Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы CLASS 9
1.1. Нейропсихологическое исследование высших психических функций и их роль в изучении функциональной асимметрии мозга 9
1.2. Нейропсихологические исследования формирования функциональной асимметрии мозга в онтогенезе 14
1.3. Исследования ранней полушарной специализации и межполушарной пластачй&Сти мозга на модели гемипаретической формы ДЦТГ.-- 21
1.4. Особенности ВПФ у детей с гемипаретической формой ДЦП 26
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 36
2.1. Характеристика групп испытуемых 36
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Экспериментально-психологическое исследование 40
2.2.2. Психофизиологическое исследование (дихотическое прослушивание) 49
2.2.3. Клиническое исследование 50
2.2.4. Нейрорентгенологические исследования 52
2.3. Статистический анализ результатов 53
Глава 3 . Клиническая характеристика основной и дополнительной групп больных (результаты клинического и нейрорентгенологического исследований) 54
3.1. Клиническая характеристика больных с гемипаретической формой ДЦП 54
3.2. Клиническая характеристика больных с постнатальными унилатеральными поражениями мозга 58
CLASS Глава 4. Результаты исследования CLASS 63
4.1. Результаты экспериментально-психологического исследования больных с гемипаретической формой ДЦП 63
4.2. Результаты психофизиологического исследования (дихотического прослушивания) больных с гемипаретической формой ДЦП 90
4.3. Результаты корреляционного анализа данных экспериментально-психологического, клинико-неврологического, параклинических и психофизиологического исследований больных с гемипаретической формой ДЦП 93
4.4. Сравнительный анализ результатов экспериментально-психологического исследования больных с ДЦП и с постнатальными поражениями при левополушарном поражении и правополушарном поражении 101
Глава 5. Обсуждение результатов 122
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Нейропсихологические исследования формирования функциональной асимметрии мозга в онтогенезе
- Экспериментально-психологическое исследование
- Клиническая характеристика больных с постнатальными унилатеральными поражениями мозга
- Результаты экспериментально-психологического исследования больных с гемипаретической формой ДЦП
Введение к работе
Нейропсихологические исследования особенностей мозговой организации высших психических функций (ВПФ), а также формирования в процессе онтогенеза функциональной асимметрии больших полушарий мозга в условиях его раннего унилатерального поражения важны как для ответов на вопросы, касающихся ранней полушарной специализации, пластичности развивающегося мозга и его восстановительных способностей, так и для решения проблем, связанных с созданием адекватных абилитационных и реабилитационных программ, направленных на коррекцию нарушенных ВПФ у больных с органическими поражениями мозга, в частности, при гемипаретической форме детского церебрального паралича (ДЦП).
ДЦП является широко распространенной патологией: по различным оценкам — от 2 до 3,1 на 1000 детей (Никитина М.Н., 1979; Hagberg В., Hagberg G., Olow I., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. Удельный вес гемипаретической формы, являющейся результатом раннего поражения преимущественно одного из полушарий головного мозга, среди всех форм ДЦП составляет 2-15% (Uvebrant Р., 1988; Molnar G., 1991; Souza A., Ferrareto I., 1992 и др.). Двигательные нарушения при этом нередко сочетаются с нарушениями слуха, зрения, ВПФ, интеллекта в целом, а также, в ряде случаев, сопровождаются эпилептическим синдромом с нарушениями личности и поведения.
ДЦП, будучи тяжелой, инвалидизирующей патологией со сложной картиной церебральных расстройств, требует разработки специальных лечебных и абилитационных программ с участием специалистов разного профиля. На практике же часто недооценивается место и значение нарушений ВПФ в общей картине расстройств (среди которых на первое место выступают двигательные), и, соответственно, не дооценивается роль нейропсихолога в работе с такими больными. В случае гемипаретической формы ДЦП это становится особенно заметным: возможности для нейропсихологической диагностики при локальных полушарных поражениях велики, а их использование относительно мало. Вместе с тем, объективная оценка структуры нарушений познавательных процессов, в частности, ВПФ, необходима для планирования медико-педагогических мероприятий и прогнозирования развития ребенка.
Актуальность работы.
С теоретической точки зрения, актуальность работы определяется недостаточной изученностью влияния латерализации повреждения на развитие ВПФ, формирование функциональной асимметрии и компенсаторные возможности мозга при раннем его поражении.
С практической точки зрения, актуальность работы обусловлена тяжестью и распространенностью ДЦП (и гемипаретической его формы, в частности), а также тем, что особенности развития и структуры нарушений ВПФ при различных сроках, латерализации и локализации полушарного церебрального поражения почти не учитываются при построении специальных абилитационных и учебных программ.
Цель исследования.
Изучить влияние ранних (пре- и перинатальных) поражений правого или левого полушария головного мозга на развитие ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП для прогнозирования развития в условиях морфо-функционального церебрального дефицита и контроля за эффективностью лечения и (ре)абилитации.
Основные задачи.
1. Изучить особенности ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП.
2. Провести сравнительный анализ нарушений ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП в зависимости от латерали-зации полушарного поражения.
3. Сравнить нарушения ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП и больных того же возраста с постнатальными полушарными поражениями.
4. С помощью метода дихотического прослушивания определить преимущественную латерализацию речевых функций при гемипаретической форме ДЦП и в случае постнатальных полушарных поражений и выявить факторы, влияющие на степень доминирования того или иного полушария по речи у этих больных.
5. Проанализировать клинико-нейропсихологические соотношения у детей и подростков с преимущественным поражением правого или левого полушария.
6. Выявить особенности нейропсихологических синдромов при по-лушарном поражении у этих больных в соотношении с клиническими параметрами на основе результатов многомерного статистического анализа.
7. На основе проведённых клинико-нейропсихологических сопоставлений выработать практические рекомендации по оценке функциональной сохранности и компенсаторных возможностей мозга, а также по выбору оптимальных путей и приемов абилитации и обучения больных с гемипаретической формой ДЦП.
Научная новизна
Впервые подробно изучены особенности нейропсихологических синдромов при ранних (пре- и перинатальных) поражениях правого или левого полушария на примере детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП;
вскрыты механизмы функциональной асимметрии мозга, влияющие на характер и степень нарушений ВПФ у этих больных;
показаны отличия клинико-психологических коррелятов при различных литерализации и локализации поражений в корковых и подкорковых структурах мозга у больных с ДЦП;
представлены, на основании клинико-нейропсихологических сопоставлений, рекомендации по оценке функциональной сохранности и компенсаторных возможностей мозга, а также по выбору оптимальных путей и приемов абилитации и обучения больных с гемипаретической формой ДЦП.
Положения, выносимые на защиту.
1. При гемипаретической форме ДЦП в результате раннего унилате-рального поражения головного мозга имеют место сложные системные нарушения ВПФ, структура и выраженность которых различаются в зависимости от латерализации поражения и возраста больных.
2. Последствия раннего унилатерального мозгового повреждения у детей и подростков в отношении ВПФ различаются в зависимости от времени повреждения (пре- и перинатальное от постнатально-го).
3. Клинико-неврологические показатели, характеризующие гемипа-рез, коррелируют с особенностями нейропсихологического статуса больных с гемипаретической формой ДЦП.
4. Многомерное нейропсихологическое исследование представляет собой адекватный инструмент для оценки состояния ВПФ у больных с гемипаретической формой ДЦП и является методической основой для (ре)абилитационных медико-педагогических мероприятий.
Нейропсихологические исследования формирования функциональной асимметрии мозга в онтогенезе
Во многих случаях естественной моделью для изучения асимметрии служил поврежденный мозг, особенно тогда, когда поражение было достоверно латерализовано. Унилатеральные повреждения мозга и выявленные при этом нарушения когнитивных функций использовались для изучения латерализации этих функций еще с конца XIX века (по Лурия А.Р., 1969, 1973; Тонконогий И.М., 1973; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, и др.). Понимание того, как работает мозг, каков специфический вклад каждого полушария в осуществление различных психических функций, прояснялось по мере проведения дальнейших классических экспериментальных исследований изолированного полушария после каллозотомии у человека и животных (Sperry R.W., 1974; Bogen J.E., 1985), наблюдения пациентов с эпилепсией во время интракаротидного амобарбитального теста (Wada J., Rasmussen Т., 1960; Milner В. et al., 1962) и т.д.
Изучение становления асимметрии полушарий в онтогенезе также часто проводится на материале латерализованного поражения мозга. Результаты таких исследований позволяют судить о ранней полушар-ной специализации и межполушарной пластичности развивающегося мозга. Уже первые полученные данные показали специфику нарушения высших психических функций у детей и их отличие от нарушений этих функций у взрослых. При сопоставлении локальной патологии мозга у взрослых и детей отмечалось также, что одинаковые по локализации повреждения сопровождаются различными по характеру нарушениями, а одни и те же расстройства могут наблюдаться при поражении различных мозговых структур (Выготский Л.С, 1983).
Массивные поражения головного мозга в детском возрасте не формируют характерных для взрослых комплексов взаимосвязанных расстройств, а проявляются обычно разрозненными (хотя, нередко, и грубо выраженными) симптомами (Симерницкая Э.Г., 1981). Так, при ранних поражениях левого полушария выраженные речевые расстройства у детей не наблюдаются (Симерницкая Э.Г., 1985; Witelson S., 1977; Carlsson G., 1994 и др.). Изучение особенностей ВПФ у детей с фокальным мозговым повреждением важно как с точки зрения клинических перспектив, так и с точки зрения перспектив теоретических. Первое — поскольку когнитивные последствия таких поражений отличаются от последствий таких же поражений, полученных во взрослом состоянии (причем, эти различия частично зависят от разного воздействия, которое оказывается на процесс развития, и от различной восстановительной способности мозга ребенка). Второе — так как данные о фокальных поражениях важны для анализа вопросов раннего нейропсихологическо-го функционирования (особенно в терминах ранней полушарной специализации), пластичности и восстановления функций ЦНС (Masi G., Marcheschi М., Brovedani P. et al., 1993). Поскольку симптоматика повреждений мозговых структур существенно зависит от времени повреждения (т.к. чем раньше оно произошло, тем, с одной стороны, более ранняя организация церебральных функций имела место в этот период, и, с другой стороны, больше времени и возможностей остается у мозга для восстановления и компенсации нарушенных функций) при нейропсихологическом исследо 16 вании детей с поражениями мозга выделяют две категории задач (Корнев А.Н., 1997): 1) диагностика постнатальных острых повреждений мозга и свя занных с этим выпадений ранее сформированных ВПФ, при этом под черкивается необходимость корректных применения нейропсихологи ческих методов в условиях постнатального мозгового повреждения у детей и интерпретации полученных результатов, т.к. исследование в отдаленный период травмы обнаруживает не столько последствия травмы, сколько явления пластичности незрелого мозга (Witelson S., 1977); 2) выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ранним очаговым повреждением мозга и хронической церебральной недостаточностью. Комплексное изучение нарушений речевых функций и перцептивных процессов при постнатальных очаговых поражениях мозга (опухоли, кровоизлияния, черепно-мозговые травмы) проводилось Э.Г.Симерницкой и ее сотрудниками (1985). Авторы, обследовав 296 детей с такими поражениями в возрасте от 5 до 16 лет, показали, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и внутриполушарном уровне. Ими были выявлены различия в мозговой организации речевых процессов у взрослых и детей, у которых правополушарные компоненты занимают больше места и являются более значимыми. Обнаружено, что у детей, также как и у взрослых, нарушения перцептивных процессов в большей степени проявляются при локализации поражения в правом полушарии, но носят более выраженный характер.
Экспериментально-психологическое исследование
Нейропсихологическое исследование проводилось с помощью "Методики адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов" (составители: Симерницкая Э.Г. с соавт., 1988), разработанной для детских невропатологов и дополненной рядом других заданий. Этот комплекс методик позволяет оценить состояние зрительного и слухового гнозиса, праксиса, речи, памяти и мышления, т.е. тех функций, которые обеспечивают овладение элементарными школьными навыками.
"Методика..." состоит из 67 проб, которые были сгруппированы в 14 блоков в соответствии с исследуемой функцией. В каждом конкретном случае набор проб, используемых при исследовании, различался в зависимости от возраста ребенка. Предпочтение было отдано этой методике, т.к. авторами, в дополнение к методике, была разработана специальная формализованная таблица, в которой представлены возможные варианты выполнения проб ребенком, их нейропсихологическая трактовка и связь с дисфункцией определенных мозговых структур. В пробах, входящих в блок "Кинестетический праксис", оценивались кинестетическая основа движения и оптико-кинестетическая организация движения. Исследование зрительно-пространственной организации движения проводилось с помощью проб блока "Пространственный праксис". Предварительно выяснялось, усвоены ли ребенком понятия "левая рука" и "правая рука". То же задание предлагалось выполнить по словесной инструкции для исключения влияния зрительных образов при эхопраксиях и оценки речевой регуляции двигательных актов. Динамическая организация движения исследовалась в пробах блока "Динамический праксис". В пробе на смену трех положений кисти — "кулак — ладонь — ребро" — оценивались также сукцессивные функции, к модально-неспецифическому дефициту которых чувствителен этот тест (Корнев А.Н., 1991, 1997).
В пробах блока "Слухо-моторная координация" исследовались слуховое восприятие невербальных стимулов (оценка ритмов), слухо-моторная координация (воспроизведение ритмов по слуховому образцу), произвольная регуляция движений (воспроизведение ритмов по устной инструкции). В пробах блока "Стереогнозис" ребенку предлагалось на ощупь с закрытыми глазами узнать пять хорошо знакомых предметов (ключ, расческа, авторучка, монета, пуговица) вначале правой, потом левой рукой. Дополнительно к пробам блока "Зрительный гнозис", предложенным в методике, детям предъявлялись задания для исследования цветового гнозиса (подбор по образцу и называние цветов). "Сенсорная функция речи" — понимание речи и словесных значений — исследовалась обычно во время предварительной беседы с ребенком, при понимании им инструкций перед выполнением заданий. Также ребенка просили показать называемые экспериментатором предметы. При исследовании "Моторной функции речи" дополнительно к пробам методики использовался экспресс-метод для оценки звукопро-изношения, предложенный А.Н.Корневым (1991, 1997), позволяющий судить о том, какие церебральные системы страдают в большей степени: премоторные (больше нарушено переключение) или кинестетические (дефектное произнесение сложных звуков).
"Номинативная функция речи" — называние — исследовалась с помощью проб, в которых ребенку предлагалось назвать реальные предметы и изображения предметов. При исследовании "Слухо-речевой памяти" дополнительно к пробам этого блока использовали методику "Заучивание 10 слов при десятикратном предъявлении" (Зейгарник Б.В., 1986; Марковская И.Ф., 1993). Анализировались объем кратковременной вербальной памяти, характер кривой запоминания, тормозимость речевых следов после интерференции, способность к правильному воспроизведению порядка элементов. "Зрительная память" исследовалась с помощью проб нейропси-хологической методики (пробы выполнялись только непаретичной рукой) и методики "Запоминание невербализуемых фигур" (Вассерман Л.И. с соавт., 1997). В результате выполнения всех заданий анализировались объем кратковременной зрительной памяти невербализуемых и вербализуемых стимулов, тормозимость следов после интерферен 43 ции.
Клиническая характеристика больных с постнатальными унилатеральными поражениями мозга
Результаты исследования оптико-кинестетической организации движения показали негрубые нарушения этой функции относительно возрастной нормы в обеих подгруппах. Многие больные выполняли задания в замедленном темпе, в некоторых случаях при выполнении соответствующих проб кроме нужных пальцев выставляли другие. В подгруппе с ПП нарушения были немного выраженнее, и оценки за выполнение этого задания были ниже оценок, полученных больными с ЛП, хотя достоверно от них не отличались.
При воспроизведении позы пальцев по тактильному образцу (исследование кинестетической основы движений) больные обеих подгрупп практически одинаково справлялись с этим заданием. В некоторых случаях наблюдались негрубые ошибки, но среднегрупповые оценки были лишь незначительно ниже нормы. Пробу на перенос поз с одной руки на другую было способно выполнить лишь небольшое количество больных из-за выраженных парезов в обследованной нами группе, поэтому сравнение результатов выполнения этого задания у больных с ЛП и ПП не проводилось. Нарушения зрительно-пространственной организации движений достоверно сильнее были выражены в подгруппе с ПП. Больные этой подгруппы чаще не могли правильно воспроизвести заданное пространственное положение руки, путали левую и правую стороны тела. При выполнении задания по словесной инструкции затруднения выявлялись у 5 больных с ЛП и 4 с ПП. Медленный темп выполнения пробы на динамический праксис ("кулак — ладонь — ребро"), затруднения при переключении с одного движения на другое встречались с одинаковой частотой в обеих под 66 группах и носили негрубый характер. При анализе графических проб обнаруживались микро- и макрографии (особенно у детей младшего возраста независимо от стороны поражения), задания также выполнялись в замедленном темпе, но в большинстве случаев топологическая схема узоров сохранялась. Оценки были ниже нормативных и не различались в подгруппах. Выполнение пробы на реципрокную координацию у большинства больных провести не удавалось, а в остальных случаях выявлялись значительные затруднения в виде синкинезий, разновременного переключения рук на следующее движение.
При исследовании "слухо-моторной координации" проба на оценку ритмов не вызывала затруднений у больных обеих подгрупп (т.е. способность к слуховому восприятию невербальных стимулов была относительно сохранна). При воспроизведении ритмов по слуховому образцу сложности возникали чаще и проявлялись в потере структуры ритма (больные путали сильные и слабые удары, делали лишние), невозможности перейти с одного ритма на другой. Средние оценки за выполнение первых двух проб были немного ниже нормативных и не зависели от стороны поражения. Наибольшие затруднения обнаруживались при воспроизведении ритмов по речевой инструкции как у больных с ЛП, так и у больных с ПП.
В пробах на стереогнозис для здоровой руки результаты практически не отличались от нормы в обеих подгруппах, а при использовании паретичной руки оценки были значительно ниже нормативных у больных и с ЛП, и с ПП, при этом достоверно хуже способность к сте-реогнозису была в подгруппе с ЛП. Больные с ЛП не испытывали существенных затруднений при выполнении проб на "зрительный гнозис". У больных с ПП в некоторых случаях обнаруживались легкие нарушения узнавания графических изображений предметов и узнавания наложенных друг на друга изображений предметов (пробы Попельрейтера); оценки за выполнение этих заданий у них были достоверно ниже, чем у больных с ЛП. При исследовании речевых функций оказалось, что нарушения понимания словесных значений, простых команд и ситуативной речи, практически не встречались у обследованных больных. Нарушения называния изображений предметов были обнаружены как у больных с ЛП, так и у больных с ПП (в основном это было характерно для детей младшей возрастной группы). Однако, следует отметить, что выявленные нарушения называния во всех случаях носили негрубый характер и при небольшой помощи (подсказывание первой буквы и т.д.) нивелировались. Ошибки при назывании были более выраженными и встречались чаще в подгруппе с ПП, но носили "неспецифический" характер, т.к. у этих же больных, которые совершали такие ошибки, обнаруживались нарушения узнавания изображений предметов в предыдущих пробах. Наиболее выраженными у больных обеих подгрупп были нарушения звукопроизношения, проявляющиеся в снижении способности произносить спонтанно и воспроизводить сложные звуки и их последовательности, слова со сложной слоговой структурой, а также переключаться с одной артикулемы на другую. При этом часто наблюдалось излишнее напряжение мышц языка, губ, лица. Оценки за выполнение заданий, исследующих звукопроизношение, были значительно ниже нормативных и не различались в двух подгруппах.
Результаты экспериментально-психологического исследования больных с гемипаретической формой ДЦП
При выполнении самостоятельного рисунка недостатки отмечались у больных обеих подгрупп. Рисунки чаще всего носили "плоский" характер (в них отсутствовали элементы перспективы), во многих из них были нарушены пропорции между отдельными частями изображения, отмечалась недостаточная сформированность графомоторных навыков (рисунки выполнялись прерывистыми, дрожащими линиями, отдельные детали больные обводили несколько раз, не могли точно соединить линии друг с другом). В некоторых случаях рисунки заметно отклонялись от вертикальной оси в ту или другую сторону, фрагменты изображения не были соединены друг с другом. Трое детей из подгруппы с ПП располагали рисунки преимущественно на правой половине листа. Но грубых нарушений в виде игнорирования левого поля зрения не наблюдалось. У больных с ЛП рисунки отличались схематичностью, были лишены различных существенных деталей. При выполнении рисунка по образцу более грубые нарушения пространственного анализа и синтеза отмечались в подгруппе больных с ПП. Некоторые из них не могли правильно воспроизвести пространственные элементы рисунка, грубо искажали пропорции фигуры. Если больные с ЛП при предоставлении небольшой помощи исправляли рисунок, то больным с ПП помощь существенных результатов не приносила. Часто больные с ПП не могли даже дорисовать начатую экспериментатором фигуру.
Простые счетные операции были доступны практически всем больным обеих подгрупп за исключением нескольких с ЛП (3 чел.) и с ПП (2 чел.) с выраженными задержками психического развития или парциальным нарушением в виде дискалькулии. Наибольшие затруднения выявлялись во время устного счета. При предъявлении тех же заданий в письменном виде большинство больных успешно с ними справлялось.
Затруднения при решении задач были обнаружены в обеих подгруппах, среднегрупповые оценки значительно отличались от нормы и у больных с ЛП были ниже (недостоверно), чем у больных с ПП. Отмечались трудности в усвоении условия задачи на слух, особенно в усложненных задачах с косвенной формулировкой условия. Многие больные испытывали трудности в составлении плана решения задач, не могли понять структуру задачи, забывали числа, долго выбирали необходимые арифметические действия. Большое количество ошибок допускалось больными из-за неустойчивости внимания и импульсивности в принятии решений. При предоставлении помощи в виде целенаправленной организации внимания, совместной разработки плана решения или возможности письменно решать эту задачу большинство больных справлялось с решением.
Результаты исследования функций внимания. При исследовании внимания оказалось, что в целом в подгруппах с ЛП и ПП общее время выполнения задания модифицированной "корректурной таблицы" и количество допущенных ошибок достоверно (pt 0,05) отличались от этих же показателей в контрольной группе, без существенной разницы между подгруппами. Средние значения общего времени выполнения методики "корректурная таблица" и количества допущенных ошибок здоровыми испытуемыми и больными с ДЦП при ЛП и ПП представлены в табл.15. Табл.15 Средние значения общего времени выполнения методики "корректурная таблица" и количества допущенных ошибок здоровыми испытуемыми и больными с ДЦП при ЛП и ПП. Здоровые испытуемые ЛП ПП Общее время 6,6 ± 0,4 8,1 ±0,6 8,1 ±0,5 Количество ошибок \ 8,3 ±1,5 15,3 ±2,3 16,7 ±2,1 Также было выявлено, что индекс утомляемости в подгруппе с ПП был достоверно выше аналогичного показателя в подгруппе с ЛП, при этом какая-либо стереотипность в ошибках (преимущественное вычеркивание или пропуск цифр, сходных по написанию, и т.п.) отсутствовала. При ПП отмечалось также существенное преобладание по сравнению с левополушарным дефектом ошибок в левой половине "корректурной таблицы". Индекс утомляемости (ИУ) и коэффициент асимметрии внимания (КАВ) у больных с ЛП и с ПП представлены на рис. 3. Оценки успешности выполнения методики "Реакция сосредоточения" не отличались в подгруппах и были несколько снижены относительно нормы. Часто задание выполнялось в замедленном темпе, при затруднении больные начинали прибегать к помощи пальцев. Результаты исследования оперативной памяти, сукцессивных функций. Возможности оперативной памяти как промежуточной операции в процессе интеллектуальной деятельности были значительно сниженными у больных обеих подгрупп, при этом при ПП степень выраженности расстройств оперативной памяти была достоверно выше.
