Содержание к диссертации
ГЛАВА . ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПСИХОГЕННЫХ (НЕВРОТИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ) РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 121
.1. Клинико-психологические корреляты при психогенных (невротических и психосоматических) расстройствах адаптации в среднем 1 школьном возрасте
.2. Клинико-психологические корреляты при психогенных (невротических и психосоматических) расстройствах адаптации в млад- -шем школьном возрасте
3. Клинико-психологические корреляты при психогенных (невротических и психосоматических) расстройствах адаптации у дошкольников (пилотные исследования) ГЛАВА 5. ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТРЕСССОУСОИЧИВОСТИ И ИХ ДИНАМИКА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 154
5. 1. Тендерные особенности показателей стрессоустойчивости и их динамика в юношеском возрасте 1 .
5.2. Тендерные особенности показателей стрессоустойчивости и их динамика в среднем школьном возрасте 162
5.3. Тендерные особенности показателей стрессоустойчивости и их динамика в младшем школьном возрасте 169
5.4. Тендерные особенности показателей стрессоустойчивости и их динамика в дошкольном возрасте 178
ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОГЕННЫХ (НЕВРОТИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ) РАССТРОЙСТВ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 183
6.1. Клинико-психологические корреляты при различных вариантах динамики психогенных нарушений в юношеском возрасте 183
6.1.1. Сравнительный анализ распространенности психогенных (невротических и психосоматических) расстройств в юношеском возрасте и их структура 193
6.2. Динамический аспект клинико-психологических коррелятов при психогенных (невротических и психосоматических) расстройствах адаптации в подростковом возрасте (12-15 лет) 200
6.3. Динамический аспект клинико-психологических коррелятов при психогенных (невротических и психосоматических) расстройствах адаптации в младшем школьном возрасте (7-10 лет) 209
ГЛАВА 7. КОНЦЕПЦИЯ СТРАТЕГИИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХОГЕННЫХ (НЕВРОТИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ) РАССТРОЙСТВ 220
7.1. Клинико-психологические особенности групп риска развития психогенных (невротических и психосоматических) расстройств (по данным литературы)
7.2. Клинико-психологические особенности групп риска развития психогенных (невротических и психосоматических) расстройств. Результаты собственных исследований
7.2.1 Клинико-психологические особенности групп риска развития психогенных (невротических и психосоматических) расстройств в юношеском возрасте. Результаты собственных исследований
7.2.2. Клинико-психологические особенности групп риска развития психогенных (невротических и психосоматических) расстройств в - 1 дошкольном возрасте. Результаты собственных исследований
7.3. Организационно-методические подходы к профилактике психогенных (невротических и психосоматических) расстройств 233
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 252
ВЫВОДЫ 274
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 277
ПРИЛОЖЕНИЯ 315
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Введение к работе
Актуальность исследования
Основной тенденцией современности является значительный рост заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами [7]. Они представляют довольно обширную группу болезненных нарушений, объединенных общими признаками (преобладание невротического уровня психопатологических нарушений; взаимосвязь психических расстройств с вегетативными дисфункциями и соматическими проявлениями; ведущая роль психогенных факторов в их развитии; зависимость болезненных расстройств от личностных особенностей индивидуума).
В общемедицинской сети велико количество больных, страдающих нераспознанными психическими расстройствами [106, 169, 223] и, прежде всего, «невротическими» и «соматоформными» расстройствами. Число лиц с неврозами и расстройствами личности среди населения достигает 20 % [7]. Распространенность депрессий в общемедицинской сети по разным данным варьирует в пределах от 8% до 44% [292, 351, 385, 407, 530], а интернистами диагносци-руются только 10-30%. Частота встречаемости в населении психосоматических расстройств, которые также относят к пограничным [7], колеблется от 15% до 50%, а в общемедицинской практике - от 5,1%- 30% до 57%-66,8%. [288, 289, 374].
Широкий диапазон показателей распространенности отражает несовершенство классификации этих форм патологии, отсутствие четкого понятийного аппарата, единой концепции неврозо - и психосоматогенеза, критериев отграничения невротических и психосоматических расстройств от психологических феноменов [18, 213, 217]. Пациенты с соматизированными и соматоформными расстройствами, маскированными психическими расстройствами длительное время наблюдаются врачами-интернистами, поглощают рабочее время, подвергаются дорогостоящим обследованиям. Психовегетативные расстройства становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и бесполезного или даже вредного лечения, что порождает разочарование пациентов и фрустрацию врачей. Часто это больные на донозологическом этапе болезни, с обратимыми функциональными расстройствами, весьма перспективными в плане лечения или даже психологической коррекции.
Число больных с функциональными (психосоматическими) нарушениями растет и среди детского контингента и составляет по данным разных авторов от 16 до 68 % [53, 120, 122, 123]. Выборочные исследования детей и подростков соматического стационара [18] показали, что в 53,2% случаев соматические нарушения обусловлены психическими (депрессивными) расстройствами.
Все перечисленное обусловило выбор направления настоящего исследования, которое посвящено двум категориям пограничных нервно-психических расстройств: невротическим (реакциям, состояниям, развитиям) и психогенным психосоматическим расстройствам (соматоформным дисфункциям вегетативной нерной системы, психосоматическим состояниям и психосоматозам).
К сожалению, в современной медицине основное внимание уделяется развернутым стадиям болезни. В то же время длительность предболезненных (преневротических, соматоформных) расстройств зачастую исчисляется годами [84] и выявление недостаточности адаптации организма еще до появления очерченных нозологических форм, дает возможность их предотвратить [30, 131].
Существуют различные концепции психосоматических расстройств. Безусловной является их психогенная природа, что порождает вопрос об их связи с другими нозологическими формами данной этиологической группы. Тем более, что современная классификация объединяет неврозы и соматоформные расстройства в одной диагностической рубрике. Как правило, психогении реализуются на трех уровнях: невротическом, психосоматическом и поведенческом. Если психосоматические и поведенческие расстройства представляют два разнонаправленных вектора психогенного реагирования, то неврозы и психосоматические болезни — рядоположенные состояния и это обусловливает наличие ряда концепций об их природной близости. И если этиологическая общность их в настоящее время бесспорна [18, 121, 156, 204, 288] , то патогенетическое, в частности, психогенетическое, единство или двуединство неврозов и психосоматических заболеваний требует уточнения не только для терапевтических, но и для профилактических целей.
Предполагается, что предложенная модель ранней диагностики невротических и психогенных психосоматических расстройств позволит обеспечить клинико-организационную базу для их первичной профилактики. Единый методический подход позволит охватить обширную группу расстройств, составляющих в населении по эпидемиологическим данным от 35% до 70%), и, тем самым, обеспечить значительный экономический эффект.
Несмотря на многочисленные исследования различных психологических характеристик личности, способствующих развитию психогений (в том числе, психосоматических расстройств), ощущается явный дефицит их комплексного изучения. Большинство исследований подобного рода проводились в рамках определенных, сформированных нозологии, что затрудняло дифференциацию психологических предпосылок болезни от личностных изменений в результате вторичных нозо- и соматогенных влияний патологического процесса. Лонги-тюдные исследования представлены единичными работами [186, 192]. Практически не исследовался сравнительно-возрастной аспект.
Что касается психодиагностических методов, то данные об их применении и результатах, несмотря на широту использования, недостаточно систематизированы и не всегда однозначны. Это обстоятельство определило одну из задач настоящего исследования - подбор наиболее информативных психологических тестов для выявления уровня устойчивости в отношении психогенных воздействий.
Кроме того, небольшие объемы выборок в большинстве опубликованных работ также снижали прогностическую значимость получаемых результатов и не могли служить основой для разработки масштабной концепции профилактических мероприятий макросоциальной значимости.
Целью настоящей работы явилось формирование научно-обоснованной и практически значимой концепции раннего выявления и профилактики пограничных нервно-психических расстройств (прежде всего, невротических и психогенных психосоматических), охватывающей различные возрастные группы. В связи с вышеизложенными целями были поставлены следующие задачи:
1. апробация и подбор наиболее валидных и информативных психодиагностических методик для выявления индивидуального уровня устойчивости к различным формам и степеням стрессовых воздействий у детей, подростков и юношей, практически пригодных для широкого использования в популяции;
2. выявление наиболее значимых психологических свойств и личностных качеств в детско-подростковом и юношеском возрасте, способствующих диза-даптации при воздействии неблагоприятных социально-психологических факторов и характеризующих группы риска развития невротической и психосоматической патологии в разных возрастных группах; изучение роли тендерного фактора в развитии указанных форм дизадаптации;
3. выделение на основании ретро- и проспективных исследований психологических и клинических прогностических критериев для развития невротических и психосоматических форм дезадаптации на доманифестных и ранних клинических стадиях;
4. изучение клинических и личностно-психологических корелляций при невротических и психогенных психосоматических расстройствах и влияния психологических характеристик и психологического (психоэмоционального состояния) на патогенез и патокинез психосоматических и невротических расстройств, на формирование основных тенденций в динамике их развития;
5. разработка концепции первичной профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств на донозологическом этапе с учетом индивидуально-возрастных особенностей организма и личности;
6. формирование унифицированного алгоритма массового психопрофилактического обследования, доступного для проведения силами врачей общесоматической сети, педагогов, психологов, воспитателей. Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее валидными и информативными психодиагностическими методиками для выявления индивидуального уровня устойчивости к различным формам и степеням стрессовых воздействий являются те, которые направлены на изучение эмоциональной сферы. В младшем школьном возрасте предпочтительнее проективные методы, свободные от социокультуральных и интел-лектуально-мнестических влияний: проективный тест Люшера, проективный тест Амена. В подростковом возрасте — проективный тест Люшера и методика Филлипса на определение уровня школьной тревожности, тест Спил-бергера на реактивную и личностную тревожность. В юношеском возрасте -тест Спилбергера, Люшера, Кэттелла (факторы С, О, L, Q2, Q4, F1), Тейлор, Бека. По мере взросления, наряду с проективными методами, расширяются возможности применения для обследования формализованных опросников.
2. Наиболее значимыми психологическими свойствами, влияющими на адаптацию в детско-подростковом и юношеском возрасте, являются особенности эмоционального статуса и эмоционального реагирования (эмоциональная устойчивость, уровень тревожности) и определяемые ими личностные качества- сензитивность, стеснительность, робость, педантизм, застревание. Прогностически наиболее значимыми показателями для развития невротической и психогенной психосоматической патологии в разных возрастных группах являются показатели уровня тревожности как личностной, так и ситуационной, субдепрессии, стрессоустойчивости, эмоционально-психологической устойчивости (нейротизма).
3. Как неврозы, так и психосоматические расстройства объединяет общая пре-диспозиция к психогенным декомпенсациям и общие механизмы патогенеза на начальных этапах развития, о чем свидетельствуют выявленные корреляции клинических проявлений дизадаптации и устойчивые паттерны психодиагностических эмоциональных характеристик личности, прослеженные в динамике. Наиболее отчетливо эта общность проявляется на донозологическом этапе. 4. Динамика как невротических, так и психогенных психосоматических расстройств в большей мере определяется особенностями эмоционального статуса и эмоционального реагирования, однако, в психогенезе невротических расстройств более значимым является эмоциональная реактивность (высокая импрессивность), для патогенеза психосоматических расстройств - способность отреагирования эмоционального напряжения (низкая экспессивность). Условное расхождение невротических и психогенных психосоматических расстройств происходит на нозологической стадии: психогенных невротических и/или соматоформных (психосоматических) реакций. На этапе развернутых невротических и психосоматических состояний включаются закономерности «сквозного синдрома»: при психосоматических состояниях происходит «выбор органа» (по В.Н.Мясищеву), то есть соматовегетативной системы, при невротических — окончательный выбор ведущего психопатологического синдрома.
5. Психодиагностический скрининг - доступный и достоверно чувствительный инструментарий для донозологической диагностики, ранней превенции и прогнозирования дальнейшей динамики невротических и психогенных психосоматических расстройств.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на разновозрастных контингентах апробирована батарея психодиагностических (формализованных и проективных) тестов и вьщелены наиболее валидные и информативные для выявления индивидуального уровня стрессо-устойчивости в каждой возрастной группе.
Проанализирован сравнительно-возрастной аспект наиболее значимых психологических свойств, способствующих дизадаптации и являющихся маркерами до болезненных состояний; с помощью методов математического анализа выявлены наиболее устойчивые и прогностически значимые психодиагностические показатели. С помощью клинико-психологического скрининга и мониторинга в разных поло-возрастных группах выявлены контингенты, наиболее подверженные риску дизадаптации.
Изучена роль психологических характеристик в патогенезе и патокинезе невротических и психогенных психосоматических расстройств. Впервые на разновозрастных неклинических объемных выборках в процессе лонгитюдно-го клинико-психологического исследования прослежена динамика развития двух вариантов психогений: невротического и психосоматического и выявлены клинико-психологические корелляты. Аргументированно подтверждена правомерность положения о единстве начальных этапов патогенеза невротических и психогенных психосоматических расстройств, которые на донозологическом уровне изоморфны, недостаточно унифицированы. Уточнены их этапность и уровень окончательного расхождения - первый этап психогении, невротических и психосоматических реакций.
Разработана концепция первичной профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств, базирующаяся на полипрофессиональном подходе и использовании потенциала практической психологии.
Практическая значимость результатов исследования
Выделены психологические прогностические критерии для развития невротических и психогенных психосоматических форм дизадаптации.
Разработанная концепция профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств, охватывает единым организационно-методическим подходом большую группу психогенных нарушений (за исключением поведенческих, конверсионных). По эпидемиологическим данным это составляет от 35% до 70% населения, что имеет народно-хозяйственное значение для решения задач по оздоровлению нации. Коррекция нарушений на донозологическом уровне у детей и в юношеском возрасте дает возможность существенно повысить уровень психического и соматического здоровья населения и, в результате, оказаться экономически более рентабельной, чем терапия сформировавшихся нозологических форм, склонных к хронификации и, в любом случае, снижающих потенциал трудоспособности населения и качество его жизни.
Сформирован унифицированный алгоритм клинико-психологического обследования, доступный для проведения силами психологов, врачей общесоматической сети, педагогов, воспитателей и служащий целям раннего выявления расстройств адаптации.
Реализуемое вне системы здравоохранения, в привычной социальной среде, психодиагностическое скрининговое обследование позволяет преодолеть опасения людей прослыть «психически больными», которые препятствуют обращению не только к психиатрам, но и к психотерапевтам и психологам. За счет активного выявления групп риска существенно сокращается длительный путь диагностических и лечебных, поисков, а необходимая помощь становится более приближенной к нуждающимся контингентам.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на П Международном конгрессе экологической и профилактической медицины (С-Петербург,1995), Международной конференции "Каспий - настоящее и будущее" (Астрахань, 1995), VIII съезда педиатров России (Москва, 1998), V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), ХШ-ом съезде психиатров (Москва, 2000), V Международной конференции "Информатика, образование, экология и здоровье человека" (Астрахань, 2000), П-ой Международной научно-практической конференции "Состояние биосферы и здоровье людей" (Пенза, 2002), Российской конференции «Аффективные и шизоаффек-тивные расстройствава» (Москва, 2003), YI Международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря (Астрахань, 2003), II Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охр здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2004), межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005), ХПІ Международной конференции и дискуссии «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Волгоград-Москва, 2006), ПІ Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социаль-но-психо логического здоровья» (Казань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны психического здоровья» (Волгоград, 2007), Y-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Психологическое сопровождение национальных проектов: ментальные барьеры и инновационные технологии развития общества в условиях социальной неопределенности» (Кострома, 2007), ХІП Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СОРАМН, посвященной 100-летию О. В. Кербикова «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2007).
