Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ПРОБЛЕМА ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
Анализ классификаций органических психических расстройств 14
Современные аспекты представлений об органическом расстройстве личности 20
Клинико-онтогенетические аспекты формирования органического расстройства 28
Психологические феномены и патопсихологические синдромы при органических психических расстройствах 32
Клинико- и экспериментально-психологическая диагностика органических расстройств личности при военно-психиатрической экспертизе призывников : 38
Методы экспериментально-психологического исследования патопсихологического органического симптомокомплекса 45
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методологические основы организации и проведения исследования 51
Описание методов исследования 58
Описание выборки испытуемых 62
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Патопсихологическая характеристика когнитивной сферы у подростков с
органическим расстройством личности 71
Исследование процессов внимания 71
Исследование процессов памяти 76
Исследование уровня притязаний 81
3.2. Нейропсихологическая характеристика ВПФ у подростков с органическим
расстройством личности 83
\
Глава 4. РАЗРАБОТКА ТАБЛИЧНОГО МЕТОДА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У ПОДРОСТКОВ
Теоретико-методические основания для разработки табличного метода для решения задач дифференциальной диагностики ОРЛ 112
Результаты исследования представлений врачей-психиатров и клинических психологов об органическом расстройстве личности 116
Разработка модели и алгоритма табличной диагностики органического расстройства личности и дифференциальной диагностики его вариантов.... 130
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 155
ВЫВОДЫ 186
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 189
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 192
ПРИЛОЖЕНИЯ 223
Приложение 1 223
Приложение 2 242
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным отечественных и зарубежных авторов на современном этапе жизни общества возникла четкая тенденция к росту нервно-психической заболеваемости среди детей и подростков, показатели которой за последние 10 лет выросли более чем в 2 раза [СэдокБ.Дж., 1994; Дмитриева Т.Б., 1997; Баранов А.Н., 1997; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Шалимов В.Ф., 2007; Adams R.D., 1997; Delong G.R., 1997]. Согласно данным МЗ РФ [Миронов Н.Е., 1999; Корсунский А.А., 2001] резкое увеличение числа наблюдающихся в психиатрических кабинетах детей и подростков также свидетельствует о прогрессирующем ухудшении состояния психического здоровья у этого контингента населения. Большинство исследователей считают причиной данной тенденции высокую частоту рождения детей незрелых, с патологией центральной нервной системы [Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В., 1988; Вельтишев Ю.Е., Балое-ваЛ.С, 1997; Ковалев В.В., 1995; Coombs R.H., 1985; EsserG., Schmidt М.Н., 1987; Earis F., 1994 и др.]. Анализ статистических данных последних лет показывает, что в структуре психической патологии подростков 43,6% приходятся на непсихотическое психическое расстройство, среди которых первое место занимают последствия органического поражения ЦНС. По данным отечественных и зарубежных исследователей признаки ре-зидуально-органической недостаточности диагностируются в детском и подростковом возрасте в 20-90% [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Ковалев В.В., 1995; Буторина Н.Е., 1984; Студеникин М.Я., 1993; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000; Лазарева И.И., 2004; Clements S.D., 1969; Berger Е., 1977; Lange Е., Ficker F., 1980; LennN., 1987; Roberts R.E., 1998; Broe G.A., Tate R.L., 1999].
Известно, что клинически проявляющиеся формы резидуально-органической патологии мозга могут стать основой для патологического формирования личности [Сухарева Г.Е., 1959; Мнухин С.С., 1968; Керби-
ковО.В., 1970; Ушаков Г.К., 1973; Ковалев В.В., 1969, 1974, 1979; Лебединская К.С., 1969; Исаев Д.Н., 1982; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1987; Бутори-наН.Е., Дедков Е.Д., 1991; Гурьева В.А, 1999; ВандышВ.В., 2006; Lange Е., Ficker F., 1980; Roberts R.E., Attkisson С.С., Rosenblatt A., 1998; Middleton J.A., 2001, 2002; Teasdale T.W., Endberg A.W., 2003 и др.]. Несмотря на многолетние исследования проблемы и накопленный к настоящему времени значительный материал, вопросы психопатических состояний церебрально-органического генеза (трактуемые в МКБ-10 как органическое расстройство личности — F 07.0) продолжают оставаться в отечественной детской и подростковой психиатрии предметом дискуссий. Проведенный анализ публикаций по проблеме позволяет предположить, что этапность становления этой личностной аномалии и её типология недостаточно изучены. Это объясняется расширенным перечнем факторов, влияющих на психопатические проявления в пубертатном периоде, разночтениями в трактовке возраста окончательного формирования органического расстройства личности, методическими трудностями дифференциальной и психологической диагностики органического расстройства личности [Сухарева Г.Е., 1959, 1974; Ковалев В.В., 1979, 1995; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Шостакович Б.В.; Матвеев В.Ф., 1988; Бу-торинаН.Е., 1989; ГурьеваВ.А., 1999; ВандышВ.В., 2006; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2008; Hughes С et al., 1989; Levin Н, Chapman S., 2000].
В этой связи проблему патопсихологической дифференциальной диагностики расстройств личности, вызванных церебральной резидуальной органической патологией, следует считать актуальной. Отмечается выраженность и глубина социальной дезадаптации таких детей и подростков, проявляющаяся, в том числе, ограниченной годностью к службе в вооруженных силах, снижением потенциала трудовых ресурсов, распространенностью девиантного, в том числе делинквентного, поведения [Бланков А.С., 1996; Северный А.А., Иовчук Н.М., 1996; Дербенев Д.П., 1997; Волошин В.М. с соавт., 2001; Иов-чук Н.М., Северный А.А., Шевченко Ю.С., 2003; Дмитриева Т.Б., 2006; Ма-кушкин Е.В. с соавт., 2007; Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Eisenberg H.M., 1995].
Актуальность проблемы, дискуссионность и малоизученность отдельных
положений свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения органического расстройства личности (ОРЛ) в целом, и различных его вариантов, в частности.
Цель исследования: на основе многомерного анализа теоретических и эмпирических данных определить информативные клинико- и экспериментально-психологические характеристики органического расстройства личности у подростков и разработать алгоритм табличной диагностики основных его вариантов, обеспечивающий обоснованное решение задач дифференциальной психодиагностики при военно-врачебной экспертизе.
Объект исследования: патопсихологическая и нейропсихологическая симптоматика и семиотика органического патопсихологического симптомо-комплекса при органическом расстройстве личности у подростков.
Предмет исследования: клинико-психологическая феноменология и экспериментально-психологические корреляты нарушений психической деятельности при органическом расстройстве личности, психодиагностические маркеры ОРЛ и алгоритмы дифференциальной диагностики основных его вариантов, проводимой в связи с задачами военной экспертизы подростков.
Гипотеза исследования:
Псевдопсихопатический и псевдоолигофренический варианты органического расстройства личности у подростков проявляются при клинико- и экспериментально-психологическом исследовании различающимися между собой нарушениями психической деятельности, качественные и количественные особенности которых могут являться обоснованием для разработки объективизированных методов дифференциальной диагностики этих форм в целях военно-врачебной экспертизы.
Задачи исследования
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить теоретико-методологические основы диагностики и содержательной квалификации органического расстройства личности у подростков в контексте задач клинического, психодиагностического и экспертного исследований.
Для многомерного качественного и количественного эксперименталь-но-психологического исследования подростков с ОРЛ сформировать теорети-
чески обоснованную батарею методик (психодиагностическую систему), учитывающую влияние факторов онтогенеза и этиопатогенеза органических психических расстройств на особенности клинико-психологического статуса пациентов.
Изучить особенности клинико-психологического статуса подростков с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ (феноменологию вариантов ОРЛ) для сравнительного их анализа и для валидиза-циии разрабатываемого алгоритма дифференциальной диагностики.
Разработать алгоритм эмпирического исследования при различных вариантах ОРЛ у подростков, учитывающий патопсихологическую картину нарушений психической деятельности при данной нозологии.
Получить массив экспертных оценок симптомов органического расстройства личности и разработать на его основе многомерные клинико-психологические описания основных вариантов ОРЛ, сформулированные в терминах диагностических критериев МКБ-10. На основе этих описаний сформировать алгоритм табличной диагностики ОРЛ и его вариантов, опирающийся на оригинальную систему математико-статистической обработки экспертных оценок.
В целях «обучения» создаваемой модели дифференциальной диагностики ОРЛ использовать результаты многомерного клинико- и экспериментально-психологического исследования испытуемых и провести анализ его результатов в соответствии с алгоритмом предлагаемого табличного метода. Выделить наиболее информативные психодиагностические «мишени» ОРЛ, позволяющие сформулировать критерии дифференциальной диагностики вариантов этого психического расстройства в целях военно-врачебной экспертизы.
Методологические и теоретические основы исследования:
1. Системный подход и концепция методологического единства биологи
ческого и психосоциального в формировании психической патологии челове
ка [МясищевВ.Н. (I960), Ломов Б.Ф. (1975, 1977), Леонтьев А.Н. (1981), Ка
банов М.М. (1983, 1985), НуллерЮ.Л. (1992), Вассерман Л.И. с соавт. (1994,
1997, 2000), Ананьев Б.Г. (1996, 2001)].
2. Концептуальные основы отечественной патопсихологии [Зейгар-
никБ.В., (1962, 1969, 1976)] и нейропсихологии [ЛурияА.Р. (1969), Хом-
скаяЕ.Д. (1987), Вассерман Л.И. (1997)], их развитие применительно к задачам патопсихологического и нейропсихологического экспериментального исследования [Зейгарник Б.В. (1962, 1969, 1976), Поляков Ю.Ф. (1974, 1976), БлейхерВ.М. (1971, 1976, 1986), Рубинштейн С.Я. (1970), Щелкова О.Ю. (2004), ЛурияА.Р. (1969), Хомская Е.Д (1987), Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., МеерсонЯ.А. (1997), Глозман Ж.М. (1999)], к прикладным задачам психиатрии и смежных областей [Поляков Ю.Ф. (1977), Ениколопов С.Н. (1998)], и задачам психологической экспертизы, в частности [Кудрявцев И.А. (1985, 1996), АнтонянЮ.М., ГульданВ.В. (1991), Мамайчук И.И. (2002); Са-фуановФ.С. (1998, 2006)].
3. Теоретические посылки экспериментальной психосемантики [Артемь
ева Е.Ю. (1980), Шмелев А.Г. (1983, 1999), Петренко В.Ф. (1991)] и их разви
тие для целей экспериментально-психологического исследования в клинике
[Эткинд A.M. (1979), Гнездилов А.В. (1995); Тхостов А.Ш. (2000)], в том чис
ле посредством использования методов инженерии знаний [Щелкова О.Ю.,
Червинская К.Р., (2003)] и методов реконструкции семантических про
странств экспертных оценок, основанных на результатах обработки эксперт
ных оценок по определенным математическим алгоритмам и содержательной
интерпретации выделяемых на их основании структур (факторов) [Шме
лев А.Г. и др. (1996)] и их табличного представления для целей дифференци
альной диагностики психических расстройств [Кудрявцев И.А (1989), Лич
ко А.Е. (1989)].
4. Современные положения медицинской психодиагностики [Вассер
ман Л.И., Щелкова О.Ю. (2002)] в части использования нестандартизованных
пато- и нейропсихологических методик, включая применение таблиц-шкал
і для оценки степени выраженности нарушений психических функций (в том
і числе и в виде квалифицированных результатов экспериментально-
психологического исследования) [Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меер-сонЯ.А. (1997), Глозман Ж. М. (1999)].
Достоверность результатов исследования обеспечивается сочетанием качественного анализа данных, их адекватного количественного преобразования и последующей их обработки методами математической статистики, включая применение пакетов статистических программ и специализирован-
ных компьютерных программ.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Новым является обобщенное представление описанной в литературе клинико-психопатологической и экспериментально-психологической картины органического расстройства личности. Впервые получили свое объяснение особенности структурно-функциональных соотношений патопсихологических симптомов в сочетаниях органического патопсихологического синдрома с олигофреническим и личностно-дисгармоничным патопсихологическими синдромами. Впервые были получены структурированные теоретические описания вариантов ОРЛ в клинико-психологических терминах, основанные на изучении представлений клинических специалистов об этом расстройстве, выраженных в экспертных оценках. Такие описания позволили сформировать дополнительное теоретическое знание о феномене «органическое расстройство личности», содержательно описать структуру и наполнение симптомов и синдромов ОРЛ в патопсихологических терминах и формулировках результатов исследования по экспериментально-психологическим методикам. Впервые разработана и апробирована технология диагностики психического статуса при ОРЛ, опирающаяся на стандартную процедуру па-то- и нейропсихологического исследования с оригинальной системой кванти-фикации результатов. Впервые предложена технология разработки табличного метода диагностики на основе многомерного анализа экспертных оценок и представлен прошедший клиническую валидизацию алгоритм табличной дифференциальной диагностики основных вариантов ОРЛ.
Практическая значимость работы
Получены информативные психодиагностические данные об особенностях познавательной деятельности и клинико-психологическом статусе призывников с ОРЛ, позволяющие проводить обоснованную дифференциальную диагностику псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов этого расстройства у подростков с учетом требований военно-врачебной экспертизы. Разработана и обоснована экспертная валидность оригинальной системы перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования в количественно выраженные показатели, обеспечивающая единые основания для квалификации (оценки) наблюдаемой патологии. Дан-
ная психодиагностическая система и ее компьютерная версия уменьшает трудоемкость и алгоритмизирует работу патопсихолога при военно-врачебной экспертизе подростков. Созданный оригинальный алгоритм дифференциальной диагностики псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов ОРЛ (включая его табличную форму) позволяет статистически-обоснованно решать экспертную задачу и задачу классификации каждого нового случая.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 26-27 мая 2004 г.); на научно-практической конференции «Современные проблемы ре-зидуально-органических нервно-психических расстройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 11 ноября 2004 г.); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в XXI веке» (Челябинск, 2005 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патопсихологической и нейропсихологической диагностики» (Челябинск, 14 декабря 2007 г.); на Всероссийской конференции «Современная психодиагностика в изменяющейся России» (Челябинск, 10-11 сентября, 2008); совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2007 г.).
База исследования
Исследование проводилось на базе лаборатории клинической психологии Областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (г. Челябинск).
Этапы исследования
Исследования проводились поэтапно в 2001—2005 гг.
Научно-поисковый этап включал изучение и анализ психологической и клинической литературы по проблемам исследования
Постановочный этап позволил сформулировать проблему исследова-
ния, осуществить выбор экспериментальных методик, адекватных цели и, соответственно, провести изучение литературы по экспериментальному применению методов исследования познавательной деятельности, исследования личности.
Третий этап — обработка и обобщение экспериментальных данных.
На описательном этапе проводилась систематизация полученных теоретических и экспериментальных данных.
Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и заключения, списка использованной литературы и 2 приложений, представленных на 191 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен в 35 таблицах и 3 рисунках. Список литературы содержит 355 источников, (отечественных 296, зарубежных 59).
Положения, выносимые на защиту
Положение 1. Получили подтверждение данные о наличии у подростков с ОРЛ патогномоничных для органического патопсихологического синдрома модально-неспецифических нарушений всех видов памяти, внимания, гнози-са, праксиса, счета, письма, речи, умственной работоспособности и общей нейродинамики. В то же время установленные достоверные различия в познавательной деятельности, эмоциональном реагировании и поведении у пациентов с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ доказательно объясняются включенностью личностно-дисгармоничного и олигофренического патопсихологического радикала в структуру органического синдрома.
Положение 2. Решение задачи исследования подростков с органическим расстройством личности в целях военной экспертизы с помощью нестандар-тизованных методик экспериментально-психологической диагностики вызывает необходимость упорядоченного (квантифицированного, ранжированного) представления полученных* данных. Эти данные должны отражать, с одной стороны, качественно-количественные показатели конкретных психодиагностических методик, с другой стороны, уровни нарушений отдельных психических процессов и психической деятельности в целом, и, с третьей стороны, соотноситься с нормативными дифференцированными требованиями к годности к службе в Вооруженных Силах.
Положение 3. Сложная иерархия патопсихологического синдрома при псевдопсихопатическом и псевдоолигофреническом вариантах ОРЛ проявляется различными вариантами структурно-функциональных отношений «ядерного» органического синдрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим. Эти соотношения находят свое адекватное отражение в психосемантических репрезентациях представлений психиатров и психологов об этом нарушении. Многомерные модели ОРЛ, созданные на основе матема-тико-статистической обработки этих представлений, могут рассматриваться в качестве содержательных описаний и «внешних» критериев дифференциальной диагностики. Наполнение этих моделей в виде конкретных патопсихологических синдромов и симптомов является информативной основой для табличного метода такой диагностики.
Положение 4. Использование методов экспертного оценивания клинико-психологических нарушений и методов математической обработки экспертных оценок позволяет получить объективизированные структурно-синдромологические модели психических заболеваний. Статистические характеристики таких моделей позволяют осуществить табличную диагностику (включая дифференциальную диагностику) таких нарушений на основании математически обоснованных алгоритмов. Психологическая диагностика с помощью такого рода методов,- моделей и алгоритмов позволяет обосновать вынесенных диагноз и экспертное решение. Доказательством вышеизложенному служат результаты проверки разработанной в настоящем исследования модели ОРЛ и ее табличного варианта дифференциальной диагностики, свидетельствующие о ее высокой валидности по внешнему критерию (психиатрическому диагнозу) — 89,2% совпадения результатов табличной дифференциальной диагностики с экспертным решением.
Положение 5. В современных условиях решение вопросов психологической диагностики психических нарушений при вынесении психиатрического диагноза, дифференциальной диагностике и экспертизе требует разработки междисциплинарных научно-методических оснований для создания новых подходов, методов и алгоритмов психодиагностики, обеспечивающих достоверность, надежность и валидность патопсихологической диагностики в клинике.
По материалам диссертации опубликовано 11 статей.
