Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1 Современный взгляд на особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных ТБСМ 11
1.2. Особенности динамики качества жизни у больных ТБСМ 29
1.3.Современный подход в терапии тревожно-депрессивных расстройств
у больных ТБСМ 35
Глава 2. Характеристика клининического материала и методов исследования 49
2.1 . Клиническая характеристика групп больных 49
2.2. Характеристика методов исследования 52
2.3.Статистическая обработка 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Результаты клинико-неврологического исследования 61
3.2. Результаты исследования психоэмоционального статуса 63
3.2.1. Оценка частоты и выраженности депрессии 63
3.2.2. Оценка уровня личностной тревожности 68
3.2.3. Оценка уровня реактивной тревожности 73
3.3. Результаты измерения качества жизни 78
3.4. Методика комплексного лечения больных ТБСМ 83
3.5 .Коррекция тревожно-депрессивных нарушений 84
3.5.1.Патогенетическое обоснование применения психофармакотерапии 86
3.5.2. Патогенетическое обоснование применения различных методов психотерапии 88
3.6. Результаты комплексного лечения больных ТБСМ 96
3.6.1.Изменение уровня депрессии под воздействием терапии 96
3.6.2. РІзменение уровня тревожности под воздействием терапии 99
3.6.3. Изменение показателей качества жизни под воздействием терапии. 104
Заключение 111
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Современный взгляд на особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных ТБСМ
- Особенности динамики качества жизни у больных ТБСМ
- Клиническая характеристика групп больных
- Результаты клинико-неврологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) составляет до 15% всех видов травм и характеризуется тяжелыми медицинскими и социально-психологическими последствиями. По данным Национального статистического центра спинномозговых травм США ежегодно в мире на каждый миллион жителей приходится; 40 случаев ПСМТ, что составляет примерно 240 тысяч пострадавших (не считая умерших на месте происшествия).
С 2000 г. большинство получивших ПСМТ людей (46,9%) составляют пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях. На втором месте среди причин такого рода травматизма значатся падения, затем следуют случаи насилия?(в основном, огнестрельные ранения) и травмы, полученные на отдыхе при занятиях спортом. При этом доля последних выказывает со временем тенденцию: к уменьшению, а доля травм вследствие падений - к увеличению. Доля случаев, связанных с насилием, составляла в 1980 г. 13,3% ПСМТ, затем между 1990 и 1999 гг. она достигла пика в 24,8%, но с 2000 г. упала до 13,7% зарегистрированных случаев. С 2000 г. наибольшую неврологическую категорию при выписке из стационара составляют случаи тетрапареза (34,1%), затем следует полная параплегия (23%), полная тетраплегия (18,3%) и парапарез (18,5%). Менее 1% пациентов с ПСМТ составляют при выписке из стационара лица, полностью восстановившиеся неврологически (The National SCI Statistical Center. /SPINAL CORDTNJURY./ Facts and Figures at a Glance. 2006);
Психическое напряжение, возникающее у этого контингента больных е результате полученной травмы, служит источником дезадаптации личности с ее различными проявлениями в виде расстройств непсихотического регистра. Возможность возникновения этих расстройств, их характер, частота, выраженность и динамика зависят от взаимодействия различных факторов, таких как характер травмы, личностные особенности, социальные факторы. ПСМТ - это высоко стрессовый удар
для индивидуума, в результате которого возникают психические расстройства, относимые к психогениям (Б.Д. Цыганков и соавт., 2006).
Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинстве из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и тревожно-депрессивных проблем, что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этогс контингента больных. Ведущими патопсихологическими синдромами у пациентов с ТБСМ являются депрессивный и тревожно-депрессивный. Случаи самоубийств среди больных ТБСМ происходят в среднем в 3-5 раз чаще, чем среди прочего населения (e.g, De Vivo et al. 1989; Charlifue & Gerhart 1991; Hartkopp et al. 1998), что контрастирует с успешной профилактикой смертности у больных ТБСМ по другим показателям, например, вследствие сепсиса, болезней дыхательной и мочеиспускательной системы (Soden et al. 2000).
Проблема изучения качества жизни, физической, социальной и психологической адаптации при ТБСМ становится тем острее, чем больше появляется у больных шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением отдаленных результатов восстановительного лечения данных больных. У больных ТБСМ на всех периодах восстановительного лечения происходит монотонное увеличение качества жизни, которое сохраняется на одном уровне длительное время. Неизбежные для большинства больных последствия травмы, выражающиеся в возникновении физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, соответственно, на качестве жизни [114,140, 167,171].
Как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты с ТБСМ по сути дела в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, так как стойкость возникших после травмы функциональных нарушений конечностей нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания [69,97,104].
Несмотря на появившиеся в последнее время работы, посвященные реабилитации больных, перенесших ПСМТ, практически отсутствуют данные о пациентах с точки зрения оценки их психоэмоционального статуса и качества жизни в зависимости от
степени и выраженности неврологических нарушений, от периода течения ТБСМ, что делает настоящее исследование чрезвычайно актуальным.
Цель исследования.
Проанализировать структуру, выраженность и взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств со степенью неврологических нарушений и временем, прошедшим с момента травмы у больных травматической болезнью спинного мозга на периодах реабилитации, а также предложить методы комплексной терапии, включающие медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.
Задачи:
Определить частоту и уровень депрессии и тревожности у больных ТБСМ в ходе динамического наблюдения на всех периодах восстановительного лечения.
Выявить изменения качества жизни на всех периодах восстановительного лечения больных ТБСМ.
Определить выраженность тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от периода ТБСМ.
Выявить зависимость тревожно-депрессивных расстройств от выраженности неврологических нарушений.
Предложить метод комплексной терапии, включающий медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию.
Научная новизна работы.
Впервые была произведена оценка тревожно-депрессивных нарушений у больных ТБСМ в зависимости от периода течения ТБСМ в их взаимосвязи с выраженностью неврологических нарушений.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений с использованием клинического и патопсихологического сравнительного исследования двух групп больных ( основной -включение психотерапии и психофармакокоррекции в комплекс со стандартной реабилитацией и контрольной - применение стандартной реабилитации) показана эффективность применения психотерапии в комплексном восстановительном лечении больных ТБСМ.
Впервые на основании комплексного изучения редукции и трансформации психопатологических синдромов разработана программа психологической реабилитации больных ТБСМ, включающая в себя психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию тревожно-депрессивных нарушений.
Впервые произведена оценка качества жизни больных ТБСМ в динамике восстановительного лечения и доказана её взаимосвязь с психоэмоциональными расстройствами.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили разработать программу реабилитации данного контингента больных путем внедрения в нее методов медикаментозной и психотерапевтической коррекции, что значительно сократило длительность и выраженность психопатологических проявлений, а также ускорило социальную адаптацию.
Личный вклад автора:
Автором лично были проведено обследование 152 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Кокоткиной Л.В. были освоены методики проведения сеансов патогенетической психотерапии, символ-драмы и релаксации. Автором произведена оценка воздействия вышеуказанных методов психотерапевтического воздействия на психическое состояние пациентов и качество жизни данного контингента больных. Кокоткиной Л.В. произведена оценка влияния психофармакокоррекции на редукцию психопатологических симптомов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.У большинства больных ТБСМ выявляются тревожно-депрессивные нарушения,
влияющие на качество их жизни. Степень выраженности этих расстройств зависит как
от периода ТБСМ, так и от степени повреждения спинного мозга.
2.Наибольшая частота депрессии и высокого уровня личностной и реактивной
тревожности отмечается в ранний восстановительный период.
3. Подавляющее большинство показателей качества жизни снижается в раннем
периоде ТБСМ.
4.Комплексная терапия с использованием программы психологической реабилитации
превосходит стандартную, при этом психотерапевтическая коррекция оказывает
значительный терапевтический эффект на психопатологические расстройства. Это
улучшает качество жизни больных ТБСМ и ускоряет социальную адаптацию этих
пациентов.
Внедрение результатов в практику.
Полученные в результате исследования данные внедрены в практическую деятельность Центральной клинической больницы восстановительного лечения ФМБА России. Им также уделяется внимание при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПОМГМСУ.
Результаты исследования доложены на:
-международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни»
(Москва,2007г.),
-I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва,2007г.),
-III научно-практической конференции «Новые технологии восстановительной
медицины» (Москва,2007г.).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры
восстановительной медицины ФГОУ ИПК ФМБА России и сотрудников кафедры
психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём работы:
Диссертация состоит из введения; 3 глав, содержащих литературный обзор, характеристику клинического материала, результаты собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы, включающего 240 источника (76 отечественных и 164 иностранных).
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 17 диаграммами.
Современный взгляд на особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных ТБСМ
Травматическая болезнь спинного мозга многие годы является одной из актуальнейших проблем в психиатрии и неврологии. Трудно себе представить реакцию организма на болезнь без участия-личности и психики больного. Один лишь факт заболевания является для пациентов серьезной психической травмой, способной сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны, ПСМТ может рассматриваться как. крайняя и одна из наиболее тяжелых в соматическом плане ситуаций, а для тяжелых психосоматических состояний характерны психическое и физическое истощение, в результате чего формируются аномальное развитие личности (Б.Д. Цыганков и соавт.,1992).
При сформированной болезни в этом смысле мы можем говорить о новых психических стереотипах человека в области восприятия, мышления, эмоциональных проявлений и поведения. То есть мы рассматриваем невротический стереотип поведения как сформированный ответ организма в целом на предъявляемые требования. У больных травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) феномен устойчивого, ригидного патологического процесса вызывает устойчивые ответные психопатологические реакции, особенно когда первоначальное повреждение уже утратило свое значение и воздействие на него невозможно. В условиях устойчивости психопатологической симптоматики у больных ТБСМ традиционный психофармакологический подход не эффективен. Применение же методов психотерапевтической коррекции, направленно дестабилизирующей патологические стереотипы в определенные моменты, позволяет устранить прежние стереотипы и сформировать новую жизненную позицию (И.А.Классен, 2004). Hammel K.R. (1994, США) были выявлены основные компоненты отношений больных ТБСМ к своей болезни: а) познавательный. На этом периоде у больного формируется собственное понимание о психическом расстройстве и оно, как правило, расходится с мнением врача. Длительное рассогласование этих представлений приводит к снижению эффективности психотерапии. Выяснение же врачом «концепции» болезни позволяет успешнее преодолевать трудности разъяснительного периода психотерапии. В одних случаях наблюдалось понимание причин психического расстройства (41%). Для этих больных, по мнению автора, требуется активная разъяснительная психотерапия.
В другом случае преобладали представления- о неблагоприятных влияниях социальных факторов (семейных, бытовых, производственных проблем)-28%. Эти пациенты видели источники психического расстройства вне себя и ответственность за создавшиеся психологические проблемы возлагали на других. Для них автор рекомендует групповую психотерапию.
Третья группа (31%) выдвигали на первый план личностные факторы развития тревожно- депрессивных расстройств: б) эмоциональный (переживания тяжести заболевания). Динамика психотерапии привела к тому, что 88% этих больных перешли к пониманию эмоциональных трудностей, вытекающих из их черт характера, которые препятствовали формированию адекватных жизненных позиций и поведения. в) мотивашюнно-поведенческий (личностная переработка изменений, вызванных ПСМТ, способы противодействия ей и роль в этом самого больного). Наибольший интерес у автора вызвала группа больных (18%), у которых жизненные цели, социальные интересы отодвигались на задний план, а неудовлетворенность в эмоциональном контакте и опеке частично удовлетворялись фактом спинальной травмы. Преморбид у них был своеобразен:- сенситивность, мнительность, эгоцентризм, фиксация на негативных переживаниях. Автор настаивает на активационной роли врача, но никак не на директивной.
Недооценка больными серьезности заболевания (2%) вызывает особый интерес. Эти пациенты сохраняли, наперекор всему, слишком активные жизненные установки, бравировали, но за этим стоял скрытый страх за себя и потребность в безопасности. По мнению Hammel, эти явления характеризовали собой начало невроза. Лишь 8% больных ТБСМ обнаруживали адекватную оценку своего состояния. У них наблюдалось соответствие представлений о тревожно-депрессивном расстройстве, полученной информации от врача, вера в излечение, мотивация к выздоровлению, наблюдалось активное противодействие болезни.
Если учесть, что увеличение числа лиц, перенесших ИСМТ, происходит преимущественно за счет лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая социальная значимость решения проблем реабилитации больных этой категории. По данным Национального статистического центра спинномозговых травм США (2006), в мире ежегодно на каждый миллион жителей приходится 40 случаев такого рода травм, что составляет примерно 240 тысяч пострадавших (не считая умерших на месте происшествия).
По мнению A. Heinemann и соавторов (1988), повреждение спинного мозга является мощной психогенией, неизбежно приводящей к изменениям качества жизни пациентов, которое снижается в ранний период. Нежелание верить в необратимость возникших неврологических изменений часто сменяется глубокой депрессией и апатией больных, что существенно затрудняет ход реабилитационных мероприятий. До 50% больных ТБСМ начинают злоупотреблять алкоголем.
Психологическая адаптация к новым условиям жизни длится несколько лет. По мнению О.Г. Когана (1998) основными задачами психологической реабилитации являются: достижение понимания больным реальных перспектив восстановления утраченных функций; мобилизация воли больного для активного участия в реабилитационном процессе; помощь в осознании больным необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи.
Австрийский реабилитолог (Lesky, 2001) рассматривал потребности пациентов с ПСМТ в контексте переживаемого ими психического стресса и психологической поддержки на начальном периоде реабилитации. Использованный им опросник затрагивал такие аспекты, как профессиональное психологическое поведение, социальные отношения, сексуальность, функции тазовых органов, а также то, как пациенты справляются со своими затруднениями. Сведения, полученные от 71 больного ТБСМ, позволяют сделать вывод о существовании как общих для всех этих больных потребностей, так и специфических групповых. Среди последних переменных были возрастные, сексуальные, а также относящиеся к разновидности и степени паралича. Исследователь считает, что полученные им данные можно и даже желательно использовать в психологической профилактике как важную составляющую реабилитационного процесса.
Связь между уровнем депрессии и дистресса у больных ТБСМ с их собственным опытом преодоления трудностей спустя несколько лет после первоначальной реабилитации изучали специалисты кафедры физической медицины и реабилитации Мичиганского- медицинского университета Tate D.; Forchheimer М.; Maynard F; Dijkers M. (США,2006г.). Группа исследуемых состояла из 163 больных ТБСМ, прошедших курс стационарного лечения от двух до семи лет назад. В течение двух лет ученые регулярно измеряли уровень депрессии и дистресса этих пациентов, а также величину препятствий, возникающих у них вследствие травмы.
Анализ полученной информации показал, что пациенты, страдающие депрессией и дистрессом, проводили больше времени в постели, реже уезжали из дома и тратили больше средств как на услуги по уходу за собой, так и на медицинские цели вообще. Кроме того, выяснилось, что они пользуются общедоступным транспортом реже, чем не подверженные депрессии больные ТБСМ.
По мнению Elliott и Frank (1996г.) термин «подавленное настроение» означг состояние дисфории, происходящее регулярно и являющееся нормальным процессе Напротив, диагноз «депрессивный синдром» означает совокупность видимі аффективных, когнитивных и нейровегетативных симптомов необходимой частоты тяжести, способной оказывать негативное влияние на индивида.
Особенности динамики качества жизни у больных ТБСМ
За последние годы интерес отечественных ученых к понятию «качество жизни» существенно возрос. Важность этого понятия отмечена во многих медицинских документах. Однако по мере возрастания интереса стала отчетливей проявляться острая потребность в дополнительной информации о сути понятия качества жизни и методах его оценки.
Используя теорию единства систем, G.Engel в 1980-м году рекомендовал учитывать психосоциальные аспекты при изучении медицинских понятий и при оказании специализированной помощи, что, по его мнению, должно было превратить медицину в более «человечную» науку. Результатом такого активного интереса к психосоциальным сторонам медицины и явилась наука о качестве жизни.
В 80-е годы в реабилитологию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life, англ.). Впервые это понятие появилось в Index Medicus в 1977-м году. При этом именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке реабилитации больных и инвалидов.
ВОЗ была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни человека конца ХХ-го века. Следуя им, качество жизни следует определять как индивидуальное соотношение положения данного индивидуума в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества и его целей, планов, возможностей и степени общего неустройства. Таким образом, качество жизни - это целостная характеристика физического, психического, эмоционального и социального состояния больного, основанная на его субъективном восприятии. Иными словами - это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.
В последние годы появились работы, критикующие оценку эффективности реабилитации с позиций понятия «качество жизни», поскольку, по мнению их авторов, это понятие не имеет четкого определения и количественных стандартов. Так, известный американский ученый Hammell K.W.(2004), проанализировав практику изучения КЖ у людей с ПСМТ всех уровней, пришел к выводу, что неудовлетворенность жизнью после перенесенной травмы возрастает главным образом вследствие социальной ущемленности. При этом автор отмечает, что слишком мало исследований посвящено восприятию КЖ лицами с тяжелыми ПСМТ. Таким образом, необходимое, без сомнения, в будущем изучение КЖ пациентов с тяжелыми ПСМТ требует методологии, более пригодной для оценки качественных показателей, а также смешанных способов исследования. Автор указывает на необходимость определить, насколько специалисты по реабилитации могут учитывать в своей работе выведенные ими же оценки ЮК пациентов, чтобы в итоге реально повысить КЖ людей, перенесших ПСМТ.
Итогом активной работы международных исследовательских групп на протяжении последних десятилетий стал консенсус, касающийся стандартизированного сбора мнений пациентов о своем здоровье как мониторинга результатов здравоохранения, так как конечной целью любой? здравоохранительной инициативы сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия.
Проблема изучения качества жизни, а значит физической, социальной и психологической адаптации при ТБСМ становится тем острее, чем больше появляется у них шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением лечения этих больных. Неизбежные для большинства больных последствия травмы, выражающиеся в возникновении физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни. Состояние длительной тревоги, а иногда и депрессии, снижающее жизненный тонус, может стать причиной возникновения дистресса [129,156,157,110].
Нельзя забывать и тот факт, что постоянно-давлеющая мысль о перенесенной тяжелой травме создают нервозность, атмосферу психического неблагополучия, мешающего больному жить.
По данным ряда авторов у больных ТБСМ на раннем периоде восстановительного лечения происходит снижение качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время [97,104,114,140,167/171]. Причинами этого авторы считают: последствия травмы (анатомо-физиологические нарушения функции конечностей, а также чувствительности); нарушения функционирования тазовых органов; страх перед изоляцией со стороны общества; снижение психологической и физической толерантности к стрессу; нарушение семейных и сексуальных взаимоотношений.
Сотрудники кафедры физической медицины и реабилитации Алабамского университета (Kogos S.C; Richards J.S.; Banos J .H.; Ness T.J.; Charlifue S.W.; Whiteneck G.G.; Lammertse D.P., 2004, США) изучили данные по количеству жалоб на висцеральную боль больных ТБСМ спустя 5, 10 и 15 лет после травмы. Их целью было выяснить, насколько висцеральная боль влияет на КЖ страдающих ею пациентов и заслуживает внимание лечащих врачей.
В результате, уровень висцеральной боли увеличивался при каждом измерении (на 10% в течение 5-го года, на 22% в течение 10-го, и на 32% на 15-м году травмы). Несмотря на то, что лишь ограниченная часть действительно-долговременного периода после ПСМТ была доступна исследователям, те пациенты, которые ранее жаловались на постоянные приступы висцеральной боли, через-10 лет после травмы сообщали о существенно более низком качестве жизни (КЖ) по сравнению с теми, кто никогда не испытывал такую боль.
Авторы приходят к выводу, что, хотя висцеральная боль встречается не столь часто, как невропатическая или мышечная, она имеет отношение к большему количеству больных ТБСМ, чем считалось раньше.
Перекрестное исследование проводилось в Бразилии (Vail J.; Batista-Braga V.A.; Almeida P.C.,2006). Их целью было выявить влияние центральной нейропатической боли на качество жизни больных ТБСМ.
Больные ТБСМ были разделены на две группы: 1) испытывающие боль; 2) испытывающие сильную боль (восемь, баллов по- числовой визуальной шкале). Использовалась укороченная 36-пунктная версия опросника MOS (SF-36), а также болевой опросник Макджилла, ориентированные на описания и числовую визуальную шкалу.
Основным результатом и главным выводом исследования стало то, что система оценки КЖ применительно к пациентам с центральной невропатической болыс вследствие перенесенной ПСМТ является слишком компромиссной. Ведь когда боль обостряется, показатели КЖ даже вырастают, особенно такие, как «функциональная способность» (р=0,005), «общее состояние здоровья» (р=0,003), «умственное здоровье» (р=0,035), «социальные аспекты» (р=0,006)и «боль» (р=0,003).
Исследование, проведенное индийскими специалистами Daniel A; Manigandan С. (2005) с использованием «групп досуга», ставило целью выяснить, как влияет удовлетворенность больных ТБСМ своим досугом на их качество жизни. Клиническое испытание проводилось с использованием шкалы удовлетворенности жизнью Всемирной Организации Здравоохранения, а также шкалы удовлетворенности досугом. Соответствующие замеры делались, как до досуговых сессий, так и после них.
Клиническая характеристика групп больных
В настоящей работе представлены результаты наблюдений за 152 больными, получивших лечение по поводу ТБСМ в Центральной клинической больнице восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России в период с 2004 по 2007.
Данное клиническое исследование является проспективным и контролируемым, в соответствии с чем, больные были разделены на две группы:
Основная группа - 100 больных на фоне стандартного восстановительного лечения получали психологическую реабилитацию согласно разработанной программе. Причем, основная группа была разделена на две подгруппы: 1А - 60 человек, из них 10 женщин (16,7%) и 50 мужчин (83,3 %) получали психотропную коррекцию и психотерапию 1Б - 40 человек, из них 10 женщин (25 %) и 30 мужчин (75 %) получали только психофармакокоррекцикх Контрольная группа - 52 больных, получали только базовое восстановительное лечение. Из них 22 женщины (42,3 %) и 30 мужчин (57,7 %). Возраст больных колебался от 18 до 60 лет (табл. 1). Средний возраст составил 33,5±11,2 лет. Наибольшую численность составила группа больных в возрасте 18-29 лет (50,6%о), на втором месте оказались возрастные группы 30-45лет (36,8%), на третьем 46-60 лет (12,5%о). Женщин - 42 пациентки (27,6%). Больных с шейной локализацией травматического поражения (табл. 2) было 44 человека, что составило 28,9%; пациентов с преимущественно грудным поражением спинного мозга было 42 (27,6%); больных с поясничной локализацией поражения было 20 человек (13,1%), грудо-поясничная локализация поражения составила наибольшее количество случаев -30,2%. Таблица 2 Распределение больных по локализации поражения Все больные были распределены по группам относительно периода течения ТБСМ (табл. 3). В период раннего восстановительного лечения вошли больные с посттравматическим сроком до Ігода, в группу от Ігода до 2-х лет вошли больные с более поздним периодом ТБСМ и третью временную группу составили больные на периоде ТБСМ более 2-х лет. Таблица З Распределение больных относительно периода ТБСМ Как следует из приведенных данных, наиболее многочисленной предстала группа более 2-х лет, что объясняется как продолжительным временным периодом, так и успехами реабилитационных мероприятий, проводимых больным ТБСМ. За время проведения исследований была отмечена прямая зависимость степени тревожно-депрессивных расстройств от степени выраженности парезов и параличей. Поэтому все больные были распределены по степени парезов и их месторасположению (табл.4). В обследуемой группе больных лидировали явления нижнего парапареза 3 ст. -(88,88%). Мы рассматривали верхний парапарез как составляющую тетрапареза. В этой группе лидировали парезы преимущественно 2 степени (30,76%). Программа исследования включала: 1 .Клиническийметод 2.Исследование качества жизни. 3 .Исследование двигательных функций;. 4.Исихологическое обследование.
Клинический метод исследования включал изучение анамнеза, клинический расспрос и наблюдение. Сбор анамнеза заключался в изучении жизни пациентов на основании информации, полученной от него и его родственников. Выясняли наследственную отягощенность психическими расстройствами, алкоголизмом, особенности протекания беременности матери, наличие осложнений в родах, особенности перинатального и других периодов развития. Отмечали перенесенные заболевания (эпилепсия, нейроинфекция, оперативные вмешательства), употребление алкоголя. Анализировались особенности характера, его изменения в процессе жизни, интересы, увлечения. Выясняли семейное положение, перенесенные экзогенные воздействия, психотравмирующие ситуации в прошлом.
Клинический-расспрос применяли при; непосредственном контакте врача с пациентом, использовали вопросы,, отражающие информацию о психопатологических феноменах, свойствах личности, внутренней картине болезни, а также направленные на выявление жалоб пациента. Методом наблюдения отслеживали поведение пациента во время беседы, выполнения предлагаемых заданий, ответов на вопросы. Отмечали аффективную реакцию, степень утомляемости от беседы.
Особое внимание уделялось расспросу больного относительно возникающих в связи с травмой затруднений в сфере привычной жизнедеятельности. Для упорядочения процедуры расспроса пациентов и ухаживающих за ними лиц, а также получения количественных показателей широко применяют специальные опросники. В настоящее время в практике учреждений неврологического профиля используют шкалу Бартела и шкалу функциональной независимости FIM, разработанные Американской Академией Физической терапии и Реабилитации. При использовании шкалы Бартела оценка уровня бытовой активности производится по сумме баллов, определенных у больного по разделам теста. Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100. Шкала функциональной независимости FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций. Пункты оцениваются ухаживающими по 7-бальной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника. Сумма может составлять от 18 до 126 баллов. Чем выше сумма баллов, тем полнее независимость больного в повседневной жизни
В последнее время уделяется большое внимание исследованию качества жизни больных с ТБСМ. С этой целью применяются опросники, ответы на которые дает сам больной, либо родственники и ухаживающий персонал.
Короткая Версия Опросника Здоровья—36 (MOS 36—Item Shot—Form Health Survey, или MOS SF-36) разработана в США- в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study, англ., или Изучение Медицинских Результатов), на основании других, уже существующих тестов, которые разрабатывались ранее в рамках того же исследования. Этот опросник в настоящее время относится к нозологически неспецифичным и наиболее используемым. Он состоит из 36 вопросов, которые объединены в 11 пунктов. Опросник позволяет рассчитать качество жизни респондента по 9 критериям (8 - основных и 1 - дополнительный) по шкале от 0 до 100 %. Кроме того, предусмотрены 2 суммарных измерения, которыми объединяются критерии: Суммарный Показатель Физического Здоровья - СПФЗ (включает шкалы ФА, РФ, Б, 03) и Суммарный Показатель Психологического Здоровья - СППЗ (включает шкалы ЖС, СА, РЭ, ПЗ). Расчет критериев производится методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов. Заполнение опросника производится самим респондентом. Помощь исследователя допустима только в пределах разъяснения респонденту сути вопросов и ответов. В некоторых случаях допускается заполнение методом интервьюирования. Время заполнения опросника- от 20 минут (самозаполнение) до 35 минут (интервью). Критерии качества жизни по опроснику MOS SF-36: ФА - Физическая активность (PF - Physical Functioning) - объем повседневной физической нагрузки, которая не ограничена состоянием здоровья. Прямой критерий: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить. РФ - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP — Role-Physical) - степень ограничения повседневной деятельности проблемамисо здоровьем. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. Б - Боль (ВР - Bodily Pain) - оценка объема субъективных болевых ощущений, которые испытывал респондент за последние 4 недели. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевых ощущений он испытывал. ОЗ - Общее здоровье (GH — General Health) - оценка общего состояния здоровья на момент опроса. Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше, по мнению респондента, состояние его здоровья.
Результаты клинико-неврологического исследования
По выраженности повреждения спинного мозга все 152 пациента были распределены следующим образом: в группе со степенью повреждения В (сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5) -59 человек (38,8%); в группе С (двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3-х баллов) - 73 человека (48,0%); и в группе D (двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более) - 20 человек (13,1%)(табл.5).
Из проведенного исследования следует, что на раннем периоде реабилитации наиболее высок процент тяжелых повреждений спинного мозга: группа В составила 78,3%. На периоде от 1-го года до 2-х лет процент снизился до 38,2 %, а на периоде более 2-х лет численность больных со степенью В снизилась до 15 %. Различия по частоте группе В на различных периодах ТБСМ были статистически значимы (р 0,05, критерий % ).
В категории больных, соответствующих степени С на раннем периоде отмечается более низкий процент случаев (18,9%), тогда как с течением времени по мере реабилитационных мероприятий численная составляющая этой степени увеличивается. На периоде более 2-х лет она составила 54,5 %, а на периоде более 2 лет 60 %, что было статистически значимо-выше, чем на периоде до 1 года (р 0,05, критерий %).
Численность больных с менее тяжелыми повреждениями, соответствующим степени D, продуктивно увеличивалась соответственно продолжительности восстановительного лечения. Так, на периоде до 1 года она составила 2,7%, тогда как на периоде реабилитации более 2-х лет процент увеличился до 25 % (р 0,05, критерий %), что свидетельствует о приросте больных с менее тяжелыми повреждениями при сохранении общего числа больных неизменным.
Данное исследование подтвердило мнение о неуклонном росте положительной реабилитационной динамики в ходе восстановительного лечения больных ТБСМ.
По нашим наблюдениям, стержневыми синдромами при тревожно-депрессивных расстройствах у больных ТБСМ были депрессия и тревога. Депрессия проявлялась в подавленном настроении (чаще в утренние часы), пессимистической оценке себя и прогноза заболевания, снижении интересов и способности испытывать удовольствие, суицидальные мысли. Тревога проявлялась в чувстве беспокойства, предчувствии беды, внутреннего напряжения без видимых причин. Для обоих синдромов общими симптомами являлись: повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность, нарушение аппетита, нарушения сна.
При изучении частоты депрессивного синдрома у больных ТБСМ в различные периоды выяснилось, что она постепенно снижалась. В ранний восстановительный период частота случаев депрессии достигала наибольших значений: 81,0% , в период до 2-х лет частота случаев депрессии снизилась до 63,6% и в период от 2-х лет и позднее снизилась до 30%. Таким образом четко выражена тенденция к нарастанию депрессии в ранний восстановительный период и улучшению состояния в более поздних сроках наблюдения (табл.7, диагр.1).
В результате сравнительного анализа частоты различных уровней депрессии относительно периода ТБСМ можно заметить, что высокий уровень депрессии был присущ ранним срокам (60%) по сравнению с поздним периодом реабилитации (5,5%). Эти различия были статистически значимы (р 0,05, критерий х2). Низкий уровень менялся существенно с тенденцией к увеличению в поздние сроки реабилитации: от 3,3% к 77,7% (р 0,05, критерий %г). Умеренный уровень депрессии демонстрировал тенденцию к снижению с 36,6% до 16,6% в поздние сроки наблюдения (табл. 8, диагр. 2). По результатам статистического анализа при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена, позволявшего учесть одновременно все степени депрессии на всех сроках ТБСМ, обнаружилась обратная зависимость степени тяжести депрессии от времени ТБСМ (р 0,05).
Анализ проведенного исследования позволяет сделать следующие выводы: 1) частота и выраженность депрессивных расстройств у больных ТБСМ уменьшается согласно увеличению времени, прошедшему после травмы. 2) выраженность депрессии у больных ТБСМ нарастает соответственно увеличению неврологического дефицита и выраженности болевого синдрома;
При оценке уровня личностной тревожности выяснилось, что на раннем периоде реабилитации число случаев повышенной тревожности достигло своих максимальных значений - 81%. На сроке от года до 2-х лет число случаев снизилось до 63,6%). На периоде более 2-х лет достигло минимального значения - 41,6%. Это позволяет сделать вывод о том, что по мере восстановительного лечения частота случаев повышенной личностной тревожности уменьшилась (таблица 11, диагр.5).
Анализ частоты личностной тревожности в зависимости от периода ТБСМ показал, что на раннем периоде восстановительного лечения отсутствует низкий уровень личностной тревожности, уровень средней и высокой степени тревожности достигает своих максимальных значений: 36,6% и 63,3% соответственно. На периоде от года до 2-х лет появились случаи низкой личностной тревожности (14,2%), значительно снизилась частота случаев тревожности среднего и высокого уровня: до 28,5% и 57,1% соответственно. На позднем периоде восстановительного лечения продолжалась динамика к снижению частоты случаев высокой и средней степени тревожности до 48% и 24% соответственно и появился более высокий процент содержания низкого уровня личностной тревожности-28% (табл. 12, диагр.6). Статистический анализ, проведенный при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена, показал обратную зависимость степени выраженности личностной тревожности от длительности ТБСМ (р 0,05).
При оценке влияния степени повреждения спинного мозга на уровень личностной тревожности выяснилось, что низкий уровень тревожности встречался только в группе с наименьшими неврологическими расстройствами -группе D (60%), в группах же со степенью С и В отмечался увеличивающийся процент высокой личностной тревожности по мере ухудшения клинико-неврологических расстройств до 28,7% и 45,7% соответственно. Статистический анализ, проведенный при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена, показал наличие прямой зависимости личностной тревожности от степени повреждения спинного мозга (р 0,05).
