Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Критерии включения и материал исследования 37
2.2. Дизайн исследования 49
2.3. Методы исследования 56
ГЛАВА 3. Динамика основных клинико-психологических характеристик у пациентов с гипертонической болезнью при применении когнитивной терапии 62
3.1. Динамика показателей выраженности тревожности, алекситимии, копинг-стратегий и качества жизни у пациентов с гипертонической болезнью 62
3.2. Взаимосвязь психологических показателей у пациентов с ГБ 84
3.3. Изменения клинико-психологических характеристик у больных гипертонической болезнью с различными формами аффективных расстройств 87
3.3.1. Изменения клинико-психологических характеристик у пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством 87
3.3.2. Изменения клинико-психологических характеристик у пациентов, страдающих гипертонической болезнью с легким депрессивным эпизодом 96
3.4. Сравнительная характеристика клинико-психологических показателей по представленным формам аффективных расстройств 105
ГЛАВА 4. Оценка стабильности эффекта адаптированного варианта когнитивной терапии в комбинации с фармакотерапией для больных с тревожно-депрессивными расстройствами при гб в катамнезе 112
4.1. Результаты катамнестического исследования 112
Клиническое наблюдение №1 118
Клиническое наблюдение №2 122
Заключение 127
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Указатель литературы 138
- Дизайн исследования
- Взаимосвязь психологических показателей у пациентов с ГБ
- Изменения клинико-психологических характеристик у пациентов, страдающих гипертонической болезнью с легким депрессивным эпизодом
- Результаты катамнестического исследования
Дизайн исследования
Еще в начале ХIХ века, в 1818 г., в своем знаменитом учебнике S. Heinroth вводит термин «психосоматика». Здесь он формулирует новаторскую для своего времени психосоматическую концепцию взаимосвязи тела и души и рассматривает этиологию и патогенез психических заболеваний. Для него душа имеет главенство над телом, и они, находясь в постоянном взаимодействии между собой, определяют психогенную природу многих психических и соматических заболеваний (цит. по Steinberg H., 2007).
В дальнейшем уже в первой половине XX столетия с участием Felix Deutch, Von Weizaker, H. F. Dunbar, F. G. Alexander, Stanley, Cobb и др. эта психосоматическая концепция получает последующее развитие, предопределяя использование понятия «психосоматические заболевания».
За этот период в отечественной и зарубежной науке сложились самые разнообразные точки зрения относительно понятия и происхождения психосоматических расстройств.
Один из наиболее известных основателей современных психосоматических теорий, Ф. Александер считал, что психосоматические заболевания это расстройства, источником которых являются вытесненные внутриличностные конфликты, проявляющиеся эмоциональным напряжением. (Александер Ф., 1950).
Позднее Р.А. Лурия (1997) к психосоматическим компонентам болезни относит смысловое содержание ее внутренней картины, трактуя ее как все то, что испытывает и переживает больной.
Некоторые исследователи считают, что «понятие «психосоматика» описывает целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно определить какой-то одной формулировкой» (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В. и Крегер Ф., 1994).
А.Б. Смулевич (2007) психосоматические заболевания описывает как совокупность патологических состояний, которые развиваются при взаимовлиянии соматических и психических причин, проявляющихся соматизацией психической патологии, психическими нарушениями, которые могут быть реакцией на соматическую болезнь, или формированием соматического заболевания под действием психогенных влияний.
По данным итальянских исследователей G.A. Fava, N. Sonino, психосоматическая медицина определяется как всеобъемлющая, междисциплинарная структура, включающая в себя такие аспекты, как: оценка психологических факторов, влияющих на отдельные уязвимости, а также течение и исход заболевания; рассмотрение пациента в клинической практике в биопсихосоциальной парадигме; интеграция интервенций специалистов психологической помощи в профилактику, лечение и реабилитацию при различных соматических заболеваниях (Fava G.A., Sonino N., 2010).
На значимую роль психологических факторов в патогенезе психосоматического заболевания, подтвержденную многочисленными исследованиями, указывает большинство авторов (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 2007; Hansel A., von Kanel R., 2012). Однако из этой обширной группы многие исследователи исключают так называемые соматоформные расстройства, которые в отличие от психосоматических имитируют соматическую патологию без формирования морфологических изменений в организме (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997; Обухов Я. Л., 1997; Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю., 1998; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2001;Иванов С.В., 2002; Курченко Т.Л., 2005, Тарасова В.А., 2007, Fabiao C., Silva M.C., Fleming M., Barbosa A., 2010).При этом в ряде исследований утверждается возможность трансформации соматоформных нарушений в психосоматические расстройства при длительной хронизации патологических изменений в органах и системах (Обухов Я.Л., 1997; Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998; Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010). Хотя другие авторы в своих исследованиях не наблюдали модификации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие психосоматозы – гипертоническую болезнь, ишемиче-скую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и бронхиальную астму (Губачев Ю.М., 1978; Абабков В.А., 1983). Предпринимаемым попыткам дать точные определения и классифицировать весь спектр психосоматических нарушений препятствовало наличие к настоящему времени большого многообразия психосоматических теорий. Их становление происходило на протяжении всей истории развития психосоматической медицины, трансформируясь постепенно от монокаузальных до более современных мультимодальных моделей.
Источником почти всех современных психосоматических моделей являются, прежде всего, широкий спектр теоретических подходов берущих свое начало в работах таких клиницистов психоаналитического направления, как З. Фрейд, Ф. Александер, H. F. Dunbar, А. Mitcherlich, H. Kohut, J. C. Nemiah, Р. Е. Sifneos. Одной из наиболее ранних и концептуально проработанных является конверсионная модель З. Фрейда. Данная модель предполагает, что в развитии психосоматических расстройств важную роль играют вытесненные в бессознательную сферу не-отреагированные в детстве эмоции, влечения, особенно сексуальные. Они обладают большой энергетической силой и могут храниться в бессознательной части личности много лет. В условиях интрапсихического конфликта накопленная энергия может канализироваться в необычные телесные симптомы по механизму конверсии, который заключается в переходе переживаний из бессознательного в физическую болезнь. При этом «моральные страдания» пациента значительно облегчаются (Alexander F., 1950). Конверсионная модель хорошо объясняла нарушения произвольной моторики и чувствительности. Однако для объяснения всех аспектов психосоматических нарушений этого оказалось недостаточно. В 30-х гг. ХХ века появляется теория более специфического интрапсихиче-ского эмоционального конфликта и модель вегетативного невроза F.G. Alexander (1965).
Взаимосвязь психологических показателей у пациентов с ГБ
Гипертоническая болезнь издавна рассматривалась как одно из классических психосоматических расстройств. Научные доказательства ее психосоматической природы определяли направленность многочисленных исследований на поиски некоторых общих психологических основ у больных этой патологией. Причем анализ литературных данных показывает, что во взглядах исследователей всех поколений на личность больного ГБ имели место как схожие, так и совершенно противоположные представления.
Классические психосоматические работы принадлежат американскому врачу H.F. Dunbar (1954) ярко описывающей типичного «гипертонического мужчину». Автором этот тип мужчины представляется как испытывающий нервозность, но тщательно скрывающий ее, занижающий планку притязаний из-за страха неудачи, с чертами перфекционизма, застенчивый, тревожный человек.
B.L. Zoman (1973), считал источниками развития данного заболевания сниженную стрессорную устойчивость, избыточно выраженную тревожность и ригидность психологических установок, которые способствуют длительному существованию психоэмоционального напряжения. Подобного взгляда придерживались некоторые авторы, описывающие больных ГБ как тревожных, стремящихся к лидерству, подверженных колебаниям настроения людей (Рожнов В.Е. и Либих С.С., 1979). Таким людям в силу внутренних психологических механизмов внешняя выдержанность дается ценой большого внутреннего напряжения. Похожего мнения придерживается А.Н. Горецкая (2011), считая, что пациентам с ГБ свойственны высокая тревожность, эмоциональная лабильность, подозрительность, осторожность и зависимость в межличностных контактах, с неуверенностью в себе.
Г.В. Кавтарадзе (1985, 1986) выделяет такое качество как импульсивность, которое вызывает перегруженность личности многими нереализованными установками и мотивациями, а так же провоцирует нестабильность и непоследовательность в действиях. Так же автор отмечает, что у больных ГБ существуют такие базисные состояния психики, как низкая психическая энергия, предрасположенность к нарциссизму, тревожности, истеричности, психастенизации, интра-вертированности. Напротив, по данным Л.Е. Панина и В.П. Соколова (1988) больным ГБ свойственна высшая нервная деятельность сильного типа, преимущественно экстравертированность, преобладание симпатичекого тонуса.
Психоаналитические исследования, проведенные F. Alexander на пациентах с гипертонической болезнью, показали, что подавляемые длительное время «агрессивные» импульсы, обычно тесно связанные с тревогой, оказывают влияние на артериальное давление. Причем данный факт не зависел от типа личности, общей чертой всех пациентов была трудность показывать свои агрессивные чувства. Время от времени такие пациенты сильно аффектировались, но, не смотря на это, они обладали достаточно высоким самоконтролем, в связи с этим при первичном неглубоком контакте такие люди казались устойчивыми и хорошо адаптированными. [7]. Данный факт подтверждается исследователями Г. Фрайберг и Х. Отте (1999) утверждающими, что больным гипертонией свойственно подавление собственной агрессии, а в этих условиях происходит повышение артериального давления.
По данным С.Г. Шеиной (1999) у 86% больных ГБ определяются явления алекситимии. Существует мнение ряда авторов о том, что у больных ГБ связь между психическим и соматическим состоянием очень тесная по сравнению с большей автономностью этой связи у здоровых людей. Такой характер связи у больных ГБ предполагает большую уязвимость организма, а соответственно, при длительно существующем воздействии на психику психологического фактора функциональные системы организма вынуждены находиться на постоянном стрессовом уровне, что увеличивает риск развития психосоматического заболевания (Агеенкова Е.К., 1986, 1988; Шеина С.Г., 1999).
Многие исследователи рассматривают эмоциональные и психосоциальные факторы в качестве важного звена этиопатогенеза ГБ.
О роли эмоций в генезе формирования ГБ писал в своих фундаментальных трудах еще А.Л. Мясников (1954, 1967) считавший, что ГБ встречается у энергичных и деятельных людей, работа которых связана с чрезмерным нервным перенапряжением. У таких больных часто в анамнезе выявляются перенесенные психические травмы, избыточные нагрузки и переутомления нервной системы, а на разнообразные жизненные ситуации, вызывающие страх, уже в молодом возрасте они реагируют повышением артериального давления. Ответом на нервное напряжение у таких пациентов является мышечная реакция по типу «борьбы и бегства», когда мышцы напрягаются, а артериальное давление повышается для того, чтобы обеспечить напряженные мышцы кровью. Жизнь в современном мире заставляет организм реагировать только той частью тела, которая связана с ССС, оставляя неотреагированной мышечную составляющую. Что приводит к сохранению сим-патоадреналовой вазопрессорной реакции на длительное время, способствуя развитию наклонности к гипертонии.
Так же многочисленными экспериментами (Cocherane R.,1971; Groen J.J., 1971; Jorgensen R.S., 1975) было показано, что при таких эмоциях как страх, гнев и озлобленность повышается давление, а хронизация подобных эмоций может приводить к стойкой гипертонии.
Отдельные авторы отмечают у больных ГБ ригидность психологических защит (Морозов В.И. и Шмалун А.И., 1985), а так же способность увеличивать действие негативного события путем его мысленного воспроизведения с продолжающимися сопутствующими вегетативными проявлениями (Агеенкова Е.К., 1988).
Как показали исследования М.П. Билецкой, Ю.И. Сидоровой (2011), больные ГБ внешне отличаются повышенной подозрительностью, тревожностью, двигательным беспокойством, эмпатичностью, ответственностью.
Мнения о том, что у таких больных в преморбиде обнаруживаются астенические, тревожно-мнительные свойства, подчеркнутая сдержанность, прямолинейность, обязательность, принципиальность и ригидность придерживаются И.С. Еремеева (1974) и Г.К. Ушаков (1987).
Существует точка зрения, согласно которой основное значение в формировании ГБ имеет хроническое эмоциональное перенапряжение. Такое напряжение может возникать при определенной личностной «готовности», снижающей устойчивость человека к стрессу и влияющей на силу и длительность переживания негативных эмоций, которые отрицательно влияют на адаптацию человека в социуме. При этом считается, что в качестве стрессоров выступают существующие внутриличностные конфликты, проблемы на работе и в семье (Айвазян Т.А., 1980, Губачев Ю.М., 1981). Доказательством в пользу такой точки зрения служит исследование В.М. Дороничева (1992), показавшем взаимосвязь между началом заболевания и психотравмирующими ситуациями. Причем для мужчин такие ситуации были связаны со служебными проблемами, а у женщин с неприятностями в семье. В.В. Марилов (2007) в своих исследованиях подтверждает вышеприведенные данные.
Изменения клинико-психологических характеристик у пациентов, страдающих гипертонической болезнью с легким депрессивным эпизодом
Когнитивная модель психотерапии, используемая в нашем исследовании, основывалась на представлениях одного из авторов когнитивной терапии А. Бека, о том, что эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств [128, 142]. Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают [127, 194, 143, 144, 145]. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь искажает эмоции и поведение пациента). Поэтому любое психическое расстройство, будь то депрессия или тревога, понимается как следствие неверной обработки информации, т. е. неадаптивных мыслей. Последние происходят из глубинных убеждений, или когнитивных схем, формирующихся в процессе приобретения индивидуального опыта. Поэтому целью лечебного процесса в рамках когнитивной терапии является формирование у пациентов навыков осознавания автоматических мыслей и убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции, их оспаривание, с целью создать более конструктивные схемы путем использования когнитивных техник и поведенческого эксперимента [141]. Когнитивная гипнотерапия выступала в качестве дополнительного метода и встраивалась в процедуру когнитивной терапии. Применяемые техники гипнотерапии основывались на представлениях Е.Т. Дауда и М. Эриксона [38, 147, 148].Таким образом, подвергая анализу, переработке когнитивные схемы психопатологических расстройств, личностных расстройств и сопряженных с ними стратегий совладания со стрессовыми ситуациями у пациентов с гипертонической болезнью, становилось возможным уменьшать негативное влияние искаженно воспринимаемой реальности на психическое и соматическое здоровье, и как следствие улучшать качество психической и физической жизни. Содержание психотерапевтических сессий разработанной программы когнитивной терапии, дополненной техниками когнитивной гипнотерапии.
На 1-ом занятии проводилась клиническая беседа, которая была направлена на повышение уровня информированности пациентов о причинах, симптомах, прогнозе и способах лечения тревожно-депрессивных расстройств, а так же происходило знакомство с клинической картиной гипертонической болезни. Обсуждалась взаимосвязь болезненных проявлений и эмоционального состояния. Клиническая беседа как метод обследования содержал элементы психокоррекции. В связи с этим правильное использование беседы предопределяло успех дальнейшего экспериментально-психологического исследования.
Далее на 2-ом занятии пациенты получали информацию о том, как работает когнитивная терапия (на примере когнитивной модели страха, тревоги) и том, какова ее роль в комплексном лечении тревожно-депрессивных расстройств. В оставшееся время с пациентами проводилась гипнотическая релаксация.
В дальнейшем на 3-ем и 4-ом занятиях анализировалась взаимосвязь автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений и их влияние на эмоции и поведение человека. Пациенты знакомились со схемой «А-В-С», механизмами развития расстройств. Врач доступно объяснял, что люди эмоционально реагируют не на какую-то ситуацию, в которой они находятся, а на то, как воспринимают ее. Следовательно, между ситуацией «А» и реацией «С» всегда присутствует восприятие этого события «В». Отсюда формула: «А-В-С». Далее пациенты узнавали, что появляющиеся затем неприятные чувства связаны именно с нарушением восприятия этого события. Так, например, сущность тревоги и депрессии заключается в оценке человеком ситуации как небезопасной или как не имеющей выхода, которая в будущем может привести к беде, неприятностям. И такой человек в данной ситуации считает себя беспомощным и не верящим в свои силы, чтобы сопротивляться сложностям сложившихся обстоятельств.
На примере когнитивной модели тревоги и депрессии проводился сеанс когнитивной гипнотерапии. Так же применялась техника мягкого опровержения иррациональных мыслей, она использовалась после того, как было достигнуто состояние расслабленности (см. текст выше). Предварительно составлялся список проблемных для пациента сцен и выделение в них иррациональных мыслей.
Данную технику необходимо повторить 2 и больше раз, далее пациенту необходимо снова вообразить контрольную сцену, параллельно терапевт проверяет степень расслабленности пациента. По способности оставаться спокойным, представляя сцену, устанавливается возможность переходить к следующему пункту списка до тех пор, пока пациент не сможет с минимальной тревогой представлять все сцены. Вышеописанная технология похожа на технику десенсибилизацию Вольпе, однако в данной технике присутствует некоторая доля когниций [71].
Далее 4-ое и 5-ое занятия были направлены на обсуждение стратегий сов-ладания со стрессовыми ситуациями, их связи с личностно-типологическими особенностями и лежащих в их основе автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений. Так же занятия включали в себя ознакомление с дневником самонаблюдения и, формирование навыка его ведения. В качестве примера пациентам предоставляли возможность воссоздать событие, вызывавшее дискомфорт. При этом им необходимо было замечать проносящиеся в голове мысли, которые затем они должны были записывать в дневник самонаблюдения. Далее, опираясь на полученные данные, производился поиск убеждений, лежащих в основе автоматических мыслей и проверка их функциональности или дисфункциональности. Далее на последующих занятиях подвергались переструктурированию дисфун-циональные убеждения, лежащие в основе избыточно используемых копингов (напряженность которых была высокой), в более конструктивные и продуктивные, тем самым снижая напряженность предпочитаемых копингов, а следовательно снижая риск дезадаптации личности.
В некоторых случаях, когда пациент был осведомлен тем, как работает когнитивная гипнотерапия, и мог выделять свои иррациональные убеждения, применялась техника жесткого опровержения – контратака, текст (взят из руководства Мак Маллин) ее использовался при проведении гипнотерапии [71]. В последующем с 6-ого по 11-ое занятия проводилась когнитивная гипнотерапия - на основе сведений, полученных в ходе ранее проведенных занятий, составлялись тексты гипнотического внушения, в которые были встроены процедуры когнитивной терапии (работа с ошибками мышления, формирование рациональных убеждений). В психотерапевтических интервенциях использовались так же другие модифицированные варианты текстов, содержанием которых было рассмотрение депрессивных и тревожных допущений, сверхконтроль, внушение наличия альтернативных путей решения проблем, уверенности в себе, энергичности, акцентирование на многообразии способов интерпретировать события, на «нормальности» совершать ошибки и терпеть неудачи, на гибкости мышления, преодолении нерешительности. Кроме того работа велась с такими искажениями мышления как сверхобобщение, драматизация, преувеличение своих негативных качеств с одновременным преуменьшением позитивных.
Результаты катамнестического исследования
Таким образом, полученные сравнительные данные об эффективности психотерапии при аффективных расстройствах коморбидных с гипертонической болезнью позволяют сделать вывод об относительно равнозначных положительных результатах их лечения. Вместе с тем, отмечена более заметная положительная динамика отдельных клинико-психологических параметров в процессе комплексного лечения с применением метода когнитивной терапии, дополненного техниками когнитивной гипнотерапии у пациентов, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, чем пациентов с легким депрессивным эпизодом. Для такой группы больных, вероятно, требуется расширение палитры психотерапевтических методов путем включения процедур, нацеленных на более широкий спектр их клинико-психологических характеристик. Такое лечение может быть более длительным, и результаты его начинают проявляться на отдаленных этапах. Кроме того, в ходе исследования была выявлена высокая динамика ряда показателей качества жизни в обеих группах аффективных расстройств: «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность», «психическое здоровье». Выраженность этих показателей была взаимосвязана с уровнем реактивной и личностной тревожности и такими копинг-стратегиями, как «самоконтроль», «планирование решения проблемы», «принятие ответственности». Выбор психотерапевтических интервенций, нацеленных на определенные точки приложения в психологическом состоянии больных, оказывал потенцирующее влияние на позитивную динамику переживания общего качества жизни пациентов с гипертонической болезнью.
Как указывалось ранее, когнитивная терапия, дополненная техниками когнитивной гипнотерапии, проводилась нами по одинаковой для исследуемых пациентов схеме: в индивидуальном и в групповом форматах по 4-6 пациентов 2 3 раза в неделю, всего 12 сеансов. Индивидуальная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие 1,5 часа. Первые две встречи с пациентами соответствовали индивидуальному этапу работы. На этом этапе проводилась ознакомительная беседа, обозначались краткие сведения относительно предстоящей работы, производилась оценка исходного состояния (первичное интервью, опросники, шкалы). Далее больные включались в групповые занятия по 4-6 человек частотой 2-3 раза в неделю, всего 10 сеансов. Метод представлял собой сочетание различных техник когнитивной терапии и когнитивной гипнотерапии. Основной точкой приложения и мишенью психотерапевтического вмешательства являлось когнитивное и поведенческое содержание стратегий совладания со стрессовыми жизненными ситуациями, коррелирующее с определенной личностной типологией и формой психопатологических нарушений.
Результатом психотерапии было формирование у пациентов способности замечать автоматические мысли и убеждения, оспаривать их, а так же модифицировать в более конструктивные. Такой результат приводил к появлению более адаптивных поведенческих стратегий.
С целью оценки стабильности эффекта предложенной психотерапевтической модели нами проводилось катамнестическое исследование пациентов через 6 месяцев и 1 год после выписки из стационара.
Таким образом, применение психотерапии у больных основной группы способствовало сохранению ремиссии на более длительный период, чем у больных контрольной группы, принимавших только лекарственные средства.
Также нами оценивались изменения клинико-психологических показателей в катамнезе. Так, через 6 месяцев существенных различий в первоначальных данных не было отмечено. Спустя 1 год после выписки отмечалось незначительное повышение уровней реактивной и личностной тревожности в обеих группах, однако статистически достоверный характер оно носило только в контрольной группе. Так же произошло изменение показателей КЖ в сторону ухудшения по двум суммарным измерениям в обеих группах при сравнении показателей сразу после лечения и после 1 года после выписки. Не смотря на это, статистически значимые изменения коснулись пациентов только контрольной группы. Улучшение клинико-психологических параметров, оказалось более стабильным в тех группах, где применялись психотерапевтические методики.
Произошло изменение показателей КЖ по двум суммарным измерениям в обеих группах при сравнении показателей сразу после лечения и после 1 года после выписки. Не смотря на это, статистически значимые изменения коснулись пациентов только контрольной группы (физический компонент здоровья - 62,6±12,3 vs 55,2±10,7; p 0,05; психический компонент здоровья - 56,5±3,3 vs 49,7±4,1; p 0,05), что отражено на Рис. 4.4.
Из анамнеза: наследственность психопатологически не отягощена. Родилась третьим ребёнком из четверых детей. При беременности и родах патология отсутствовала. В детстве развивалась без существенных особенностей. По характеру формировалась впечатлительной, неуверенной в себе, «домашней», сомневающейся, робкой. В детстве постоянно нуждалась в поддержке со стороны близких. В школу пошла с семи лет, училась хорошо, но с помощью мамы, которая и в старших классах помогала ей делать уроки. По окончании средней школы поступила в Саратовский политехнический институт. Во время учебы крайне тяжело переносила сдачу зачетов и экзаменов, очень переживала, волновалась, не верила в собственные силы. Но к старшим курсам стала более самостоятельной и уверенной в себе. Отмечает, что люди часто спрашивали у нее совета и прислушивались к ее мнению. В это время на фоне психоэмоциональных перегрузок стали появляться головные боли, которые медикаментозно не снимала, а старалась просто лечь спать. Замужем в течение 16 лет. В браке родила двоих детей. Свои отношения с мужем характеризует как хорошие. Но после рождения второго ребенка в 2000 году из-за большой загруженности стало достаточно тяжело, начала уставать от работы и «бытовой неустроенности», стала беспокоиться за будущее свое и своих детей, но с нагрузками справлялась. Тогда же появились жалобы на головные боли, которые носили стойкий характер, головокружения, нарушился сон, отмечались подъемы АД до 150/95 мм рт. ст. Обращалась за медицинской помощью, был установлен диагноз ГБ I стадии, 1 степени АГ, лечилась дома, отказавшись от стационарного лечения в пользу амбулаторного. После выписки постоянного лечения не придерживалась, гипотензивную терапию принимала эпизодически. Муж продолжал проводить большую часть времени на службе, часто бывал в командировках, супружеские отношения изменялись, становились формальными, холодными, «просто жили вместе». Больная постепенно стала вспыльчивой, раздражительной, быстро уставала, начали появляться головные боли, которые приобрели стойкий характер, нарушился сон. В конце февраля 2010 года на почве развода у больной был диагностирован гипертонический криз. По экстренным показаниям госпитализирована в ГВКГ ВВ МВД РФ. На приёме предъявляла жалобы головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами
