Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Теоретические подходы к анализу динамики когнитивных нарушений 12
1.1 Исследование когнитивных нарушений в рамках изучения нарушения развития 15
1.2 Исследование когнитивных нарушений (дефицита): отечественные подходы 19
1.3 Исследование когнитивного дефицита больных шизофренией: зарубежные подходы 23
1.3.1 Нейрофизиологическое направление 24
1.3.2 Генетическое направление 25
1.3.3 Психофармакологическое направление 26
1.3.4 Исследования когнитивного дефицита в преморбиде 28
1.4 Психологические данные о динамике когнитивных процессов 30
1.5 Постановка проблемы 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы 38
2.1 Методы патопсихологического исследования 40
2.2.1 Методы исследования памяти 41
2.2.2 Методы исследования внимания 42
2.2.3 Методы исследования мышления 42
2.2.4 Методы исследования восприятия 44
2.2 Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) 45
2.3 Испытуемые и организация исследования 47
2.3.1 Возрастная динамика 49
2.3.2 Терапевтическая динамика 51
2.3.3 Катамнестическая динамика 53
ГЛАВА 3 Результаты исследования динамики когнитивной деятельности детей и подростков 56
3.1 Возрастная динамика познавательных процессов 56
3.1.1 Оценка возрастной динамики с помощью метода поперечных срезов 56
3.1.2 Оценка характера зависимости когнитивных функций от возраста 81
3.1.3 Влияние давности заболевания на возрастную динамику когнитивных нарушений 86
3.2 Терапевтическая динамика познавательных процессов 92
3.2.1 Продольные срезы в рамках одной госпитализации 92
3.3 Катамнестическая динамика памяти и внимания 96
3.3.1 Изменение показателей памяти и внимания в разных диагностических группах 97
3.3.2 Изменение показателей памяти и внимания в разных возрастных подгруппах 100
3.3.3 Вклад различных факторов в катамнестическую динамику показателей памяти и внимания 101
3.4 Особенности ЭЭГ у больных разных диагностических групп 103
3.4.1 Сравнение ЭЭГ больных с нормой 104
3.4.2 Возрастная динамика ЭЭГ у больных 106
3.4.3 Взаимосвязь показателей познавательных процессов с ЭЭГ 108
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 114
4.1 Характер возрастной динамики в норме и патологии 114
4.2 Терапевтическая динамика у больных 123
4.3 Сопоставление данных, полученных в рамках исследования возрастной, терапевтической и катамнестической динамики 125
Заключение 130
Выводы 131
Список литературы 133
- Исследование когнитивных нарушений (дефицита): отечественные подходы
- Испытуемые и организация исследования
- Оценка характера зависимости когнитивных функций от возраста
- Сопоставление данных, полученных в рамках исследования возрастной, терапевтической и катамнестической динамики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Когнитивные нарушения при эндогенных психических расстройствах, прежде всего шизофрения, давно исследуются психиатрами, психологами и другими специалистами (Э. Крепелин, Е. Блейлер, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков, В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Н.К. Корсакова, А.С. Аведисова, С.Н. Мосолов, Л.П. Лассан, А.Н. Алехин, Л.И. Вассерман и
ДР-)-
В мировой литературе в последние десятилетия наблюдается повышенный
интерес к изучению когнитивного дефицита при шизофрении (Schreiber с соавт., 1992; Fish с соавт., 1992; Marcus с соавт., 1993; Remschmidt с соавт., 1994; Bergman, Walker, 1995; Asarnow с соавт., 1997; Cannon с соавт., 2000; Sharma с соавт., 2000; Liddle, 2002; Nuechterlein с соавт., 2004; Gochman с соавт., 2005; Keefe, 2008; Moller, 2008; Barch с соавт. 2010; Harvey 2010 и др.). Когнитивное снижение (дефицит) рассматривается как одно из специфических нарушений при этом заболевании.
Известно, что в детском и подростковом возрасте болезненный процесс интерферирует с процессом созревания и развития (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев, В.В. Лебединский и др.). Тема когнитивного дефицита хорошо разработана применительно к взрослым больным, при этом ощущается выраженный пробел в исследованиях больных детского и подросткового возраста. Вышесказанное определяет актуальность изучения динамики когнитивного развития и когнитивного дефицита в этом возрасте. Существует сложившаяся в отечественной патопсихологии традиция изучения когнитивных нарушений при эндогенной психической патологии в детстве и подростничестве, в которой основной акцент ставился исследователями на клинических аспектах проблемы (С.Я. Рубинштейн, М.П. Кононова, В.В. Лебединский, М.М. Семаго, Г.Е Сухарева и др.), изучении отдельных познавательных процессов (М.П. Кононова, Т.К. Мелешко, СМ. Алейникова, Н.В. Зверева и др.), их специфики на отдельных возрастных этапах онтогенеза (Н.П. Щербакова, Е.И. Жигэу, Л.В. Гончарова, А.А. Коваль-Зайцев и др.). При этом комплексный подход с учетом клинических, возрастных и собственно когнитивных параметров встречается редко, а изучение динамики когнитивного функционирования у детей и подростков почти не встречается.
В зарубежных исследованиях имеется значительное число работ, посвященных анализу когнитивных нарушений при эндогенной психической патологии (P.D. Harvey, 2006; R.S. Keefe, 2007; P.F. Liddle, 2002; M.F. Green, 1992 и др.), однако среди них мало тех, где анализируется состояние когнитивной сферы заболевших в детском и подростковом возрасте. Имеются определенные трудности в сопоставлении данных отечественных и зарубежных исследователей, связанные, прежде всего, с методологическими несоответствиями.
Примененный в данной работе подход к изучению когнитивных нарушений (дефицитов, дефекта) с опорой на возрастной и клинический факторы в ди-
намике сочетает традиции отечественной клинической психологии с современными трендами зарубежных исследователей.
Работа является логичным продолжением исследований познавательной деятельности при шизофрении, проводимых в лаборатории медицинской психологии НЦПЗ РАМН, начатых в 1970-х гг. прошлого века и связанных с такими именами, как Ю.Ф. Поляков, Т.К. Мелешко, В.П. Критская, Е.И. Богданов, Т.Д. Савина, Н.С. Курек, СМ. Алейникова, В.А. Литвак, Э.Г. Симерницкая, А.Е. Жирнова, Н.В. Симашкова, Н.В. Зверева, А.А. Коваль-Зайцев, Н.Л. Горбачевская и др.
Цель: изучение динамики когнитивного функционирования при эндогенной патологии у детей и подростков.
Задачи:
Теоретический анализ подходов к проблеме когнитивного развития и его нарушений при эндогенной психической патологии у детей и подростков.
Выделение различных видов динамики когнитивного функционирования и разработка соответствующих комплексов ее оценки у детей и подростков при эндогенной психической патологии.
Анализ возрастной динамики показателей произвольной памяти, внимания, восприятия и мышления с учетом клинических факторов: диагноз, давность заболевания у детей и подростков при эндогенной психической патологии.
Анализ терапевтической динамики показателей произвольной памяти, внимания, восприятия и мышления на фоне лечения у детей и подростков при эндогенной психической патологии.
Оценка возрастной динамики нейрофизиологических показателей детей и подростков с эндогенной психической патологией и их связи с показателями памяти и внимания.
Анализ катамнестической (индивидуально-возрастной) динамики с учетом диагноза, возраста и пола на примере показателей памяти и внимания в группе детей и подростков с эндогенной психической патологией.
Гипотезы исследования:
возрастная динамика когнитивных функций у детей и подростков в норме и при патологии положительна по направленности; своеобразие количественных и качественных отличий больных от нормы для каждого познавательного процесса определяется принадлежностью к возрастной и диагностической группе;
терапевтическая динамика показателей произвольной памяти, внимания, восприятия и мышления имеет различный характер для разных диагностических групп;
фактор давности заболевания оказывает наибольшее влияние на отставание в развитии когнитивной сферы у больных с диагнозом F20.8 (рано начавшейся шизофренией).
Научно-методологическую основу исследования составляют положения отечественной психологии о закономерностях нормального и аномального развития, обоснованные в трудах Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева,
Б.Г. Ананьева, В.В. Лебединского, а также методология отечественной патопсихологии, разработанная в трудах Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Полякова, Т.К. Мелешко, В.П. Критской. Использованы представления современных отечественных и зарубежных ученых о когнитивном дефиците и его динамике при психической патологии (P. Harvey, Т. Sharma, R.S.E. Keefe, T.D. Cannon, P.F. Liddle, T.A. Niendam).
Объект - когнитивная сфера детей и подростков с эндогенными психическими заболеваниями и в норме развития.
Предмет - динамика когнитивного функционирования детей и подростков с разными формами эндогенных психических заболеваний. Группы испытуемых. В исследовании участвовали дети и подростки, страдающие эндогенной психической патологией, и их здоровые сверстники.
Группа больных . Критерии включения - стационарное лечение; возраст от 5 до 19 лет; наличие диагноза шизофренического спектра (F20.8 - рано начавшаяся шизофрения, F2x.x - шизофренический спектр с уточненные и не-уточненные формы шизофрении), шизотипическое расстройство (F21); ограничение тяжести (в исследование не включались дети, не способные к выполнению предложенных им патопсихологических методик); осмотр в стационаре в период относительной стабилизации психического состояния.
Группа здоровых. Критерии включения - возраст от 7 до 16 лет, обучение в массовой школе, отсутствие клинического психиатрического диагноза. Методы исследования:
экспериментально-психологический
нейрофизиологический
статистический
В исследовании применены следующие психологические методики: заучивание 10 слов (далее - 10 слов), парные ассоциации, отыскивание чисел (таблицы Шульте), тест Струпа, фигуры Липера, идентификация формы, малая предметная классификация (далее - классификация), конструирование объектов.
Обоснованность результатов обеспечивается большим объемом выборки испытуемых, верифицированными клиническими диагнозами, использованием компьютерных средств математической обработки данных (пакет SPSS v. 15.0; приложение Microsoft Office Excel 2007).
Положения, выносимые на защиту: 1. В группах с нормативным развитием наблюдается нелинейная возрастная динамика когнитивного развития, меняющая свой характер в подростковом возрасте с положительной на стабильную/убывающую («точка перегиба»); в группах с дизонтогенетическим развитием возрастная динамика когнитивного развития носит линейный поступательный характер, свидетельствующий об отставании от нормативного развития.
При подборе клинических групп больных были использованы материалы исследований научных сотрудников отдела по изучению детских психозов НЦПЗ РАМН: д.м.н. В.М. Башиной, д.м.н. И.А. Козловой, д.м.н. Н.В. Симашковой, к.м.н. А.В. Горюнова, к.м.н. Е.Е. Балакиревой.
Специфика когнитивного функционирования больных по отношению к норме определяется факторами нозологической принадлежности, возраста и познавательного процесса.
При общей позитивной направленности имеются разные варианты когнитивного развития больных нозологических групп: в младшем школьном возрасте показатели когнитивного развития больных сходны с нормой и между собой; по мере взросления больных шизофренией детского типа (F20.8) дефици-тарность показателей памяти, внимания и мышления увеличивается, а больных шизотипическим расстройством (F21) - снижается по тем же показателям.
Характер возрастной динамики показателей памяти и внимания у детей и подростков с эндогенной психической патологией, полученный путем поперечных срезов, соответствует характеру индивидуально-возрастной динамики этих же показателей больных, полученному с помощью лонгитюдного исследования.
Исследование динамики познавательной деятельности у детей и подростков с эндогенной психической патологией в процессе фармакотерапии (терапевтической динамики) позволяет выделить изменчивые (показатели произвольной памяти и внимания) и относительно устойчивые (показатели мышления) параметры.
Научная новизна. Впервые сопоставлена возрастная динамика когнитивной деятельности на большой выборке испытуемых в норме и при эндогенной психической патологии у детей и подростков, полученная методом поперечных срезов, и предложены модели развития основных психических процессов: памяти, внимания, восприятия и мышления. Впервые в отечественной детской клинической психологии использован подход с применением продольных срезов для оценки терапевтической и катамнестическои динамики когнитивных нарушений (когнитивного дефицита) при разных видах эндогенной психической патологии у детей и подростков.
Полученные данные вносят существенный вклад в дополнение и модернизацию существующих представлений об асинхронии развития, а также об искаженном развитии как варианте дизонтогенеза в его когнитивной составляющей.
Теоретическая значимость. Уточнены базовые и специфические характеристики соответствия когнитивного развития в норме и при патологии (законы психического развития в норме и у больных). Показано, что при общей позитивной направленности имеются разные варианты когнитивного развития, описывающие возрастную динамику познавательных процессов детей и подростков в норме и при эндогенной психической патологии. Специфика когнитивного развития детей и подростков с эндогенной психической патологией определяется в значительной мере нозологической принадлежностью и видом познавательной деятельности. Полученные данные о разных видах динамики познавательной деятельности обогащают представления о вариантах нарушенного развития (дизонтогенеза искаженного типа), прежде всего на когнитивном уровне (когнитивный дизонтогенез) при эндогенной патологии у детей и под-
ростков под влиянием факторов возраста и болезни. Результаты работы расширяют спектр поиска нейро биологических основ механизмов когнитивных нарушений у больных.
Практическая значимость. Данные, полученные на широком возрастном диапазоне, могут использоваться как количественные ориентиры в оценке когнитивного развития в норме и патологии, а также при оценке состояния когнитивной сферы у больных в ходе наблюдения и лечения, проведении дифференциальной диагностики. Результаты исследования дают возможность прогноза состояния когнитивного функционирования у детей и подростков в зависимости от нозологической специфики. Данные могут служить основой при разработке коррекционных программ с опорой на полученные показатели когнитивного развития. Материалы исследования могут быть включены в программы подготовки и переподготовки специалистов-психологов, а также повышения квалификации клинических психологов и медиков.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены на следующих научных конференциях, конгрессах и симпозиумах: 1) 4-ая Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «И.П. Павлов: диалог с XXI веком», Рязань, 10-12 апреля 2009 г. (доклад); 2) XlVth European Conference on Developmental Psychology - August 18-22, 2009 Vilnius, Lithuania (постер); 3) IV Международный Конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Киров, 22-24 сентября 2009 г. (доклад); 4) 12th SSBP International Research Symposium «Listening to genetic disorders: from molecules to management», Cambridge, UK, 14th - 16th October 2009 (постер); 5) Ежегодная межкафедральная конференция «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО, Москва, 12 ноября 2009 г. (доклад); 6) Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting Materials, 10-12 June, 2010, St. Petersburg, Russia (доклад); 7) International Psychiatric Conference «From Adolescence to Adulthood. Normality and Psy-chopathology», Larnaca, Cyprus, 9-12 September 2010 (доклад); 8) V Международная научно-практическая конференция "Будущее клинической психологии -2011", Пермь, 8 апреля 2011 года (доклад).
Структура и объем. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и двух приложений, изложена на 132 страницах. Библиография включает 232 наименования, из них 104 на иностранных языках.
Исследование когнитивных нарушений (дефицита): отечественные подходы
Рассмотрение данного вопроса будет проводиться на примере исследований Ю.Ф. Полякова и сотрудников его лаборатории. Такой выбор сделан, с одной стороны, в силу ограниченного количества публикаций по данной теме в нашей стране, с другой – по причине хорошей разработанности данной проблемы указанным коллективом исследователей.
Возросшая в последнее время популярность исследования когнитивного дефицита, отмеченная выше, свойственна, в первую очередь, зарубежным странам. За последние десятилетия в этой области исследований выработалось несколько направлений, ставящих своей целью определение влияния различных факторов на феномен сниженного уровня когнитивного функционирования у больных с эндогенной психической патологией. Однако, еще до появления интереса к когнитивному дефициту вслед за западными странами, а скорее параллельно ему, аналогичные по направленности, но с других методологических позиций, исследования проводились и в нашей стране. Еще в 1970-е гг. в лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР в исследованиях Т.К. Мелешко [1971], В.П. Критской [1971], Ю.Ф. Полякова [1974] и др. отмечались общие закономерности нарушенного протекания познавательных процессов (мышление, восприятие) и речи больных шизофренией. Так, например, изучались закономерности нарушения мыслительных процессов у больных шизофренией в зависимости от изменения актуализации знаний. Авторы связывают нарушения познавательной деятельности с необходимостью избирательного привлечения знаний из прошлого опыта (памяти). В условиях отсутствия ориентиров для предпочтительности актуализации у больных повышается вероятность актуализации редких, «латентных» свойств и отношений в силу снижения влияния прошлого опыта на избирательность актуализации знаний [Литвак, 1983]. Одним из исследований того же периода является диссертационная работа В.А. Литвак [1983], близкая по теме к современному направлению по изучению преморбидных проявлений когнитивного снижения у больных шизофренией. На примере мыслительной деятельности автор показывает, что признаки нарушения избирательности можно обнаружить еще до манифестации заболевания, и что эта особенность не меняется под влиянием болезненного процесса (не зависит от длительности, степени тяжести), а, следовательно, не зависит от него. Кроме того отмечается, что аналогичная патология мыслительной деятельности свойственна родственникам больных. Лонгитюдное исследование также не показало динамики в отношении нарушений мышления. Интересно отметить, что сходные данные были получены в современных западных исследованиях, описание которых приводится в следующем разделе. В работе Т.К. Мелешко с соавторами [1986] рассматривается динамика формирования избирательности познавательной деятельности на примере мышления и восприятия детей и подростков (5–14 лет), больных малопрогредиентной шизофренией или шизоидной психопатией. Авторы исходят из предположения, что когнитивные нарушения (снижение избирательности) при шизофрении не связаны напрямую с течением шизофренического процесса, а относятся к преморбидным (предиспозиционным) факторам. В результате исследования авторы приходят к выводу о снижении темпа и особом характере формирования избирательности познавательной деятельности. Отмечается, что несовпадение темпа проявляется в опережающем развитии мыслительных операций и отставании в сфере восприятия; развитие операциональной стороны познавательной деятельности может совпадать или опережать по темпу здоровых сверстников. Описанный подход в исследованиях когнитивных нарушений имел свою специфику, выражающуюся в опоре на прошлый опыт испытуемых, связь с клиническими факторами (тяжестью, длительностью заболевания, наблюдение в катамнезе). Позднее исследователи обратились к анализу влияния индивидуально-типологических особенностей больных, связанных с видами когнитивных стилей, личностных особенностей (например, шизоидности), влияния мотивационных факторов и пр. В более поздних работах В.П. Критская и Т.К. Мелешко [2011] предлагают такой взгляд на происхождение когнитивного дефицита. Они отмечают его универсальность для разных видов патологии, а специфику для эндогенных психических заболеваний (шизофрении) авторы видят в первичном нарушении общения. В частности, у детей с риском формирования шизофрении отмечается дефицит базовых репрезентаций, ответственных за избирательность важных характеристик окружающего мира, и ведущий к нарушению способности устанавливать общение с окружающими. Дефицит базовых репрезентаций, по мнению авторов, приводит к нарушению когнитивного и коммуникативного развития, т.к. познавательная потребность тесно связана с потребностью в общении, обе они являются частью потребности во взаимодействии с окружающим миром. Среди других подходов к психологическому изучению когнитивных нарушений стоит отметить как минимум еще два: нейропсихологические и (психо)генетические исследования. Некоторые нейропсихологические исследования уже рассматривались выше. Здесь же стоит отметить, что отличительной стороной этих исследований является другой, нежели в патопсихологии методологический подход, опирающийся на синдромный анализ, связывающий наличие определенных когнитивных нарушений с определенным нейропсихологическим фактором в структуре определенного синдрома. При этом часто, особенно имея в виду шизофрению, такие синдромы оказываются незавершенными и неспецифическими. Генетические исследования связаны с направлением, проспективно или ретроспективно изучающим преморбидное состояние познавательных процессов у людей, впоследствии заболевших шизофренией. Этот подход ставит своей целью выявление потенциальных предикторов заболевания и обычно реализуется в рамках лонгитюдных исследований групп «высокого риска». Такие исследования, с другой стороны, связаны с направлением по изучению родственников больных, основанных на данных о наследственном характере шизофрении и гипотезе о том, что патология познавательной деятельности может наблюдаться у носителей генов предрасположенности независимо от развития психоза [Алфимова, 2006]. Они включают проспективное исследование потомства, а также взрослых родственников пробандов (семейные исследования). Цель проспективных исследований – поиск надежных предикторов развития заболевания. Семейные исследования связаны с более сложной задачей по выявлению эндофенотипов – параклинических признаков, отражающих действие генотипа, предрасполагающего к заболеванию [Алфимова, 2006].
Испытуемые и организация исследования
Исследование проводилось на базе отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (руководитель клиники – д.м.н. Н.В. Симашкова) НЦПЗ РАМН, Москва (директор – академик РАМН, д.м.н. А.С. Тиганов). Контингент больных составили пациенты отделения в возрасте от 5 до 19 лет. Все больные во время обследования находились на стационарном лечении в детском отделении клиники НЦПЗ РАМН (зав. отделением О.Н. Жукова, главный врач клиники – к.м.н., заслуженный врач РФ О.С. Румянцева). Больные были диагностированы и консультированы научными сотрудниками детского отдела: д.м.н. В.М. Башиной, д.м.н. И.А. Козловой, д.м.н. Н.В. Симашковой, к.м.н. А.В. Горюнова, к.м.н. Е.Е. Балакиревой. Назначение терапии у всех больных проводилось после консультации руководителя или ведущего научного сотрудника и лечащего врача клинического отделения. В назначенную терапию обязательно входили нейролептики. Назначение других лекарственных препаратов производилось согласно рекомендациям фирм-производителей с дифференциацией согласно клинической картине. Динамика и коррекция проводимой терапии проводилась лечащим врачом в связи с изменением состояния больного.
Материалы исследования больных собирались сотрудниками отдела медицинской психологии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела – к.псх.н., С.Н. Ениколопов) на протяжении ряда лет (с 1996 по 2011 гг.). Часть материала, составившая основную часть выборки для анализа терапевтической динамики, была собрана автором (табл.2.1). Эти больные прослеживались лонгитюдно со средним интервалом 35 дней в 2009–2011 гг.
Все диагнозы больных, выставленные научными сотрудниками клинического детского отделения и взятые из историй болезни, были разделены на три диагностические группы: 1) группа больных с диагнозом шизофрения, детский тип (F20.8): больные с шизофренией, начавшейся в детском возрасте (рубрика F20.8x), а также с диагнозами детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера (рубрика F84). Среди больных, имевших диагнозы, выставленные по МКБ-9, в эту группу были включены больные с диагнозом «психозы со специфическим для детского возраста прохождением, неутонченные» (299.9) 2) группа больных с диагнозами шизофренического спектра (F2x.x): больные с уточненными (гебефренная, кататоническая, параноидная) и неутонченными формами шизофрении, а также больные с диагнозами из других рубрик шизофренического спектра (шизоаффективное расстройство). Среди больных, имевших диагнозы, выставленные по МКБ-9, в эту группу вошли больные с диагнозами шизоаффективный тип (295.7) как соответствующий шизоаффективному расстройству по МКБ-10 (F25), а также острый шизофренический эпизод (295.4) 3) группа больных с диагнозом шизотипическое расстройство (F21): больные с диагнозами психопатоподобное, неврозоподобное, личностное шизотипическое расстройство. Среди больных, имевших диагнозы, выставленные по МКБ-9, в эту группу вошли больные с диагнозом латентная шизофрения (295.5) Всего в исследование вошло 474 больных (337 (71%) мальчиков) в возрасте от 5 до 19 лет. Общая выборка больных была разделена на три частично пересекающиеся выборки для исследования каждого вида динамики. В качестве контрольной группы в исследовании использовалась нормативная выборка, сформированная по результатам обследования учащихся общеобразовательных школ Москвы и Московской области в течение нескольких лет (с 1997 по 2011 гг.). Эти данные позволили, с одной стороны, оценить характер возрастной динамики когнитивных процессов в норме, с другой – в ограниченном объеме изучить варианты динамики, аналогичные катамнестической динамике у больных. Общая нормативная выборка включила 450 человека (230 (51%) мальчиков) в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 12,1 ± 2,8 лет). Характеристики нормативной и диагностических групп представлены в табл.2.2. Для исследования каждого вида динамики была сформирована своя выборка больных и нормы, более подробное описание которых приводится ниже. Под возрастной динамикой, в рамках данной работы, понимается характер изменения состояния когнитивных функций детей и подростков с возрастом на отрезке 7–16 лет. В качестве способа оценки этого вида динамики был выбран метод поперечных срезов. Указанный возрастной диапазон был разбит на пять возрастных подгрупп с шагом в 2 года, для каждой из которых были получены данные патопсихологического исследования памяти, внимания, мышления и восприятия. Такой подход позволил получить как минимум два варианта оценки возрастной динамики. Во-первых, сопоставление данных каждой из возрастных подгрупп друг с другом позволило оценить динамику когнитивных функций с возрастом в каждой из диагностических групп больных и в норме. Во-вторых, сопоставление показателей, полученных в каждой из диагностических групп, с нормой внутри каждой возрастной подгруппы позволило оценить соответствие/несоответствие характера динамики когнитивных функций больных динамике этих же функций в норме. Оценка ВД проводилась отдельно по каждому ПП.
Среди имеющихся патопсихологических данных у некоторых больных имелись повторные обследования. Для анализа возрастной динамики, в таких случаях, использовались данные первичного (хронологически первого из имеющихся) обследования. Всего в данную выборку вошли 467 больных (331 мальчик): 244 (52%) из группы F21, 153 (33%) из группы F20.8 и 70 (15%) из группы F2x.x. Очень низкая наполненность младших возрастных подгрупп среди больных последней группы (F2x.x) объясняется спецификой самих диагнозов, обуславливающих более позднее начало заболевания. Тем не менее, где это было возможно, данные по показателям младших возрастных подгрупп использовались для вычисления средних значений, однако значимость различий оценивалась непараметрическими методами.
Оценка характера зависимости когнитивных функций от возраста
Результаты попарного сопоставления возрастных подгрупп друг с другом внутри каждой диагностической группы (табл.3.13) показали наиболее выраженную динамику параметров мышления в норме. Среди больных отчетливая возрастная динамика отмечается лишь в группе F21 по показателю КС. Наиболее изменчивым оказался параметр КС, который демонстрирует выраженную ВД в группе нормы и в группе F21. Все показатели (особенно ОБ) методики классификация имеют ВД лишь в норме. Отсутствие достоверных различий в группах больных по этим показателям, по-видимому, обусловлены их высокой дисперсией (рис.3.12–3.14), что не дает возможности адекватно сопоставлять средние значения. Возможно, что выбранные нами параметры оценки мышления (ОБ, НМ, УспКл) оказались недостаточно чувствительными для оценки изменений в состоянии мышления и нуждаются в дальнейшей корректировке. Полученные данные о различном характере ВД в норме и в диагностических группах больных побудили нас провести дополнительный анализ с целью ответить на вопрос: есть ли возрастные «точки перегиба» в норме и у больных по исследуемым познавательным процессам (ПП)? И если есть, то на какой период такие точки приходятся? Под точками перегиба понимается тот возраст, в котором характер динамики ПП меняется с возрастающего на убывающий или наоборот. Как было показано в предыдущем п.3.1.1 в норме многие ПП имеют точку перегиба в подростковом возрасте, когда изначальный рост показателя сменяется его стабилизацией или тенденцией к снижению. Напротив, у больных такие периоды или отсутствовали, или отмечалось несколько точек перегиба, т.е. динамика характеризовалась колебаниями. Для ответа на поставленный вопрос нами был использован метод оценки криволинейности [Наследов, 2007], реализованный в статистическом пакете анализа SPSS v.15.0 (Curve Estimation) и основанный на регрессионном анализе.
В частности, были выбраны две модели, описывающие зависимость конкретного ПП от возраста: прямолинейная и квадратичная. Прямолинейная модель предполагает, что изменение ПП с возрастом происходит линейно, без точек перегиба, т.е. возрастает или убывает с возрастом. Квадратичная модель описывает ВД с помощью параболы, имеющей точку перегиба в своем максимуме (минимуме), т.е. динамика ПП меняется с возрастающей на убывающую или наоборот. Оценка адекватности выбора одной из моделей производилась по трем показателям: 1) уровню значимости модели (p); 2) значению коэффициента детерминации (R2) – квадрат коэффициента корреляции, определяющий долю дисперсии, обусловленную влиянием возраста на конкретный ПП; 3) F-статистика как дополнительный показатель значимости модели. По соотношению этих показателей в обеих моделях можно сделать вывод о том, какая из них наиболее адекватным образом описывает характер ВД. Предполагается, что более адекватной окажется та модель, для которой показатели значимости и R2 будут выше.
Далее приводятся результаты оценки криволинейности для всех нозологических групп по исследуемым когнитивным процессам. Зависимость памяти от возраста. В табл.3.14 представлены результаты регрессионного анализа по оценке криволинейности зависимости параметров памяти (НП, ППА и СПА) от возраста в каждой нозологической группе. Оценивая значения R2, можно заметить, что в целом возраст вносит относительно небольшой вклад в динамику показателей памяти. Самое высокое значение R2 = 0,238 наблюдается по показателю ППА в норме, т.е. лишь 23,8% изменчивости показателя ППА обусловлено возрастом. Тем не менее, большинство моделей (линейных и квадратичных) оказываются значимыми. По показателю НП квадратичная зависимость по сравнению с линейной оказывается более удачной лишь в группе нормы, т.к. имея близкие показатели F-статистик и значимости, квадратичная модель описывает сравнительно большую долю дисперсии (R2 = 0,167, т.е. около 17%), обусловленную влиянием возраста, по сравнению с линейной (R2 = 0,089, т.е. около 9%). Среди больных такого явного предпочтения не обнаруживается. Тоже можно сказать и о показателе СПА, где квадратичная модель в норме оказывается более удачной. У больных все модели по этому показателю оказываются незначимыми, т.е. объем СПА у больных не зависит от возраста. Показатель ППА во всех нозологических группах, кроме F2x.x, скорее подчиняется линейной зависимости от возраста. Таким образом, в тех случаях, когда динамика показателей памяти хорошо описывается линейной зависимостью от возраста, столь же удачной оказывается квадратичная модель зависимости. Различие ВД памяти в норме и у больных заключается в том, что для нормы более адекватной оказывается квадратичная модель. Интересно отметить, что точка перегиба (вычисленная на основе уравнения регрессии) для показателей НП и СПА в норме приходится на возраст 12,9 лет. График рассеяния этих показателей в зависимости от возраста приведен в Приложении А (рис.А1–А3). Значения R2 в норме оказываются больше аналогичных значений в группах больных, что показывает, что вклад возраста в изменение показателей памяти в норме выше. С другой стороны, различия между двумя моделями в норме более выражены. Все это свидетельствует не только об отличии характера ВД больных от нормативного, но и указывают на вклад в ВД больных других факторов, связанных с болезнью. Иными словами, характер ВД памяти у больных в меньшей степени обусловлен возрастом, чем в норме. Зависимость внимания от возраста. Как видно из табл.3.15 динамика внимания, оцененного по скорости выполнения таблицы Шульте, носит линейный характер во всех нозологических группах. Вклад фактора возраста в динамику показателя внимания больше, чем в динамику памяти: от 20% – 35%. Интересно отметить, что значения R2 для внимания у больных сопоставимы со значениями в норме, чего нельзя сказать о памяти. График рассеяния для показателя табл1 приведен в Приложении А (рис.А4).
Сопоставление данных, полученных в рамках исследования возрастной, терапевтической и катамнестической динамики
Анализ параметров памяти и внимания показал наличие главного эффекта «времени» по показателям НП, табл1 и таблМ. Это свидетельствует о высокой изменчивости показателей памяти и внимания с возрастом (от 1 до 3 лет) у больных, не принимая во внимание межгрупповые факторы. Главный эффект (самостоятельное влияние) межгрупповых факторов был обнаружен для диагноза по параметрам НП, ОП и табл1.
Анализ взаимодействия факторов показал довольно сложную картину. Показатель объема ОП обнаружил зависимость от взаимодействия возрастного и диагностического факторов. Показатель ППА меняется по-разному в зависимости от взаимодействия фактора «времени» с фактором пола, факторов «времени» и возрастной подгруппы, факторов диагностической и возрастной подгруппы. Наконец параметры внимания показали наличие сложного взаимодействия: время выполнения первой таблицы Шульте зависит от взаимодействия «времени» и возрастной подгруппы, а также взаимодействия «времени», пола и возрастной подгруппы. Изменение показателя таблицы с мотивирующей инструкцией также определяется взаимодействием фактора «времени» с фактором пола (на уровне тенденции). Иными словами, можно предположить, что изменение непосредстенного воспроизведения у больных определяется их диагнозом, а изменение отсроченного воспроизведения происходит по-разному в зависимости от возраста больных, а также от возраста внутри каждого диагностической группы. То же можно сказать о показателе ППА, в изменении которого большую роль играет пол больных. Состояние внимания в большой степени определяется возрастом, при этом у больных разного возраста изменения различны, к чему можно добавить и различия по полу. Следует отметить, что, несмотря на кажущуюся сложность, приведенные данные скорее отражают реальную картину сложности и неоднородности характера динамики в состоянии познавательной сферы. По-видимому, те тонкие взаимодействия факторов, которые позволяет обнаружить дисперсионный анализ, при анализе другими методами (например, по средним) просто сглаживаются или взаимоперекрываются, отчего могут не обнаруживаться. В то же время, полученные результаты требуют дальнейшего анализа и проверки на более репрезентативных выборках. Учитывая имеющиеся данные об устойчивом характере когнитивных нарушений у больных шизофренией, а также об их связи с аномалиями в развитии нервной системы (см. главу 1), нам представлялось целесообразным исследовать связь между уровнем когнитивного функционирования и особенностями биоэлектрической активности мозга больных. С этой целью в 104 рамках сотрудничества с лабораторией нейрофизиологии НЦПЗ РАМН было проведено электроэнцефалографическое (ЭЭГ) обследование описанных диагностических групп больных. Сравнивались показатели ЭЭГ этих групп пациентов с возрастной нормой и между собой в разных возрастных подгруппах. Корреляция параметров ЭЭГ с данными психологического обследования позволила составить представление о связи определенных паттернов ЭЭГ-активности и уровня когнитивного функционирования больных. 3.4.1 Сравнение ЭЭГ больных с нормой На рис. 3.28 – 3.30 представлены результаты сравнения параметров ЭЭГ трех диагностических групп с нормой. Показаны данные сравнительного ЭЭГ-картирования с шагом в 1 Гц в диапазоне 1–30 Гц. Указаны значения автоспектров процентной мощности ЭЭГ больных в сравнении с нормой: красный цвет свидетельствует о повышенном, а синий – о пониженном значении для соответствующих частот по отношению к норме. Как видно из рис. 3.28 у больных из группы F20.8 на фоне умеренного дефицита альфа-активности отмечается выраженное увеличение дельта-активности и высокочастотной тета-активности (6–7 Гц) преимущественно в центральных и теменно-затылочных областях коры, а также увеличение высокочастотной бета-активности в теменно-височных и затылочных отделах коры левого полушария. Параметры ЭЭГ больных из группы F2x.x, как видно на рис. 3.29, почти не отличаются от нормы. У этих больных отмечает невыраженный дефицит альфа-активности, но более выраженное увеличение по отношению к возрастной норме дельта-активности и высокочастотной активности в диапазоне 25–27 Гц. Похожая картина у больных из группы F21 (рис. 3.30): на фоне умеренно сниженной высокочастотной альфа-активности отмечается избыток дельта 106 активности и увеличение индекса бета-2 активности (25–28 Гц) в затылочных отведениях. Таким образом, наиболее выраженные отклонения ЭЭГ от нормативов наблюдались в группе пациентов с детским типом шизофрении (F20.8).
