Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Психологические особенности больных, перенесших инсульт и методы их психотерапевтического сопровождения в процессе реабилитации
1.1. Психологические характеристики больных, перенесших инсульт 11
1.2. Семейные отношения постинсультных больных - 26
1.3. Методы психотерапевтического сопровождения в реабилитации больных, перенесших инсульт - 26
1.4. Механизмы возникновения и развития церебрального инсульта - 3 5
1.5. Выводы -44
ГЛАВА 2. Разработка комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей
2.1. Цели и задачи психотерапевтического сопровождения постинсультных больных и их семей - 46
2.2. Разработка комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению больных и их семей
2.2.1. Общая схема комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных - 47
2.2.2. Первый этап психотерапевтического сопровождения. Методика индивидуальной психологической коррекции . - 49
2.2.3. Второй этап психотерапевтического сопровождения: методика работы с семьей - 55
2.3. Выбор показателей эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению - 64
2.4. Выводы - 65
ГЛАВА 3. Организация экспериментально-психологического исследования эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсульных больных и их семей
3.1. Общая модель исследования - 66
3.2. Методы психодиагностического обследования больных и их родственников
3.2.1. Клинический метод обследования больных - 67
3.2.2. Исследование совладающего поведения у больных и их родственников - 67
3.2.3. Метод исследования эмоциональных реакций больных и их родственников - 71
3.2.4. Психодиагностика семейных отношений - 73
3.3. Экспериментальная схема оценки эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей
3.3.1. План проведения эксперимента - 77
3.3.2. Характеристики выборок больных: основная и контрольная группы - 78
3.3.3 Характеристика экспериментальной и контрольной групп родственников постинсультных больных - 79
3.3.4. Характеристика экспериментальной и контрольной групп семей постинсультных больных - 79
3.4. Выводы к главе 3. - 80
ГЛАВА 4. Оценка эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсульных больных и их семей
4.1. Результаты психодиагностического и клинического обследования больных, перенесших мозговой инсульт и их родственников до применения комплексного подхода психотерапевтического сопровождения
4.1.1. Результаты клинического обследования больных - 83
4.1.2. Результаты исследования совладающего поведения у больных и их родственников - 84
4.1.3. Результаты исследования эмоциональных реакций больных и их родственников - 93
4.1.4. Результаты исследования семейных отношений - 99
4.2. Результаты сравнения психологических и клинических показателей состояния больных и их родственников «до» и «псле» реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению
4.2.1. Оценка сдвигов клинических показателей больных «до» и «после» реализации комплексного подхода - 104
4.2.2. Оценка сдвигов показателей совладающего поведения больных и их родственников «до» и «после» реализации комплексного подхода -107
4.2.3. Оценка сдвигов показателей эмоциональных реакций больных и их родственников «до» и «после» реализации комплексного подхода -122
4.2.4. Сравнение результатов исследования семейных отношений больных «до» и «после» реализации комплексного подхода - 133
4.3. Выводы к главе 4 - 140
Выводы - 142
Заключение - 145
Список литературы - 148
Приложение - 162
- Психологические характеристики больных, перенесших инсульт
- Первый этап психотерапевтического сопровождения. Методика индивидуальной психологической коррекции
- Исследование совладающего поведения у больных и их родственников
- Результаты исследования совладающего поведения у больных и их родственников
Введение к работе
Мозговой инсульт - наиболее часто встречающаяся форма поражения ЦНС. В нашей стране происходит более 400 тысяч инсультов ежегодно (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996г.), при этом за последние годы этот контингент больных значительно возрос и имеет четкую тенденцию к омоложению (Виленский Б.С., 1995, Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000 г.).
На современном этапе развитии ангионеврологии медико-социальное значение проблемы церебрального инсульта определяется высокими показателями заболеваемости, летальности, инвалидизации и социальной дезадаптации постинсультных пациентов, значительная часть которых - представители наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения (Гусев Е. И., 2003).
При исследовании данной категории больных, выявлено, что соотношение больных имеющих семью к одиноким составляет 3:1 (Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В., 1999 г.).
В связи с изложенным, очевидно значение реабилитации больных, перенесших инсульт. При этом полноценная реабилитация должна учитывать не только факторы физического состояния больных, но и целый ряд психологических и социальных аспектов, таких как фиксация на болезни, нарушения самооценки, фрустрированность, изменение семейного статуса и социально-экономической обстановки в стране в целом (Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1995.)
Принимая во внимание, что более половины больных, имеющих те или иные последствия инсульта, являются людьми семейными, а значительная часть этих пациентов люди трудоспособного возраста, все большее значение приобретают методы реабилитации, направленные на коррекцию изменившихся внутрисемейных отношений и социально-психологическую адаптацию. Возникает необходимость в методах коррекции, выявленных наруше-
ний, для расширения возможностей возвращения к трудовой деятельности и адекватного функционирования постинсультных больных в социальной среде. Семья же, являясь микросоциумом больного, позволяет исследовать социально-психологические проблемы больного в рамках семейного функционирования (Демиденко Т.Д., Валунов О.А. 1983, 1985, 1989, Янковская Е.М. 1996). Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных.
Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым включение членов семьи в участие в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию (Демиденко Т.Д., Валунов О.А., 1988; Colontonio A., Kasl S.V., Ostfeld A.M. et al, 1996, Lofgren В., Nyberg L., Osterling P.O. et al., 1997).
Такое направление работы требует тщательного изучения характеристик семейных отношений больных и разработки комплекса мероприятий по их коррекции в интересах реабилитации больного и вторичной профилактики заболевания. В научной литературе данные аспекты восстановительного лечения и реабилитации больных разработаны недостаточно, к тому же без учёта национальной специфики в организации реабилитационных мероприятий. Практически отсутствуют исследования, посвященные семейной психотерапии и консультированию с членами семьи больных, перенесших церебральный инсульт (Демиденко Т.Д., Валунов О.А. 1983, 1985, 1989, Янковская Е.М. 1996).
Таким образом, целью данного исследования стало обоснование психологическое обоснование, разработка и оценка эффективности комплексно-
7 го подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Провести клинико-психологическое исследование стратегий совладания и эмоциональных реакций больных, перенесших церебральный инсульт и членов их семей в целях выявления мишеней для индивидуальной психотерапии.
Проанализировать особенности семейного и психосоциального функционирования постинсультных больных для выявления мишеней семейной психотерапии.
На основании результатов психодиагностического исследования разработать комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных.
Разработать критерии эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению процесса реабилитации больных и их семей.
Оценить эффективность разработанного комплексного подхода для психотерапевтического сопровождения процесса реабилитации больных, перенесших инсульт и их семей.
Гипотезы исследования:
У больных перенесших церебральный инсульт наблюдаются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые могут стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников и семейных отношений.
Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную психотерапию, способствует повышению эффективности социально-психологической реабилитации больных.
8 Объект исследования: больные, перенесшие церебральный инсульт и их родственники в системе семейных отношений.
Предмет исследования: комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению больных, перенесших церебральный инсульт и их семей. Научная новизна. Впервые разработан комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную формы работы с больными и их родственниками, включающий использование техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах.
Для обоснования мишеней индивидуальной и семейной психотерапии было впервые проведено изучение совладающего поведения постинсультных больных и членов их семей, а также социально-психологического климата и организационной структуры семьи больного, характеристик межличностного взаимодействия ее членов и их внутрисемейных отношений.
Впервые анализ эффективности разработанного комплексного метода психотерапевтического сопровождения в семьях больных проводился на основе сравнения сдвигов показателей совладающего поведения, эмоционального реагирования больных и их родственников, семейного и социального функционирования, клинических показателей и индекса Бартела больных, «до» и «после» применения комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению.
Теоретическая значимость. Обоснована целесообразность и эффективность применения комплексного метода к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных.
Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в целях повышения эффективности психопрофилактических и психокоррек-ционных мероприятий для реабилитации больных, перенесших заболевания, существенно изменяющие качество социального функционирования лично-
9 сти и семьи больного, а также для выявления мишеней психологического консультирования и психотерапии в семьях таких больных.
Внедрение предлагаемого комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению способствует повышению качества социально-психологической адаптации больных, улучшению межличностного взаимодействия пациентов и их родственников, а также сокращает сроки реабилитации.
Методологической и теоретической основой исследования стали: концепция отношений В.Н. Мясищева, выделявшего три компонента в отношениях личности (когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий); взгляды Б.Д. Карвасарского на личность больного, как на целостную биопсихосоциальную структуру; когнитивные концепции стресса и копинга (Р. Лазарус, Э. Хайм, Г. Селье и др.); психологические концепции копинг-поведения (С.Л. Истомин, С.А. Лигер, Н.А. Сирота и др.). Подход к семейной психотерапии (Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, Никольская).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
В семьях больных, перенесших мозговой инсульт, психологическая коррекция должна осуществляться с использованием комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению, предполагающему последовательное осуществление индивидуальной и семейной работы, с применением техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах.
Мишенями для индивидуальной психокоррекции на первом этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их родственников, должны являться неадаптивные стратегии совладания и неадекватные эмоциональные личностные реакции, поскольку именно они приводят к психологической и социальной декомпенсации.
Мишенями для семейной психокоррекции на втором этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению по-
10 стинсультных больных и их родственников, должны являться деформированные в результате болезни семейные отношения, а именно: социальная изоляция с избыточным контролем за системным функционированием семьи; излишняя жесткость структурной организации семьи; запрет на отреагирова-ние эмоций; разобщенность членов семьи.
4. Реализация комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования и индивидуальных деструктивных паттернов поведения больного и членов его семьи, способствует созданию оптимального социально-психологического климата для восстановления больного.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты исследования были доложены на 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies 4 -7 September 2004, Paris, X съезда неврологов Нижний Новгород, 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies 2-5 September 2006 Glasgow, UK.
По результатам диссертации опубликовано пособие для врачей МЗ РФ «Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт». Полученные данные используются в практике работы отделения реабилитации реабилитации неврологических больных МСЧ № 18. По результатам диссертации опубликовано 15 работ.
Психологические характеристики больных, перенесших инсульт
Психологические особенности больных, перенесших инсульт, зависят от обширности и локализации очага поражения, полушарной локализации, давности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, повторных нарушений мозгового кровообращения.
Наиболее исследованной является проблема нарушения психических функций постинсультных больных, связанная с полушарной локализацией очага поражения.
Нарушения, связанные с поражением правого полушария, корригируются медленнее и в меньшем объеме (Канарейкин К.Ф., Бабенкова СВ., 1973; Гринштейн А.Б., Харламова Г.В., 1979). Это объясняется характерной для этих больных недооценкой собственного заболевания, негативно сказывающейся на эффективности реабилитационных мероприятий. Нарушения, возникающие при поражении левого полушария, корригируются значительно быстрее и в большем объеме, так как в этих случаях сохраняются необходимые для реабилитации осознание своего дефекта и направленность на его преодоление (Шмельков В.Н., 1979).
Г.З. Левин, Я.А. Меерсон (1979) так же указывают, что восстановление гностических функций при поражении задних структур левого полушария происходит успешнее, чем восстановление гностических функций при поражении правого полушария.
Более выраженные нарушения психических функций и более медленное их восстановление наблюдается при более обширных очагах поражения, при наличии сопутствующих заболеваний, влияющих на обмен веществ в организме, при предшествующем заболеванию пристрастию к алкоголю (Деми-денко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004). Так, при диабете, особенно при инсулино-зависимых формах, медленнее восстанавливается контроль за мочеиспуска 12 нием и дефекацией, дольше сохраняется аффективная лабильность, легко формируются депрессивные и ипохондрические реакции на болезнь.
При перенесенных повторных нарушениях мозгового кровообращения усиливаются депрессивные реакции, так как при повторных инсультах может наблюдаться более тяжелая неврологическая симптоматика, более выраженные нарушения движений, речи, более выраженное снижение психических функций.
Данные о влиянии пола на уровень реабилитации противоречивы. Т.Д. Демиденко и Н.Г. Ермакова (2004) отмечают большую настойчивость и терпение при восстановлении навыков самообслуживания, двигательных функций у женщин, объясняя это проявлением природного стремления женщин к сохранению семьи. В связи с этим, у женщин обнаруживается более высокий уровень реабилитации, чем у мужчин. Мужчины, как считают авторы, являются более зависимыми и ориентированными на помощь извне.
О.А. Валунов и Ю.В. Коцюбинская (2001) более высокий уровень реабилитации выявляют у мужчин. Низкий уровень реабилитации у женщин авторы объясняют следующим. Большую часть работ по дому выполняет женщина. После перенесенного инсульта, ограничивающего ее функциональные возможности, домашние хлопоты, вынуждены взять на себя остальные члены семьи. Кроме этого, они должны осуществлять уход за больной. В результате больная не только оказывается под гнетом ограничений, связанных с болезнью, но и испытывает невольное раздражение по отношению к себе со стороны родных. Такая ситуация, снижая самооценку больной, способствует низкой реабилитации.
Более высокий уровень реабилитации у мужчин отмечают К. Hachisuka и соавт. (1998), изучавшие значение культуральных и тендерных факторов социальной адаптации постинсультных больных.
Одинокие пациенты обладают большим адаптационным потенциалом (Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В., 2001). Во-первых, у них изначально имеются развитые навыки самообслуживания, во-вторых, после инсульта они лишены опеки, что вынуждает их к стимуляции имеющихся у них компенсаторных возможностей. Более быстрое восстановление нарушенных функций, навыков самообслуживания у одиноких мужчин выявляют Т.Д. Демиденко и Н.Г. Ермакова (2004).
Более высокий уровень реабилитации выявляется у больных с неполным средним или средним образованием (Балунов О.А., Коцюбинская Ю.В., 2001). Чем проще, примитивнее характер трудовой деятельности, тем легче больному вернуться к ней после перенесенного инсульта и, наоборот, более высокий уровень образования предполагает интеллектуальный характер работы, которую после инсульта выполнять труднее. Немаловажно и то, что у пациентов с высшим образованием более высокий уровень притязаний.
Проявление психических нарушений различно в разные периоды заболевания. В начальный период, спустя месяц-два после инсульта, отмечается повышенная истощаемость, сенситивность, что способствует легкому формированию астено-депрессивных, астено-невротических реакций. Больные нуждаются в медикаментозной коррекции с помощью антидепрессантов и транквилизаторов. По мере улучшения состояния, регресса неврологической симптоматики, восстановления движений улучшается и настроение больного, укрепляется вера в выздоровление, увеличивается заинтересованность в восстановлении нарушенных функций.
У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, наблюдаются следующие нарушения психических функций. Ниже приводятся также данные исследований больных церебральным атеросклерозом, являющимся одной из причин нарушения мозгового кровообращения. Снижение нейродинамики коры головного мозга в результате мозгового инсульта вызывает выраженные нарушения внимания. Многими авторами отмечается снижение устойчивости внимания (Андрюшкавичене Ю.А. с соавт., 1976; Мельников Г.В. с соавт., 1978; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004).
Истощаемость внимания больных церебральным атеросклерозом отмечает В.М. Блейхер (1976). Он выделяет два типа истощаемости - гиперстени 14 ческий и гипостенический. Первый тип характеризуется быстрым темпом в начале работы и рано появляющимся истощением, с периодическим улучшением в конце. Для второго типа характерно постепенное нарастание истощения. Гиперстенический тип истощаемости внимания чаще наблюдается в начале заболевания, в то время как гипостенический тип формируется в процессе прогредиентного течения церебрального атеросклероза.
Повышенная истощаемость, особенно у лиц старшего возраста (Чеботарев Д.Ф., 1982), сказывается на эффективности выработки двигательных условных рефлексов по предварительной инструкции, составляющих основу переобучения при реабилитации больных, перенесших инсульт (Столярова Т.Г., Ткачева Г.Р., 1978).
У больных отмечается снижение распределения внимания (Романенко О.В., 1973; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004), трудности переключения внимания. В.Т. Анфиногенов (1979) отмечает, что затруднения переключения внимания на пораженную часть тела у больных с очагом поражения в правой теменной доле препятствует восстановлению навыков ходьбы. На занятиях лечебной физкультурой у этих больных наблюдается игнорирование паре-тичных конечностей.
Первый этап психотерапевтического сопровождения. Методика индивидуальной психологической коррекции
До начала проведения семейного консультирования в семьях больных, перенесших инсульт и параллельно с ним, проводилась индивидуальная психотерапия, как с самими пациентами, так и с их родственниками. По степени вовлеченности в опеку над больным родственников можно было разделить на 3 групп: первая включала лиц, которые непосредственно осуществляли уход за больным и находились с ним в максимально частом контакте; вторая состояла из членов семьи, которые также принимали участие в опеке над больным, но уделяли этому меньше времени в силу своей занятости на работе или учебе; третья группа - родственники и знакомые, знавшие о проблеме, но не имевшие с больным повседневного контакта. Психотерапевтическая работа охватывала лишь ближний к пациенту круг родственников (две первые группы), т.к. в задачи исследования входила работа лишь с непосредственным окружением пациентов. Чаще всего роль непосредственного опекуна брали на себя супруги, особенно если они проживали только вдвоем. В некоторых случаях эту роль принимал на себя наиболее активный и молодой член семьи (при совместном проживании нескольких поколений), имевший наиболее тесный психологический контакт с больным в случае болезни или стрессовой декомпенсации второго супруга. Индивидуальная психотерапия носила комплексный характер и соединяла в себе специально отобранные для решения задач психотерапии техники из арсенала когнитивно-поведенческой, рациональной и гештальт-психотерапии. I этап «Контрактный» включал в себя 1-2 сессии по 60 минут. Его задачами являлось установление контакта и заключение психотерапевтического контракта, в котором распределялась индивидуальная ответственность сторон и формулировалась определенные задачи, сроки лечения. Этот этап позволял идентифицировать проблемы, выделить и укрупнить мишени психотерапевтического процесса, а также наиболее точно подобрать методики и приемы работы с пациентом. II этап «Реконструктивный» Так как одной из основных проблем пациентов и их родственников, столкнувшихся с инсультом является ограниченная информация (или ее отсутствие) о болезни и лечебных перспективах, то в психотерапевтической работе большое место отводилось «психообразованию». Именно эта поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривает наиболее полное информирование о причинах, последствиях и лечебных перспективах инсульта. Также задачами этого этапа являлись осознание пациентом своих проблем, связанных с болезнью и семейным функционированием, выявление неадаптивных способов копинга, их вербализация и замена на более адаптивные способы совладания со стрессовой ситуацией. Это наиболее емкий период психотерапевтического процесса, он продолжался 8-12 часов при частоте встреч 2 раза в неделю и проходил в дальнейшем параллельно семейной работе. Он включал в себя различные психотерапевтические приемы и техники когнитивно-поведенческой, рациональной и гештальт-терапии. Для разрешения этой ситуации применялись следующие техники: разъяснение (для достижения осознания проблем и когнитивных нарушений); убеждение, переориентация (изменение отношения к правилам регуляции поведения, замена их новыми, более гибкими правилами, достижение качественных когниций); психобразование (создание лечебных перспектив, переориентация не только в лечебном, но и в социальном плане); экспериментальный метод (оценка последовательности внешних со бытий и реакций на них, выявление психотравмирующих событий), объединявший в себе различные игровые приемы и методы погру жения пациента в значимые ситуации по принципу «здесь и сейчас». Для этого, как больным, так и их родственникам предлагалось оценить и вербализировать свое эмоциональное состояние в настоящий момент, опираясь на ABC-теорию эмоций (Ellis, 1986, 1991). Т.е. предлагалось соотнести свой актуальный опыт (инсульт) со своими убеждениями и их эмоциональными последствиями. Затем они составляли примерный план проведения реабилитационных мероприятий и поведения в зависимости от степени информированности в отношении болезни и лечебных перспектив на основе озву- ченного материала. После того, как план составлен, начинается его проработка по пунктам для выявления иррациональных представлений и стратегий поведения. Пациенты демонстрировали все основные виды дисфункциональных убеждений (Ellis, 1986). Причем постинсультные больные наиболее часто имели «Установку на худшее» и «Я не могу этого вынести», а их родственники -«Долженствование». Однако, все они были склонны «оценивать» сложившуюся на момент начала психотерапии в абсолютных категориях плохого и хорошего. Параллельно с прорабатыванием очередного пункта плана, психотерапевт давал наиболее полную информацию по предъявленному вопросу, после чего на основании полученных данных, вносились корректировки. Это происходи 52 ло путем дискуссии иррациональных убеждений, поиском адекватных, последовательных, логичных рациональных паттернов поведения. На этом фоне отслеживалось изменение эмоционального восприятия ситуации. Дискуссия затрагивала эмоциональный, когнитивный и поведенческий уровни.
Такой порядок работы давал возможность проработать проблемы информированности каждого и уменьшить тревожное ожидание неясных перспектив.
После корректировки плана дальнейшего поведения, с целью максимально быстрого преодоления последствий инсульта, использовались различные научающие методики для выработки практических навыков адекватного поведения. На занятиях корректировались лечебные перспективы по мере освоения пациентами новых паттернов мышления, ими письменно составлялись «поведенческие шаблоны», эффективность которых прорабатывалась на психотерапевтических сеансах путем погружения в значимую ситуацию. При возникновении трудностей в выполнении письменных заданий больными, перенесшими инсульт (наличие парезов), записи производит психотерапевт под диктовку.
На продолжении психотерапевтического процесса корректировалось отношение постинсультных больных и их родственников к самому факту мозговой катастрофы. Ими составлялись таблицы отношения к данному стрессовому событию и в дальнейшем происходило последовательное уменьшение значимости этого события, что приводило к смене полярности некоторых пунктов, указанных в таблице или нивелировании их значимости.
В ходе работы с постинсультными пациентами их родственниками было выявлено, что все практические действия и обсуждения имеют для них яркую эмоциональную окраску. Поэтому работа с эмоциями стала носить обязательный характер. Это происходило с помощью техник гештальт-терапии: «горячий стул», «выражение недовольства», «работа с полярностями».
Исследование совладающего поведения у больных и их родственников
Для исследования совладающего копинг-поведения и описания его типичных вариантов у больных с целью выявления их адаптивных возможностей была использована методика Э. Хайма (приложение 2).
В наших исследованиях была использована адаптированная в 1988 году на отечественной популяции 815 здоровых испытуемых различных профессиональных групп и 350 больных неврозами методика E.Heim для определения характера копинг-поведения. Методика позволяет исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг- механизмы. К когнитивным копинг-стратегиям относятся 10 их вариантов: «игнорирование» - переключение мыслей на другие, "более важные" темы, чем болезнь; «уныние» - принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода определенной философии стоицизма; «диссимуляция» - игнорирование болезни и снижение ее серьезности, даже подшучивание над болезнью; «сохранение самообладания», равновесия, самоконтроля, стремление не показывать своего болезненного состояния другим; «проблемный анализ» болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход к решениям; «относительность» в оценке болезни: сравнение с другими, находящимися в худшем положении; «религиозность», стойкость в вере ("со мною Бог"); «растерянность» и переживание безысходности создавшегося положения; «придание болезни значения и смысла», например отношение к болезни как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; «самоуважение» - более глубокое осознание собственной ценности как личности.
Далее представлены 8 вариантов эмоциональных копинг-стратегий: переживание «протеста», возмущения, противостояния болезни и ее последствиям; «эмоциональная разрядка» - отреагирование чувств, вызванных болезнью, например, плачем: «изоляция» - подавление, недопущение чувств, адекватных ситуации; «оптимизм» с уверенностью в благоприятный исход трудной ситуации; «пассивное сотрудничество» - доверие с передачей ответственности врачу; «покорность» - фатализм, капитуляция; «самообвинение» -возложение вины на себя; «агрессивнось» - переживание злости, раздражение, связанные с ограничением жизни болезнью.
К поведенческим копинг-стратегиям относятся 8 вариантов: «отвлечение» - обращение к какой-либо деятельности, уход в работу; «альтруизм» -забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план; «активное избегание» -стремление избегать погружения в процесс лечения; «компенсация» - отвлекающее исполнение каких-либо собственных желаний, например, покупки чего-то для себя; «конструктивная активность» - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; «отступление» - уединение, пребывание в покое, размышление о себе; «активное сотрудничество» - ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе; «обращение» - поиск эмоциональной поддержки стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.
Виды копинг-поведения были распределены E.Heim на три основные группы по степени их адаптивных возможностей: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.
Адаптивные варианты копинг-поведения. Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: "проблемный анализ", "установка собственной ценности", "сохранение самообладания" - формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций. Среди эмоциональных копинг-стратегий: "протест", "оптимизм" - эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации. Среди поведенческих копинг-стратегий: "сотрудничество", "обращение "альтруизм" - под которыми понимается такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает ее близким в преодолении трудностей.
Неадаптивные варианты копинг-поведения. Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся; " уныние ", "растерянность", "диссимуля-ция" "игнорирование" - пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Среди эмоциональных копинг-стратегий: "подавление эмоций" "покорность", "самообвинение", "агрессивность" - варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; «отступление» - уединение, пребывание в покое, размышление о себе; «активное сотрудничество» - ответственное участие в диагностическом и лечебном процессе; «обращение» - поиск эмоциональной поддержки стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.
Виды копинг-поведения были распределены E.Heim на три основные группы по степени их адаптивных возможностей: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.
Адаптивные варианты копинг-поведения. Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: "проблемный анализ", "установка собственной ценности", "сохранение самообладания" - формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций. Среди эмоциональных копинг-стратегий: "протест", "оптимизм" - эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации. Среди поведенческих копинг-стратегий: "сотрудничество", "обращение "альтруизм" - под которыми понимается такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает ее близким в преодолении трудностей.
Неадаптивные варианты копинг-поведения. Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся; " уныние ", "растерянность", "диссимуля-ция" "игнорирование" - пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Среди эмоциональных копинг-стратегий: "подавление эмоций" "покорность", "самообвинение", "агрессивность" - варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других. Среди поведенческих копииг-стратегий: "активное избегание", "отступление" - поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляция, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблем.
Результаты исследования совладающего поведения у больных и их родственников
Среди вариантов эмоционального копинга (табл. 4) отмечено преобладание дезадаптивных форм (48 %), среди которых преобладает «самообвинение» (16% и 18%) и «подавление эмоций» (14% и 16%). Все это характеризует эмоциональное состояние больных как подавленное, с ощущением безнадежности, покорности, подавлением истинных переживаемых чувств и обвинением себя и других.
В 40 % случаев наблюдалось относительно адаптивное поведение «эмоциональная разрядка» (12 %) и «пассивная кооперация» (28 % и 26%), что представляет собой перекладывание своих трудностей на других людей и допущение эмоционального отреагирования. Такое поведение связано, по всей вероятности, с трудностью самостоятельного осуществления своих потребностей в связи с наличием неврологического дефицита.
Лишь в 12 % случаев больные использовали варианты активного ко-пинга «протест» (8 %) и «оптимизм» (4 %). Значительно более редкое использование конструктивных вариантов копинга в эмоциональной сфере, по всей видимости, связано с неуверенностью в себе и сомнением в наличии выхода из сложившейся ситуации.
В когнитивной сфере при первичном (табл. 3) исследовании пациенты чаще применяли неадаптивные варианты копинг-поведения 43 % в основной и 46% в контрольной группах, среди которых (табл.2) основное место занимают «уныние» (20 % и 22 %) и «растерянность» (26 % и 24 %), т.е отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и восприятия произошедшего с ними как «конец жизни» и растерянности от незнания «как же теперь жить».
Для 36 % и 34% больных соответственно, характерно использование относительно адаптивных форм в виде «относительности» (6%), «религиозности» (16 %) и «придания смысла» (8%). Пациенты основной и контрольной групп показали одинаковые результаты при оценке частоты использования относительно адаптивных вариантов когнитивного копинга, т.е. для них характерно придание особого смысла преодолению трудностей для самосовер-шенствования, вера в Бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами.
Конструктивные варианты поведения в когнитивной сфере осуществляли лишь 20 % постинсультных больных обеих обследуемых групп (табл.4), основным из которых являлась «установка собственной значимости» в 10% и 12%. Относительно нечастое использование конструктивных подходов связано, по-видимому, с трудностью анализа возникших трудностей и возможных путей выхода из них из-за растерянности в новых условиях и неверием в собственные силы.
В случае использования конструктивных поведенческих стратегий адаптивного копинга 30% и 28% (табл.4) наиболее часто использовалось «обращение» (16 %) и «сотрудничество» (12 %) (табл.3), т.е пациенты опирались (хотя и недостаточно) на сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми и искали поддержки в ближайшем социальном окружении для преодоления возникших трудностей.
Особенностью данного контингента больных являлось практически полное отсутствие применения относительно адаптивных форм копинг-поведения (табл.43), лишь в 6% (в обеих группах) случаев имели место использование стратегии «отвлечения», «компенсации» и «конструктивной активности» (табл.3). По-видимому, для осуществления этих поведенческих паттернов (временный отход от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний) у пациентов в момент исследования возникли трудности физического их осуществления.
При анализе копинг-поведения постинсультных больных в поведенче- -ской сфере отчетливо видно, что предпочтение того или иного способа наиболее часто связано с выраженностью неврологического дефицита и отказом пациентов принимать себя в новых условиях существования.
Как видно из табл. 4, были выявлены достоверно значимые различия в частоте применения адаптивных и неадаптивных способов копинг-поведения пациентами, перенесших инсульт. Таким образом можно было увидеть, что пациенты значительно чаще выбирали для себя именно неадаптивные паттерны поведенческих реакций при социальных контактах.
Эти изменения (табл. 3,4) наглядно демонстрировали растерянность, замкнутость и социальную изоляцию больных в постинсультном периоде, что в свою очередь, ухудшало процесс восстановления, понижало мотивацию пациентов к реабилитации. Исследование совладающего поведения родственников постинсультных больных
В процессе эксперимента психотерапевтическая работа проводилась со всеми членами семьи больного. Но для повышения репрезентативности выборки, данные исследования родственников больных представлены результатами обследования родственников, находящихся в самом близком контакте с пациентами.
Для членов семей больных, перенесших инсульт, также характерен широкий спектр поведенческих реакций (табл. 5). Их спектр различался в зависимости от того, насколько данный член семьи вовлечен в опеку над больным. По этому признаку родственников целесообразно разделить на 3 уровня (Terkelsen К., 1987): первый — это те люди, которые непосредственно осуществляют уход за больным и находятся с ним в максимально частом контакте; второй - это члены семьи, которые также принимают участие в опеке над больным, но уделяют этому меньше времени в силу своей занятости на работе или учебе; третий - родственники и знакомые, знающие о проблеме, но не имеющие с пациентом повседневного контакта.
В начале настоящего исследования из родственников заболевших были отобраны те, которые непосредственно и наиболее часто контактировали с больным и, именно с ними проводилась основная психотерапевтическая работа в экспериментальной группе. Чаще всего роль непосредственного опекуна брали на себя супруги, особенно если они проживали только вдвоем. В некоторых случаях эту роль выполнял наиболее активный и молодой член семьи (при совместном проживании нескольких поколений в составе одной семьи), имеющий наиболее тесный психологический контакт с больным и в случае болезни или стрессовой декомпенсации второго супруга. В зависимости от того, в каком уровне вовлеченности в опеку находились родственники, их копинг-стратегии несколько различны. В данном исследовании учитывались результаты обследования главных опекунов.
При первичном обследовании основной и контрольной групп родственников больных, значимых различий в выборе стратегий совладания членами этих групп не было выявлено, что позволило учитывать эти данные для оценки последующей динамики копинг-поведения.
