Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса о течении дебюта (клинический, клинико социальный аспекты) и тендерных исследованиях шизофрении (обзор литературы) 9
1.1. Представления о течении дебютов шизофрении 12
1.1.1. Характеристика доманифестного периода шизофрении 12
1.1.2. Характеристика первого эпизода (манифестации) шизофрении
1.2. Социальный аспект начального этапа шизофрении 36
1.3. Тендерные исследования шизофрении 41
Глава 2. Общая характеристика и методы исследования 48
2.1 Обоснование критериев отбора и методов исследования 48
2.2. Общая характеристика обследованных 58
Глава 3. Условия социального функционирования и оценка качества жизни женщин, страдающих шизофренией, на этапе заболевания, предшествующем первичной госпитализации 69
3.1. Общая характеристика социального функционирования женщин, страдающих шизофренией на ранних стадиях заболевания 70
3.2. Взаимосвязь социального функционирования и клинических проявлений первого эпизода шизофренического процесса 87
3.3. Клинико-социальная характеристика качества жизни исследованных больных 91
Глава 4. Клинико-динамическая характеристика начального этапа шизофрении 106
4.1. Клиническая характеристика развития доманифестного периода 106
4.2. Клиническая характеристика манифестного периода 115
4.3. Клинико-динамическая характеристика заболевания в период первичной госпитализации 130
Глава 5. Особенности и эффективность терапии первого эпизода заболевания с учетом применения функциональной модели психосоциальной реабилитации, дифференцированная оценка адаптации больных 136
5.1. Клинические особенности терапии шизофрении на этапе первичной госпитализации 138
5.2. Особенности дифференцированной оценки адаптации больных шизофренией после перенесенного первого эпизода заболевания 144
5.3. Функциональная модель психосоциальной реабилитации больных на начальном этапе шизофрении 151
5.4. Оценка эффективности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий 158
Заключение 165
Выводы 181
Список использованной литературы
- Характеристика первого эпизода (манифестации) шизофрении
- Взаимосвязь социального функционирования и клинических проявлений первого эпизода шизофренического процесса
- Клиническая характеристика манифестного периода
- Особенности дифференцированной оценки адаптации больных шизофренией после перенесенного первого эпизода заболевания
Характеристика первого эпизода (манифестации) шизофрении
Одновременно с выделением шизофрении, как нозологической формы, началось и исследование нарушений, предшествующих манифестационному этапу. Давались углубление характеристики отдельных начальных проявлений и одновременно проводилась дифференциация доманифестных расстройств: неврозоподобных (Сербский В.П., 1912; Ганнушкин П.Б., 1964; Pascal С, 1911); истерических (Urstein М., 1922; Mayer-Gross W., 1955); сенестоипохондрических (Гиляровский В.А., 1939; Ротштейн Г.А., 1961; Ануфриев А.К., 1969 и др.); аффективных (Ротштейн В.Г., 1961; Пападопулос Т.Ф., 1975; Paskal С, 1911; Bleuler Е., 1920, 1993; Kraepelin Е., 1923).
Согласно эпидемиологическим данным (Шмаонова Л.Л., Либерман Ю. И., 1982) частота инициальных расстройств перед манифестным приступом составляет 76,6 % у мужчин и 63,3 % у женщин. По данным М.Л. Аграновского (1992) наличие доманифестных расстройств при шизофрении отмечалось в 30,2% наблюдений.
При описании психических нарушений, предшествующих манифестации шизофренического процесса, исследователями (Лившиц В.М., 1976; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Gross G., 1969; Weitbrecht H.J., 1973) выделяются несколько этапов развития клинических проявлений: 1) форпост-синдромы, 2) латентный этап, 3) продромальный этап , 4) инициальный этап.
Термином «форпост-синдромы» по G.Guber (1969), сопоставимым с понятиями «зарницы» (Conrad К., 1958), «прешизофренические фазы» (Kolb L.C., Brodie Н.К., 1982), «эпизоды» (Ганнушкин П.П., 1964), обозначают предвестники шизофрении, возникающие за много (по литературным данным, до 35 лет) до манифестации или последующей экзецербации заболевания. В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин (2002), исследуя это явление, выявили форпост-синдромы в дебюте шизофрении в 16% наблюдений. К ним относили астенические, вегетативные, соматизированные, причудливые фобические или ананкастические, а также ипохондрические расстройства. В клинической картине наблюдались слабость, головные боли, головокружения, одышка, тремор, потливость, внезапно развившаяся бессонница, «непонятные» страхи, нагромождения ночных кошмаров с чувством растерянности и беспомощности, выраженные аффективные (депрессивные) расстройства, в т.ч. депрессии со страхом или вегетативными нарушениями, транзиторные дистимии, рудиментарные депрессивно-параноидные состояния, апатия, а также иллюзорно-галлюцинаторные переживания с элементами онеройдного озарения, приступообразные деперсонализационные и даже эпизодические бредовые расстройства. По G. Huber et al. (1979), средняя продолжительность форпост-синдромов составляет 5,3 мес. - от 3 дней до 4 лет, интервал между форпост-синдромом и началом продрома психотических первичных манифестаций охватывает в среднем 10,2 года. При этом самый короткий интервал между форпост-синдромом и продромом - 1 год, самый длинный - 31 год, между форпост-синдромом и психозом - 1 год, максимально - 37 лет.
СМ. Лившиц (1976), сопоставив описания «микроэпизодов» и «абортивных эпизодов» Е. Krepelin (1909), «предшествующих атак» D.E. Cameron (1938), «превращений» K.L. Schneider (1957) с собственными наблюдениями выделил в качестве продромальных стигм психотической шизофрении кратковременные психотические эпизоды, имевшие место, подобно «форпост-синдромам», за несколько лет до начала манифестного психоза. Автор считает, что в качестве отличительных особенностей данных абортивных эпизодов следует рассматривать проявление элементов этих психотических состояний в развивающихся в последствии клинических картинах шизофрении и сохранение по миновании эпизода незначительно выраженных и потому малозаметных для окружающих изменений личности. Нередко эти изменения отражаются в эмоциональной сфере, в виде «искажения» (Wyrsch J., 1939), «дисгармоничности» (Халецкий A.M., 1947) эмоций, «смещения аффекта» (Saker М., 1958), «островного затухания аффективности» (Фрумкин Я.П., 1950), «эмоциональной хрупкости» (Снежневский А.В., 1969). Аналогичные идеи высказывали Л.М. Савченко (1974) и Б.М. Куценок (1988). Последний отмечал тождество абортивных психотических эпизодов с зарницами и предлагал их в отличие от развернутых дебютов шизофрении именовать «абортивными дебютами».
О состояниях, составляющих содержание латентного этапа, больные обычно самостоятельно не рассказывают, а иногда даже частично отрицают наличие каких-либо необычных переживаний или вспоминают о них искаженно, поэтому особенно важен проводимый психиатром активный и целенаправленный расспрос больного (Озола М.Я. с соавт., 1975).
Клиническая картина латентного этапа шизофрении, по А.В. Снежневскому (1960), А. Д. Смулевичу (1987) и др., чаще всего ограничивается нарушениями, свойственными пограничным состояниям -аффективными и псевдоневротическими проявлениями, навязчивостями и явлениями реактивной лабильности, а в случае последующего развития малопрогредиентной шизофрении - отчетливыми аномалиями психической и явной дисгармонией личностного склада, т. е. псевдопсихопатическими расстройствами.
Взаимосвязь социального функционирования и клинических проявлений первого эпизода шизофренического процесса
Для исследования были отобраны больные, не имеющие какой-либо выраженной органической и соматической патологии, так как последняя находит свое отражение в клинической картине заболевания (Жислин С.Г., 1956; Озерецковский С.Д., 1982; Маляров С.А., 1989; Guy J.D., Ziaboe G.P., Wallace Ch.J., 1986). Ни у одной из пациенток не выявлено родственников, страдающих манифестными формами психических расстройств, что позволило бы говорить о существовании специфических микросоциальных условий формирования заболевания и о так называемой «семейной форме» процесса (Hoffman Н., 1926; Kuipers L., Berkowitz R., Eberlein Fries R., 1983).
Все пациенты обследовались лично в период их лечения в стационаре Томской областной клинической больницы. Проводилось анкетирование членов семей больных. Осуществлялся анализ данных медицинской документации, историй болезни, карт амбулаторного больного.
Основными методами исследования были клинический, патопсихологический, клинико-социальный, статистический.
Для изучения клинических проявлений заболевания и социальных характеристик каждого случая была разработана «Комплексная карта обследования клинико-социального статуса женщин, страдающих шизофренией, на начальном этапе заболевания», содержащая следующие разделы: 1. социально-демографические сведения; 2. клинико-анамнестические сведения; 3. клинические сведения. Помимо общих сведений о больном «Карта...» содержала в формализованном виде информацию о возрасте, характере, динамике, временной характеристике начала заболевания, индивидуальных особенностях клинической картины. Критерии основных видов расстройств, специфичных для начального этапа шизофрении были систематизированы с выделением наиболее существенных признаков: психические автоматизмы (эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость); бред воздействия, влияния или пассивности (бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям, бредовое восприятие); вербальные галлюцинации (галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела); бредовые идеи другого рода (стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами); галлюцинаторно-бредовые переживания (постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев); расстройства ассоциативного процесса (прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы); кататонические расстройства (такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор); "негативные" симптом (такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией); двигательно-волевые расстройства (значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленіюстью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией).
При попытке оценить степень выраженности психопатологических расстройств, опираясь на принятую в большинстве отечественных исследований градацию, состоящую из трех ступеней: не выражен (слабо выражен), умеренно выражен, значительно выражен; мы столкнулись с проблемой того, что в одну рубрику попадали случаи, достаточно отличающиеся по выраженности патологии.
Поэтому, с целью вынесения квантифицированной оценки психопатологического состояния мы использовали шкалу с более высокой степенью чувствительности - рейтинг каждого симптома определялся 11 градациями его выраженности - от 0 до 10 баллов, при этом за 0 принималось отсутствие признака, за 10 баллов - крайняя степень выраженности:
а) симптом не выражен или выражен слабо: 0 - отсутствует; 1 сомнительная или подозреваемая патология, может считаться крайним вариантом нормы; 2 - очень слабая выраженность, симптом проявляется время от времени и не влияет на уровень социальной адаптации и на повседневную деятельность; 3 - слабая выраженность, определяет симптом, который существует и четко установлен, но не выражен и мало влияет на повседневную деятельность;
б) симптом умеренно выражен: 4 - весьма умеренная выраженность, несмотря на то, что симптом четко установлен и достаточно выражен, он проявляется время от времени и не влияет на повседневную активность; 5 достаточно умеренная выраженность, симптом достаточно выражен, но проявляется время от времени, при этом повседневная деятельность страдает, но незначительно; 6 - умеренная выраженность, симптом представляет серьезную проблему, его проявления заметны окружающим, но повседневная деятельность нарушена в небольшой степени;
Клиническая характеристика манифестного периода
Типологии характерологических особенностей личности многочисленны. При этом переходы от типичных («нормальных») характерологических вариантов к диагнозу «характер-невроз», «невротическая структура» (Bratigam W., 1985) или даже «личностные нарушения» расплывчаты и неточно обозначены терминологически. Классификации особенностей личности, используемые зарубежными исследователями, имеют значительные расхождения с систематикой, принятой в отечественных психиатрии и психологии. Одним из наиболее близких к «нашей» школе и вместе с тем имеющим достаточно четкие диагностические признаки, представляется описание дисгармоничных личностных типов, данное C.Rodhe-Dachser (1999), с выделением шизоидных, эмоционально неустойчивых, истероидных, ананкастных, тревожных и зависимых характеров.
Степень отклонений характера сама по себе трудно поддается количественной оценке. Последнюю доступнее осуществить по другим, зависящим от этих отклонений показателям (Личко А.Е., Александров Ар.А., 1973). В своем исследовании преморбидных особенностей мы использовали количественную характеристику личности (Leonhard К., 1981), подразумевающую градацию на «акцентуацию личности», «патос» и «аномалию характера».
Анализ полученных результатов показал, что личностные нарушения в доманифестном периоде заболевания отмечались у 79,21% обследованных. Самыми распространенными среди обследованных (37,62%) явились «шизоидные» личности, что соответствует данным, приводимым Л.Н. Видмановой (1963), Т.М. Сиряченко (1967), А.Е. Личко (1989). Во второй по численности группе пациенток (20,79%») выраженных характерологических особенностей, отличных от нормы, выявить не удалось. На третьем месте 108 (17,82%) оказались больные, которых в преморбиде можно оценить как «эмоционально неустойчивых». При количественной характеристике выраженности аномальных личностных черт в преморбидном периоде более чем у половины обследованных (50,49%), отмечались «акцентуации», что соответствует данным К. Leonhard (1968), согласно которым в развитых странах «акцентуированные личности» составляют около половины популяции. У 18,81% пациенток уровень выраженности личностных особенностей достигал «патоса» и у 9,90% - аномалии характера.
Хронологическое соотношение формирования доманифестной продуктивной симптоматики и изменений личности расценивается исследователями неоднозначно. При этом, одни авторы указывают на одновременность их появления (Rubino A., Piro S., 1954), другие отмечают появление позитивных расстройств на фоне уже имеющихся изменений личности (Розенберг А. 3., 1940; Малис Г. Ю., 1947; Полищук И. А., 1961; BostremA., 1937).
Так или иначе, наличие многолетних продромов, предшествующих манифестации шизофрении, отмечали: О. Витке (1929) в 70%, М. Bleuler (1966) в 3/4 наблюдений, G. Huber (1967) в 21-30%. G. Gross (1969) описывала начало шизофрении с продромов Р 20,5 %, с «форпост-синдромов» в 10,8%, с того и другого в 7 % случаев.
Исследованию психических нарушений в доманифестном периоде шизофрении, представленных в виде «форпост- синдромов»: невротических, аффективных, психогенных и фазных образований (так называемого «диатеза») посвящены работы Н.В. Римашевской (1989), Г.В. Козловской (1990), СЮ. Циркина (1995).
При проведении ретроспективного исследования, в период от 3 до 12 лет, предшествующих манифестации заболевания, нами были выявлены у 14 обследованных (13,86%) расстройства, расцененные как «форпост-синдромы». При этом у 9 пациенток отмечались выраженные аффективные (депрессивные) расстройства, в 4 случаях сопровождавшиеся страхом. Трое больных в подростковом возрасте страдали кратковременными (до нескольких дней), беспричинно и неожиданно возникающими периодами «непонятных» страхов. Например, страх присутствия в одежде синего цвета, страх увидеть на улице снегиря. 2 обследованных описали возникавшие ранее дереализационно-деперсонализационные расстройства, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и возникавшие на соматически благополучном фоне.
Проблема хронологического определения начала заболевания при шизофрении методологически сложна. При постепенном начале шизофрении окружающие не замечают медленно нарастающих изменений личности и душевного состояния больного и не идентифицируют патологию вплоть до манифестного психоза. Как правило, момент появления болезненных расстройств выявляется катамнестически (Сиряченко Т.М., с соавт., 1982; Корнетов А.Н. с соавт., 1984; Анашкина Л.М., 1988).
Наше исследование выявило, что манифестации процесса (первому психотическому эпизоду) предшествовал в разных случаях различный по длительности период, когда проявлялись болезненные симптомы (диаграмма 6). Лишь у 5 пациенток (4,95% обследованных) отсутствовали данные анамнеза, свидетельствующие о наличии признаков психического расстройства накануне развития первого эпизода заболевания. Примерно в половине наблюдений (51,49%) длительность доманифестного этапа не превышала 1 года. В подавляющем числе случаев (95,05%) стадия заболевания, предварявшая «первый эпизод» продолжалась не более 3 лет.
Почти для трети обследованных (28,71%) возникновение первых признаков заболевания пришлось на возраст от 22 до 24 лет, при этом с наибольшей частотой (14,85% обследованных) встречались пациентки в возрасте 24 лет (диаграмма 7). Средний возраст больных на этот момент был равен 21,73 годам, при стандартном отклонении 3,75.
Особенности дифференцированной оценки адаптации больных шизофренией после перенесенного первого эпизода заболевания
Учреждения социальной защиты, как правило, участвуют в реабилитации пациентов, имеющих группу инвалидности.
В единственном в Томской области Шегарском интернате для психохроников за последние 2 года произошли значительные изменения: появился реабилитационный центр для инвалидов молодого возраста, улучшилось материальное обеспечение пациентов.
В 2001 году в Томске начало действовать региональное отделение Всероссийской общественной организации «Новые возможности», объединяющей лиц, страдающих психическими расстройствами и их родственников. В этом году Отделение получило статус юридического лица. Проводятся встречи больных и членов их семей в неформальной обстановке, оказывается социальная, психологическая, психотерапевтическая, консультативная психиатрическая, юридическая помощь. В планах организации - развитие содействия в трудоустройстве и отстаивании интересов психически больных в административных, производственных и др. учреждениях.
Психосоциальная реабилитация подразумевает два аспекта -клинический и социальный (во всех его сферах), каждый из которых имеет определенные задачи и стратегии.
Задачи клинической реабилитации - это: 1) уменьшение выраженности психопатологических расстройств; 2) снижение нежелательных физических и поведенческих последствий как непосредственно самого заболевания, так и вызванных проводимой фармакотерапией. Стратегия клинической реабилитации представлена фармако-, и психотерапией.
Сферами социальной реабилитаций являются: общественная, психологическая, образовательная, профессиональная, семейная, свободного 157 времяпрепровождения (досуга). В задачи социальной реабилитации входят: 1) повышение социальной компетенции путём расширения спектра социальных навыков индивидуума, его психологической устойчивости и профессионального функционирования; 2) уменьшение дискриминации и снятие клейма "психически больной"; 3) оказание поддержки семьям, имеющим душевнобольного родственника; 4) оказание социальной поддержки путем создания и развития устойчивой и долгосрочной системы социальной поддержки, обеспечивающей, по крайней мере, базовые потребности душевнобольных в жилье, работе, социальной сети и досуге. Из задач следуют стратегии социальной реабилитации: 1) обучение навыкам независимого существования в отношении основных видов повседневной активности и самообслуживания (например, принятие пищи, гигиенические процедуры, одевание, уборка и т.д.); обучение социальным навыкам, необходимым в социальных и межличностных контактах. 2) психологическая поддержка семей психически больных, включая просветительские и образовательные программы, создание групп самопомощи для родственников. 3) решение проблемы проживания вне психиатрического учреждения. 4) трудовая (профессиональная) реабилитация и трудоустройство. 5) сети социальной поддержки - это прочная система человеческих взаимоотношений индивидуума, которые рассматриваются им в позитивном свете и которые, вероятно, оказывают долгосрочное влияние на его жизнь путем эмоционального, физического, финансового и интеллектуального воздействия. Они действуют, главным образом, укрепляя и усиливая способность человека преодолевать негативные последствия психического заболевания. 6) способность принимать участие и получать удовольствие от досуга, выбранного по своему желанию. Критерии оценки эффективности психосоциальной реабилитации заложены в самом определении этого понятия, данном ВОЗ (1995): «- это процесс, который открывает людям, страдающим психическими 158 расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение их компетенции, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими заболеваниями или нарушениями психической деятельности. Делая акцент на успешной жизни в сообществе, психосоциальная реабилитция направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования индивидуумов и общества в целом, уменьшение инвалидности и психических нарушений».
Общепринятыми критериями эффективности терапии первого эпизода шизофрении являются: нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбуждения; уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотической симптоматики; положительная динамика негативных расстройств; частичное или полное восстановление критики и сознания болезни; социальная реабилитация (адаптированность и трудоспособность (Tolle R., 1999).
На фоне стационарного лечения у 100% обследованных исчезло психомоторное возбуждение, упорядочилось поведение.
Как показали результаты исследования, в результате терапии отмечалось статистически значимое снижение выраженности психотической симптоматики, о чем можно судить по редукции баллов по шкале PANSS: как частных ее составляющих (позитивных, негативной и общих психопатологических расстройств), так и обобщенной (суммарной) оценки.
Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в группе позитивных симптомов (табл.31): Это, очевидно, отражает общие закономерности, характерные для результатов нейролептической терапии в целом, а особенно для типичных антипсихотических средств, которые 159 применялись в группе исследования. Согласно литературным данным эти препараты в первую очередь влияют на продуктивные психотические переживания и лишь в последующем начинают действовать на негативную симптоматику (Кинкулькина М.А., 2002; Мосолов С.Н., 2002;. Kane J.M., MarderS.R., 1993).
