Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научные представления о формировании и развитии психики в онтогенезе 12
1.1 Развитие психики человека в онтогенезе в свете культурно исторической психологии 17
1.2 Психологические аспекты социокультурных преобразований в Новейшей истории России и патоморфоз клинической картины психического расстройства 33
1.3 Психологические аспекты патоморфоза клинической картины психического заболевания 45
Глава 2. Организация и методы исследования 58
2.1 Психологический анализ социально-экономических преобразований в Новейшей истории России и обоснование их периодизации 58
2.2 Формирование групп больных в соответствии с периодизацией условий их психического развития 60
2.3 Методика клинико-психологического анализа данных об особенностях личности больных в преморбидном периоде 61
2.4 Клинико-психологический анализ бредовых суждений 65
2.5 Методики анализа социокультурных детерминант особенностей бредообразования 67
Глава 3. Социокультурные аспекты психотических переживаний при манифестации шизофрении 70
3.1 Особенности преморбидной личности больных разных поколений по данным анамнеза 70
3.1.1 Социально-психологические характеристики больных в преморбидном периоде 71
3.2 Клинико-психологический анализ содержания бреда 74
3.2.1 Персонажи бреда 75
3.2.2 Причинно-следственные суждения больных 79
3.2.3 Способы противодействия персонажам бреда 83
3.2.4 Связность элементов бреда 86
3.2.5 Структура бредовой фабулы 89
3.3 Патогенные и социогенные аспекты содержания болезненных переживаний при дебюте эндогенного психоза 93
Заключение 97
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы .
- Психологические аспекты социокультурных преобразований в Новейшей истории России и патоморфоз клинической картины психического расстройства
- Методика клинико-психологического анализа данных об особенностях личности больных в преморбидном периоде
- Клинико-психологический анализ содержания бреда
- Патогенные и социогенные аспекты содержания болезненных переживаний при дебюте эндогенного психоза
Психологические аспекты социокультурных преобразований в Новейшей истории России и патоморфоз клинической картины психического расстройства
Так как культурные нормы формируются обществом, для указания на культурный контекст общества используется термин социокультура или социокультурная ситуация. «Социокультурная ситуация» – сложное понятие, отражающее взаимодействие культуры и социальных отношений (экономических, политических, образовательных и др.). Это понятие связано с «регулятивами, ценностями и идеалами, обусловливающими поведение людей в обществе и их социальные взаимоотношения» [49, с. 203].
Смысловой контекст социокультурной ситуации находит своё отражение в содержании переживаний, в особенностях мировоззрения, в содержании межличностных и внутриличностных конфликтов. Термин социокультура используется сегодня в научных работах для обозначения некоего культурного и общественного контекста того, о чем идет речь. Существует множество определений культуры в зависимости от контекста употребления этого понятия. В социологическом, философском и психологическом аспектах под культурой подразумевают определенные, принятые и закрепленные в обществе способы жизни и деятельности, общения, взаимодействия, «нормы привычного поведения, общие для группы, общности или общества» [12, с. 353-354; 62, с. 496; 38, с. 57-68; 14, с. 173]. В методологии научного познания в рамках системного подхода к проблеме познания выделяют социокультурный подход, с позиций которого общество рассматривается в единстве культуры и социальности, образуемых и преобразуемых деятельностью человека. П. Сорокин объединяет личность, общество и культуру как «неразрывную триаду», где личность выступает как субъект взаимодействия, общество как совокупность взаимодействующих индивидов, а культура как «совокупность значений, ценностей и норм, которыми владеют взаимодействующие лица, и совокупность носителей, которые объективируют, социализируют и раскрывают эти значения» [115, с. 218].
В самом общем виде под социо-культурой понимают систему стереотипов поведения и отношений людей, характеризующих ту или иную общность их в конкретный период времени. Эти стереотипы транслируются общественными и правовыми организациями, средствами массовой коммуникации, и им подчинен образ жизни доминирующей части членов данного общества. Поэтому изменения уклада социальной жизни неизменно отражаются в психологических особенностях людей. «Культурные изменения есть процесс, посредством которого существующий строй общества, то есть его социальная, духовная и материальная организация, трансформируется из одного типа в другой» [21, с. 18]. С позиций культурно-исторической теории психического развития Л. С. Выготского социальный, нравственный, материальный элементы устройства общества формируют у ребенка систему понятий, шаблонов и правил поведения, которые отражаются в его апперцепции – «зависимости восприятия от прошлого опыта, от общего содержания психической деятельности человека и его индивидуальных особенностей» [71, с. 32; 80, с. 114; 147, с. 242]. Познавательная деятельность человека, будучи опосредована апперцептивным процессом, способствует формированию мировоззрения, ценностных ориентаций и установок личности [114, с. 358-359; 79, с. 134].
Социокультурная ситуация не может быть статичной и пребывает в постоянной динамике. Декларируемые представителями общества бинарные оппозиции, например, такие как «правильное-неправильное», «красивое-некрасивое» формируют у ребенка «привычный, так называемый, правильный взгляд на мир… то есть речь идет о научении, о технике педагогического сопровождения, образования того, у кого прежде был “правильный” взглюяд…» [99, с. 6]. Трансформация общественных отношений и практик, инициируемая в современных условиях формулированием новых дискурсов, влечёт за собой переосмысление смыслов культуры, формирующих подобные бинарные правила и, соответственно, влияет на содержание смысло-жизненных ориентаций и детерминированных ими практик социального поведения. В свою очередь, усвоение и воспроизводство новых смыслов способствуют изменениям общественных практик и социальных отношений. Так осуществляется развитие социокультурной ситуации.
В научной литературе представлены данные кросс-культурных исследований, в которых убедительно показано, как когнитивная деятельность и преставления о мире отличаются в различных культурах и, следовательно, в различных условиях развития. Например, при проведении методики «Классификация», «восточные азиаты выявляют тенденцию группировать объекты и события на основе их функциональных взаимоотношений и взаимоотношений “частное-целое”… Американцы же, напротив, скорее сгруппируют объекты и события на основе принадлежности к определенным категориям» [99, с. 63]. Особенности мышления проявляются и на уровне формирования суждений и, следовательно, особенностей сферы отношений. Так, например, «искренность американцев и европейцев – совсем не то, что у японцев… для которых стыдно “выставлять свои чувства напоказ”, тогда как для американцев вполне естественно рассказывать о своих чувствах» [10, с. 253-255]. Различные условия воспитания, таким образом, запечатлеваясь в психологическом опыте человека, предопределяют познавательную деятельность и систему отношений личности у представителей разных культур. Рядом зарубежных авторов представлены исследования как содержнии психотической продукции больных шизофренией, которые так же обнаруживают различия у пациентов воспитанных в разных культурных и экономических условиях [136, с. 77-84; 146, с. 417-424; 152, с. 196-205].
Аналогично этому, различимые социальные, политические, экономические условия в рамках одной культуры, способствуют формированию разных психологических особенностей у воспитывавшихся в разных условиях, людей. Не случайно в социологии получил широкое распространение такой термин, как «субкультура».
Методика клинико-психологического анализа данных об особенностях личности больных в преморбидном периоде
Психогенный патоморфоз психотических расстройств представляет собой изменение клинической картины болезни под влиянием внешних факторов. Анализ научной литературы по данной проблеме не дает возможности четко сформулировать характер психогенных факторов и степень влияния этих факторов. При этом в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) психогенно-спровоцированным психозам шизофренического спектра определено место в рубрике F23 «Острые и транзиторные психотические расстройства» [74, с. 99].
В литературе представлены работы по патоморфозу истерического расстройства личности. Так, результаты исследования О. В. Распономаревой показывают, что истерическое расстройство личности за последние тридцать лет подверглось истинному патоморфозу. В современных клинических картинах больных наряду с истерическими чертами возникают признаки, более присущие шизоидному, эмоционально-неустойчивому, диссоциальному типам, повысился индекс агрессивности (интрасиндромальный патоморфоз).
Изменилась клиническая картина внутри динамических синдромов, выявилась склонность к затяжному течению декомпенсаций у современных больных, участились случаи с комбинаторным и неспецифическим (неоднозначным) реагирование на экзогенные и эндогенные вредности. Изменился характер симуляции поведения больных [95, с. 122-150].
Представлены исследования, констатирующие трансформацию некоторых элементов бреда у разных поколений больных шизофренией. В работе В. Э. Пашковского, установлена зависимость религиозной формы бреда «от доминирующих в определенный период общественных взглядов». В период дискредитации религии фабулы бреда базировались на древних суевериях, «а при бреде преследования в число преследователей включались “церковники” и “баптисты”» [87, с. 63-83]. В бредовых фабулах современных больных отмечено появление представителей религиозных сект, которое объясняется ростом их числа в нашей стране в результате социокультурных и политических реформаций [2, с. 15-18]. Известны случаи, когда персонажами бреда становились именитые политические деятели, военнокомандующие, видные деятели культуры, герои, сыгравшие значительную роль в истории страны или человечества (М. И. Кутузов, Б. Наполеон, М. С. Горбачев, И. В. Сталин и многие другие). При этом, в современных клинических картинах болезни героические фигуры не встречаются, а политические деятели в описаниях психиатров, ограничиваются у больных наименованием должности: генерал, президент, мэр, нередко, без указания фамилии.
Представлены данные о том, что в переживаниях пациентов постперестроечного периода «постоянно отражались системы сериалов, рекламы, политико-экономических трудностей» [104, с. 201-297]. По результатам социо-биологического исследования О. А. Гильбруда пациентов с бредом преследования, поступавших в психиатрические больницы с 1986г. по 2000 г., у заболевших к концу указанного периода, «бред приобретает черты протекции: больного охраняют, проверяют, способен ли он на выполнение высокой миссии» [105, с.143]» чего не наблюдалось ранее. У современных больных, поступавших в психиатрические отделения с первым приступом эндогенного психоза с 2008 по 2010 гг. исследователи констатируют «синдромальную незавершенность, полиморфизм фабулы с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда…». Так же, отмечается учащение фабул, связанных с сексуальными, в частности гомосексуальными тематиками [104, с. 9-15]. Все меньше в бредовых переживаниях больных встречаются представители военных, экономических, политических структур, занимавших высокие посты и обладавшими высоким социальным статусом, что соответствует социальной ситуации – в современном обществе таких фигур появляется все меньше. Их героические или общественно значимые поступки, если и транслируются средствами массовой информации, то существование разнообразных альтернативных каналов приглушают эти источники, а их значение сегодня не представляет высокой ценности и рассматривается как рядовое событие. Герои прошлых поколений уходят в забвение и современные больные, в большей части случаев, могут просто не знать об их существовании. Психотические переживания больных всегда имеют определенное содержание. Галлюцинаторная, бредовая, параноидная симптоматика, как правило, бывает наделена аргументами, мотивами, вербальным и невербальным поведением больных. Больные включают в бред других людей, которых могут знать лично, жить с ними вместе или работать, могут быть с ними не знакомы. Среди персонажей бредовых фабул встречаются общественно известные персоны или выдуманные персонажи, бывает так, что означивание персонажа не происходит по тем или иным причинам. Содержание бреда связано с наличными синдромами при шизофрении [33; 102]. При ведущем ипохондрическом синдроме содержание, как правило, связано с патологической озабоченностью здоровьем, состоянием отдельных органов и т.д. При бреде ревности содержание связано с патологическими мыслями и высказываниями предположений об измене объекта ревности. При наличии идей отношения больной может считать себя причастным, например, к каким-либо катастрофам, политическим, экономическим событиям и т.д.
Большое значение в переживаниях больного отводится возникновению на него влияния со стороны различных фигур. Такое влияние пациент может испытывать посредством «голосов» внутри и/или снаружи головы. Ученые связывают его с внутренней речью больных [119, с. 131-140].
Клинико-психологический анализ содержания бреда
Таким образом, в больные, воспитывающиеся в условиях социализма, привлекают моральные суждения для объяснения своих переживаний чаще других (p 0,05). Сравнительный анализ представленности моральных суждений в бреде трех рассматриваемых поколений больных показывает, что она значимо урежается и практически такие суждения не характерны для бреда больных третьего поколения.
В организации фабулы бреда, также, как и в характеристиках преморбидной личности можно наблюдать сопряжённые с динамикой социокультурной ситуации развития феномены. На смену жёсткой иерархической структуре отношений персонажей бреда, преследующих больного по моральным причинам, всё чаще приходят идеи о слабоорганизованных отношениях персонажей бреда, а причины воздействия и преследования либо вовсе не проблематизируются больными, либо относятся к случайным событиям. Связывая выявленные феномены в бредовых переживаниях больных и культурные условия тех периодов, с которыми совпал сенситивный период формирования их личности, можно наблюдать, как принятые в разное время культурные практики и декларируемые ценности транслируются в бредообразовании больных. 3.2.3. Способы противодействия персонажам бреда
В большинстве случаев представители первого поколения проблематизировали стратегии противодействия персонажам бреда и оказываемому ими воздействию (79,5%). Эти стратегии предполагали либо собственную активность, либо обращение за помощью к близким или защитникам закона (табл. 12).
Доминирующий в ситуации их психического развития принцип коллективизма и декларации справедливости находят своё отражение в детерминантах болезненного переживания, когда обращение за помощью к защитникам закона или лицам из ближайшего окружения полагается наиболее адекватным путём избавления от преследования. Проблематизации стратегий противодействия у больных второго поколения отличаются тем, что эти больные чаще рассчитывают лишь на собственную активность и не рассматривают возможности участия общественных сил в разрешении переживаемого конфликта (табл. 13).
Больные третьего поколения, формирование которых пришлось на этап стабилизации рыночных ценностей и отношений в обществе, реже проблематизируют стратегии сопротивления воздействию, такие стратегии наблюдаются лишь в 28,2% случаев наблюдения. Чаще всего эти больные оказываются «один на один» с переживаемыми в болезни коллизиями (табл. 14). Таблица 14. Стратегии противодействия больных третьего поколения в бредовых фабулах
В подавляющем большинстве наблюдений больные уповают на собственные присущие им сверхспособности, обеспечивающие им выполнение особой миссии. Вне патологического содержания такая мотивация аналогична мотивации личности на конструктивное разрешение ситуации. В таблице 15 представлена сравнительная характеристика стратегий противодействия у трех поколений больных.
По представленности стратегии противодействия выявлены статистически значимые во всех поколениях больных. Их число достоверно снижается от первого к третьему поколению (p 0,01). Противодействие в первом поколении связано с обращением за помощью к другим людям в сравнении со вторым (p 0,01) поколением. Самостоятельное противодействие характерно для второго (p 0,05) и третьего (p 0,01) поколений в сравнении с первым.
Любой продукт психической деятельности человека, будь то рассказ о себе здорового человека или бред человека больного, может быть рассмотрен в таких его аспектах, как целостность - систематичность, наличие отношений между элементами этой целостности, различение центральных или периферических элементов системы. Связность элементов бреда оценивалась по таким признакам, как: идентификация главного воздействующего персонажа, а при наличии нескольких персонажей – наличие отношений между ними в тематической связи с действиями ими производимыми, проблематизация причин ощущаемого воздействия, проблематизация стратегии противодействия преследованию. В системе этих признаков бред больных первого поколения явно отличим от бреда более младших поколений. Их бред более тяготеет к систематичности, в нём различается некий, хоть и фантастический, сюжет. Такой бред на первых порах своего развития может иметь и психологически понятную динамику. В большинстве случаев (82%) представлена отчётливая идентификация персонажей бреда, которые взаимосвязаны в фабуле, в бреде наличествуют причинно-следственные суждения, аргументации стратегий поведения больных (табл. 16). Таблица 16. Связность элементов бредовых фабул больных первого поколения
Выдержки из истории болезни № 121. Пациент Г. К. (1975 г.р.) «Больной… заподозрил нарушения в работе со стороны начальства, эти нарушения производились с целью наживы… Начальник дал установку следить за больным его родителям, задействовал милицию, медицинский персонал, подослал преступника…, чтобы избавиться от больного, чтобы не раскрылись его преступления на рабочем месте... Сотрудники милиции приходили в больницу и строили заговоры против больного с медицинскими работниками... Больной осуществлял различные вербальные и физические противодействия в отношении родителей, преступника и мед.персонала».
В этом примере легко прослеживается иерархическая система отношений персонажей бреда, все они объединены одним контекстом, их действия подчинены целям, которые названы и аргументированы, что характерно для большинства больных первого поколения. Главным воздействующим персонажем выступает начальник – вышестоящая реальная фигура, имеющая власть над больным и всеми персонажами, которая осуществляет руководство над всеми событиями, происходящими с больным в его представлениях.
Выдержки из истории болезни №487. Пациент З. И. (1982 г.р.): «Больной объявил родным, что находился 3 года в плену у ФСБ. Что, так как его отец полковник ФСБ, то он должен стать генералом ФСБ… Заявил, что мать подсыпает в пищу яд…, отказался от еды... Написал в милицию заявление о том, что его держали в плену... Начал проходить обследование, обращался к врачам разного профиля, так как после того, как был в плену «могло пошатнуться здоровье». Показывал выписки из больниц незнакомым людям, навязывал их продавцам в магазинах…».
Во втором примере герои бредовой фабулы практически не пересекаются, их ничего не объединяет, больной не аргументирует, почему его держали в плену, почему мать решила его отравить. При этом, все воздействующие фигуры остаются идентифицированы, присутствует попытка противодействия (заявление в милицию).
Патогенные и социогенные аспекты содержания болезненных переживаний при дебюте эндогенного психоза
В свете культурно-исторической психологии, психическое развитие человека, формирование его личности, формы социальной адаптации – есть результат усвоения достижений культуры, сформированной обществом в данный исторический период. В России к сегодняшнему дню сложилась уникальная ситуация, когда существенные сдвиги социокультурной ситуации происходят в обозримый период времени и на протяжении жизни одного поколения. Это делает возможным наполнить новым эмпирическим содержанием теоретические постулаты психологической науки. Тем более, что культурологи, социологи, философы заговорили уже о появлении нового человека. Да и в клинико-психологических исследованиях отмечены новые феномены в части касающейся патоморфоза классических клинических картин пограничных психических расстройств. Специфические особенности мировоззрения и мировосприятия фиксируются психологами при исследованиях подрастающего поколения. Всё изложенное выше позволяет предполагать, что следы воздействия социокультурной ситуации развития можно обнаружить и в патологических переживаниях больных, в частности, в содержании и структуре фабулы бреда при шизофрении. Для верификации этой гипотезы были проанализированы психологические аспекты социокультурной динамики в новейшей истории России за период с 90-х годов прошлого столетия по настоящее время. На основании доступной научной, публицистической литературы, произведений искусства этого времени весь период был разделён на этапы, различимые с точки зрения социально-культурных условий психического развития человека. В соответствии с концепциями психического развития ребёнка, утверждающими, что наиболее восприимчивы к социальным практикам, реализующимся в обществе, дети дошкольного и младшего школьного возраста, анализировались материалы исследований клинической картины дебюта шизофрении больных, психическое развитие которых пришлось на выделенные периоды социокультурной динамики российского общества. В этой динамике отчётливо различаются периоды идеологической регламентации (закрытого общества), переходный (девальвации традиционных ценностей) и современный (становление рыночных отношений и плюрализма). Больные подбирались в группы таким образом, чтобы их 7-8 летний возраст приходился на соответствующий период общественно-экономических преобразований. Таким образом, было сформировано три группы больных, которым на момент манифестации шизофрении было от 17 до 25 лет. В каждую группу вошли 39 человек. Предварительный анализ психопатологической продукции больных с разным ведущим синдромом заболевания не выявил существенных в контексте данного исследования различий клинической картины. Таким образом, анализировались клинико-психопатологические исследования трёх поколений поколения больных шизофренией в состоянии дебюта заболевания, госпитализированные в разные годы по неотложным показаниям в специализированное медицинское учреждение. Анализировались преморбидные особенности личности больных, их объективные характеристики и свидетельства родных. Особое внимание уделялось бредовой продукции поступивших больных. Бред анализировался в аспекте содержания (персонажи бреда, отношения персонажей в фабуле), в аспекте реакций больного в бредовреследователям), наконец, анализировалась структура фабулы бреда на предмет её систематичности, организованности в целостный сюжет. В результате проведённых исследований было установлено, что в клинической картине психоза больных разных поколений выявляются следы условий раннего психического развития. Причём, это правомерно и в отношении выявленных преморбидных особенностей личности больных, и в отношении содержания бреда, и, что представляется наиболее существенным в организованности структуры фабулы бреда. Так, в результате клинико-психологического исследования бредовых фабул больных установлено, что в разных поколениях фабулы бреда различны по структуре и содержанию.
Фабулы бреда больных шизофренией первого поколения (воспитывающихся в условиях идеологической регламентации) представляют собой целостные структуры иерархического типа, где элементы связаны между собой особого рода отношениями. Во всех рассмотренных случаях бредовые фабулы больных разворачивались вокруг болезненного переживания открытости и доступности психического мира воздействиям извне. Однако, у всех больных первого поколения такое воздействие осуществляется лицами (или организацией), обладающими властью над больным (стоящими выше на лестнице социальной иерархии) и обладающими значительной властью. Другие воздействующие персонажи связаны с главным воздействующим персонажем. Больные этого поколения четко определяют отношения персонажей между собой и свое место во взаимодействии с ними, формулируют аргументации в отношении причин воздействия на них, которыми, как правило, являются собственные проступки (моральные, духовные) больных. Специфичны и способы сопротивления преследованию: больные обращаются за помощью к близким людям, коллективу, защитникам закона. Главные воздействующие персонажи чаще представлены вышестоящими мифологическими фигурами, вышестоящими реальными фигурами и представителями защиты закона.
Для больных, представителей поколения переходного периода, фабула бреда уже не представляет собой сложной организованной структуры. Элементы бредовой фабулы, хотя по большей части и связаны между собой, однако иерархическая структура этих отношений представлена реже. Наиболее отчётливые различия выявлены в содержательных характеристиках бреда. В нём редко аргументрируется происходящее, реже предъявляются и стратегии сопротивления преследованию. Эти тенденции ещё более представлены в бреде больных третьего поколения, развитие которых пришлось на период декларации плюрализма ценностей и норм поведения. Характерно, что главные воздействующие персонажи реже идентифицируются больными второго поколения в сравнении с первым, и они чаще представлены антисоциальными героями, защитниками закона и вышестоящими мифологическими фигурами. Вышестоящие реальные фигуры становятся элементами фабулы бреда таких больных гораздо реже. Да и в аргументации происходящего больные второго поколения чаще аппелируют к случайному стечению обстоятельств, реже идеями особого значения собственной личности. В стратегиях противодействия эти больных чаще полагаются исключительно на себя и реже рассчитывают на помощь окружения.
Отмеченные тенденции особенностей бредообразования становятся доминирующими при анализе бреда больных третьего (современного) поколения. В нём исчезает четкая структура бреда, элементы фабул становятся фрагментированы, не связаны между собой. Теряется иерархическая форма структуры бреда. Идентифицированный воздействующий персонаж чаще представлен вышестоящей мифологической фигурой, телевизионным героем, представителем близкого окружения или антисоциальными героями. Телевизионный герой появляется в качестве главного воздействующего персонажа только в третьем поколении больных, но он отнюдь не наделен властью. Представители близкого окружения также выходят на первый план в переживаниях этих больных. Реальные вышестоящие фигуры практически не встречаются в этих переживаниях. Больные практически не интерпретируют происходящего, не формулируют причинно-следственных суждений, избегают сопротивления воздействию и преследованию.
