Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1. Характеристика психических особенностей он кологических больных в клинических исследованиях 9
2. Психологические исследования онкологических больных.. 20
3. Психологический аспект суицидальных попыток при онкологических заболеваниях 22
4. Описание психологии больных раком молочной железы. 25
5. Проблема реабилитации больных раком молочной железы. 38
Глава II. Общая характеристика обследованных больных . 45
Глава III. Методы исследования 49
Глава ІV. Психологическое исследование больных раком молочной железы в дооперационном периоде ... 58
1. Характеристика дооперационного периода 58
2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы 62
Глава V. Психологическое исследование больных раком молочной железы в постоперационном периоде . 84
1. Характеристика постоперационного периода... 84
2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы 88
Глава VІ. Психологическое исследование больных в отдаленные сроки лечения 114
1. Характеристика катамнестического периода... 114
2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы 116
3аключение 139
Выводы 151
Литература 153
Приложение 172
- Характеристика психических особенностей он кологических больных в клинических исследованиях
- Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
- Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
- Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи современного комплексного лечения многих онкологических заболеваний привели к увеличению сроков выживаемости у большого числа больных (В.Н.Герасименко, 1977). В связи с этим резко возросла необходимость социально-трудовой и психологической реабилитации при этой форме заболевания2-'.
Её особое значение отмечается при раке молочной железы. Оперативное удаление молочной железы приводит к тому, что у этих больных болыцую значимость приобретают психологические проблемы, в том числе проблемы, связанные с косметическими последствиями радикальной операции. Изучение как отечественной, так и зарубежной литературы по психологическим аспектам рака молочной железы показало, что эта проблема изучалась главным образом психиатрами, что определило особый "клинический оттенок" этих исследований. Такой подход, адекватный клинической практике на определенном этапе, не раскрывает, однако, психологических механизмов наблюдаемых явлений. В тех исследованиях зарубежных авторов, где была подобная попытка, она базировалась на основе различных вариантов психоанализа. В нашей стране исследования на эту тему носят предварительный, поисковый характер, хотя уже сейчас данные этих исследований с успехом начинают использоваться в психокоррекционной работе.
Тщательное исследование особенностей "внутренней картины болезни" (Р.А.Лурия, 1944; В.В.Николаева, 1976) при тяжелом соматическом заболевании,"аппеляция к личности" (М.М.Кабанов,1978),
х) На необходимость изучения психологических аспектов онкологического больного и на участие психолога в реабилитационной программе указывают многие ведущие онкологи (Б.Н.Бяохин, 1977; В.Н.Герасименко, 1977; Д.Амбрози, I98I).
является не только "инструментом" изучения тех нарушений, которые претерпевает личность, но и основой для восстановления её психологического и социального статуса на новом уровне.
В практике восстановительной работы психолога аппеляция к личности - это, прежде всего, обращение к её сознанию, в понятие которого входит как знание, "осознание" объектов внешнего мира, так и отношения человека к осознаваемым объектам (А.Н. Леонтьев, 1975), отражение личностного смысла этих явлений действительности.
С этой точки зрения необходимым становится исследование места личности, её позиции в системе общественных связей, общений, которые открываются ей (А.Н.Леонтьев, 1983, с.385).
В свое время еще Л.С.Выготский (1931) отметил, что чувство неполноценности, его осознание, возникающее у личности вследствие дефекта - есть "оценка своей социальной позиции". Она может стать "движущей силой психического развития"... "Решает судьбу личности в последнем счете не дефект сам по себе, а его социальные последствия, его социально-психологическая реализация". С особой остротой проявляется зависимость поведения личности от социальной позиции в критических жизненных ситуациях. К числу таких ситуаций, бесспорно, относится и онкологическое заболевание.
Уже с момента первого обращения онкологического больного к врачу происходит изменение объективной позиции его личности в системе общественных связей (трудовых, семейных), изменение мотивов и соответствующая смена ведущей деятельности, изменение самосознания.
динамика особенностей мотивационной сферы больных раком
- 5 -молочной железы на разных этапах лечения позволяет подойти к анализу одной из актуальнейших проблем медицинской психологии - развитию личности в условиях тяжелой болезни. Только при динамическом подходе появляется возможность проследить изменение ведущей деятельности, изучить возможность формирования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в ходе заболевания (В.В.Николаева, 1981), проследить изменения в структуре самосознания.
Поднятая Л.С.Выготским еще в 1931 году проблема первичных и вторичных (наиболее поздних и поэтому легче поддающихся восстановительным мероприятиям) симптомов заболевания актуальна и в настоящее время. Осознание больными в послеоперационном периоде тяжести своего состояния, изменения своего социального статуса, несоответствие реального и ожидаемого косметического последствия операции является в известном смысле первичным симптомом заболевания. В качестве вторичного симптома болезни выступает переживание своего "уродства", ущербности, чувство собственной неполноценности и потери женственности. Взаимосвязь первичного и вторичного симптомов становится механизмом невротического конфликта, который приводит к "порождению искажения деятельности, разрушает создавшуюся до болезни структуру личности, лишает её опосредованности и подконтрольности, обособляет личность, приводит к аутизму, отчуждению" (Б.В.Зейгарник, 1979).
Поскольку в адекватном развитии личности в условиях конфликта участвуют меры компенсации, зашиты, носящие функцию опосредования и контроля, увязываемых с реально функционирующей иерархией мотивов и ценностной ориентацией личности (Б.В.Зейгарник, 1979), то в задачи патопсихолога, работающего в онкологической клинике, входит выработка именно таких мер защиты и
компенсации, которые послужат механизмом порождения адекватного отношения, средством общения е миром.
Объектом нашего исследования выбраны больные раком молочной железы, поскольку онкологическое заболевание является своеобразной моделью изучения психологии личности и её поведения в критической жизненной ситуация и может вскрыть реальные закономерности развития личности в конфликтной ситуации. Изучение мо-тивацконнои сферы онкологических больных в динамике,анализ развития личности в условиях тяжелой болезни позволяет подойти к проблеме психологических основ психокоррекпионных мероприятий, используемых для этой категории больных. Практически это означает, что без изучения закономерностей мотивационно-смысловой сферы личности онкологического больного мы не сможем построить адекватного процесса реабилитации этих больных, приблизиться к понимание основных принципов реабилитации в онкологии.
Гипотезой нашего исследования является предположение,что при исследовании психологии тяжелого соматического больного (в данном случае больного раком молочной железы) выступает ряд явлений:
меняется реальная объективно-жизненная позиция больного - от позиции "обреченности", впоследствии "позиции выживаемого человека" до "позиции социальной адаптации". Изменение этой позиции, различных её этапов, а тем самым смена деятельности должно повести за собой и изменение мотивационно-смысловых образований (принцип "деятельностного опосредствования" смысловых образований личности);
если на ранних этапах заболевания основным мотивом деятельности больного являлось нахождение средств к сохранению своей жизни, то появление новой позиции приводит к актуализации
- 7 -других мотивов;
- смена мотивов зависит как от социального окружения больных, так и от степени саморегуляции их поведения, его опосредованного характера;
3) формируются различные защитные симптомы, носящие в некоторых случаях невротический характер.
Исходя из принципа "деятельностного опосредствования моти-вационно-смысловой сферы личности (А.Г.Асмолов, 1983) необходимо рассматривать процесс психологической реабилитации как процесс трансформации позиций личности, которые задаются социальной ролью онкологического больного. Поэтому психокоррекция должна проводиться на всех этапах восстановительного лечения (начиная с момента первого обращения больного к врачу).
Целью работы является изучение динамики мотивационной сферы больных в пред- и послеоперационном периоде, а также спустя 3-5 лет после операции.
Задачи исследования:
Изучение условий формирования новых мотивов деятельности больных на разных этапах лечения рака молочной железы.
Характеристика системы отношений больных с социальным окружением.
Формирование психологических основ психокоррекции больных раком молочной железы.
Характеристика особенностей работы психолога и методов психологического обследования в онкологической клинике.
Научная новизна исследования заключается в том, что это одна из первых отечественных работ, посвященных изучению личности больных раком молочной железы. Впервые прослежена зависимость измене-
- 8 -ния мотивационной сферы больных в зависимости от изменения их позиции в системе социального окружения на различных этапах лечения. Выделены первичные и вторичные симптомы психической деятельности этих больных, условия их взаимодействия и их значение в социально-трудовой реабилитации. Сформулированы психологические основы и задачи психокоррекционных мероприятий больных раком молочной железы на различных этапах лечения. Показаны особенности работы психолога в онкологической клинике, проведена апробация на онкологических больных ряда методик, направленных на изучение личности.
Работа входит в программно-целевой план исследований по комплексной проблеме "Психологические факторы в этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и реабилитации нервно-психических и психосоматических заболеваний" на I98I-I990 гг. Регистрационный номер 0.69.03.04.Н 5.
Материалы работы используются при проведении совместного исследования стран-членов СЭВ по теме 8.1.I. "Изучение реабилитации (медицинской, психологической, социальной) больных раком молочной железы" проблемы № 3 "Научные основы организации противораковой борьбы в странах-членах СЭВ".
Практическая ценность работы определяется принципом профилактического направления советской медицины. В связи с этим первостепенное значение приобретает изучение психологических основ реабилитации и психопрофилактики последствий тяжелого онкологического заболевания. Результаты исследования могут быть применены в диагностической и психокоррекционной работе с онкологическими больными. В настоящее время они используются в работе отделения восстановительного лечения и отделения опухолей молочной железы Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.
Характеристика психических особенностей он кологических больных в клинических исследованиях
Описание психологии онкологических больных клиницистами (психиатрами и онкологами) содержит несколько аспектов. Выделим важнейших из них.
В зарубежной литературе большое внимание уделяется выявлению корреляционной связи между онкологическим заболеванием и типом личности (Greer,fiorris,1973). Следует отметить, что о связи между злокачественной опухолью и определенным типом личности писал еще Гален, который чаще наблюдал рак у женщин с меланхолическим складом личности и, значительно реже, - у сангвиников (Greer, Morris, 1975).
Подробное изучение типологии личности онкологических больных провел А.В.Гнездилов (1976,1977,1980). По его данным, среди больных со злокачественными опухолями преобладали шизоидные,циклоидные и тревожно-мнительные типы личности. Другие авторы считают характерными для онкологических больных ипохондрический (Leme Борее, 1973), истероидный (Nisaen, 1973) и эяилептоидный (В.А.Ромасенко, К.А.Скворцов, 1961), параноидный (Deitch, Shuliln, 1962) варианты преморбидной личности. Cutler (1980), избегая четких клинических дифинищй, дает психоаналитическое толкование првморбида онкологических больных (для них, по его мнению, характерна подавленная сексуальность, мазохистский склад характера, вытесненное чувство материнства и т.п.). Booth (1965) описывает выраженную интравертированность в преморбиде больных опухолями.
Отмеченные особенности преморбидного склада личности, по мнению авторов, не предопределяют появление опухоли, но вместе с тем они могут иметь значение, если учесть данные о том, что появлению опухоли нередко предшествуют тяжелые психические травмы, длительное психическое напряжение (Р.О.Серебрякова, Л.Н.Сидоренко, 1976), действие сверхсильных психических раздражителей (А.В.Гнездилов, 1976), разного рода стрессы (Д.П.Березкин, Й.Т. Зырянова, 1976; Schonfield, 1972).
Некоторые исследователи выделяют в продроме раковой болезни тревожно-депрессивный синдром. По мнению Leme Lopes (1973) в основе такой депрессии (как первого сигнала опухоли) лежат подсознательные механизмы (импульсы из болезненной ткани). Депрессия является, по мнению автора, таким образом как бы "психологическим гримом" начинающегося сложного соматического заболевания Geisler, 1973). Этот"психологический грим" в виде изолированного аффективного синдрома может существовать несколько месяцев,а иногда и лет (Leme Lopes,1973) и является по существу компонентом "предракового" состояния.
2. Во-вторых, важное значение, особенно в последние годы, придается специалистами деонтологическим проблемам онкологии (Н.Н.Еяохин, 1977). Речь идет о гласности или негласности диагноза рака. Вопрос о том, следует ли сообщать больному злокачественной опухолью истинный диагноз, вызывает большие споры. Финские врачи (Aclitfe и Vauhkonen, 1970) считают необходимым информировать больного раком о его болезни Сони считают, что больной имеет право знать истину). Б (Ж также все более укрепляется мнение о том, что больному раком необходимо сообщать о наличии у него злокачественной опухоли "без смягчения обстоятельств", с указанием при этом возможности точного прогноза (Rosner, 1974). Это мотивируется тем, что неосведомленный больной может принять неправильные решения в личных, в том числе финансовых вопросах. Кроме того, около 90 госпитализирующихся больных уже знают свой диагноз и "щадящая ложь" вызывает у них чувство обреченности, неверия в лечащего врача и неприятие его, что создает вместо необходимого союза определенный разрыв между больным и врачом (Krent, 1973), Только в том случае, если в анамнезе больного имеется указание на наличие шизофрении или другого психического заболевания, онкологический диагноз ему не сообщается (Litin,I960). Но, даже сообщая больному диагноз, врач обязан вселить в него надежду, объяснить, что многие пациенты живут после операции десятилетиями (Desjardins, I960).
Подтверждением того, что больные, как правило, хорошо информированы о своем заболевании, является исследование Peek (1972). При опросе 50 больных злокачественными новообразованиями разной локализации он выявил, что из всей группы только 4 человека при поступлении в онкологическую клинику не знали своего диагноза. Остальные 46 были хорошо осведомлены о своей болезни, но большинство из них избегали разговора об этом. Характерно, что 14 пациентам о характере заболевания вольно или невольно сообщили врачи, 32 человека пришли к соответствующим выводам на основе диагностических процедур (биопсии) и лечебных мероприятий (облучение, удаление органа).
Иногда свой диагноз больные узнают (причем часто в искаженном виде) от среднего и, особенно, от младшего медицинского персонала. Поэтому в большинстве случаев наиболее щадящей для больного может оказаться прямая информация от врача, который учитывает особенности личности и типы реагирования больного (Peck, 1972). Как считают американские специалисты, следует учесть насколько больной хочет знать свой истинный диагноз, чтобы не нарушить механизм его "психологической защиты". Больному можно открыть правду настолько, насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в борьбе с заболеванием и неопределенностью будущего (Wangestehen, 1950). Поэтому мнение о том, что от больного раком необходимо скрывать его диагноз, некоторые исследователи считают "несправедливым" по отношению к пациенту (baxenaire, 1972). Кроме того, наивно было бы предполагать, что в современном обществе интеллигентный человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать или хотя бы подозревать, что у него рак. Неумелое, категорическое отрицание этого со стороны врача, как уже указывалось, вызывает к нему недоверие и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что врач недооценивает его интеллект.
Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
Оно начиналось с исследования мнестической деятельности. Усредненная кривая запоминания 10 слов больными этой группы (5,6, 6,7,7,7,7,7,7,7), воспроизведение спустя I час - 6 слов), свидетельствовала о некотором снижении объема памяти, ослаблении внимания больных в первых воспроизведениях. Однако количество заучиваемых слов в каждом последующем воспроизведении свидетельствовало об устойчивости процесса заучивания (см.график).
С данными методики 10 слов коррелируют результаты исследования запоминания в условиях гомогенной интерференции (табл.3). Снижение памяти и внимания в условиях гомогенной интерференции проявляется и в сравнении со здоровыми испытуемыми. Количество ошибок у здоровых испытуемых равняется 6,9 (И.К.Киященко, 1973),
Вероятно, при адекватном отношении к эксперименту у больных вырабатывается мотив проверки своих способностей, оценки каких-то черт личности и т.д. в ситуации эксперимента, поэтому они добросовестно выполняют задание. Однако цель (запоминание материала), сформулированная в инструкции, не приобрела личностного смысла для больной. Ведущим мотивом остается мотив выживания.
Исследованию аналитико-синтетическои деятельности больных, их умения строить обобщения предназначалась методика "исключения предметов". В некоторой степени она также выявляла работоспособность и устойчивость внимания.
Как правило, больные правильно решали все задачи, независимо от степени трудности. Необходимо отметить лишь нарушения мотивационного компонента деятельности. Больные неохотно принимались за выполнение этого задания, считая его ненужным, "детским". Характерно, что и при повторных обследованиях (т.е. после операции) больные отказывались выполнять это задание.
Как отмечалось в предыдущей главе, одним из методов исследования познавательной деятельности больных является метод "пиктограммы". В нашем эксперименте пиктограмма предлагалась сразу же после "10 слов" и исследования запоминания в условиях гомогенной интерференцни. В этом случае мотивировка опыта как исследования зрительной памяти выглядела наиболее правдоподобно.
Методика пиктограммы не выявила у больных наличие нарушений мыслительной деятельности. Рисунки быстро выполнялись, отличались разнообразием, умеренной абстрактной символизацией, краткостью изображения и объяснения. Одинаково быстро опосредовались как конкретные понятия ("веселый праздник", "сердитая учительница", "вкусный ужин" и т.д.), так и понятия, требующие более высокого уровня обобщения ("счастье", "печаль", "сомнение" и т.д.).
Отмечалось отсутствие литературных штампов, наличие которых нередко свидетельствует об изменении отношения больного к эксперименту и экспериментатору, о его стремлении "отгородиться".
Рисунки располагались на листе поочередно друг за другом либо слева направо, либо сверху вниз. Нажим карандаша был равномерным. При выполнении задания больные выбирали в меру обобщенные объективные и достаточно адекватные по содержанию образы. Например, для запоминания выражения "Веселый праздник" они рисуют:
На слово "сомнение" 26% больных изображали вопросительный знак. Использование символических изображении и объяснение: "Мне так удобнее, запомню" встречалось лишь в двух наблюдениях. Так, больная Ч. на слово "сомнение" рисует прямую линию. Воспроизведение заданного понятия оказалось недоступным. Больная Д. на слово "развитие" рисует восклицательный знак» воспроизводит его как "призыв". Та же больная на слово "дружба" изображает знак вопроса.
Как следует из протоколов исследования, образы (за исключением последних примеров) пригодны для достижения основной цели действия - воспроизведения запоминаемых слов. Однако отмечалось и снижение точности воспроизведения заданных слов, когда больные либо совсем не могли воспроизвести слово, либо воспроизводили приблизительное по содержанию. Так, вместо выражения "сердитая учительница" воспроизводится:
Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
Только после операции, когда миновал страх смерти, для больных приобретают первостепенное значение последствия операции, особенно косметические. Происходит осознание тяжело переживаемого несоответствия ожидаемого и реального физического дефекта, даже не только дефекта, а своего состояния в целом. Появляется новое чувство, ранее только предполагаемое возможным, но окончательно не осознаваемое больными - чувство собственной неполноценности, ущербности, потери женственности.
Появляется тенденция к формированию новой позиции - социальной неполноценности. Эта позиция на фоне послеоперационной астении нередко приводит к появлению у больных разной степени выраженности реактивной депрессии. В психическом состоянии главенствующими сохраняются тревога, чувство безнадежности, отчаяния, депрессия. Последняя нередко принимает ажитированный характер. Определяемая по опроснику M.H.Q. тревога, составляющая до операции 6,45 усл.ед., после операции возрастает до 8,00 ед. (разница статистически достоверна по критерию Смирнова-Колмогорова) . Подобная же тенденция отмечается и по показателю депрессии (3,2 ед. до операции и 4,9 ед. после неё).
Отчетливо выявлялись и соматические эквиваленты депрессии: анорексия, сухость во рту, запоры, ранние пробуждения, бессонница, явления спазмов со стороны внутренних органов, нарушения периферического кровообращения (цианотичные, холодные конечности), учащение пульса, колебания артериального давления, сухость кожи. Около 2Ь% больных на этом этапе отказываются от психологического обследования, что объясняется не столько физическим или психическим состоянием больных, сколько дезактуализацией ведущей деятельности по сохранению здоровья.
Б послеоперационном периоде только в результате психокор-рекционных мероприятий, направленных на изменение отношения больных к заболеванию, его последствием, возможен переход ко второму этапу восстановительных мероприятий - изменению позиции личности. Через осознание того, что потеря молочной железы не изменяет еще социальной роли достигается дезактуализация позиции неполноценности. Появляется позиция социальной адаптации. Появляется новый мотив деятельности - мотив социальной выживаемости, который побуждает уже новую ведущую деятельность - деятельность по компенсации своего физического дефекта, стремление, порой утрированное, утвердиться в новой для себя социальной роли.
Характерной чертой этой новой деятельности является её опосредованное отношение к больной со стороны ближайшего социального окружения. Чем более неадекватным, отрицательным оно становится, тем более гипертрофированный характер принимает эта деятельность.
Необходимым условием появления нового мотива деятельности на постоперационном этапе (и в этом особенность его "зарождения") является обостренное самосознание больных. Только на "пике" такой кризисной ситуации как заболевание раком, на депрессивном фоне и при астенической симптоматике, обусловленной оперативным вмешательством, у больных возникает мотив "социальной выживаемости" .
Как отмечалось ранее, дезактуализация деятельности по сохранению здоровья вместе с депрессивно-астеническим состоянием больных после операции проела к изменению отношения больных к психологическому обследованию, что, несомненно, сказалось на его результаты.
В изменении отношения больных к психологическому обследованию мы видим первые признаки изменения личности больных, нарушения её сохранности. Часть больных, как правило, либо совсем отказывается от обследования, либо соглашается выполнять отдельные,на их взгляд наиболее простые, методики. При этом в исследовании они проявляют себя пассивными, несколько формальными, не интересуются результатами исследования, быстро истощаются. Именно у этой группы больных была наиболее выражена психопатологическая симптоматика (главным образом в виде астенодепрессивных нарушений).
другая часть больных соглашалась на повторное психологическое обследование, однако, уже с первых минут общения с психологом эти больные предупреждали последнего, что они пришли за психотерапевтической помощью. И только после психокоррекционных мероприятий, направленных на формирование новых отношений с учетом последствий операции, они охотно выполняли задания.
Таким образом, больные самостоятельно включали психологическое исследование в новую для себя (отличную от предыдущей) -ведущую деятельность. Б этом случае цель, сформулированная в инструкции, приобретала для больных личностный смысл. На основе ведущего смыслообразующего мотива - социального выживания - в эксперименте у больных формировался мотив проверки своих способностей, памяти, внимания, проверки своей готовности к новой социальной роли.
О необходимости применения психологом психокоррекции в работе с онкологическими больными мы уже упоминали в предыдущей главе. Однако подобно изменениям мотиващонной сферы больных, смены юс ведущей деятельности, в зависимости от смены позиции личности должны изменяться и задачи психокоррекции. Если в предоперационном периоде необходимо вселять в больных надежду, веру в успех операции, активировать адаптивные возможности человека, то после операции появляется необходимость развития компенсаторных механизмов личности, переотройки системы отношений с учетом физического дефекта на основе новой ведущей деятельности больных. В изменении, расширении границ психологического обследования на пос.топерационном этапе развития личности больного проявляется еще одна особенность работы медицинского психолога в онкологической клинике.
Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы
Целью настоящего исследования является изучение динамики мотивационной сферы больных раком молочной железы в пред- и послеоперационном периоде» а также спустя 3-5 лет после операции. Динамический подход представляется наиболее перспективным в плане анализа одной из актуальных проблем медицинской психологии - развития личности в условиях тяжелой соматической болезни, несущей витальную угрозу. Являясь своеобразной моделью изучения психологии личности и ее поведения в критической жизненной ситуации, онкологическое заболевание представляет возможность вскрыть закономерности развития личности в конфликтной ситуации, без знания которых невозможно построить адекватный процесс реабилитации онкологических больных.
Проведенный анализ позволил проследить и подтвердить гипотезу нашего исследования, согласно которой при развитии личности больного в условиях тяжелого соматического заболевания происходят следующие изменения: неминуемо меняется реальная объективно-жизненная позиция больного - от позиции "обреченности", "позиции выживаемого человека" до "позиции социальной адаптации". Изменение этой позиции, различных ее этапов, а тем самым смена деятельности должна повести за собой и изменение мотивационно-смысловых образований (принцип "деятельностного опосредствования смысловых образований личности").
Если на ранних этапах заболевания основным мотивом деятельности больного являлось нахождение средств к сохранению своей жизни, то появление новой позиции приводит к актуализации других мотивов.
Смена мотивов зависит как от социального окружения больных, так и от степени саморегуляции их поведения, его опосредованного характера, Формируются различные защитные симптомы, носящие в некоторых случаях невротический характер.
Нами выделены следующие этапы исследования: дооперационный (диагностический и предоперационный), постоперационный и отдаленный этап лечения. Как показали результаты психологического обследования, диагностический период был одним из наиболее тяжелых для больных. Факт наличия уплотнения в молочной железе вызывает у больных страх неопределенности своего состояния: с одной стороны - возможность опасного заболевания и опасение как за собственную жизнь, так и за судьбу близких, особенно детей, а с другой - стойкая анозогнозия, нередко приводящая к тому, что больные долго не обращаются к врачу. Как следствие постоянного пребывания в стрессовой ситуации у больных появляются невротические реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, трудностей концентрации внимания, снижения трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Необходимо отметить, что при наличии адекватного, положительного отношения к больным со стороны ближайшего социального окружения (в частности семьи, сотрудников по работе) весь комплекс невротических реакций был менее выраженным. В дальнейшем, когда необходимость операции становится объективной реальностью, в клинической картине отмечается растерянность, чувство обреченности, безысходности. Примерно 1/3 больных начинают в это время писать завещания.
Таким образом, уже с момента первого обращения больного к врачу, установления онкологического диагноза личность приобета-ет позицию онкологического больного. Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция смертника, обреченности, поскольку "рак" в популяции нередко ассоциируется со смертью. На этом этапе основной смыслообразующий мотив, определяясь страхом смерти, побуждает к деятельности, придавая ей особый личностный смысл, оттесняет существошвиие ранее ведущие мотивы. У ряда больных при этом возникает поведение по завершению личных дел, благоустройству детей. В эту деятельность вовлекаются знакомые, родственники, друзья больных, В случае, если эта деятельность наталкивается на препятствие (желание кого-либо из близких доказать бесплодность подобных попыток), то личностный смысл от этого не меняется. Напротив, возникает лишь негативная эмоция с тенденцией к разрыву отношений. Происходит быстро нарастающая психологическая дискредитация возникшей эмоции (Леонтьев А.Н., 1975). Этот момент необходимо учитывать при проведении пси-хокоррекционных мероприятий на этом этапе. В первые дни поступления в клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. Находясь в клинике, больные наблюдают не умирающих, а излеченных больных. Они беседуют с прооперированными женщинами (специально приглашенными с этой целью психологом), которые уже пользуются хорошо изготовленными протезами молочной железы. Психологи на сеансах психокоррекции организуют встречи и беседы больных, готовящихся к операции, с больными, прооперированными несколько лет назад. Они под руководством психолога охотно рассказывают вновь поступившим больным о своем "восстановительном" периоде болезни. В результате комплекса психокоррекци-онных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить. Таким образом закладывается основа к смене социальной позиции. Ведущим смыслообразующим мотивом становится мотив выживания« который побуждает ведущую деятельность по сохранению здоровья. Однако невротические реакции на этом этапе не исчезают полностью. К несколько дезактуализировавшемуся страху смерти добавляется страх уже реальной возможности потери женственности, распада семьи.
