Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Основные теоретические подходы к изучению Образа Я...
1.2. Общепринятые теоретические подходы к психосоматическим заболеваниям 24
1.3. Психологические и социальные факторы, влияющие на формирование Образа Я и психосоматической патологии в детском возрасте 36
1.4 Развитие представлений о смысловой сфере больных хроническими психосоматическими заболеваниями. Исследование Образа Я у детей с ХГП 48
Глава 2. Общая характеристика пациентов и методики исследования 50
2.1. Общая характеристика исследования 50
2.1.1. Общая характеристика выборки 50
2.1.2. Организация и этапы исследования 52
2.2. Методы психологического исследования 54
2.2.1. Базовые методы исследования 54
2.2.2. Психологические методики исследования 54
2.2.3. Методы обработки и анализа данных 56
2.2.4. Характеристика психологических методик 57
2.2.4.1. Методика исследования самоотношения (МИС) 57
2.2.4.2. Метод диагностики межличностных отношений (ДМО) 58
2.2.4.3. Методика «Личностного дифференциала» (ЛД) 60
2.2.4.4. Методика опосредованного запоминания «Пиктограммы» 61
2.2.4.5. Цветовой тест отношений (ЦТО) 62
2.2.4.6. Методика «Рисунок своего идеала» 65
2.2.4.7. Краткосрочная психологическая реабилитация 66
Глава 3. Результаты исследования 68
3.1. Особенности социально-психологической ситуации формирования Образа Я ребенка с ХГП 68
3.1.1. Результаты анализа историй болезни 68
3.1.2. Результаты наблюдения и беседы 72
3.2. Результаты исследования Образа Я детей с ХГП 78
3.2.1. Результаты «Методики исследования самоотношения» (МИС) 81
3.2.2. Результаты метода диагностики межличностных отношений (ДМО) 87
3.2.3. Результаты методики «Личностного дифференциала» (ЛД) 90
3.2.4. Результаты методики «Рисунок своего идеала» 93
3.2.5. Результаты методики «Пиктограммы» 94
3.2.6. Результаты методики «Цветовой тест отношений» (ЦТО) 98
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
4.1. Влияние социально-психологической ситуации на формирование Образа Я ребенка с ХГП 100
4.1.1. Влияние психосоциальных факторов на течение ХГП у детей 100
4.1.2. Влияние семейной структуры, стиля воспитания и психологического климата в семье 104
4.2. Структурные особенности Образа Я у детей с ХГП. Комплексные результаты клинико- психологического исследования 108
4.3. Динамика Образа Я под воздействием медицинской и психологической реабилитации 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список использованной литературы 133
Список работ, опубликованных по теме диссертации 151
Список используемых сокращений 154
Приложения 155
- Общепринятые теоретические подходы к психосоматическим заболеваниям
- Организация и этапы исследования
- Результаты анализа историй болезни
- Влияние психосоциальных факторов на течение ХГП у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота возникновения хронической гастродуоденальнои патологии у детей неуклонно возрастает, диагностируется все более раннее начало этой группы заболеваний, несмотря на различные лечебные медицинские мероприятия по ее устранению и на многочисленные и разноплановые исследования причин ее возникновения [13, 23, 25, 29, 41, 44, 48, 56, 58, 59, 60, 73, 74, 91, 114, 115, 122, 128, 135].
Хроническая гастродуоденальная патология существенно влияет на качество жизни ребенка: болезненные ощущения в эпигастрии, связанные с частыми обострениями, госпитализации, необходимость соблюдать диету и выполнять медицинские процедуры, а иногда и ранняя инвалидизация изменяют социальную ситуацию развития ребенка, и влияют на формирование его личности [105].
Как и любое длительное соматическое заболевание, хроническая гастропатология снижает уровень психических и физических возможностей, ограничивает контакты с окружением, что не может не отражаться на формирующемся Образе Я ребенка или подростка [21, 22, 33, 34, 37, 38, 59, 62, 89, 104, 105, 118, 119, 123, 129]. При значительной распространенности хронической гастродуоденальнои патологии у детей остается неизвестным вклад различных неблагоприятно действующих
психосоциальных факторов и их роли в течении заболевания в детском возрасте.
В психологии и медицине длительное время общепринятым
считалось воззрение на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, как на классическое психосоматическое заболевание, в этиологии и
патогенезе которого несомненна значимая роль психосоматических
факторов [5, 8, 9, 40, 41, 42, 73, 75, 80, 93, 122, 125]. Взаимосвязь между
психосоматическими факторами, и конкретным заболеванием объяснялась
с точки зрения одной из трех теорий: специфической теории Александера,
неспецифической теории и теории кортико-висцеральных связей [43].
Согласно теории Александера любому психосоматическому заболеванию
соответствует бессознательный внутриличностный конфликт,
вызывающий тревогу, и, как ее следствие, вегетативную дисфункцию. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки это конфликт между потребностью в опеке и самостоятельностью [5]. В рамках неспецифической теории возникновение язвенной болезни объясняется генетической слабостью именно этого органа; он и страдает под длительным воздействием стрессора. По теории кортико-висцеральных связей нарушения кортикальных функций в корковой зоне, отвечающей за регуляцию конкретного органа, приводят к висцеральной патологии этого органа (цит. по [8]).
Однако, в 1983 году B.Marshall и J.Warren была впервые показана роль микроорганизма Helicobacter pylori в возникновении поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. К 1996 году в медицинском сообществе признана несомненная патогенетическая роль Helicobacter pylori в возникновении и развитии хронического антрального гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — эти заболевания более не рассматриваются как психосоматические [29, 45, 56, 57,58,81,111].
В то же время концепция о микробной природе гастрита типа В и
язвенной болезни не получила пока распространения в среде
исследователей-психологов. С того момента, как Александер обозначил
язвенную болезнь желудка одним из заболеваний «святой семерки», то,
что в основании этого заболевания лежат интрапсихические конфликты и
стрессогенные события жизни не подвергалась сомнению исследователей.
До настоящего времени в современных литературных источниках [8, 19,
41, 63, 65, 73, 80, 122, 129] язвенная болезнь считается, несомненно,
психосоматическим заболеванием. Медиками и психологами,
действующими в рамках различных теоретических концепций на природу
хронической гастродуоденальной патологии, накапливаются
разносторонние данные, не отражающие представления о человеке, как о целостном организме, что приводит к невозможности построения
адекватных мер по преодолению болезни, как в медицинском, так и в психологическом аспекте.
Клиницисты [45, 56, 58] указывают на значимость в развитии и течении гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с HP, продолжительности грудного вскармливания, особенностей социально-гигиенических аспектов жизни — факторов, имеющих явную психологически-обусловленную причинность. Более того, центральной проблемой исследований «психосоматических» заболеваний в психологии до настоящего времени были характерологические особенности больных, нарушения эмоционального фона, [9, 10, 40, 52], или их отношение к болезни [25, 118], в то время как и характерологические особенности, и эмоциональные проявления, и отношение к болезни может быть следствием течения самой болезни либо характера лечебных мероприятий. Однако, поскольку на протяжении многих лет изучения особенностей больных с хронической гастродуоденальной патологией были выявлены некоторые психологические отличия этой группы больных, необходимо разобраться, что именно обуславливает такую картину.
Привлекает внимание еще и тот факт, что и с точки зрения медицинского подхода, и с точки зрения общепринятых психологических теорий основная группа причин, влияющих на возникновение хронической гастродуоденальной патологии, лежит в сфере семейной ситуации и семейных взаимоотношений. Клиницисты указывают на значимость в
возникновении и течении заболеваний таких факторов, как стесненность
условий проживания семьи, нарушение в семье санитарно-гигиенических
норм, низкий уровень жизни, инфицирование членов семьи микробом-
возбудителем ХГП, слабость генетических механизмов
противоинфекционной защиты [58]. Психологи говорят о
дисфункциональное семьи хронически больного ребенка, о нарушении
стиля воспитания, о серьезном психологическом влиянии личности
хронически больного родителя на формирование личности ребенка [19,
23, 61, 74]. И клиницисты, и психологи указывают на значимость
семейного фактора в возникновении и течении ХГП. Кроме того, можно
предположить, что в основании семейных факторов, выявленных в
разносторонних исследованиях, лежат какие-то общие причины.
Согласно теоретическим концепциям, принятым в отечественной психологии, «вершинной» сферой человека является его смысловая сфера [7, 11, 27, 53, 69, 70, 131]. Ее состояние и содержание и определяет целостное реагирование человека на условия внешней среды, а, следовательно, и на возникновение и развитие болезни [19, 88, 98].
Особенности смысловой сферы больных с гастродуоденальной патологией изучены недостаточно, за исключением исследования Филяковой [129], проведенного на детях-подростках, где автор подчеркивает рассогласованную самооценку у подростков с ХГП. Представляется интересным более подробно изучить структурные
особенности Образа Я детей, находящихся под длительным воздействием хронического заболевания, связанного с сильными болевыми ощущениями, ограничении в диете и образе жизни, регулярными госпитализациями и болезненными процедурами медицинского характера. По-прежнему остается неясным вклад реабилитационных мероприятий, как медицинского, так и психологического характера в формирование Образа Я ребенка, страдающего хронической гастродуоденальной патологией. В связи с этим данное исследование является весьма актуальным.
Цель работы
Изучение Образа Я у детей, страдающих хронической гастродуоденальной патологией и динамики этих структур в процессе медицинской и психологической реабилитации.
Задачи исследования
Изучить некоторые особенности смысловой сферы: Образа Я, «Реального Я» и «Идеального Я», а также самоотношения и самооценки у детей с хронической гастродуоденальной патологией и их родителей.
Проанализировать взаимосвязь родительского и детского Образа Я, «Реального Я» и «Идеального Я», самоотношения и самооценки.
Изучить вклад психосоциальных факторов в картину заболевания.
Изучить особенности структуры семьи детей с хронической гастродуоденальнои патологией, выявить взаимосвязь между особенностями семейной структуры и течением заболевания.
Сравнить представления об Образе Я, «Реальном Я» и «Идеальном Я», самоотношение и самооценку у детей с хронической гастродуоденальнои патологией и детей без хронической гастродуоденальнои патологии (контрольная группа).
Оценить динамику Образа Я, «Реального Я» и «Идеального Я», самоотношения и самооценки у детей с хронической гастродуоденальнои патологией в процессе медицинской и психологической реабилитации.
Объект исследования
Дети с хронической гастродуоденальнои патологией в возрасте от 10 до 16 лет и их родители. Дети без хронической гастродуоденальнои патологии в возрасте от 10 до 16 лет и их родители (контрольная группа).
Предмет исследования
Образ Я, «Реальное Я» и «Идеальное Я», самоотношение и самооценка с хронической гастродуоденальнои патологией и их родителей, а так же детей без хронической гастродуоденальнои патологии и их родителей (контрольная группа).
Теоретико-методологические основания исследования
Субьектно-деятельностный подход к исследованию психики человека, теоретические концепции Ананьева Б.Г.[7], Леонтьева А.Н.[70],
Рубинштейна С.Л.[124]. Теория культурно-исторического развития Л.С. Выготского[27].
Работы Ананьева Б.Г.[7], Асмолова А.Г. [11], Братуся Б.С.[22], Выготского Л.С.[27], Коржовой Е.Ю.[53], Леонтьева А.Щ69], Леонтьева Д.А., Франкла В.[131], о ведущем значении смысловой сферы в жизни человека, как «вершинной» сферы человеческого развития. Концепция болезни как аномального развития личности Зейгарник Б.В.[37], Братуся Б.С.[21], Николаевой В.В.[89] Представления об Образе Я как о центральном образовании смысловой сферы человека Пантилеева СР. [93, 94], Сталина В.В.[123, 124], БернсаР.[16])
Общая гипотеза исследования
Хроническая гастродуоденальная патология как длительное соматическое заболевание существенно влияет на формирование Образа Я, которое может быть скорректировано в процессе медицинской и психологической реабилитации.
Частные гипотезы исследования
На формирование Образа Я ребенка с хронической гастродуоденальнои патологией существенно влияет хроническое заболевание как таковое. Структурные характеристики Образа Я в значительной степени зависят от особенностей взаимоотношений в семье и стилей семейного воспитания. В процессе психологической реабилитации Образ Я становится менее противоречивым.
Теоретическая значимость
Полученные данные позволяют углубить представления о генезисе и механизмах формирования смысловых образований в детском и подростковом возрасте у здоровых школьников и школьников с ХГП. В работе выделены психологические факторы, влияющие на возникновение и течение хронической гастродуоденальной патологии, несмотря на наличие соматической причины.
Научная новизна диссертационной работы
на основе комплексного клинико-психологического исследования выявлены психосоциальные факторы, негативно влияющие на течение ХГП у детей.
на основе комплексного исследования Образа Я у детей с ХГП выявлены особенности его структурных компонентов.
показаны изменения структурных компонентов Образа Я в медико-психологической реабилитации детей с ХГП.
показана взаимосвязь психологических факторов и степени тяжести заболевания, степени тяжести сопутствующих основному других хронических заболеваний.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют констатировать влияние медицинских реабилитационных мероприятий на смысловые образования у детей с ХГП, а так же оценить вклад психокоррекционных мероприятий
в процесс реабилитации больного ребенка. Полученные результаты могут быть использованы при создании психокоррекционных программ для сопровождения детей с ХГП, проходящих лечение в медицинских учреждениях.
Модифицированная в рамках диссертационного исследования методика «Пиктограммы», разработанная А.Р. Лурия и стандартизированная НИИ им. Бехтерева [132, 133] может быть использована для нужд экспресс-диагностики детей и подростков с соматической патологией [83].
Апробация диссертационной работы
Основное содержание работы и полученные результаты исследования были доложены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии СПбГУ.
Результаты исследования доложены на 7-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2005» с 11 по 13 мая 2005 года — стендовый доклад; на Международной научной конференции «Проблема смысла в науках о человеке» (к 100-летию Виктора Франкла), 21 мая 2005 года в Москве — устный доклад «Некоторые особенности смысловой сферы у детей с хронической гастродуоденальной патологией»; на научно-практической конференции «Ананьевские чтения 2005», 26 октября 2005 года в Санкт-Петербурге —
устный доклад «Семья ребенка с хронической гастродуоденальной патологией».
Результаты диссертационной работы обобщены в десяти печатных работах, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК для публикации статей с основными итогами диссертационной работы.
Положения, выносимые на защиту
Нарушения структуры Образа Я у детей с хронической гастродуоденальной патологией проявляется в существенном расхождении между «Реальным Я» и «Идеальным Я». «Идеальное Я» детей с ХГП внутренне противоречиво и рассогласовано.
Неблагоприятные микросоциальные условия жизни ребенка оказывают существенное влияние на тяжесть ХГП.
В большинстве семей детей с ХГП наблюдается неблагоприятный психологический климат, проявляющийся в конфликтных взаимоотношениях между всеми членами семьи, рассогласованном стиле воспитания, в инверсии тендерных ролей, формальном участии отца в воспитании ребенка.
В процессе медицинской реабилитации Образ Я у детей с ХГП становится менее противоречивым; уменьшается разрыв между «Реальным Я» и «Идеальным Я».
Общепринятые теоретические подходы к психосоматическим заболеваниям
Поскольку в психологии до настоящего момента язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть изучаемая нами разновидность хронической гастродуоденальной патологии, рассматривается как классическое психосоматическое заболевание, необходимо рассмотреть общепринятые теоретические подходы к психосоматическим заболеваниям. Такой взгляд на ХГП был впервые высказан Александером, и до настоящего времени не подвергался сомнению ни одним из исследователей-психологов, работающих в области психосоматической медицины [8, 10, 19, 23, 25, 40, 41, 63, 83]. Современные воззрения на психосоматические заболевания базируются на следующих теориях: возникшей на основе конверсионной теории Фрейда теории эмоциональной специфичности Александера, неспецифической теории и теории кортико-висцеральных связей, опирающейся на учение И.П.Павлова (Павлов И.П., 1996) [92]. В основе Конверсионной модели психосоматических расстройств — положение Freud S. (цит. по [5]) о смещении энергии интрапсихического конфликта на сферу функционально-анатомических образований «конверсия на орган». При этом психическая энергия (либидо), отделенная от вытесненного представления, ассоциирующегося с конфликтом, преобразуется в энергию иннервации и порождает телесные (соматические) симптомы. Таким образом, Freud S. продемонстрировал важность эмоций в происхождении как психических, так и соматических расстройств. Концепцию эмоциональной специфичности развил Alexander F. [5]. Он различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Конверсионный симптом определяется как неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Тело при этом служит сценой символического выражения происходящего. Симптомы вегетативного невроза являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Alexander говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения. Таким образом, он пришел к заключению, что психосоматические расстройства — квазиавтоматическое следствие физиологических проявлений эмоциональной жизни. Так, например, астма детерминирована порывом докричаться до матери. Возникновение язвы желудка — неудовлетворенное стремление быть любимым. Alexander F. направил внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Он полагал, что специфичность следует искать в конфликтной ситуации. Согласно теории Александера любому психосоматическому заболеванию соответствует бессознательный внутриличностный конфликт, вызывающий тревогу, и, как ее следствие, вегетативную дисфункцию. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки это конфликт между потребностью в опеке и самостоятельностью [5].
Данная концепция получила широкое распространение в современной научно-популярной психологической литературе [65] и зачастую служит основанием для психотерапевтической помощи больным ХГП.
В рамках неспецифической теории возникновение язвенной болезни объясняется генетической слабостью того органа, который страдает в результате поражения под длительным воздействием стрессора. Wolff H.G. отрицал существование константной и очерченной психосоматической специфичности личностного конфликта и заболеваний. По его мнению, специфичность не в анатомической локализации, а в способе функционального ответа [41, 73, 143]. На базе этой концепции так же был разработан ряд моделей психотерапевтической помощи, основанных на снятии стрессовых воздействий путем релаксации.
Dunbar F. разработала концепцию профиля личности, связав психосоматические заболевания с различными типами (профилями) личности, т.е. найти определенную констелляцию черт личности, патогномоничную для определенных заболеваний [141].
Schur М. сформулировал Концепция «десоматизации и ресоматизации» — теорию психосоматического симптомообразования как топическую и генетическую, то есть местную и временную регрессию. В основе этой теории лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в периоде раннего детства, ослабевающих по мере его взросления. Нормальное развитие человека, по мнению Schur М., соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениями ретардации или диспропорциональности) — «ресоматизации» (цит по. [51]). В соответствии с этой концепцией, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. Таким образом, было показано значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.
Организация и этапы исследования
Тогда как у детей хроническая гастродуоденальная патология зачастую с раннего младенчества сочетается с аллергическими реакциями различного уровня — было интересно изучить особенности их Образа Я именно в сравнении с детьми, у которых имеются аллергические реакции, но отсутствует хроническая гастропатология и другие, характерные для детей с ХГП хронические заболевания. Поэтому именно такие дети и были избраны в качестве контрольной группы.
Хроническая гастродуоденальная патология и наличие инфекции Helicobacter pylori выявлялась методами эзофагодуоденоскопии и дыхательным тестом по аммиаку производства ООО «Синтана СМ» [81]. Для выявления сопутствующей патологии изучались истории болезни детей, проводился структурированный опрос родителей.
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе, при поступлении детей в медицинские учреждения, параллельно с медицинским обследованием проводилась первичная беседа с ребенком и родителем, структурированный опрос, анализ данных структурированного опроса и анализ истории болезни.
На втором этапе — до назначения медикаментозной терапии по показаниям — пары «ребенок-родитель» из основной группы и дети из контрольной группы обследовались с помощью подборки психологических методик.
На третьем этапе исследования дети из основной группы были разделены на две подгруппы: получивших только медикаментозное лечение (34 пары «ребенок-родитель») и прошедших не только медицинскую, но и психологическую реабилитацию (34 пары «ребенок-родитель»), и повторно обследовались с помощью подборки психологических методик по окончании курса реабилитации.
Поскольку согласно закону о психическом здоровье любые психокоррекционные мероприятия могут проводиться только с согласия пациента, а в случае его несовершеннолетия — с согласия его законного представителя, вторую группу составили дети, чьи родители дали информированное согласие на участие их детей не только в экспериментальном исследовании, но и в сопутствующей исследованию психологической реабилитации [79]. На основании полученных данных на всех детей, принимавших участие в исследовании, были составлены психологические портреты, написаны психологические заключения, всем участникам исследования по окончании эксперимента давалась обратная связь. Эффективность медицинского лечения и состояние каждого ребенка после окончания лечения оценивалось врачами медицинских учреждений с помощью стандартных процедур.
В качестве базовых методов психологического исследования использовались клиническое наблюдение, структурированная клиническая беседа, структурированный опрос с помощью разработанных нами опросных карт, анализ истории болезни [4, 38]. Таким образом, изучались условия проживания обследуемых семей, их структура, психологический климат, присущий им стиль воспитания.
Для изучения психосоциальных факторов, сопутствующих заболеванию, на основе анализа наиболее часто упоминаемых в литературе данных, нами были разработаны опросные карты (см. Приложение 1), для совместного заполнения ребенком и родителем на первом этапе исследования. Впоследствии, данные опросной карты, заполненные совместно ребенком и родителем, дополнялись фактами из истории болезни и анамнестическими сведениями. С их помощью в нашем исследовании были изучены условия проживания обследуемых семей, их структура, психологический климат, присущий им стиль воспитания.
Применительно к поставленным задачам — были отобраны психологические методики исследования. Методики отбирались с учетом нескольких существенных факторов: прежде всего, методики, используемые в исследовании должны быть достаточно краткими и простыми для заполнения, так как больные дети зачастую ослаблены, им тяжело в течение длительного времени выполнять тестовые задания. С другой стороны, пакет методик должен быть достаточно информативным, позволяющим разносторонне изучить исследуемые феномены. С этой целью помимо опросников были включены проективные методы, позволяющие выявить скрытые при обследовании стандартными опросниками особенности феномена. Необходимо было также учесть взаимодополняемость методик, и создать такую батарею, которая бы обеспечила их компактное проведение во время психологического исследования.
Результаты анализа историй болезни
Как видно из таблицы 1, средняя продолжительность грудного вскармливания составляет 5, 6 месяцев в экспериментальной группе и 6, 7 месяцев в контрольной группе. Таким образом, хотя в основной группе продолжительность грудного вскармливания ниже, чем в контрольной, в обеих группах она снижена по сравнению с принятыми в нашей стране педиатрическими нормами, а также по сравнению с рекомендациями ВОЗ относительно оптимальной его продолжительности. При этом сниженная средняя продолжительность грудного вскармливания у детей с ХГП подтверждает данные, ранее полученные другими исследователями [10, 23, 58].
Данные о заболеваниях, сопутствующих основной патологии, выявленных при всестороннем медицинском обследовании в основной и контрольной группах представлены в таблице 2.
По данным, представленным в таблице 2 видно, что у детей из контрольной группы при всестороннем медицинском обследовании в 63% случаев в качестве основного заболевания выявляются аллергические реакции различной степени тяжести, которым сопутствуют одно-два незначительных нарушения здоровья, чаще всего неврологические нарушения (13%), вегетососудистая дистония (15%) или лямблиоз (15%).
Тогда как в основной группе обнаруживаются дискинезия желчевыводящих путей, вегетососудистая дистония, аллергические реакции различной степени тяжести — то есть ХГП как основному заболеванию чаще всего сопутствует два-три связанных с ней заболевания. Выделяется также группа детей, у которых при медицинском обследовании выявляется множественная патология, затрагивающая органы и системы, напрямую не связанные с основным заболеванием. Какие именно психосоциальные факторы взаимосвязаны с множественностью хронической патологии, будет рассмотрено ниже.
Сведения о зависимости продолжительности грудного вскармливания и частоты аллергических проявлений в основной и контрольной группах (рис. 1).
На рисунке представлена графическая зависимость числа выявленных аллергических заболеваний от продолжительности грудного вскармливания в месяцах. На рисунке видно, что наибольшее количество детей, у которых выявлены аллергические реакции, выявлены среди тех, продолжительность вскармливания которых была 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. Как следует из рисунка 1, у детей и в контрольной, и в экспериментальной группе количество сопутствующих заболеваний связано с продолжительностью грудного вскармливания. Ярко выраженные пики на обоих графиках указывают на наличие некоторых других внешние факторов, максимальное действие которых приходится на возраст 3 месяца и 6 месяцев, активно влияющих на возникновение аллергических реакций. Согласно данным других авторов, продолжительность грудного вскармливания является одним из предикторов ХГП., а так же аллергических реакций. Однако нами не выявлено существенных различий в продолжительности грудного вскармливания между контрольной и экспериментальной группами.
В процессе беседы и наблюдения не только выявлялись различные психосоциальные факторы, данные о которых частично обсуждались выше, но и устанавливался необходимый для проведения дальнейшего исследования контакт с детьми и родителями, выявлялся стиль взаимоотношений в семье, личностные особенности обследуемых. Так, в процессе наблюдения и беседы было выявлено, что в большинстве семей детей с ХГП даже при внешнем благополучии — наличии комфортных условий проживания и полной семье — имеется крайне неблагоприятный психологический климат. Отношения между родителями носят конфликтный характер, часто присутствует инверсия тендерных ролей, которой не доволен, по крайней мере, один из супругов. Нет согласия между родителями и в вопросах воспитания детей: зачастую один из родителей оценивает свой стиль воспитания как авторитарный, в то время как другой родитель воспитывает ребенка в свободном стиле. На вопрос к ребенку: «Что ты любишь делать вместе с мамой? с папой?» дети из семей с ХГП отвечают: «Ничего» или, в лучшем случае: «Смотреть телевизор, играть в компьютер». Даже с детьми с ХГП из младшей возрастной группы родители редко занимаются чем-либо, кроме контроля над учебными занятиями. В полных семьях участие отца в воспитании ребенка в основном формально, еще худшая ситуация складывается в неполных или восстановленных семьях. Велик процент семей, где в состав семьи входят прародители, дети от других браков, созависимые родственники, и где формируется конфликтный стиль взаимоотношений с этими родственниками [82].
В контрольной группе стиль взаимоотношений в семье значительно более гармоничен. Оба родителя, как правило, придерживаются одного стиля воспитания, оцениваемого ими скорее как «свободный». Отцы проводят время с детьми за совместными занятиями различными «мужскими хобби» — рыбалкой, починкой машины, домашним ремонтом, строительством и т.д. Родители меньше внимания уделяют контролю школьной успеваемости, и больше — непосредственному контакту с ребенком, его интересам и увлечениям.
Влияние психосоциальных факторов на течение ХГП у детей
Как было показано в предыдущей главе, в экспериментальной группе снижена продолжительность грудного вскармливания, по сравнению с контрольной группой, и в обеих группах — по сравнению с общепринятыми педиатрическими нормами, закрепленными в рекомендациях ВОЗ. Однако качественный анализ данных показывает, что в обеих группах существует большой разброс по этому показателю, причем он много выше именно в группе детей с ХГП. В контрольной группе этот показатель больше зависит от возраста обследованных детей: чем старше ребенок, тем больше продолжительность грудного вскармливания. Этот факт легко объясняется тем, что дети более старшего возраста родились и провели первые годы своей жизни в условиях существовавшей в СССР до конца 80-х годов медицинской системы, с отлаженной структурой патронирования детей первого года жизни. Тогда как дети, рожденные в 1990-х годах, были лишены необходимой заботы со стороны системы медицинской помощи населению, что повлекло за собой, в частности, снижение продолжительности вскармливания.
Само по себе снижение продолжительности грудного вскармливания, согласно данным ВОЗ, является дополнительным фактором риска в формировании патологии ЖКТ, а так же других множественных нарушений развития. Но в данном контексте, учитывая характер состояния социальной среды, может свидетельствовать о присутствующем у матерей эмоциональном отвержении материнской роли.
Такая интерпретация частично подтверждается данными МЦВ, а так же данными наблюдения и беседы: матери детей с ХГП зачастую придерживаются гиперсоциальной линии поведения, стремятся работать полную рабочую неделю вне дома несмотря на наличие маленьких детей и значительных проблем с их здоровьем и воспитанием, играют, фактически, роль «кормильца семьи», традиционно в нашей культуре приписываемую отцу. Другой вариант поведения матерей этой категории — это полный отказ от собственной деятельности, не связанной с воспитанием ребенка. Такие матери не работают вплоть до подросткового возраста детей, утверждая, что все свое время они посвящают ребенку. При этом на вопрос, что они любят делать с детьми, обычно следует ответ: «делать уроки». То есть, несмотря на декларируемую позицию заботы о ребенке подлинный контакт и близость с ним не формируются у таких матерей, ни в младенческом возрасте, ни по мере взросления ребенка. Следует подчеркнуть также, что и в случае, когда мать занимает позици «кормильца семьи», и в случае, когда она становится «домохозяйкой, посвятившей себя ребенку» мать остается недовольной своей ролью и образом жизни, неоднократно подчеркивая это в беседе.
Таким образом, можно заключить, что на качественные особенности столь существенного для развития и формирования ребенка фактора, как продолжительность грудного вскармливания, влияет сложный комплекс причин, начиная от социальных процессов, происходящих в обществе, и заканчивая особенностями личности матерей. Однако, сам по себе этот фактор, как таковой, вряд ли может кардинально влиять на возникновение хронической гастродуоденальнои патологии, скорее, его влияние может быть расценено как опосредованное, «нагрузочное» — как фактора дополнительного риска.
Следующий выявленный в исследовании фактор, присущий данной группе больных — множественность (полиорганность) обнаруженной у них хронической патологии органов и систем (рис. 5). Большинство современных исследований «психосоматической» патологии не учитывают тот факт, что у одного больного при обследовании выявляется комплекс нарушений, зачастую тесно связанных между собой. Так, начиная с самого раннего детского возраста, хронической гастродуоденальнои патологии практически неизбежно сопутствуют аллергические проявления различной степени тяжести и дискинезия желчевыводящих путей.
Этот факт часто отмечается практикующими клиницистами, но своеобразно отражается в исследованиях, посвященным психосоматической проблематике. Так, например, Антропов и Шевченко пишут: «относительно простые психосоматические расстройства в одном органе или системе определяется лишь у десятой части больных, в подавляющем большинстве случаев психосоматические расстройства отмечаются в нескольких (от 2 до 5) органах и системах, то есть имеют полисистемный характер» [10]. Однако и эти авторы в дальнейшем рассматривают психосоматические расстройства как локализованные, оговариваясь, что у 85 % обследованных ими детей ведущая патология сочетается с нарушениями в других органах и системах. Учитывая полиорганный характер нарушений, обнаруживаемый уже в детском возрасте (по данным Антропова и Шевченко средний возраст начала заболевания 4, 1 год, по данным Вахрушевой 5, 8 лет, по нашим данным — 5, 3 года) [10, 25], можно сделать вывод, что теоретические модели, однозначно связывающие патологию конкретных органов и систем с действием психосоматического фактора не объясняют существующего положения вещей.
