Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Психологические аспекты исследования беременности и от ношения к ней 14
1.1 Исследование беременности в системе основных направлений психологии 14
1.2 Исследование беременности в медицинской психологии 22
1.3 Материнская сфера как область репрезентации отношения к беременности 26
1.4 Отношение к беременности: понятие, структура, свойства 30
1.5 Формирование отношения к беременности в период вынашивания ребенка 35
1.6 Типология отношения к беременности 44
Глава 2 Материалы и методы исследования 63
2.1 Цель, задачи, организация исследования 63
2.2 Клинические характеристики обследованной выборки женщин с нормальным и осложненным репродуктивным статусом и течением беременности 64
2.3 Методы и методики исследования 66
Глава 3 Исследование отношения к беременности и его характеристик у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса 71
3.1 Методологические основания и технология разработки психодиагностической методики «Тип отношения к беременности» 71
3.2 Клинико-психологическая характеристика статуса женщин с различными вариантами репродуктивного здоровья 99
3.2.1 Исследование представлений о беременности в соотношении с категориями «здоровье» и «болезнь» у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса 101
3.2.2 Исследование системы отношения к беременности у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса 108
3.3 Результаты клинико-психологической апробации методики «Тип отношения к беременности» 138
Глава 4 Обобщение результатов исследования и их обсуждение 153
4.1 Общая характеристика процесса разработки психодиагностической методики «Тип отношения к беременности» 153
4.2 Особенности отношения к беременности, здоровью и болезни у беременных женщин с различными вариантами репродуктивного статуса 156
4.3 Качественные характеристики компонентной структуры отношения к беременности у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса 165
4.4 Анализ результатов апробации психодиагностической методики «Тип отношения к беременности» 186
Выводы 190
Заключение 193
Библиографический список 195
- Исследование беременности в системе основных направлений психологии
- Методологические основания и технология разработки психодиагностической методики «Тип отношения к беременности»
- Результаты клинико-психологической апробации методики «Тип отношения к беременности»
- Анализ результатов апробации психодиагностической методики «Тип отношения к беременности»
Введение к работе
Актуальность темы. Главным условием достижения устойчивого демографического статуса страны является поддержание физического и психического здоровья населения. Обеспечение качественного воспроизводства населения в значительной степени определяется состоянием репродуктивной функции женщин.
В последние десятилетия в Российской Федерации наблюдаются признаки демографического кризиса, проявляющегося депопуляцией и старением населения, сокращением продолжительности жизни граждан. Дискордант- ный характер изменений показателей смертности и рождаемости в большей мере обусловлен снижением рождаемости, а не увеличением смертности. Одной из причин снижения рождаемости является наблюдающаяся в последние десятилетия смена типа репродуктивного поведения населения - от многодетного (20-е гг. ХХ века) к среднедетному (30-е гг.) и малодетному (начиная с 60-х гг.) составу семьи (И.И. Белобородов, 2003).
Кроме того, вызванные снижением рождаемости проблемы усугубляются высокой заболеваемостью женщин репродуктивного возраста и рождаемых ими детей. У 70% женщин беременность отягощена различными патологическими процессами (С.Г. Аганина, 2003). В последние годы в Российской Федерации предпринимаются крупномасштабные меры по охране здоровья матери и ребенка, стимулированию рождаемости, поддержке семей с детьми и улучшению демографической ситуации в целом. Однако до последнего времени материнская смертность значительно превышала среднеевропейский уровень, количество осложнений беременности и патологических родов прогрессивно увеличивалось, а заболеваемость новорожденных оставалась высокой (Н.П. Коваленко, 2003). Как следствие, наблюдаются значительные проблемы со здоровьем детей, проявляющиеся на всех стадиях его онтогенеза, начиная с антенатального периода.
Существенную роль в возникновении осложнений в период беременности играют факторы онтогенеза женщины (Г.Г. Филиппова, 2005; И.Ю. Хамитова, 2003; Ж.В. Цареградская, 2002; A. Phoenix, 1991; S. Straker, 1954; Th. Verny, 1987; D. Winnicott, 1988), в том числе и психологические их составляющие (И.В. Добряков, 2001; А.Е. Волков, 2005; Н.П. Коваленко, 1997; В.Ю. Ледина, 2004; М.А. Нечаева, 2005).
Зачастую возникновение неблагоприятных психологических факторов нарушения репродуктивной функции обусловлено отсутствием комплексного, рационального медицинского и психологического подхода к решению вопросов зачатия, вынашивания и рождения ребенка. Наблюдается недостаточный уровень преемственности между специалистами врачебной и психологической практики, распространенностью незрелых и дефектных форм дет- ско-родительских отношений и другими причинами социально- и клинико- психологического характера (В.В. Васильева, 2003; Н.А. Гительсон, 2003; Е.И. Моисеева, 2003; М.А. Беребин, 2005).
Анализ литературы по проблеме позволяет обоснованно отметить существующую приоритетность медицинского подхода к оказанию помощи женщине во время беременности. Вместе с тем, опубликованные в последние годы результаты психологических исследований показывают, что поведение матери во время беременности и ее отношение к вынашиваемому ребенку имеют решающее значение как для протекания самой беременности, так и для развития ребенка, формирования гармоничных диадных отношений (Г.И. Брехман, 2003; Э.В. Дьяченко, 2003; Ainsworth, 1979; Bowlby, 1951; Chamberlain, 1992; Emerson, 1996; Fedor-Freybergh, 1988; Grof, 1988; Janus, 1996; Shaffer, 1977).
Негативное влияние сложившихся в нашей стране экономических и социальных условий на рождаемость требует большего внимания изучению роли психологических факторов в решении демографических проблем. Медико- психологический аспект укрепления здоровья матери и ребенка является одной из самых актуальных проблем современного общества, а собственно психологическая сторона этой проблемы заслуживает наиболее пристального научного исследования.
Необходимость изучения указанных проблем, существующих на стыке акушерско-гинекологической науки и практики с медицинской и перинатальной психологией, а также существующая потребность в разработке психодиагностического инструментария для исследования системы отношений беременных, продиктовала логику и содержание проведенных теоретического и экспериментального исследований.
Цель диссертационной работы: определение психологических характеристик системы отношения к беременности у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса, в том числе с помощью специально разработанного на положениях концепции отношений личности В.Н. Мясищева психодиагностического инструментария.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучение психологических аспектов феномена беременности, разработка теоретической модели отношения к беременности и его типологии.
-
Клинико-психологическое исследование категории «беременность» в ее соотношении с категориями «здоровье» и «болезнь» с последующим изучением представлений о здоровье, болезни и беременности у женщин с различным репродуктивным статусом.
-
Разработка психодиагностической методики исследования отношения к беременности, включая определение ее психометрических характеристик и эмпирическую апробацию методики «Тип отношения к беременности» (ТОБер) путем исследования отношения к беременности у женщин с различными вариантами ее протекания.
-
Изучение клинико-психологического статуса беременных и системы их отношения к беременности (в том числе, и в связи с задачами оценки репрезентативности выборки беременных, на которой проводилась апробация психодиагностической методики «Тип отношения к беременности»).
Объект исследования: отношение к беременности в системе отношений личности.
Предмет исследования: клинико-психологические характеристики системы отношения к беременности у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса.
Гипотеза исследования: особенности репродуктивного статуса женщин находят свое качественно-своеобразное отражение в системе отношения к беременности, содержание и особенности которой доступны психологическому исследованию с помощью психодиагностического инструментария.
Научно-методологическая основа исследования
-
-
Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека (Б.Г. Ананьев, 1961; Л.И. Вассерман, 1994; Б.Ф. Ломов, 1975; Ю.Л. Нуллер, 1992 и др.), позволяющие рассматривать отношение к беременности как психологический феномен, доступный многомерному представлению и системному анализу.
-
Психологическая теория отношений личности В.Н. Мясищева (1966), и ее современное прочтение и развитие в работах Л.И. Вассермана, В.Б. Иовлева и Э.Б. Карповой (1999).
-
Концепция внутренней картины болезни Р. А. Лурия (1977) и ее развитие в трудах В.В. Николаевой с соавт. (1987), А.Ш. Тхостова с соавт. (1989— 1991), типология отношений к болезни А.Е. Личко (1980) и ее развитие Л.И. Вассерманом, Б.В. Иовлевым, Э.Б. Карповой (1987, 1990).
-
Субъектный подход (К.А. Абульханова-Славская, 1980, 1991), закрепляющий признание доминирующей роли личности в развитии ее системы отношений; обосновывающий правила применения основных категорий психологической науки и практики (психические процессы, состояния и психологические ситуации) в психологическом исследовании.
Методы исследования
-
-
-
Теоретико-методологический анализ литературных источников по проблеме исследования.
-
Клинико-психологический метод, включающий наблюдение, клиническое интервью, а также клинико-анамнестическое исследование и анализ медицинской документации, методики свободного описания.
-
Экспериментально-психологический метод с привлечением проективных, психосемантических и тестовых методик.
Методы обработки данных
-
-
-
-
Контент-анализ текстов выполнялся с помощью компьютерной программы «Text Analyst 2.0» (А.А. Харламов, 2001).
-
Факторный анализ данных экспертного оценивания выполнялся с помощью компьютерной программы «ЭКСПАН-2» (А.Г. Шмелев, 1996).
-
Статистико-математические методы: подсчёт общих статистик выборки с помощью табличного редактора MS Excel 2003 (стандартное приложение пакета Microsoft Windows); корреляционный анализ данных, расчет различий по критерию Фишера, расчет значений метрики Евклидова пространства dj выполнялись с помощью пакета статистических программ «STATISTICA ver. 6».
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
-
-
С позиции медицинской психологии беременность и психологическая реакция на нее может рассматриваться как специфическое состояние организма женщины и ее психики, доступное исследованию в диагностическом континууме «здоровье - болезнь». По результатам психосемантического исследования установлено, что репрезентации представлений о беременности у женщин с физиологической и осложненной беременностью, бесплодием и у здоровых небеременных женщин содержательно сходны с репрезентациями их представлений о здоровье, что позволяет охарактеризовать восприятие женщинами феномена беременности как субъективно связанного с категорией «здоровье».
-
Психологическое отражение беременности в системе отношений беременных женщин проявляется содержательными характеристиками эмоционального, когнитивного и мотивационно-поведенческого компонентов отношения к беременности и психологически объяснимым специфическим отношением к себе, своему состоянию, вынашиваемому ребенку и социальному окружению.
-
Основанная на разработанной типологии отношения к беременности методика ТОБер сконструирована в соответствии с современными требованиями к содержанию процедур создания психодиагностических методик, достоверно обладает необходимыми психометрическими характеристиками, имеет опыт применения в медико-психологическом исследовании достаточно многочисленной выборки беременных, и позволяет получать важные в кли- нико-психологическом плане данные.
-
Результаты обследования женщин с физиологической и осложненной беременностью с помощью методики ТОБер свидетельствуют о доминировании у них «гармоничного», «эйфорического» и «тревожного» типов отношения к беременности. При этом наблюдаются различные варианты сочетания адекватного, условно адекватного и неадекватных типов отношения к беременности. Содержательный анализ результатов обследования позволил выделить наиболее значимые сферы жизненной ситуации беременных (в соответствии с результатами по отдельным темам опросника); определить структурные особенности системы отношений (в соответствии с сочетанием типов отношения к беременности, выявляемых в той или иной теме либо группе тем); сформировать качественную оценку системы отношений личности (на основании содержательного анализа выбираемых утверждений опросника).
Научная достоверность результатов исследования обеспечивается продуманным теоретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования; применением методов и методик, адекватных цели, задачам, предмету и объекту исследования; репрезентативностью выборки испытуемых; сочетанием качественного анализа с использованием математико- статистических программ обработки результатов, соблюдением обязательных психометрических процедур стандартизации и адаптации новых методик психологической диагностики.
Научная новизна исследования
-
-
-
-
-
-
Впервые определено место отношения к беременности в системе отношений личности, выполнено систематизированное описание отношения к беременности в контексте положений концепции отношений личности В.Н. Мясищева. Показано, что субъективное отношение к беременности является одним из закономерных психологических образований онтогенеза женщины, определяющимся особенностями системы отношений личности и проявляющимся в виде специфического комплекса эмоциональных (в том числе чувственных, интрацептивных), поведенческих и когнитивных психологических образований.
-
Впервые беременность исследована как специфическое состояние организма женщины и ее психики, спроецированное на систему диагностических осей «здоровье» - «болезнь» и «норма» - «не-норма» («патология»). Изучение беременности и отношения к ней в этой системе координат позволяет содержательно объяснить наблюдаемую в практике вариативность субъективного отражения беременности в сфере самосознания женщины, определяемую, в том числе, спецификой состояния ее репродуктивной функции, особенностями личности и ее микро- и макросоциального окружения. Прикладной аспект такого психологического исследования связан с обоснованием необходимости изучения отношения к беременности в соотнесенности его с системой отношения к здоровью и болезни у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса.
-
Разработаны и описаны структура и содержание отношения к беременности, предложена его типология (классификация), опирающаяся на положения концепции отношений личности В.Н. Мясищева.
-
Разработана, апробирована, стандартизована и применена в медико- психологическом исследовании психодиагностическая методика «Тип отношения к беременности» для исследования психологического переживания женщинами своего состояния, получены и объяснены новые систематизированные научные факты о психологических аспектах отношения к беременности у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса.
Практическая значимость работы:
-
заключается в возможности использования в практике перинатальной психологии и акушерско-гинекологической помощи нового научно и методически обоснованного подхода, соответствующего ему валидного диагностического инструментария и выводов по результатам эмпирического исследования, позволяющего получать информативные клинико-психологические диагностические данные для использования их в лечебно-консультационных целях;
-
проявляется разработкой, валидизацией, апробацией, внедрением и опытом практического использования в клинических условиях методики ТОБер для диагностики типов отношения к беременности, обоснованием возможности ее широкого применения в клинической практике в силу ее доказанной психометрической и клинической информативности.
Апробация и внедрение результатов исследования
Материалы диссертации были представлены в виде доклада на V Всероссийском Конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинато- логии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» 28-31 мая 2005 года (г. Москва), II Всероссийской научной конференции «Современная психодиагностика в период инноваций» 8-10 сентября 2010 года (г. Челябинск).
Издано учебное пособие для врачей акушеров-гинекологов и медицинских психологов «Психологические факторы онтогенеза материнской сферы, внутренней картины беременности и перинатального развития» (в соавт. с Л.Ф. Рыбаловой, А.В. Штраховой), применяемое в системе повышения квалификации медицинских работников на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». На всех этапах создания методики «Тип отношения к беременности» проводилась процедура ее экспертной оценки врачами акушерами-гинекологами, проходившими повышение квалификации на этой кафедре (зав. каф. - д.м.н., проф. Е.В. Брюхина).
Результаты диссертационного исследования внедрены в программу лекционных курсов и практических занятий кафедры клинической психологии ФГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» (НИУ) по дисциплине «Клиническая перинатальная психология». В процессе диссертационного исследования под руководством и при непосредственном участии диссертанта выполнено пять дипломных и выпускных квалификационных работ студентов-выпускников по специальности «Клиническая психология» и соискателей квалификации «магистр психологии».
Подана заявка на патент изобретения медицинского назначения - методики «Тип отношения к беременности», зарегистрированная в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (№ 2011108329 от 03.03.2011 г.). Методика «Тип отношения к беременности» прошла процедуры профессионального рецензирования (рецензии представлены в «Ежегоднике профессиональных рецензий и обзоров. Методики психологической диагностики и измерения», 2013 г.) и сертификации в Системе добровольной сертификации в области психологии (секция «Психодиагностика»), созданной Российским психологическим обществом.
Разработанная методика «Тип отношения к беременности» рекомендована к применению в практическом здравоохранении и используется медицинскими психологами учреждений здравоохранения г. Челябинска и городов Челябинской области - Сатка, Златоуст, Миасс, Коркино.
По теме диссертационного исследования опубликовано 16 статей, из них 2 статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Этапы исследования
Исследование проводилось поэтапно с 2004 по 2011 г. 1. Научно-поисковый этап: изучение и анализ психологической и медицинской литературы, освещающей вопросы онтогенеза материнской сферы, психологического статуса беременных женщин на разных сроках и при разных клинических вариантах беременности.
-
-
Постановочный этап позволил сформулировать проблему, гипотезу, цели и задачи исследования, осуществить выбор экспериментальных методик, провести изучение литературы по адекватному применению психодиагностических методов и методик.
-
Этап набора, обработки и обобщения теоретических и эмпирических данных.
-
Описательный этап: систематизация теоретических и эмпирических данных, полученных при изучении литературы, анализе материалов исследования в виде авторских умозаключений.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и заключения, списка литературы (212 работ на русском и 45 на иностранных языках), представленных на 220 страницах, приложений на 20 страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 25 рисунками.
Исследование беременности в системе основных направлений психологии
Жизненное предназначение женщины связано, прежде всего, с ее особой тендерной ролью в процессах развития общества, сохранения семьи и воспроизводства поколений. По большому счету реализация функции материнства является природно-обусловленной генеральной задачей всего онтогенеза женщины и одним из важнейших факторов эволюции.
Реализация материнской функции в онтогенезе женщины связана с созреванием организма и появлением таких психологических феноменов, как репродуктивные потребности, мотивы, установки, ценностные ориентации на семью и детей [79, 88, 113]. Систему таких психологических феноменов определяют как «репродуктивное поведение» [37, 47, 154], «инстинкт материнства» [98], «инстинкт ро-дительства» [61], «материнская доминанта - доминанта формирования «себе подобного» [27], «материнское поведение» [60, 64, 117, 242], «родительское поведение» [131], «материнское отношение» [38, 136, 201, 134], «родительское отношение» [178], «адаптация к материнству» [20], «психологическая готовность к материнству» [76, 96, ПО, 143, 130], «внутренняя материнская позиция» [7], «материнская сфера» [196-199].
В наиболее обобщенной форме представленные выше феномены можно обозначить как «материнство».
Одной из важнейших стадий в становлении материнства является период беременности. При этом беременность у женщины и вызванные ею феномены являются, во-первых, специфическим содержанием ее онтогенеза, во-вторых, многоуровневым, многомерным процессом, вызывающим специфические изменения анатомо-физиологического, психологического и социального статуса женщины, в-третьих, качественно характеризуют присущие виду Homo sapiens отличия, приобретенные им в ходе всей его эволюции.
Обобщение многочисленных естественно-научных, медицинских и психологических исследований беременности предполагает ее представление в нескольких планах системного анализа. Принципы системного анализа психических явлений, разработанные Б.Ф. Ломовым [124], предписывают рассматривать психические явления как многомерные по своему существу образования.
Одной из системных моделей психологического исследования беременности может являться биопсихосоциальная парадигма, в рамках которой беременность рассматривается как системный феномен в трехмерном пространстве, оси которого образованы векторами «сома», «психика» и «социум».
При этом по оси «сома» отражаются связанные с беременностью преимущественно соматофизиологические симптомы и синдромы, по оси «психика» - нервно-психические и собственно психологические, индивидуально-личностные феномены, по оси «социум» - социально-психологические проявления. В частности, с позиции «сома» беременность можно представить как особое соматическое состояние и специфический комплекс анатомо-физиологических процессов и состояний, с позиции «психика» - как специфические психические состояния, психические процессы и психологические образования, вызванные и связанные с беременностью и психологическим реагированием личности на нее, а с позиции «социум» - как особая жизненная ситуация, включающая социально-психологические взаимодействия беременной женщины в окружающем ее микро-и макросоциуме и отношение к ним.
Биопсихосоциальная парадигма применительно к изучению феномена беременности как важного этапа его формирования позволяет рассмотреть роль последовательно протекающих и сменяющих друг друга доминантных состояний в организме и психике матери, являющихся движущим фактором материнского поведения [28]. Подобные доминанты могут иметь как гормональную основу (т.н. гестационная, родовая, лактационная доминанты, совокупность которых определяет материнское поведение, направленное на обеспечение биологических детерминант нормального развития ребенка), так и определяется целой совокупностью психосоциальных предпосылок (доминанта формирования «себе подобного», продолжения рода, передачи своих знаний, ценностей и взглядов другому объекту), лежащих в основе родительского поведения [131].
Другая системная модель психологического изучения беременности может быть представлена плоскостями («планами исследования» по Б.Ф. Ломову [124]), образованными тремя сложившимися дисциплинарными направлениями научного исследования - естественно-научное, гуманистическое и психоаналитическое. При этом плоскости исследования в вышеназванных моделях могут обнаруживать большую или меньшую близость, в частности, естественно-научный план исследования в большей мере ориентирован на соматические процессы и в меньшей -на психические. В свою очередь, психоаналитический и гуманистический плоскости исследования в большей мере ориентированы на психическую (психологическую) и социальную оси системной модели.
С позиции естественно-научного подхода беременность - это естественный физиологический процесс развития в организме женщины оплодотворенной яйцеклетки, ведущий к изменениям в организме и психике женщины и направленным на формирование нового человека, способного существовать вне материнского организма [174].
В рамках этого подхода большое количество исследований посвящено изучению динамических особенностей беременности, обусловленных психофизическим развитием плода [91, 112, 133, 175]. Традиционно считается, что процесс перинатального развития человека проходит три триместра, для каждого из которых характерны определенные анатомо-физиологические изменения [1, 77, 94, 133].
Применение гуманистического подхода как одного из направлений психологической науки и практики связаны с рассмотрением психологической стороны феномена беременности с позиций оценки его как психического состояния, психического процесса и социально-психологической ситуации. Большое число психологических исследований посвящено изучению отражения беременности в общей картине психического состояния субъекта (специфического психического статуса беременной женщины).
Психическое состояние определяется как целостная характеристика психической деятельности за определенный период времени, предшествующего состояния и психических свойств личности, и рассматривается как проявление человеческой психики, сопровождающееся внешними признаками, имеющими преходящий, динамический характер [120]. При исследовании психического состояния на первый план выходит изучение определенной модальности переживания, конкретные изменения в протекании психических процессов и психической деятельности в целом, отражение особенностей личности и характера.
Как правило, в клинико-ориентированных исследованиях феномена беременности как состояния последняя рассматривается с позиции оценки проявляющихся у беременных многочисленных нервно-психических нарушений. Беременность вызывает развитие состояния напряжения, при котором обнаруживаются адаптационные реакции со стороны органов и систем, переводящие организм матери на другой уровень функционирования, определяемый как «норма беременности» [53]. Существует точка зрения на синдром беременности как новое психогенное состояние [48].
Традиционно большое внимание в современных исследованиях по проблеме уделяется изучению состоянию аффективной сферы беременной женщины [36, 62, 87, 129, 140, 153, 157, 163, 205, 208].
Установлено, что психоэмоциональные нарушения являются не только манифестацией, но, зачастую, и значимым этиопатогенетическим фактором осложненного течения беременности. [1, 116, 186, 206, 242]. Психологический стресс во время беременности нарушает формирование гестационной и родовой доминант, что порождает целый комплекс перинатальных проблем [65].
Некоторыми авторами [116, 205] подчеркивается утрата произвольности эмоциональных проявлений при беременности. Снижение контроля над эмоциональными реакциями обусловлено тревогой (связанной с опасением за благополучие ребенка, способность выносить беременность, сохранение семейных отношений), депривацией жизненно важных потребностей (физиологических, пищевых, сексуальных).
Отмечается факт наличия у беременных противоречивого отношения к беременности [46, 48]. С одной стороны - чувство гордости за свою полноценность, возможность самореализации, подтверждение женственности, и в то же время -эмоции страха и тревоги. «Бинарность» аффективной сферы выражается в одновременном сосуществовании эмоций радости и тревожного ожидания, страха [74]. Этот амбивалентный комплекс переживаний зарождается уже на самом раннем этапе, когда идентифицировавшая собственную беременность женщина принимает решение прогностического характера, например, решение о ее сохранении или прерывании, возможных изменениях ее жизни в связи с беременностью, родами и их последствиями. Амбивалентный аффективный фон достигает своего апогея в момент деторождения, когда его сила доходит иногда до уровня экстаза [60].
В описаниях психического состояния беременных женщин отмечаются наличие у них отрицательных эмоциональных реакций: депрессивных феноменов различной степени тяжести, имеющих тенденцию к утяжелению по мере увеличения срока беременности (от 10% до 14% популяции беременных), тревоги, повышенной раздражительности, эмоционального отчуждения [48, 80, 129, 163, 182].
В исследованиях по проблеме отражена точка зрения на психоэмоциональные изменения при беременности как следствия многомерных функциональных нарушений, патологии беременности и расстройств психологической адаптации. В частности, имеются данные о корреляции нарушений психической адаптации с патологией беременности, что свидетельствует о системном характере нарушений при беременности [121].
Методологические основания и технология разработки психодиагностической методики «Тип отношения к беременности»
Диагностика типов отношения к беременности может осуществляться в соответствии с принципами клинических методов, обычно используемых врачом при обследовании беременных, т.е. путем их расспроса, наблюдения за поведением, сбора сведений от родных и близких и т.п. Однако, такой путь трудоемок, ориентирован в основном на выявление клинической медицинской, а не психологической картины, индивидуален и не позволяет при необходимости обследовать большое число пациенток. Такого рода проблемы разрешаются в случае разработки специального медико-психологического диагностического инструмента. Важно, чтобы такой инструмент мог быть использован не только специалистами-психологами, но и врачами различных специальностей, особенно акушерами-гинекологами и психотерапевтами с целью получить дополнительную информацию о пациентке с целью повышения эффективности лечебно-диагностического процесса и оказания психологической помощи беременной.
Применяемые в практике перинатальной психологии экспериментально-психологические методы ни методически, ни содержательно не ориентированы на изучение отношения к беременности. Они, разумеется, в общем плане могут дать информацию о тех или иных поведенческих, эмоциональных и других личностных аспектах реагирования беременных женщин, но не решают специальную задачу диагностики отношения к наступившей беременности и определения особенностей ситуации, в которой находится беременная. Вышеизложенное послужило основанием для разработки новой психодиагностической методики (методики медицинской психодиагностики), предназначенной для изучения вариантов личностного реагирования женщин на свою беременность - «Тип отношения к беременности» (ТОБер). Основной целью создания методики ТОБер являлось стремление компенсировать дефекты медико-психологического исследования беременных, связанные с недостатком у врачей опыта и знаний в квалификации психических состояний и личностных особенностей пациентов диагностики беременной женщины и отсутствием клинических психологов во многих учреждений родовспоможения и детства.
Методика была разработана на кафедре клинической психологии Южно-Уральского государственного университета как формализация модели мышления клинического психолога при решении задачи дифференциальной психодиагностики ТОБ, выделяемых в соответствии с предложенной классификацией (см. таблицу 2).
Методологической основой для создания методики ТОБер послужили принципы психологического исследования внутренней картины болезни [177], технология конструирования психодиагностической методики «Тип отношения к болезни», разработанная в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Теоретико-классификационным основанием создания методики являлась типология отношений к болезни, предложенная Л.И. Вассерманом с соавторами [69, 70], опирающаяся на известную в клинической (медицинской) психологии типологию патохарактерологических особенностей личности [123].
Технология разработки и стандартизации методики ТОБер проводилась в соответствии с «Общей схемой процесса разработки тестов» Н.А. Батурина, Н.Н. Мельниковой [29-34] и представлена в таблице 6.
Описание методики. Методика ТОБер, построенная в форме опросника, определяет тип отношения к беременности на основании информации об отношении беременной женщины к некоторым жизненным проблемам и ситуациям, потенциально наиболее для нее значимым, непосредственно или опосредованно связанными с ее беременностью. Такие отношения были представлены как 8 относительно специфических (для беременных) подсистем в общей системе отношений личности. Эти подсистемы отношений явились основой операционального струк 73 турирования стимульного материала методики: утверждения методики сгруппированы по 10-ти темам, отражающим особенности самооценки самочувствия и настроения, отношения к ребенку, родам, врачам и медперсоналу, близким, мужу, окружающим, образу жизни во время беременности и после родов. Соответственно, опросник содержит 10 тематических наборов утверждений (по темам «самочувствие», «настроение» и т.д.). Каждый набор, в свою очередь, содержит по 17 утверждений (по 2 утверждения на каждый тип в каждой теме и, дополнительно, пункт «Ни одно утверждений мне не подходит»). Во избежание формирования установочных и стереотипных реакций у испытуемых последовательность предъявлений тем и утверждений в них сгенерировано в случайном порядке. Текст опросника ТОБер приводится в приложении 2.
Правила работы испытуемого с методикой. При работе с методикой беременной предлагается в каждой теме выбрать два наиболее соответствующих для нее утверждения (допускается выбор только одного утверждения, но в инструкции это особо не оговаривается). Если беременная не может выбрать каких-либо подходящих для нее утверждений по какой-либо теме, то ей предлагается остановить свой выбор на утверждении «Ни одно утверждений мне не подходит».
Номера всех сделанных выборов заносятся в соответствующую графу регистрационного листа, образец которого приводится в приложении 3. Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные об испытуемом в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом (например, возраст, срок беременности, клиническая форма беременности и др.) Время обследования не ограничено.
Схема процесса разработки и стандартизации методики ТОБер (таблица 6) была составлена на основе предложенного Н.А. Батуриным и Н.Н. Мельниковой [29-34] алгоритма создания психологических тестов. В то же время специфический характер исследования системы отношений пациентов и специфика клини-ко-психологической диагностики в целом потребовали адаптации этого алгоритма специально для задач создания методик медицинской психодиагностики.
На первом «Организационном» этапе (шаг 1) были заложены основы всей дальнейшей работы, определены базовые позиции, влияющие на выбор психометрических и исследовательских моделей, использованных в проекте. На этом этапе формулировались предварительные характеристики психодиагностической методики (цель тестирования, область применения, контингент испытуемых и т.д.), составлялся подробный план, включающий описание исследовательских программ и методов, а также принимались организационные решения, призванные обеспечить практическую реализацию проекта.
Конкретные организационные решения определялись типом психодиагностической методики, характером содержательной области исследования и множеством других частных факторов.
Поскольку методика ТОБер является клинико-психологическим инструментом, процесс ее разработки имел специфические для такого типа методик особенности, в частности, широко использовался метод экспертной оценки в различных его вариациях и на разных этапах создания методики (подготовительном и исследовательском).
Итогом организационного этапа является поэтапный план проекта, представляющий собой фактически алгоритм разработки методики (таблица 6) на основе положений дайджеста публикаций Н.А. Батурина и Н.Н. Мельниковой, представляющий собой фактически конспект нескольких публикаций авторов [29-34]. Этот план содержит в краткой форме все существенные задачи, выполнение которых предусмотрено на каждом этапе, а также используемые методы и модели.
На втором «Содержательном» этапе проводилось теоретическое исследование проблемы отношений личности в клинически значимых ситуациях (на модели ситуации беременности), что позволило сформулировать основные положения теоретического конструкта «система отношений личности в ситуации беременности», положенные впоследствии в основу содержательного описания измеряемого концепта, и, частично, в основу критериев валидизации будущего теста.
Содержательный этап состоит из двух шагов (шаги 2-й и 3-й - в общем процессе). Сначала было определено и детально прописано содержание изучаемого яв 77 ления - отношения к беременности (п. 1.4, п. 1.6). Затем на основе такой теоретической проработки проводилась операционализация содержания и составлена спецификация методики, которая являлась инструкцией ко всем дальнейшим процедурам вплоть до разработки схем интерпретации.
Шаг 2: определение содержания предполагает решение следующих задач: определение исходного теоретического концепта, формирование репрезентативной выборки содержания и описание ключевой феноменологии. Их последовательное оформление осуществляет корректный переход от теоретических построений к операциональным единицам содержания, которые находят свое выражение в пунктах (утверждениях) методики ТОБер.
Определение исходного теоретического концепта подробно представлено в п. 1.4 и п. 1.6.
При формировании выборки содержания [9, 118] был обеспечен достаточно полный охват психодиагностического поля исследования. Адекватность и полнота охвата содержания - ключевое условие валидности психодиагностической методики и оно обеспечивается на начальных этапах разработки - при формировании выборки содержания [31].
Результаты клинико-психологической апробации методики «Тип отношения к беременности»
Проведенный анализ эмпирических данных по методике ТОБер позволяет сформировать целостную картину отношения к беременности в выборке женщин, предварительно прошедших комплексное психологическое обследование содержания внутренней картины и отношения к беременности с помощью представленной выше «батареи» методик. Результаты по этим методикам рассматривались в качестве «внешнего критерия» для обсуждения результатов по методике ТОБер. В то же время имеется необходимость описать сами результаты по методике ТОБер. Описание результатов должно содержать представление иерархии доминирующих ТОБ у женщин экспериментальных групп, распределение выявленных ТОБ темам опросника, анализ частот выбора утверждений по методике в целом, по каждой теме и по каждому ТОБ (в соответствии с ключом методики).
Соотношение выявленных доминирующих типов отношения к беременности в целом по выборке представлено на рисунке 21.
Очевидно, что удельный вес беременных женщин с «гармоничным» ТОБ в выборке является наибольшим (35%). Среди широко представленных в структуре ТОБ можно выделить «инфантильный эйфорический» и «тревожные» типы (Эф -18%, ТС - 12%, ТИ - 11%). При этом другие неадекватные типы составляют менее 25% в структуре ТОБ: «эгоцентрический» - в 9%, «эргопатический» - в 8%, «неврастенический» - в 5% и «дисфорический враждебный» - в 2%.
Превалирование доминирующего «гармоничного» типа свидетельствует о достаточно благоприятном психологическом переживании и отношении к беременности в исследованной выборке. Женщины с таким ТОБ в целом осознают значимость беременности, их поведение направлено на всемерное содействие благополучному ее течению. Отношение к близким людям у таких женщин адекватное, мотивы беременности объясняются стремлением к реализации естественной потребности в материнстве, эмоциональный фон достаточно стабилен, иногда отмечается повышенная эмоциональность и сензитивность по отношению к вынашиваемому ребенку, формируется свой собственный стиль общения с ним. Отношение к родам ответственное, оптимистичное, присутствует уверенность в собственных силах и позитивном результате родов. Декларируется позитивное, доверительное отношение к врачам.
Сравнение данных исследования по методике ТОБер в экспериментальных группах не показало значимых различий (р 0,0\) в выраженности усредненных балльных значений по каждому типу отношения к беременности (рисунок 22).
Результаты сравнительного анализа данных по методике ТОБер иллюстрируют отсутствие принципиальных различий в формировании типа отношения к беременности у женщин с разными клиническими вариантами беременности. Отсутствие таких различий в исследованных экспериментальных группах требует проведения качественного анализа данных с учетом сходности количественных характеристик обследования по методике ТОБер. Описанный выше алгоритм (см. п. 3.1) оценки и интерпретации результатов предполагает проведение качественного и содержательного анализа выделяемых «чистых», «смешанных» и «диффузных» типов, частоты их встречаемости в целом по выборке и в подгруппах; частоты их встречаемости по темам опросника. Кроме того, по каждой теме опросника должен выполняться качественный анализ полученных данных на основе сопоставления и содержательного анализа наиболее часто выбираемых «ключевых» утверждений для диагностируемых типов.
«Чистый» «гармоничный» тип отношения к беременности установлен в 40% случаев наблюдений. В 60% случаев «гармоничный» радикал встречается совместно с каким-либо другим типом отношения к беременности (как «доминирующий» либо «подчиненный» ему), образуя «смешанный» (с наличием в диагности 141 ческой картине высоких результатов по двум шкалам ТОБер) либо «диффузный» (с комбинацией не менее чем трех шкал ТОБер) типы отношения к беременности. В таком случае интерпретация смешанного или диффузного типа включает в себя описание всех составляющих их типов.
Совместная встречаемость «гармоничного» радикала с «эйфорическим» типом установлена в 38% случаев, с «тревожным сензитивным» - в 23%, «тревожным ипохондрическим» - в 19%, «эгоцентрическим» - в 10%, «неврастеническим» - в 10% всех случаев смешанных типов (рисунок 23).
Таким образом, наиболее распространенным вариантом сочетания типов является «гармоничный» - «инфантильный эйфорический». Полученные эмпирические данные позволяют уточнить первоначальную гипотезу классификации «адекватности - неадекватности» типов отношения к беременности и перенести «инфантильный эйфорический» тип из «неадекватных» в группу «условно адекватных» типов.
Кроме того, в результатах исследования по выборке в целом достаточно широко представлены сочетания «гармоничного» и «тревожного сензитивного», а также «гармоничного» и «тревожного ипохондрического» типов в составе смешан 142 ных ТОБ (23% и 19% соответственно). Такого рода эмпирические данные свидетельствуют о том, что тревожный радикал отношения к беременности не является дезадаптивным и «психопатологическим» (в понимании оценки тревоги и тревожности при беременности как проявлений невротического паттерна реагирования) и может рассматриваться также как скорее «условно адекватным». Однако в таких случаях следует различать, во-первых, повышение естественного фона тревоги и тревожности, характерное для беременных (о чем свидетельствуют многочисленные публикации и результаты научных диссертационных и экспериментальных исследований), и, во-вторых, возможное развитие психопатологического невротического тревожного реагирования на беременность (например, в случаях хронических психотравмирующих ситуаций либо субъективно значимого переживания за ребенка при неблагоприятно протекающей беременности).
В первом варианте в целом «тревожный» ТОБ сочетается с повышенной чувствительностью («сензитивностью») к средовым раздражителям (психотравми-рующей ситуации), что позволяет расценивать такой вариант сочетания как преимущественно дезадаптивный («неадекватный») ТОБ с «интерпсихической» направленностью реагирования на беременность (в предлагаемом методикой ТОБОЛ понимании типов отношения личности). Таким женщинам свойственно ожидание угрозы, связанной с неблагоприятными семейно-бытовой и производственной ситуациями, условиями внешней среды, отношениями с близкими и окружающими людьми. Более полная интерпретация такого «тревожного сензитив-ного» типа отношения к беременности должна опираться на представления о вероятности формирования у таких беременных женщин личностно-средового конфликта вследствие психотравмирующего влияния среды, повышенной субъективной чувствительности к таким влияниям, вынуждающим женщину к отреагирова-нию имеющегося тревожного напряжения «во вне» («интерпсихически направлено»). При этом разрядка «во вне» может проявляться как по типу проявления беспокойства при любом средовом воздействии, так и по типу «аффективной разрядки» - в случае кумуляции средовых воздействий, превышающих защитные ресурсы субъективного тревожного реагирования.
Анализ результатов апробации психодиагностической методики «Тип отношения к беременности»
Систематизация результатов клинической эмпирической апробации методики «Тип отношения к беременности» (ТОБер) на материале совокупной выборке беременных в соответствии с алгоритмом разработки психодиагностических методик проводились в рамках шестого «Интерпретационного» этапа, целью которого является получение данных, необходимых для определения психометрических характеристик методики и разработки интерпретатора. Такого рода эмпирические данные представляют самостоятельный клинико-психологический интерес в случае валидизации клинических характеристик выборки, логичности и понятности содержания самих экспериментальных данных по методике ТОБер, возможности их соотнесения с результатами исследования по другим методикам. В этом плане подтверждение хороших психометрических характеристик методики ТОБер (см. п. 3.1) позволяет рассматривать и обсуждать данные эмпирической апробации этой методики как достаточно самостоятельный раздел результатов клинико- и экспериментально-психологического исследования «обучающей выборки» беременных.
Результаты сравнительного анализа данных по методике ТОБер иллюстрируют отсутствие принципиальных различий в формировании и структуре типов отношения к беременности у женщин с разными клиническими вариантами беременности. Отсутствие таких различий в исследованных экспериментальных группах подтверждает необходимость применения комплексного качественно-количественного диагностического подхода к изучению ситуации беременности как сложной многоуровневой системы и приоритетность индивидуального подхода к применению методик медицинской психодиагностики.
Описанный алгоритм (см. п. 3.1) оценки и интерпретации результатов предполагает проведение качественного и содержательного анализа выделяемых «чистого», «смешанных» и «диффузных» типов, частоты их встречаемости в целом по выборке и в подгруппах; частоты их встречаемости по темам опросника. В процессе практического применения методики ТОБер необходимо интерпретировать не только полученную гистограмму интегральных типов отношения, но и анализировать результаты исследования по опроснику с позиции его структуры - по темам.
Результаты проведенного исследования с помощью разработанной методики ТОБер демонстрируют превалирование в выборке доминирующего «гармоничного» типа, что свидетельствует в целом о достаточно благоприятном психологическом переживании и отношении женщин к своей беременности.
Наиболее распространенным вариантом сочетания типов по результатам методики ТОБер является «гармоничный» - «инфантильный эйфорический». Полученные эмпирические данные позволили уточнить первоначальную гипотезу классификации «адекватности - неадекватности» типов отношения к беременности и отнести «инфантильный эйфорический» тип из «неадекватных» в группу «условно адекватных» типов. Тем самым некоторая эйфоричность и некоторая легкость отношения к наступившей беременности приобретает более позитивную оценку в интерпретации таких результатов - вследствие наличия у таких женщин в целом позитивного отношения к беременности, переживания естественного чувства радости, удовлетворенности и некоторого снижения критичности к себе и ситуации. Одним из аргументов в пользу такого вывода может служить известный в акушерской клинике факт «гестационного занавеса» - изменения психоэмоционального реагирования и поведения, вызванные особенностями гормонального статуса вследствие наступившей беременности.
Анализ распределения типов отношения к беременности по темам опросника проводился по двум направлениям: во-первых, оценивалась иерархия тем по каждому типу и, во-вторых, оценивалась иерархия типов по каждой теме. Наибольшее количество выборов при доминировании «гармоничного» типа отмечается в темах «отношение к врачам», «отношение к ребенку» (по 60% в каждой теме), «отношение к родам» (56%), «отношение к жизни после родов» (53%). Такая диагностическая картина свидетельствует о наличии конструктивного сотрудничества с врачами при ведении беременности, эмоционально позитивного, доверительного отношения к медицинскому персоналу. Обследованным беременным женщинам характерно чувство ответственности в отношении собственного здоровья, а представления женщин о вынашиваемом ребенке отражаются в выборе утверждений, свидетельствующих о формировании у них достаточно дифференцированного и, в то же время, системного отношения к ребенку. Для беременных характерен диалогичный стиль общения с вынашиваемым ребенком, отношение к родам оптимистичное, присутствует чувство уверенности в собственных силах, позволяющих благополучно провести роды.
Представленные в п. 3.3 описания комбинаций типов отражают лишь некоторые наиболее общие тенденции в формировании системы отношений у беременных и нуждаются в последующей детализации и конкретизации, например, для выявления особенностей такого отношения в подгруппах, отличающихся клиническим характером протекания беременности, либо в случае необходимости определения индивидуального варианта отношения к беременности в каждом конкретном случае исследования. Такого рода клинико-психологические описания результатов исследования по методике ТОБер в виде перечня субъективно-значимых сфер жизни беременных, в которых доминируют те или иные типы отношения к беременности, а также в виде содержательной интерпретации выборов утверждений в каждой теме опросника, позволяют сформировать как минимум двухмерную картину полученных данных. Центральным элементом анализа в такой картине является диада «тема опросника -тип отношения к беременности», в которой каждый из элементов последовательно выходит на первый план анализа. По нашему мнению, такой принцип двухмерного анализа позволяет проводить анализ общегрупповых и индивидуальных характеристик с достаточно информативной интерпретацией данных.
Приведенный в п. 3.3 анализ представляется достаточно убедительным аргументом в пользу информативности методики ТОБер при популяционных исследованиях.
Таким образом, психодиагностическая методика ТОБер позволяет получить полную, точную и дифференцированную информацию, необходимую для понимания специалистом отношения к беременности как составляющей системы отношений личности беременной женщины. Полученные психодиагностические данные являются основанием для формирования и эффективной реализации психологического сопровождения беременности с учетом индивидуальных особенностей личности и жизненной ситуации беременных женщин.
Результаты проведенного комплексного клинико-психологического исследования позволили разработать программу психологического сопровождения женщин с различными типами отношения к своей беременности. Содержание программы «Ждем малыша» представлено в приложении 5.
Похожие диссертации на Отношение к беременности и его психологическая диагностика у женщин с различными вариантами репродуктивного статуса
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
