Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проспективная образно-гипнотическая терапия невротических расстройств (обзор литературы)
1.1 . Место психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств 11
1.2. Образная психотерапия 17
1.2.1. История изучения практик образной терапии 17
1.2.2.Феномен воображения. Понятие и функции образа. Воображение и творчество 18
1.2.3. Различные терапевтические методики работы с воображением 20
1.3.Гипноз 24
1.3.1. Гипноз как вариант ИСС. Школы гипноза. Роль гипноза в стимуляция творческого потенциала 24
1.3.2. Эриксоновский гипноз 30
1.4. Итегративное использование гипноза и образной терапии 33
1.5. Роль образа будущего в формировании функциональных систем и механизмах научения 36
ГЛАВА II.Общая характеристика исследуемого материала и методов исследования.
2.1.Характеристика исследуемого материала 44
2.2. Методы исследования 51
ГЛАВА III. Динамика клинических и психологических характеристик пациентов с невротическими расстройствами при применении метода ПОГТ .
3.1 . Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии, алекситимии и соматизации у пациентов с невротическими расстройствами 56
3.2. Изменения клинических и психологических характеристик у пациентов с невротическими расстройствами в отдельных нозологических группах 70
3.2.1.Изменения клинических и психологических характеристик у пациентов с тревожными расстройствам 70
3.2.2.Изменения клинических и психологических характеристик у пациентов с депрессивными расстройствами 79
3.2.3.Изменения клинических и психологических характеристик у пациентов с соматоформными и конверсионными расстройствами 92
3.3. Сравнительная динамика показателей тревоги, алекситимии и соматизации у пациентов с невротическими расстройствами и коморбидно текущими психосоматическими расстройствами 102
ГЛАВА IV. Особенности метода ПОГТ и показания к применению .
4.1. Особенности метода ПОГТ 109
4.1.1 . Общая характеристика проспективной образно-гипнотической терапии 109
4.1.2.Особенности проведения терапии методом ПОГТ 113
4.1.3. Этапы (составные части) психотерапии с использованием метода проспективной образно-гипнотической терапии в лечении невротических расстройств 115
4.1.4. Методика проведения психотерапевтических сессий 121
4.2.Сравнительный анализ эффективности метода проспективной образно-гипнотической терапии 133
4.3. Показания к применению метода ПОГТ 140
Заключение 140
Выводы 145
Практические рекомендации к использованию метода ПОГТ 147
Список литературы 148
Приложение 163
- Место психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств
- Гипноз как вариант ИСС. Школы гипноза. Роль гипноза в стимуляция творческого потенциала
- Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии, алекситимии и соматизации у пациентов с невротическими расстройствами
- Общая характеристика проспективной образно-гипнотической терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Как свидетельствует анализ отечественной и зарубежной литературы, в последние годы наблюдается рост невротической патологии (Карвассарский Б.Д. 1990; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. 1996; Александровский Ю.А. 2000; Каплан Г., Седок Б. 2002; Corsini, R. J. 1983). Констатируется смешение ее форм, затяжное течение, увеличение значимости стертых, прежде всего соматизированных невротических состояний, возрастание удельного веса депрессий (Семке В.Я. 1996), расстройств, связанных со стрессом (Джангильдин Ю.Т.. Добровольская Ю.В., Цыганков Д.Б. 2008). Отмечена высокая коморбидность тревожных и депрессивных невротических расстройств и психосоматических заболеваний (Смулевич А.Б. 1997, 2000, Вейн A.M. 2002, 2003, Golberg D.P.Gater R. et al., 1997). Высказываются идеи единства, взаимного переплетения невротического и психосоматического реагирования (Карвассарский Б.Д. 1998, Коркина М.В. с соавт. 2002), наличии «психосоматического диатеза» (Овсянников Б.Д., Цыганков Б.Д. 2001), играющего роль в манифестации и развитии психосоматических расстройств. Среди концепций, предлагаемых для объяснения патогенеза тревоги, депрессий и психосоматических расстройств, серьезное место занимают концепции психобиологического и нейрофизиологического направления. Наиболее известные из них - теория стресса Селье Г. (1972), концепция алекситимии Sifneos Р.Е., (1973), теория поисковой активности В.Ротенберга (1984), информационная теория эмоций Симонова П.В. (1981), представления о нейрональной пластичности (Rossi Е. 1986, Дробижев М.Ю. 2000). Огромный интерес представляют работы по дальнейшему изучению функциональных систем, с учетом роли эмоций в качестве их составляющей (Анохин К.В., Судаков К.В. 1993). Акценты в лечении невротических расстройств оправданно смещаются в область психотерапии. Углубляется изучение и разработка методов, направленных на мобилизацию собственных ресурсов пациента на физиологическом и психологическом уровне, методов
саморегуляции (Михайлов А.Н. 2004). В естественных науках накапливаются
данные, объясняющие механизмы нейрогенеза, научения и формирования
нового опыта (Александров Ю.И. 2003; Анохин К.В.1993, 2002; Судаков К.В.
2000, 2002; Сварник О.Е. 2001-2005; Созинов А. 2004 и др.). Обсуждается
воздействие на мозг творчества (Симонов В.П. 1992-1998) и воображения и
возможность использования их эффектов в психотерапевтическом процессе
для активизации глубинных слоев психики и процессов самоорганизации.
Новые направления исследования механизмов невербального действия
психотерапии (Rizzolatti 1998, Rossi Е. 2002-2007) с использованием
моделирования образа будущего (Коробкин А.Л. 2002, Разгоняева Е.В. 2004),
механизмов воздействия измененных состояний сознания расширяют
представление об общих специфических факторах ее эффективности. Вместе
с тем подобного рода исследования зачастую отступают от медицинской
модели психотерапевтической дисциплины, не уделяя должного внимания
клиническому аспекту ее использования. В связи с чем актуальной проблемой
становится разработка клинически ориентированных научно обоснованных
эффективных психотерапевтических методов, интегрирующих в себя
наработки традиционных психотерапевтических школ и новые перспективные
подходы, в сочетании с принципами краткосрочности и возможности
использования в лечении больных с невротическими расстройствами в
условиях стационара.
В настоящее время формируются интегративные взгляды,
раскрывающие сущность гипноза (Рожнов В.Е. 1982, Шерток Л., 1992, Тукаев
Р. 1996, 2006, Ротенберг В. 2001, Rossi Е. 1986-2007). Положительное
воздействие гипноза в терапии различных, связанных со стрессом нарушений,
подтверждают многочисленные клинические исследования (Naito A et. al 2003,
Barling N.R., Raine, S.I. 2005, Hudacek K.D. 2007, Jambrik Z, Sebastiani et al
2005, Collins M.P., et al 2005, Кожевникова T.A., Кожевников B.H. 2006,
Hutchinson-Phillips S. et al. 2005, Hastings CD. 2005). Таким образом,
гипнотическая техника, использующая воображение, ориентированная на
формирование будущего, обоснованно может служить предпочтительной, психотерапевтической базой для создания психотерапевтической методики, направленной на лечение невротических психических расстройств.
Цель исследования
Разработать и оценить эффективность метода ПОГТ для лечения и реабилитации пациентов с невротическими расстройствами в условиях стационара.
Задачи исследования
1. Разработать оптимальный вариант метода ПОГТ для лечения больных с
невротическими расстройствами в условиях стационара.
2.Исследовать динамику клинических и психологических характеристик
больных с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами при
использовании ПОГТ.
3.Изучить корреляционные взаимоотношения показателей депрессии, тревоги и
соматизации в процессе применения метода ПОГТ.
4.0ценить эффективность ПОГТ в лечении и реабилитации пациентов с
невротическими расстройствами на основании сравнительного анализа
психотерапевтической динамики их клинических характеристик.
5.Определить дифференцированные показания к практическому
использованию метода ПОГТ.
Научная новизна работы
Впервые разработан метод ПОГТ, сочетающий в себе элементы эриксоновского гипноза, аналитической и экзистенциально-гуманистической терапии, различных техник работы с воображением с акцентом на работе по формированию позитивного образа будущего, играющего побуждающую и организующую роль. Исследованы клинико-динамические характеристики и проанализированы клинические и психологические изменения,
наблюдающиеся при использовании данного метода в лечении больных невротическими расстройствами. Проведена сравнительная оценка его эффективности в зависимости от клинических факторов. Определены дифференцированные показания к применению метода.
Практическая значимость и внедрение результатов
Разработанный в результате проведенного исследования метод позволяет усовершенствовать процесс лечения и реабилитации пациентов с невротическими психическими расстройствами, в том числе протекающими в сочетании с психосоматическими расстройствами, повысить эффективность лечебных мер, сократить восстановительный период и улучшить прогноз. Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в ГУЗ СКПБ №1 Департамента задравоохранения Краснодарского края, отделение пограничных состояний и в учебный процесс кафедры психиатрии с курсом психотерапии ФПК ППС КМУ.
Результаты работы докладывались на конференциях:
Научная конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины». Санкт-Петербург, 15-17 февраля 2006г.
Региональная ежегодная конференция общества психиатров, психотерапевтов и наркологов, Краснодар, май 2006г.
Первая региональная научно-практич. конференция по юнгианской терапии «Юнгиниана-2007», Краснодар, 21 -23 апреля 2006г.
Вторая Южно-российская конференция по глубинной психологии и юнгианскому анализу «Новые направления в юнгианской психотерапии», Архыз, 14-19 июля 2007г.
Положения, выносимые на защиту
1. Метод проспективной образно-гипнотической терапии представляет
собой клинически ориентированную систему психотерапии, которая включает в себя метод эриксоновского гипноза, юнгианскую технику активного воображения и элементы направленной имаготерапии.
В результате применения метода ПОГТ у пациентов невротического контингента наблюдается существенное снижение клинических и психологических характеристик депрессии, соматизации и тревоги.
Существует корреляционная зависимость динамики показателей тревоги, депрессии, соматизации и алекситимии.
Метод ПОГТ эффективен в лечении и реабилитации депрессивных, соматоформных и тревожных расстройств и может использоваться как дополнительное средство в терапии психосоматических расстройств.
5. Эффективность метода ПОГТ зависит от продолжительности
течения заболевания и степени выраженности невротической
симптоматики.
Основные положения диссертации изложены в 10 опубликованных
работах.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста (основной текст - 163 страницы) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, а также списка цитируемой литературы (всего 340 наименований, из них 191 отечественных, 149 зарубежных авторов) и приложения. В диссертации содержится 46 таблиц, 6 диаграмм и 18 графических изображений. В первой главе изложена история развития исследований в области основных психотерапевтических методов, лежащих в основе проспективной образно-гипнотической терапии и их практического использования, а также приведены новейшие исследования в области смежных наук, раскрывающие механизмы действия предлагаемого метода. Во второй главе описан исследуемый материал и использованные методы исследования.
В третьей главе изложены результаты проведенного исследования и приведены клинические примеры. В четвертой главе изложена характеристика метода ПОГТ, особенности его проведения, клинические примеры и проведен сравнительный анализ эффективности данного психотерапевтического метода. В Приложении приведены использованные в работе опросники и описание карты исследования.
Место психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств
Впервые понятие психотерапии было приведено Tuke D.H. в работе «Иллюстрация влияния разума на тело» (1872). Гиляровский В.А. (I960) определял психотерапию как систему психических воздействий, использующих внушение. Мясищев В.Н. (1960) обозначал психотерапию как теоретически обоснованную систему приемов врачебного воздействия на психику больного, а через психику — на весь организм. Среди множества существующих на сегодняшний день определений психотерапии достаточно актуальным является определение, данное Leder S. (1993). Психотерапия - это 1) метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма, в сферах психической и соматической деятельности; 2) метод оказания влияния или воздействия, приводящий в движение процесс научения (цит. по Б.Д. Карвасарскому 1998). Акцент на научении как основном механизме психотерапевтического воздействия все глубже осознается психотерапевтической наукой. Mammor J. в 1987 выделил следующие факторы терапевтического воздействия: сотрудничество между пациентом и терапевтом, ослабление напряжения на начальной стадии терапии, познавательное обучение за счет получаемой от терапевта информации, оперативная модификация поведения больного, приобретение социальных навыков на модели психотерапевта, убеждение и внушение (явное или скрытое), усвоение и тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. Психотерапия невротических расстройств является составной частью комплексного подхода, базирующегося на представлении о роли биологических, социальных и психологических факторов в этиопатогенезе неврозов. Традиционно биологический подход рассматривается как подход, использующий широкий спектр лекарственных препаратов и различных методов общебиологического воздействия. Социальный подход включает учет различных социальных мероприятий, направленных на реабилитацию и ресоциализацию лиц, страдающих неврозами. Психотерапевтический подход привычно включался в систему психологически ориентированных методов воздействия на личность, оказывающих избирательное влияние на отдельные механизмы пато- и саногенеза. Среди основных направлений психотерапии традиционно выделяют психодинамическое, экзистенциально-гуманистическое и поведенческое направление. С псгюсодиналшческих позиций психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных процессов, а невроз — как следствие конфликта между сознательной и бессознательными частями личности. С точки зрения классического психоанализа З.Фрейда (1982,1991) причиной невроза является вытеснение, а цель лечения состоит в осознавании вытесненных потребностей и влечений, приемущественно сексуального и агрессивного характера. Юнгианская аналитическая терапия рассматривает проблему шире и стремится к достижению индивидуации и целостности. Под индивидуацией понимается процесс развития личности, становления психологическим индивидом, расширения сознания, раскрытия своих потенциалов, самореализации, движения в сторону Самости и целостности (где Самость — источник всех психических процессов, гипотетический руководящий и направляющий центр всей психики). С точки зрения А.Адлера невроз есть форма компенсаторного приспособления к социуму. Адлерианская терапия акцентируется на раскрытии истинной структуры жизненного стиля и осознании жизненных целей, которые служат защитой от чувства бессилия, мостом между неудовлетворяющим настоящим и ярким, могущественным будущим (А.Адлер 1997). Жизненные цели, как считал А.Адлер, имеют реальное воздействие на поведение в настоящем, обеспечивая его направление. Представители Школы Развития - Х.Хартман (2002), ДБинникот (2002), Х.Дикманн (2001), Н. Guntrip (1975), A.Freud (1966), M.Klein (1960) рассматривают взаимоотношения с матерью на ранних этапах жизни в качестве основополагающего фактора в формировании личности - степени ее зрелости, характера наблюдаемых нарушений. Предлагаемые ими конструкты («достаточно хорошая» или «плохая» мать, «хорошая» или «плохая» грудь) отражают идею о том, что «Родитель, находящийся с ребенком с первых дней жизни, является залогом психического здоровья» (Guntrip, 1975). Основную задачу терапии они видят, прежде всего, в создании контейнирующего (принимающего) эмпатического терапевтического пространства, способного восполнить и компенсировать создавшийся дефицит. Представители архетипического крыла (Дж.Хиллман, Лопес-Педраза, Guggebuhl-Craig) акцент в терапии делают на свободной работе с воображением, предлагая относиться к образам как маленьким детям — «лелеять их, играть с ними» (Хиллман 1996), подчеркивая что образы наделены собственной порождающей силой.
В основе невротических расстройств, с точки зрения гуманистической психологии (А.Маслоу, К.Роджерс, Ф.Перлз) лежит блокирование потребности в самоактуализации, отчужденность от мира и самого себя, невозможность раскрыть смысл собственного существования. Процесс приобретения личностью самой себя - есть исцеление (КЛсперс 1997). Центральное место в теории Перлза занимает идея Gestalt (немецкое слово, обозначающее целое, конфигурацию, интеграцию, стереотип или форму). В понятие гештальт-восприятия по Перлзу включается как восприятие внешнего мира, так и телесных процессов, чувств и эмоций. Гештальт концепция фигуры-фона является основой в разработанной Перлзом теории потребностей и их удовлетворения в процессе самоактуализации. Гештальт, в описании Перлза, имеет отношение к цельности завершенных действий и интеграции частей личности в единое самоактуализирующееся целое. Невроз есть прекращение развития или задержка роста; таким образом, это «расстройство роста» или «нарушение развития» (Perls 1969). В связи с незрелостью и зависимостью невротической личности от других терапия нацелена на созревание и переход от внешней поддержки к самостоятельности. Обязательным условием успешного лечения является осознавание и способность пережить нежелательные эмоции. Роджерс основным фактором терапии рассматривал создание отношений, способных помочь пациенту открыть в себе способности к изменению и росту
Гипноз как вариант ИСС. Школы гипноза. Роль гипноза в стимуляция творческого потенциала
Впервые термин гипноз - «светлый сон», употребил аббат Faria (1819). Понятие «гипнотизм» было введено Бредом (Braid J., 1843). В настоящее время выделяют следующие направления (школы) гипноза: рефлексологическое, экспериментальной психологии, психоаналитическое и нейрофизиологическое. Школа экспериментальной психологии берет начало с концепций И.Бернгейма, который выдвинул «доктрину суггестии» (1903). В ней утверждалось, что «гипноз, есть разновидность сна; гипноз не порождает суггестию, но усиливает ее». Позже И.Бернгейм отказался от рутинного сведения гипноза к внушенному сну и определял гипноз как индукцию специфического физического состояния, повышающего восприимчивость к внушениям (1917).
Психоаналитические теории (цит. по Л.Шерток 1992) учитывают фактор мотивации. White R.W., (1924) указывает на экспрессивность гипнотического поведения, т.е. направленность к определенной цели. Barber Т.Х., (1962) пытается доказать, что гипнотические феномены возможно получить внушением в бодрствовании, причем в возникновении психофизиологических реакций играет роль фактор взаимоотношений. Weitzenhoffer М., (1982) отмечает, что кроме феномена внушаемости гипноз содержит в себе и «нечто другое». Janet Р., (1923) говорит о диссоциации сознания и важной роли в этом бессознательного. Далее S.Freud (1953) утверждает, что гипнотические отношения имеют эротическую основу. Затем ряд исследователей приходят к заключению, что углубление или ослабление транса является проявлением психологической защиты. SchilderP. (1926) привлекает внимание к физиологическим факторам гипноза, и подчеркивает их взаимосвязь с факторами психологическими. Gill М., Brenman М. (1959) акцентируют роль телесной стороны гипноза и поддерживают идею родственности сна и гипноза с физиологической точки зрения.
Павловская школа (рефлексологическое направление) рассматривает гипноз как частичный сон, имеющий три фазы: уравнительную, парадоксальную и ультрапарадоксальную, где парадоксальная фаза обозначена как «фаза внушения». К.И.Платонов (1962) отмечал, что в обычных состояниях сознания, фазовые периоды скоротечны, но в патологических состояниях они могут длиться неделями и месяцами и могут рассматриваться как физиологический субстрат неврозов и психозов. Школа Павлова настаивает на частичном торможении коры головного мозга. Гримак Л.П. (1998) рассматривает гипноз как переходный процесс между сном и бодрствованием. Активация деятельности первой сигнальной системы с ее образностью, рассматривается как компенсаторное растормаживание в условиях подавления второй сигнальной системы. Басейн Ф.В. (1968) подчеркивает качественно особое состояние мозга, наблюдающееся во время REM-сна (период сновидений, «парадоксальный сон» открыт Aserinsky, Е. и Kleitman, N., в 1953) и высказывает предположение, что в сновидной активности сознания должно наблюдаться усиление «визуализации» психологических содержаний, а уже, в силу этой визуализации, должно происходить взаимодействие образов. И.Е.Вольперт (1972) отмечает возможность внушения сновидений. Он пишет о влиянии на работу спящего мозга имевшего место в состоянии бодрствования осознанного и аффективно окрашенного переживания; отражение внешнего раздражителя в сновидении возникает тогда, когда спящий имеет созвучную этому раздражению установку. Понятие «установки» введено Pillard и означает «предрасположение» субъекта ориентировать свою деятельность в каком-то определенном направлении. Это система «правил», определяющих значимость и упорядочивающих переработку поступающей информации. Установки проявляются как своеобразные «программы», определяющие динамику поведения и биологических реакций. Эмоции являются сигналом взаимодействия между установками (Басейн Ф.В. 1968, 1978). Узнадзе Д.Н. (1961) определял установку как определенный праобраз и готовность к той или иной определенной деятельности. Содержание психики и всего поведения субъекта он рассматривал как реализацию этой установки, которая первична не только по отношению к деятельности человека, но и по отношению к его сознанию. Установка не только переводит энергию внешнего раздражения в определенную потребность, но и делает возможным переход этой потребности в сознание. Инструкция, данная в гипнозе, не только вводит определенную информацию, но и создает определенную установку (Шерозия Е.А. 1979). Натадзе Р.Г. экспериментально изучил роль воображение в создании установок. «Воображение ...тогда вызывает установку, когда субъект относится к его содержанию ...как к подлежащему реализации в действительности, т.е. как к цели» (Натадзе Р.Г. 1972). Басин Е.Я. (1987) утверждает, что воображение субъекта проявляет активность по отношению к своим собственным установкам, мотивам, желаниям - «Создание новой воображаемой ситуации всегда есть и создание нового воображаемого «Я» -субъекта этой новой ситуации». Он характеризует этот «Я-образ» как «информационную модель в мозгу человека, как объект управления...со стороны управляющего блока - реального «Я»....могут быть случаи, когда модели, будучи уже сформированы для решения данной проблемы, работают автономно... это бессознательная творческая деятельность» (1996). Продолжают накапливаться данные о роли сна в консолидации памяти и обучении (Cajochen С. с соавт. 2004, Smith С, с соавт.. 2004, Gais S, and Born J. 2004, Peigneux P, с соавт. 2004), и отдельных его фаз — претранскрипциональной (период медленных волн) и транскрипциональной (Rem-фаза) (Ribeiro 2004).
Динамика показателей выраженности тревоги, депрессии, алекситимии и соматизации у пациентов с невротическими расстройствами
Одним из основных инструментов психологического исследования личности, который использовался также для дополнительной, субъективной оценки динамики психопатологических проявлений, являлся Многофакторный личностный опросник самоотчёта SCL-90-R. На основании анализа результатов исследования по отдельным субшкалам опросника SCL-90 и показателя индекса выраженности симптоматики (GSI) все пациенты были дополнительно распределены на две когорты: невротическую и условно-невротическую. Ниже, в таблице 8, приведены среднестатистические значения данных показателей (в обработке Тарабриной Н.В. - лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН 1992-2001). Выделены следующие группы: здоровых («норма»); внутри группы неврозов -страдающих невротическими расстройствами, соматоформными и расстройствами адаптации (на примере ПТСР); и больных шизофренией.
На основании данных из приведенной на следующей странице таблицы 8 можно видеть, что в когорту исследования, обозначенную как невротическая были объеденены пациенты с незначительным повышением показателей не более чем по 1-2 субшкалам. В этой когорте индекс выраженности симптоматики (GSI) не превышал невротический уровень (1,29+-0,06). Так, в подгруппе-1 основной группы было отмечено повышение показателя по шкале фобической тревожности до 9,0 баллов (по сравнению с показателем невротического уровня от 7,21 до 8,61 баллов), GSI составил индекс GSI - 1,26. В контрольной группе имело место повышение усредненного показателя по субшкале враждебности - 7,2 балла (5,76 - 6,6 балла - для неврозов) при среднем значении GSI=0,94. Условно-невротическая когорта объединила пациентов, имевших существенное повышение показателей по одной и более субшкалам. Во всех подгруппах данной когорты наблюдалось повышение таких показателей, как враждебность, паранояльность и соматизация сверх допустимого для невротической когорты уровня, или незначительное - по нескольким субшкаламеодновременно. Усредненный индекс GSI для них составил 1,60 в подгруппе-1 основной группы, 1,56 в подгруппе-2 основной группы и 1,59 в контрольной группе, что приближалось к верхней границе, характерного для соматоформных расстройств, ПТСР и шизофрении (1,17+-0,52; 1,07+-0,51 и 0,93+-0,66 соответственно): Показатели терапевтической динамики GSI в зависимости от продолжительности течения заболевания приведены в таблице 9. Таблица
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в невротической когорте средний показатель динамики GSI выше, чем в условно-невротической когорте (54,9% и 40,8% соответственно при продолжительности заболевания до 6 мес. и 26,9% и 14,4% соответственно при продолжительности заболевания от 6 мес. до года). При длительности заболевания более года наблюдается снижение показателя GSI в условно-невротической когорте (28,8%) при некоторой отрицательной динамике в невротической когорте больных. Таким образом, использование в терапии метода ПОГТ дает положительную динамику по показателям выраженности симптоматики (GSI) во всех исследуемых группах, кроме более длительно текущих расстройств невротической когорты (что соответствует имеющимся литературным данным).
По нозологической принадлежности состав этих когорт носил смешанный характер. Распределение изученных групп больных по уровню психопатологических нарушений приведено в таблице 10. составили когорту невротических расстройств. Из них с тревожно-фобическими расстройствами было 25 пациентов, с депрессивными -28 пациентов и с соматоформными и конверсионными расстройствами - 31 пациент. Соответственно когорту с условно-невротическим уровнем (46,1%) составили 21 человек с тревожно-фобическими расстройствами, 30 человек с депрессивными и 21 пациент с соматоформными и конверсионными расстройствами. Необходимость дифференцированной оценки степени выраженности патологических симптомов определялась задачами исследования эффективности и направленности психотерапевтической динамики. Ниже, в табл. 11.а-11в, приводятся показатели выраженности болезненной симптоматики, полученные до начала и после завершения терапии, на основании изучения опросника самоотчета SCL-90. Показатели оценивались в баллах. Приведенная ниже таблица Па демонстрирует заметное снижение исследуемых показателей по большинству субшкал, причем более существенная редукция выраженности симптоматики наблюдается в условно-невротической когорте. Так, показатели соматизации снизились - в невротической когорте приблизительно в 1,6 раз (с 14,9 до 9,6 баллов) и в условно-невротической - в 2,6 раза (с 19,5 до 7,7 баллов).
Общая характеристика проспективной образно-гипнотической терапии
В этой исследуемой группе объединены невротические состояния, имеющие близкий механизм развития. По мнению ряда исследователей (Александер Ф. 2002, Перре М., Бауман У. 2002, Попов Ю.В., Вид В.Д. 2000) возникновение функциональных соматических нарушений связано с хроническим эмоциональным напряжением и клинически выражается формированием соматизированных нарушений или символических конверсионных симптомов. Одна из известных классификаций данных расстройств, принадлежит Ф.Александеру (2002). В ней автор выделяет истерические конверсии, вегетативные неврозы и психосоматические заболевания. Как видно из таблицы, в целом, в исследуемых группах преобладали мужчины. Средний возраст исследуемых составил в подгруппе-1 основной группы 39,2+-11,7. в подгруппе-2 - 37,3+-12,1 и в контрольной группе - 43,0+-13,9 лет.
В структуре контингента больных с невротическими расстройствами пациенты с соматоформными и конверсионными нарушениями составляли 33,3 % (52 чел), в том числе в составе подгруппы 1 основной группы - 16 чел. и подгруппы 2 — 25 чел. Контрольная группа насчитывала - 11 чел. Нозологическая структура исследуемых больных была представлена следующими диагностическими рубриками: Ароматизированное расстройство (F45.0) - 3 чел. б) Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) - 5 чел. в) Ипохондрическое расстройство (F45.2) - 6 чел. г) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) — 23 чел. д) Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4) - 2 чел. е) Другие соматоформные расстройства (F45.8) - 3 чел. ж) Конверсионные (диссоциативные) расстройства движений и ощущений (F44.4-44,7) - 9 чел. з) Соматоформные реакции в рамках нарушения адаптации F43.8 - 1 чел. Основным признаком соматоформных расстройств являются повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянным требованием медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстресса и озабоченности больного. Характерно, что даже когда возникновение и поддерживание симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, степень понимания и готовности к обсуждению этого является фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, имеющая цель привлечение внимания, а также депрессивная и тревожная симтоматика. Жалобы могут относиться к любой части тела или системе и быть ими ограниченной (В.Я.Гиндинкин 2000). Характерным является значительное нарушение социальной адаптации. Основными признаками соматизированного расстройства (F45.0) является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет и предшествуют обращению пациента к психиатру. Данные симптомы могут относиться к любой части тела или системе. Продолжительность заболевания не менее 2-х лет. Для недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1) (недифференцированного психосоматического расстройства) свойственно наличие множественных вариабельных и длительных жалоб при отсутствии типичной клинической картины соматизированного расстройства, а для ипохондрического (F45.2) сосредоточенность на здоровье, страх перед возможностью наличия еще не найденного тяжелого соматического заболевания. Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) характеризуется наличием жалоб, имитирующих расстройство той системы или органа, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы: сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка или икота), желудочно-кишечной («невроз желудка» или «нервный понос»). Симптомы имеют хронический характер и причиняют беспокойство. У многих больных, состояние которые отвечает критериям этого расстройства, отягощающие психологические жалобы не выявляются. Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4) - состояние, характеризующееся наличием жалоб на постоянную, тяжелую и психически угнетающую боль. При этом симптоматика полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством, и проявляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в виде главной причины. В рубрику F45.8 — другие соматоформные расстройства -отнесены любые другие расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, но связанные по времени возникновения со стрессовыми событиями проблемами: ощущения онемения, разбухания, парестезии, а также «истерический ком», психогенный зуд, психогенная дисменорея и ряд др. расстройств. Конверсионные (диссоциативные) расстройства движений и ощущений - (F44.4-44.7) характеризуется нарушением движений и ощущений, отражающим субъективные представления пациента о телесных функциях, исходящих из уровня его знаний. Соматоформные реакции в рамках нарушения адаптации (F43.8) отличаются возникновением в период адаптации к значительному изменению жизни или стрессовому жизненному событию.
Распределение жалоб пациентов исследуемой группы до начала и после завершения терапии приведено в таблицах 25.а - 25.в. Данные таблицы были составлены на основании Многофакторного опросника самоотчета SCL-90. Использовались следующие субшкалы: вопросы 1-12 — субшкала соматизации, 13-19 - субшкала тревоги, 20-22 — субшкала депрессии и субшкала дополнительных (депрессивных) пунктов - вопросы 23-25. (Показатели приведены в баллах и в процентах.)
