и выражается в изменении фенотипа клетки. Во время этапа промоции в клетках, прошедших этап инициации, начинается пролиферация и образуются местные разрастания, напоминающие доброкачественную опухоль. Эти образования могут вернуться в состояние нормальной ткани или. перейти в следующую фазу - раковую опухоль. Переход в этап прогрессии, по мнению Е. Фарбер, может произойти самопроизвольно или под влиянием внешних воздействий, в том числе и стрессовых. Сам по себе этап промоции длится достаточно долго и на его протяжении возможно вмешательство в целях предотвращения этапа прогрессии. Были получены экспериментальные данные, указывающие на возможность разрыва процессов инициации и прогрессии и идентичность хода этих процессов во всех тканях организма [134].
Среди факторов, влияющих на развитие рака, называют как социальные факторы (воздействие стрессоров окружающей среды, драматические жизненные события, например, потеря близких, развод и др.), так и личностные (преобладание неэффективных психологических защит, отсутствие адекватных копинг-стратегий, некоторые психологические особенности личности) [11, 92]. При этом отмечается, что каждый из перечисленных факторов сам по себе не является пусковым механизмом развития опухолевых заболеваний, но они являются факторами риска и становятся таковыми при длительном взаимодействии между собой [20, 32, 136].
Психологические реакции и психические нарушения, возникающие в результате диагностирования и лечения онкологического заболевания
Другой аспект изучения взаимосвязи стресса и онкологических заболеваний касается непосредственно того, что диагностирование рака само по себе является стрессом, который оказывает сильнейшее влияние на психику человека. Практически всеми авторами подчеркивается, что установление онкологического диагноза является одним из наиболее сильных стрессов, какие только могут существовать в жизни человека [4, 26, 81]. Большое количество исследований посвящено изучению психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате диагностирования и лечения онкологического заболевания [3, 28, 63, 107, 147, 176].
В исследовании, проведенном Л. Дерогатисом с коллегами (Derogatis et al., 1993) описывается распространенность психиатрических нарушений среди случайно отобранных пациентов в онкологических центрах США [124]. Было обнаружено, что у 47% онкологических больных обнаруживаются психопатологические симптомы и расстройства (в отличие от 12-13% в общей популяции), из них 68% - нарушение адаптации, 8% - органические поражения ЦНС, и оставшиеся 11% страдали от имевшихся ранее психиатрических расстройств.
В работе А.Б. Корнблита (Kornblith, 1990) описывается исследование психологических особенностей больных лимфогранулематозом, находящихся в длительной ремиссии. Выяснилось, что 31 % испытуемых не удовлетворены своей жизнью, 47 % больных были дезадаптированы и не могли вернуться к привычной для себя «здоровой» жизни после окончания лечения [163]. В работах других исследователей (см. напр.: Cassieieth et al. [113]), также отмечаются симптомы психологической дезадаптации людей, вылечившихся от рака.
Э. Бреслау с соавт. (Breslau et al., 2001) обследовали группу из 266 женщин, прооперированных по поводу диагноза «рак молочной железы» и обнаружили, что более чем четверть (27%) опрошенных переживали состояние дистресса; 23% продемонстрировали обсессивно-компульсивные симптомы, 19% - повышенную тревожность, 12% - депрессивную симптоматику. Молодые женщины (до 50 лет) в большей степени проявляют обсессивно-компульсивную и депрессивную симптоматику. В сравнении с пациентами на более тяжелой стадии болезни, женщины на более ранней стадии РМЖ демонстрировали большую тревожность и более высокий уровень параноидной симптоматики [108]. В ряде исследований показано, что психологические и социальные нарушения могут сохраняться в течение многих лет после лечения [97, 122, 124, 139], а эмоциональное и когнитивное влияние онкозаболеваний может оказывать негативное воздействие как на медицинские показатели, так и на психосоциальную адаптацию пациентов.
Исследователи разделяют период острых реакций на стресс и возникновение серьезных психиатрических проблем, которые влияют на состояние пациента уже после лечения. Дж. Холланд (Holland, 1989) отмечает, что острая реакция на стресс, связанный с диагнозом рака, - тревога, раздражительность, печаль, трудности концентрации внимания, потеря аппетита и сна являются обычными и длятся не более 2-х недель [148].
Проблемы больных с диагнозом «рак молочной железы» привлекают особое внимание исследователей, поскольку постановка такого диагноза и специфика лечения обладают некоторыми уникальными психологическими последствиями по сравнению с другими диагнозами. Специфика рака молочной железы состоит не только в непосредственной угрозе жизни, но и в исключительно «женском» характере заболевания и уродующих внешний вид последствиях, т. е. лечение затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной. Дж. Бекман с соавт. (Beckman et al., 1983) рассматривают депрессию у женщин с РМЖ как нормальную реакцию на удаление молочной железы, сопровождающуюся тревогой, раздражительностью и враждебностью. Эта реакция связана как со страхом онкологического заболевания, так и с обезображиванием собственного тела. Они считают, что отсутствие депрессии после удаления молочной железы скорее говорит не о психической «нормальности», а о наличии более серьезных адаптивных нарушений у пациентки [103]. Н. Тарриер с соавт. (Tarrier et al., 1983) установили, что переживания, связанные с обнаружением и хирургическим лечением рака молочной железы, в 20-40% приводят к психическим расстройствам (депрессия, потеря самоконтроля и др.) [211].
Отечественными специалистами было отмечено, что в ответ на стрессовое воздействие угрозы онкологического заболевания могут развиваться психогенные расстройства, чаще всего по астено-тревожно депрессивному типу, центральное место в котором занимает реактивная ситуационно обусловленная депрессия [53, 81, 83]. Показано, что у онкологических больных отмечается весьма широкий спектр психопатологических реакций, включающий в себя десять основных типов [3]: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, апатический, дисфорический, деперсонализационно-дереализационный, параноидный и эйфорический. Эти реакции различаются и по степени их выраженности - от легкой, когда реакция несколько превышает по своей интенсивности адекватную психологическую реакцию на психотравмирующий фактор, до тяжелой — приближающейся по своей глубине к психотическому уровню или достигающей его. Отмечено, что глубина расстройств зависит от индивидуальных, преморбидных особенностей больного, уровня образования, возраста, пола, длительности травмирующего воздействия [34].
Исследовались также связи между психологическими особенностями, присущими человеку в преморбиде и психоэмоциональным статусом в процессе заболевания. Так, А.В. Гнездилов [28] выделяет 5 типов больных раком, эти типы соответствуют типам акцентуации характера (циклоидный, истероидный, эпилептоидный, шизоидный, психастеничный). Во время заболевания эти особенности по-новому проявляются, некоторые из них обостряются. Наиболее часто встречаемыми типами в преморбиде онкологических больных являются лабильный и истероидный, именно эти типы отличаются эмоциональной неустойчивостью, а для истероидного типа характерны черты эмоционально-психологической незрелости.
Е.Т. Соколова и В.В. Николаева отмечают, что особые сложности при исследовании влияния тяжелой болезни на психику представляет различение соматогенной и психогенной составляющей [73]. Соматогенное влияние при онкологических заболеваниях представляет собой воздействие на психику органических вредностей (интоксикации, вызванной побочными явлениями постоперационной терапии). Психогенное влияние заболевания выражается в реакции личности на болезнь и последующих личностных изменениях.
Наблюдаемые психические изменения у онкологических больных условно подразделяют на три группы: а) чисто психогенные, б) смешанные психогенно-соматогенные и, наконец, в) преимущественно соматогенные (Бажин, Гнездилов, 2002). Отмечено, что для практики восстановительного лечения наибольшее значение имеют преимущественно психогенно обусловленные формы нервно-психических расстройств, так как они подчас являются главным дезадаптирующим фактором у пациентов онкологической клиники.
Определение признаков посттравматического стрессового расстройства у больных раком молочной железы
Одним из наиболее важных аспектов настоящей работы являлось определение признаков посттравматического стресса у больных РМЖ. Эти данные обеспечивали информацию о психологическом состоянии женщин, переживших конфронтацию со смертельно опасным заболеванием и о последствиях перенесенного стресса.
Во время проведения исследования общее соматическое состояние почти всех исследуемых больных было удовлетворительным. Следует подчеркнуть, что на момент обследования перенесенное заболевание не представляло для испытуемых актуальной угрозы для жизни - для исследования специально отбирались пациенты, чье заболевание находилось в состоянии ремиссии. В процессе беседы женщины часто говорили о том, что некоторую степень беспокойства они испытывали непосредственно перед самим повторным плановым обследованием, поступлением в клинику. Было отмечено, что страх повторения болезни остается высоким у многих женщин и достигает уровня дистресса перед последующими посещениями больницы и при ожидании результатов обследований. В этом проявилась специфическая характеристика онкологического диагноза как травматического стрессора -хронический характер заболевания, и, несмотря на время, прошедшее после завершения лечения, переживание больными ощущения хронической угрозы собственной жизни. Такие повышенные эмоциональные переживания, связанные с повторным поступлением в клинику, отмечают многие исследователи и клиницисты (см., напр.: [82,189]). С получением нормальных результатов обследования у большинства пациентов беспокойство снижается, возвращается к обычному уровню.
В процессе интервью многие больные говорили о том, что период установления диагноза был для них самым сложным и травматичным: отмечалось переживание страха, угрозы жизни, шока, беспомощности. Состояние оглушенности, слезы, очень сильный стресс, «окаменелость» (ступор), ощущение и осознание «серьезности» заболевания, совершенно неожиданно обрушившегося на них, бессонница от навязчивых переживаний, жалость к себе, обида на судьбу - все эти переживания очень часто назывались в качестве первых реакций на установление диагноза.
Только в единичных случаях женщины говорили о том, что не воспринимают свой диагноз как опасный для жизни (но даже в таких случаях это может рассматриваться либо как вытеснение, либо как рационализация угрозы). Например, одна из таких пациенток была медицинским работником (А.В.Н., 50 л., диагноз T2N2M0) - она заявила о своей уверенности в прогнозе при данной форме заболевания. Другая женщина сказала, что знала о наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям в ее семье, и всегда думала, что пусть лучше рак будет в таком месте, которое можно удалить. Она восприняла операцию не как угрозу, а как наоборот способ снятия своего страха, что когда-нибудь опухоль возникнет и у нее. Можно предположить, что всю жизнь эта женщина чувствовала угрозу онкозаболевания. Вытеснение угрозы жизни, отрицание серьезности заболевания, уверенность в том, что «у меня все не так серьезно, как у других» (другой вариант: «у меня не все так серьезно, как мне сделали, и операция, возможно, была больше профилактикой, перестраховкой, чем болезнью») - все эти и другие феномены защиты также часто отмечались в процессе беседы с пациентками.
Таким образом, на этом этапе исследования было получено подтверждение наличия травматического стрессора у обследованной группы женщин: диагноз «рак молочной железы» представляет угрозу жизни и физической целостности больных, и при этом их реакция на диагноз включала интенсивный страх, беспомощность или ужас. Отмечалось, что наиболее острые стрессовые реакции они испытывали непосредственно после установления диагноза, затем их интенсивность несколько снижалась. Чаще всего женщины говорили о том, что наиболее стрессовым периодом был первый год после установления диагноза (в это же время они получали комплексное постоперационное лечение, которое большинством больных очень тяжело переносилось). В числе факторов, смягчающих переживание постоперационной терапии больные называли наличие установок на завершение лечения и, насколько это возможно, предотвращение рецидивов болезни. После завершения лечения постепенно наступало улучшение психологического самочувствия (в большей или меньшей степени).
Одним из предполагаемых факторов, способных усугублять психологический дисстресс в исследуемой группе больных, являлся калечащий характер операции - мастэктомии - которой подверглись практически все женщины в нашей выборке (за исключением одной). Известно, что наличие физических повреждений является фактором, усугубляющим последствия травмы. Однако, было обнаружено, что часть больных не называла этот фактор в качестве травматического, поскольку ощущение угрозы жизни у них превалировало над последствиями калечащей операции (особенно среди женщин более старшего возраста и женщин, имеющих несовершеннолетних детей). Тем не менее, даже при рациональном отрицании во время интервью потери груди в качестве травмы, очень часто звучало, что в последующее время, даже спустя продолжительный период после завершения лечения, именно этот факт ежедневно не дает забыть о заболевании, и, можно предположить, что он способен значительно усугублять негативные психологические последствия перенесенного стресса: «До сих пор не могу раздеваться, в зеркало на себя смотреть, тяжело проходить мимо отделов женского белья...Мыться не люблю, потому что надо раздеваться. Очень грустно становится, руки опускаются ...» (Х.М.В., 47 л., завершила лечение 2 г. назад) Таким образом, в обследованной группе женщин были определены основные этиологические факторы, способные привести к развитию признаков посттравматического стресса — это ощущение угрозы жизни, хронический характер заболевания и калечащий характер операции.
