Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретический анализ исследований посттравматического стрессового расстройства 13-58
1.1 Краткий исторический обзор основных исследований ПТСР у лиц, переживших угрозу жизни 13-28
1.2 Современное состояние исследований посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации 28-41
1.3 Анализ возможных последствий психической травмы 41-52
1.4 Диагностические критерии психических расстройств, связанных со стрессовыми событиями 53-57
Выводы к 1 главе 57-58
Глава 2. Теоретический анализ личностных изменений, вызванных психическими травмами 59-88
2.1 Проблема изменений личности под воздействием психических травм в психопатологических исследованиях 59-68
2.2 Динамика личностных изменений в посттравматический период 68-72
2.3 Влияние особенностей личности на формирование психического травматизма 72-78
2.4 Наименее изученные психологические и психопатологические аспекты личности, пережившей психическую травму военной этиологии 79-87
Выводы к 2 главе 87-88
Глава 3. Материал и методы исследования 89-114
3 Л Методологическая основа исследования 89-94
3.2 Краткая характеристика методов исследования 94-103
3.3 Социально-демографическая характеристика объекта исследования 103-109
3.4 Характеристика психотравмирующих событий, пережитых испытуемыми в период военных действий 109-112
Выводы кЗ главе 113-114
Глава 4. Результаты исследования типов и черт личности при посттравматическом стрессовом расстройстве 115-154
4.1 Посттравматическое стрессовое расстройство у мирного населения, пережившего военные действия 115-128
4.2 Анализ выраженности типов личности испытуемых в преморбиде и в период обследования 128-140
4.3 Анализ черт личности у лиц с ПТСР
и/или расстройством адаптации 141-153
Выводы к 4 главе 153-154
Глава 5. Анализ ценностно-смысловой сферы у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством и/или расстройством адаптации 155-194
5.1 Основные группы терминальных ценностей у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации 154-174
5.2 Основные группы инструментальных ценностей у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации 174-192
Выводы к 5 главе 193-194
Глава 6. Анализ основных типов агрессивности у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации 195-215
6.1 Общая характеристика типов агрессивности у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации 195-202
6.2 Сравнительный анализ основных типов агрессивности у мужчин и женщин с ПТСР
и/или расстройством адаптации 202-206
6.3 Взаимосвязь типов агрессивности с факторами социально-психологической дезадаптации 206-214
Выводы к 6 главе 214-215
Глава 7. Организационная модель и способы психо социальной реабилитации лиц с посттравматическим стрессовым расстройством 216-259
7.1 Общая характеристика и основные принципы психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР .216-225
7.2 Описание организационной модели психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР 225-233
7.3 Опыт проведения мероприятий по первичной профилактике ПТСР в условиях локального военного конфликта и массовой миграции мирного населения 233-237
7.4 Опыт проведения мероприятий по вторичной профилактике ПТСР 237-253
7.5 Опыт проведения мероприятий по третичной профилактике лиц с ПТСР и сверхценной идеей мести 253-257
Выводы к 7 главе 258-259
Заключение и выводы 260-265
Библиография 266-293
Приложение 294-304
- Современное состояние исследований посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации
- Влияние особенностей личности на формирование психического травматизма
- Посттравматическое стрессовое расстройство у мирного населения, пережившего военные действия
- Основные группы инструментальных ценностей у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение проблемы изменений личности при посттравматическом стрессовом расстройстве, является актуальным и социально значимым в современном обществе, так как участившиеся вооруженные конфликты, террористические акты привели к необходимости оказания эффективной психосоциальной помощи большому количеству людей, страдающих связанными со стрессом расстройствами.
В настоящее время в России и за рубежом опубликовано значительное число работ, посвященных психическим последствиям локальных войн и террористических актов. Однако, большинство данных исследований посвящены непосредственным участникам военных действий. В России это, в основном, работы, описывающие психические последствия у участников войны в Афганистане, [Знаков В.В.,1989; Якушкин Н.В., Алексеева Д.А, и др., 1990; Воробьев А.И.,1991; Снедков Е.В., 1992; Краснянский А.Н., 1993,1998; Хохлов Л.К., 1998; Тарабрина КВ., Лазебная Е.О., 1992; Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 1996; Сидоров П.И., Литвинцев СВ., Лукманов М.Ф., 1999; и др.], а также исследования, изучающие психическое состояние участников войны в Чечне [Морозов В.М., Булыко В.И, Рустанович А.В., Козаченко В.В., 1997; Довгополюк А.Б., 1997; Маклаков А.Г., Чермянин СВ., Шустов Е.Б., 1998; Рустанович А.В., 1998; Короткова Н.В., 2000; Крылов К.Е., 2000; Авдеенок Л.Н., 2001; Алтухов НИ., 2001; Куксова НА., Боев О.И., Кобрянова И.В., 2001; Литвинцев СВ., Давыдов А.Т., Снедков Е.В., Шамрей В.К., 2001; Лыткин В.М., Нечипоренко ВВ., Софронов А.Г., 2001; Труфанова O.K., 2001 и др.].
Среди зарубежных исследований наиболее многочисленны работы американских исследователей по посттравматическим стрессовым расстройствам у вьетнамских комбатантов [Horowitz М. J., Solomon Т. F., 1978; Egendorf А. I., 1982; Кеапе Т. М.? Zimering R. Т., Caddell J. L, 1985; BoulanderG., KadushinC.,1986; Davidson L. M.,BaumA., 1986; и др.].
Между тем, мирное население, проживающее в зоне локальных войн, а также беженцы переживают не менее тяжелые психические травмы, чем комбатанты. Различные психические расстройства у беженцев из Нагорного Карабаха в Армении описаны в работах Даниэлян А.К,, Затикян Н.Д. (2001), в Азербайджане (Исмаилов Н.В., 2001), в Грузии (Джишкариани М.А., Кенчадзе В.Г., Берия З.В., 1997; Джишкариани М.А., 2000). Исследованию психических расстройств у беженцев, покинувших Чечню, посвящены работы Цыганкова Б.Д., Былим А.И. (1998); Коханова В.П., Краснова В.Н., Щербинина И.В. (2001); Прокудина В.Н., Прокудиной Е.Н., Ганнушкиной С.А., (2001); Шевченко О.М., (2001); Солдатовой Г.У., Шайгеровой Л.А (2002). Зарубежные исследования последнего времени сосредоточены на описании посправматического стрессового расстройства и расстройства адаптации у беженцев из бывшей Югославии [Тата Арсел Л., Фолнегович-Шмалц В., Козарич-Ковачич Д., Марушич А, 1998; DahL S., Mutapcic. А., Schei. В., 1998 Jankovic S; Stivicevic V; Biocic M; Dodig G; Stajner I; Primorac D., 1998 и др.].
В последнее время появились работы, объектами исследования которых являются организаторы террористических актов и террористы [Алтухов Н.И., 2001; Брагин В.А., 2001; Васильев В.Л., 2001; Морозов А.М., 2001] и их жертвы [Боев И.В., Золотарев С.В.? 2001; Бухановский А.О., Чернышов В.Н., 2001; Галкин К.Ю., 2001; Ковалев А.И., Воронкова Л.Б.5 2001; Копченова О.В., 2001; Нестерова Т.К., 2001; Соколовская О.А., Бакуменко И.В., Васильева Л.И., 2001; Якшин В.А., Можейко А.А., 2001].
В целом, исследования психических последствий военных конфликтов ограничиваются выявлением и изучением тех симптомов ПТСР, которые указаны в МКБ-10 и DSM-IV, в то время как личностным изменениям, формирующимся под воздействием психических травм, уделяется мало внимания.
Изменения личности при ПТСР нельзя свести к ограниченным диагностическим категориям, которые дает МКБ-10 под названием «Стойкие изменения личности после переживания катастрофы» (F62.0). Их нельзя отнести и к таким личностным изменениям, как акцентуации, или расстройствам личности, как психопатии. Тем не менее, личностные изменения часто появляются вслед за посттравматическим стрессовым расстройством, и выходят за рамки обычного нормального развития личности. Психическая травма оказывает воздействие на структуру личности, затрагивая все ее компоненты, от мировоззрения до образа «Я», что оказывает значительное влияние на жизнедеятельность человека.
Теоретический анализ проблемы и предварительная
психокоррекционная работа с лицами, страдающими ПТСР, позволили выдвинуть следующую гипотезу: при посттравматическом стрессовом расстройстве, возникающем в результате длительного или повторного пребывания в чрезвычайной ситуации угрозы жизни, формируются изменения личности, которые могут приводить к дезадаптации, а также — в зависимости от уровня агрессивности - к социально приемлемому или социально опасному поведению. В рамках организационной модели психосоциальной реабилитации, учитывающей выявленные личностные изменения, возможно существенное повышение эффективности соответствующих реабилитационных программ.
Целью исследования является научное обоснование и разработка организационной модели и способов психосоциальной реабилитации лиц с посттравматическим стрессовым расстройством с учетом изменений их личности.
Для реализации поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:
1. Провести теоретический анализ исследований по проблеме ПТСР.
2. Разработать карту клинико-психологического обследования лиц, переживших психотравмирующие события. 3. Исследовать посттравматическое стрессовое расстройство у лиц, переживших угрозу жизни.
4. Исследовать типы и черты личности, акцентуации, ценностные ориентации, типы агрессивности у лиц с ПТСР.
5. Доказать возможность формирования личностных изменений у лиц с хроническим ПТСР.
6. Изучить факторы, влияющие на формирование личностных изменений при ПТСР.
7. С учетом выявленных изменений личности теоретически обосновать и разработать организационную модель психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР.
Объект исследования - гражданские лица, пережившие угрозу жизни в период военных действий и проявляющие клинические признаки посттравматического стрессового расстройства.
Предмет исследования — изменения личности при посттравматическом стрессовом расстройстве.
Методологическими основами исследования послужили теория отношений личности (В.Н.Мясищев), принцип детерминизма, разработанный в теории деятельности (С.Л.Рубинштейн, А.Н.Леонтьев), концепция акцентуаций личности (К.Леонгард), экзистенциально-гуманистические концепции (К.Роджерс, А.Маслоу, В.Франкл). Создание организационной модели психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР было основано на концепциях реабилитации (М.М.Кабанов, ИЛ.Гурович и ЯА.Сторожакова), концепции патогенетической психотерапии (В.М.Мясищев), с учетом личностного подхода в психотерапии.
Материал и методы исследования. В период с 1996 г. по 2001 г. в Чечне, Ингушетии и Кабардино-Балкарии было обследовано 653 человека. Выборка обследуемых формировалась на основе специально разработанных критериев, обеспечивающих соблюдение основных требований репрезентативности, как в количественных, так и в качественных характеристиках. В частности, учитывались такие факторы, как непосредственное нахождение в зоне военных действий, наличие длительных и повторных психотравмирующих ситуаций, связанных с угрозой для жизни, с гибелью членов семьи и близких родственников, длительностью пребывания в статусе вынужденных переселенцев.
Для реализации цели и задач исследования были использованы следующие методы: анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы; метод клинико-психологического анализа; метод клинического интервью с использованием МКБ-10; анкетные психодиагностические методики: опросник Р.Кэттелла («Шестнадцать личностных факторов»); опросник ГІПмишека; методика М.Рокича («Ценностные ориентации»); опросник Басса-Дарки (диагностика агрессивности).
Положения, выносимые на защиту:
1. У лиц, находившихся под воздействием длительных психотравмирующих ситуаций, связанных с угрозой для жизни, ПТСР сопровождается структурно-динамическими изменениями личности.
2. При хроническом ПТСР формируется фанатический вариант личностных изменений, который характеризуется такими основными чертами каїс отчужденность, замкнутость, подозрительность, жесткость, прямолинейность, авторитарность. Наличие сверхценной идеи мести определяет доминирование абстрактно-идеалистических ценностей, ориентированных на макросоциум. Высокий уровень выраженности внешне направленных форм агрессии в сочетании с аутоагрессивными тенденциями приводит к социальной дезадаптации и позволяет считать данный тип личности социально опасным,
3, Другие варианты изменений личности при ПТСР характеризуются акцентуацией эмоциональной неустойчивости, тревожности,
фрустрированности, неуверенности во взаимосвязи с доминированием ценностей, ориентированных на микросоциум, и стратегией поведения, направленной на избегание; либо формированием эгоцентрических установок в сочетании с материально ориентированными ценностями. Данные варианты изменений личности также приводят к дезадаптации, но сохраняют социально приемлемые формы поведения.
4, Организационная модель психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР, включающая превентивные меры, направленные на своевременное выявление и лечение острых реакций на стресс, острых форм ПТСР, позволяет предотвратить хронификацию ПТСР и формирование личностных изменений. Личностный подход в психотерапии с учетом этнокультуральных и религиозных особенностей способствует преобразованию травматических убеждений, лежащих в основе личностных изменений при ПТСР,
Научная новизна и теоретическое значение результатов исследования. Впервые проведено комплексное исследование изменений личности при ПТСР с изучением черт личности и типов личности, ценностно-смысловой сферы. На основе обобщения литературных сведений и результатов собственных исследований показано, что при обследовании и лечении лиц с ПТСР целесообразно учитывать не только данные нозологической и синдромологической квалификации состояния, но и результаты исследования личностных характеристик обследуемых лиц. Выявлены преморбидные типы личности, наиболее подверженные ПТСР. Установлен характер влияния хронического ПТСР на акцентуации дистимного, возбудимого, застревающего, тревожного типов личности. Выявлены и описаны фанатический, сенситивный, эгоцентрический варианты личностных изменений при ПТСР. С учетом личностных изменений, выявленных у обследованных лиц с ПТСР, теоретически обоснованы и разработаны содержательный и организационный аспекты психосоциальной реабилитации этих лиц. Практическая значимость. На основе результатов исследования разработана и апробирована организационная модель психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР, способная повышать эффективность реабилитационной помощи пострадавшим в зонах вооруженных конфликтов, террористических актов и других катастроф. Показана необходимость своевременного распознавания и лечения острых форм ПТСР для предупреждения формирования личностных изменений. Установлено, что лица, у которых развивается фанатический вариант личностных изменений при ПТСР, оказываются наиболее резистентными к психокоррекции. Показано, что при планировании психокоррекционной работы и выборе конкретных форм, необходимо учитывать особенности ценностно-смысловой сферы пострадавших, которые лежат в основе их болезненных убеждений
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования использовались в создании спецкурса «Психосоциальная реабилитация при ПТСР» и учебно-методического пособия «Постгравматическое стрессовое расстройство» для студентов психологических факультетов. Разработанная в процессе исследования «Карта клинико-психологического обследования» внедрена в практику обследования больных в Центрах медико-психологической помощи в двух лагерях беженцев на территории Ингушетии, где также реализована организационная модель психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР.
Апробация результатов исследования» Материалы исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры психологии Чеченского госпединститута (с 1998 по 1999 гг); на семинарах по психическому здоровью беженцев, проведенных ВОЗ в г.Кисловодске (сентябрь 2000 г.), в Ингушетии (май-июль 2001 г.) в Ингушетии. Результаты исследования также доложены: на международной конференции по психической травме в Университете штата Миссури США (июль 1998 г.); на международном конгрессе по психотравматизму в Бельгии (ноябрь 1999 г.); на международном коллоквиуме по психотравматизму подростков во Франции (июнь 2000 г.); на конгрессе по детской психиатрии в Москве (сентябрь 2001 г.); на международном научно-практическом семинаре по оказанию экстренной психологической помощи в современных условиях в Москве (ноябрь 2002 г.); на научно-методическом семинаре в Московском городском психолого-педагогическом университете (декабрь 2002 г.); на заседании проблемной комиссии по клинической психологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (19 марта 2003 г.); на международной ассамблее по психосоциальной реабилитации лиц с психотравматизмом во Франции (июнь 2003 г.); на международной конференции по работе с подростками в постконфликтной ситуации в Словакии (март, 2004).
Современное состояние исследований посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации
К концу 70-х годов было накоплено множество научных данных о воздействии экстремальных психотравмирующих событий на людей, переживших угрозу для жизни. Большинство исследований было посвящено посттравматическим стрессовым расстройствам. Специфика, общность этиологии и несоответствие психических расстройств у лиц, переживших угрозу жизни, ранее известным нозологическим формам позволили выделить их в качестве самостоятельного синдрома.
С 1980 по 1987 год, в целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР, в США был выполнен ряд исследований [Boulander G., Kadushin С, 1986; Breslau N„ Davis S., 1987; Burke R R., Meyer S., 1985; Davidson L. M, Baum A., 1986; Egendorf A. H., 1982; Frye J. S., Stockton R. A., 1982; Horowitz M. J., Weiss D. S., Marmar C., 1987; Kelly W. E. (ed.) 1985;], которые позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. Поэтому, когда в 1987 г. была опубликована отредактированная версия диагностического стандарта DSM-III-R, в нее вошли стандартизации критериев ПТСР. Редакция ПТСР продолжается и в настоящее время. В частности, в очередную версию диагностического стандарта DSM-IV, который был издан в 1993 году, были вновь внесены очередные дополнения по диагностике ПТСР.
Таким образом, исследования посттравматического стрессового расстройства в 1980-х годах стали еще более обширными. Были завершены работы Egendorf A. I., Kadushin С, Laufer R., Rothbart S., Sloan L. (1981), посвященные сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их не воевавших ровесников, а также работы Boulander G., Kadushin С, Martin J. (1986), в которых содержится изучение особенностей их отсроченной реакции на стресс.
В 1986 году основные итоги международных конференций по ПТСР были обобщены в коллективной двухтомной монографии "Травма и ее след", в которой наряду с особенностями развития посттравматического стрессового расстройства военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью. [230]
В отечественных исследованиях 80-90-х годов проблема ПТСР изучалась у ветеранов войны в Афганистане. Исследователи свидетельствовали, что война в Афганистане по своим воздействиям и последствиям для психики очень похожа на войну во Вьетнаме. Приблизительно 620 000 уроженцев бывшего СССР были участниками Афганской войны, из них около 100 000 комбатантов имеют ПТСР. [91]
Изучение психического состояния ветеранов Афганской войны обнаружило в 29,6% случаев пограничные психические расстройства, среди которых доминировали неврозы (47,2%). На синдромологическом уровне преобладали проявления аффективной патологии (53,8% всех синдромов). Злоупотребление алкоголем было выявлено в 51,5% случаев. [Сидоров П.И., ЛукмановМ.Ф., 1997]
В своих исследованиях Краснянский А.И. и Морозов П.В. (1998) показали, что комбатанты реагировали на стресс, прежде всего, в зависимости от преморбидных особенностей личности. Они отметили почти у всех афганских комбатантов черты психического инфантилизма различной степени выраженности, сочетавшиеся подчас с признаками раннего физического старения, ригидность психических процессов. Для них было характерно появление стертых аффективных расстройств (депрессивных фаз) сроком от 2-3 дней в начале заболевания и до 1-2 месяцев впоследствии, а также алкоголизм, который, как правило, приобретал хроническую форму.
У большинства комбатантов отмечалось ордалическое поведение, для которого характерно стремление вновь испытать себя в ситуации, связанной с риском для жизни. Краснянский А.И. и Морозов П.В. (1998) выделили 2 типа проявления ПТСР у афганских комбатантов:
1) стеиический - к которому отнесены личности стенического, гипертимного или паранояльного склада. Для них характерно активное стремление к преодолению последствий стресса, высокая степень компенсации;
2) астенический, куда относятся психастеники, ананкасты, сензитивные шизоиды; для них характерны длительная реакция на стресс, невысокий уровень жизненной компенсации, резистентность к терапии.
Исследователи ПТСР у афганских комбатантов отмечали значительные изменения в жизнедеятельности и поведении. Травматический опыт, запечатленный в психике комбатанта, держит его в состоянии внутренней войны. После возвращения к мирной обстановке комбатант переживает новые стрессы. Он сталкивается с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, проблемами экономическими, создания семьи, получения образования и т.д. На первичный стресс, полученный во время войны, накладывается вторичный, возникший по возвращении домой, что приводит к формированию психического политравматизма. Среди наиболее частых симптомов у афганских комбатантов были отмечены: чувство вины, тревожность, нарушение сна, эмоциональная неустойчивость и возбудимость, повторные переживания боевых травматических событий [Г.П.Киндрас и А.М.Тураходжаев, 1992; Каменченко П.Б., 1993].
Война в бывшей Югославии заставила продолжить исследования по ПТСР. Психиатры, находившиеся в данном регионе, отмечают, что более 50% людей, переживших эту войну, являются носителями посттравматического стрессового расстройства [M.Grapp, 2001; F.Lebigot, 2001]. При этом было отмечено, что среди травматических событий самым сильным стрессогенным фактором для женщин оказалось вынужденное покидание дома, а для мужчин таким фактором являлось участие в боях. [Arsel Tata L., 1994; Dahl S., Mutapcic A., Schei В., 1998]
Психотравматизм и его последствия часто способствуют появлению и учащению случаев алкоголизма. Так, среди жертв войны в бывшей Югославии отмечается 45% случаев алкоголизма. Было отмечено распространение алкоголизма среди женщин и молодежи [Jankovic S; Stivicevic V; Biocic М; Dodig G; Stajner I; Primorac D., 1998].
Влияние особенностей личности на формирование психического травматизма
Значение личностных особенностей (мотивационно-потребностных, волевых, темпераментальных) в возникновении, развитии и проявлении стрессовых расстройств в настоящее время не вызывает сомнений у исследователей. В то же время изменения личности, возникающие под воздействием психических травм, являются наименее изученным вопросом. Отечественные исследования по данной проблеме, в основном, были посвящены изучению зависимости адаптации к психологическому стрессу в экстремальных условиях деятельности от индивидуально-психологических особенностей личности [8; 9]. Адаптация к психологическому стрессу, ее продолжительность считалась зависимой от фактора психологической выносливости (устойчивости) личности. Экстремальность психологического воздействия определялась «пределом выносливости» данной личности, возможным диапазоном напряжения системы психической адаптации до ее «прорыва» [8; 9].
К наиболее значимым особенностям личности в экстремальных условиях деятельности были отнесены: уровень нервно-психической устойчивости, самооценка личности, уровень социальной поддержки (ощущение значимости для окружающих), уровень конфликтности, наличие опыта общения и социальной поддержки, степень ориентации на общепринятые нормы поведения и требования коллектива. Данные особенности составляют личностный адаптационный потенциал, от уровня развития которого зависит вероятность сохранения здоровья военнослужащих в стрессогенных условиях [107; 108].
Воздействие на психику того или иного фактора приобретает характер стрессора, если в результате восприятия стимула возникает ощущение угрозы. Это происходит тогда, когда психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и возможностями субъекта, а также его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для совладания со стрессовым событием.
В своих исследованиях Е.Д.Соколова, Ф.Б.Березин, Т.В.Барлас (1996) психологическим механизмом, определяющим индивидуальную значимость стрессора, считают субъективное отношение к стимулу, которое зависит от неповторимого индивидуального опыта, восходящего к раннему детству, личностных особенностей, характера когнитивных процессов и психического состояния. Большую роль в формировании стресса играют особенности социализации в детском возрасте, когда формируются стереотипы реагирования. Вероятность возникновения невротических расстройств, связанных со стрессом, зависит от соотношения стрессоров, которые воздействовали на человека в детстве и в зрелом возрасте. Если в детстве были характерны стрессовые ситуации, связанные с отсутствием взаимодействия между родителями и, соответственно, конфликтами, то это приводит к отсутствию чувства базисной безопасности, которое способствует снижению устойчивости к стрессорам.
Подверженность стрессогенным событиям вызывает нарушения, в первую очередь, у автономных и социотропных индивидов из-за их повышенной когнитивной уязвимости [Beck А.Т., 1983].
Согласно теории привязанности Дж.Боулби (1969), представления, сформированные на основе ранней привязанности, регулируют восприятие жизненных событий на протяжении всей дальнейшей жизни. В условиях стресса от личности требуется специальная защитная стратегия ее переработки. Создание продуктивной, оптимальной защиты зависит от наличия надежной, безопасной ранней привязанности. [Ainsworth M.D.S., BowlbyJ., 1991]
Каждое воздействие при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора, и, с другой стороны, ни одно событие не вызывает стресс у всех людей без исключения. Значение индивидуальной предиспозиции уменьшается при чрезвычайных экстремальных условиях, природных катастрофах, войнах, но и в этих случаях постгравматическое стрессовое расстройство возникает далеко не у всех людей, переживших травматическое событие. При этом повседневные события, в силу их индивидуальной значимости, могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса.
Степень подверженности стрессу зависит от многих факторов, в том числе, особенностей личности. У людей с невротическими расстройствами стрессовые состояния наблюдаются гораздо чаще. Это относится, в первую очередь, к аффективно-ригидным личностям, склонным застревать на эмоционально насыщенных ситуациях, отбирать и фиксировать эмоционально значимую информацию, строить на ее основе жесткую концепцию. У людей гипертимного типа, которые с легкостью переключаются от одного события к другому, степень подверженности стрессу намного ниже.
Исследование ПТСР у участников локальных военных конфликтов свидетельствует о существенном влиянии на клинику ПТСР преморбидных индивидуально-личностных особенностей [Крылов К.Е., 2000]. Для астено-невротического типа личности (28,3% случаев) характерной оказалась достаточно высокая выраженность всех диагностических категорий ПТСР с максимальной выраженностью синдрома повторения и синдрома повышенной возбудимости. У шизоидного типа отмечались показатели ПТСР, близкие к астено-невротическому типу. Для гипертимного типа характерны максимальная выраженность синдрома повышенной возбудимости и минимальная - синдрома повторения. Основными феноменологическими проявлениями у перечисленных трех типов были тревожно-обсессивные расстройства.
Лица с эпилептоидным и истерическим типами характеризовались наибольшей выраженностью синдрома повышенной возбудимости и наименьшей - синдрома избегания. Общими проявлениями для данных типов были аффективно-эксплозивные нарушения. Лица с неустойчивым типом отличались от всех вышеназванных минимальной выраженностью всех критериальных групп ПТСР. При этом симптоматика ПТСР у них отличалась нестабильностью, без отчетливого клинического радикала, с явлениями легковесности, низкими критическими способностями комбатантов.
Таким образом, клиническое оформление ПТСР у комбатантов складывалось за счет специфики стрессового воздействия и особенностей преморбидного личностного типа. При этом характер психотравмы (интенсивность, пролонгированность) обусловливал выраженность ПТСР, а тип личности - избирательную чувствительность и особенности оформления ПТСР.
В зарубежных исследованиях сторонники различных теорий личности по-разному рассматривали ее связь со стрессовыми расстройствами. Т.МШоп (2000), изучавший воздействие стресса на личность, отмечал, что личность объединяет индивидуальные стили защиты от тревоги. В этом заключается функция личности - защита индивида от социальных и биологических потрясений, сохранение его индивидуальности. Он считал, что одна из основных особенностей личности заключается в проявлении индивидом механизмов преодоления стрессовых воздействий.
Посттравматическое стрессовое расстройство у мирного населения, пережившего военные действия
Оценка ПТСР и расстройства адаптации проводилась при помощи скрининговой анкеты, базирующейся на диагностических критериях МКБ-10. Распознавание симптомов ПТСР не являлось затруднительным, в отличие от постановки диагноза «расстройство адаптации». Расстройство адаптации всегда являлось спорной диагностической категорией, и критические замечания относились, первую очередь, к проблеме дифференциации данного расстройства и других состояний. Существуют сложности, связанные с нечетким разграничением между различными проявлениями расстройства адаптации и нормальными реакциями приспособления. С другой стороны, трудности диагностики связаны с частичным совпадением симптомов расстройства адаптации с симптомами других психических расстройств, в частности, депрессии.
В МКБ-10 для решения данной проблемы дается инструкция, уточняющая что, если состояние соответствует критериям другого расстройства, то не должен устанавливаться диагноз расстройства адаптации. Основанием для выделения расстройства адаптации в отдельную диагностическую категорию являются также исследования, которые приводят доказательства конструктной валидности, полученные при сравнении расстройства адаптации с большим депрессивным расстройством и с дистимией у амбулаторных пациентов с соответствующими диагнозами [Snyder S., Strain J., Wolf D., 1990; Bronisch Т., 1991; Greenberg W.M„ Rosenfeld D.N., Ortega E.A., 1995; Despland J. N., Monod L,, Ferrero F., 1995; Strain J., Smith G., Hammer J., et al, 1998].
Еще одной проблемой для диагностики являлись случаи сочетания ПТСР с расстройством адаптации, что было связано с отсутствием достаточного опыта установления диагноза в соответствии с Международной Классификацией Болезней. Постановка диагноза лицам данной категории являлась проблемной, так как наряду с симптомами, позволяющими ставить диагноз «ПТСР», наблюдались также симптомы расстройства адаптации. Как известно, МКБ-10, основанная на концепции коморбидности, позволяет устанавливать как основной, так и дополнительный диагнозы. Согласно МКБ-10, для диагноза психических расстройств, связанных со стрессом, необходима тщательная оценка взаимосвязей и соотношения между формой, содержанием и тяжестью симптоматики; анамнезом и особенностями личности; психотравмируїощими событиями либо кризисными периодами в жизни [81].
В отечественных исследованиях описывается формирование реактивных (психогенных) депрессий при ПТСР [Смулевич А.Б., 2001], обращается внимание на проблему коморбидных ПТСР депрессивных и тревожных состояний [Волошин В.М., 2001; 2003]. Реактивные (психогенные) депрессии определяются как «группа дезадаптивных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса» [148, с. 67].
В формировании психогенных депрессий наряду с психотравмируїощими выделяются и другие факторы: конституциональное предрасположение, наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, возраст, культуральные особенности, соматические и психические заболевания [Смулевич А.Б., 2001].
Из 1452 чел., обратившихся в Центры медико-психологической помощи за период с 1996 г. по 2001 г. и обследованных автором, было отобрано 653 чел. для дальнейшего исследования. Среди 653 испытуемых 274 чел. (42%) были с диагнозом ПТСР, у 194 чел. (29,7%) - ПТСР сочеталось с расстройством адаптации, у 100 чел. (15,3%) наблюдалось расстройство адаптации, у 85 чел. (13%) - не имелось каких-либо расстройств, но они были оставлены в выборке для проведения сравнительного анализа.
Центры медико-психологической помощи, расположенные на территории Чеченской, Ингушской и Кабардино-Балкарской республик в местах временного размещения мирных жителей, потерявших жилище в результате военных действий, являлись учреждениями первичной медицинской помощи. Среди 1452 чел., обратившихся в эти Центры, в 18,9% случаев диагноз «ПТСР» был поставлен как единственный, в 13,4% случаев был поставлен диагноз «ПТСР» как основной и «расстройство адаптации» как сопутствующий, в 6,9% случаев был поставлен диагноз «расстройство адаптации» как единственный. Для сравнения следует указать, что среди более 1000 пациентов учреждений первичной медицинской помощи, проживающих в благополучных условиях жизнедеятельности, диагноз «расстройство адаптации» устанавливался в 12% случаев, при этом в 7,8% случаев это был единственный диагноз, а в 4,2% случаев расстройство адаптации сочеталось с другими психическими расстройствами [Strain J., Smith G., Hammer J., et al, 1998].
Уточнение характера указанных расстройств позволило определить, что из 274 человек, имевших диагноз F43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство», у 180 чел. (65,7%) ПТСР являлось хроническим, то есть симптомы данного расстройства сохранялись более трех месяцев и у 94 чел. (34,3%) - острым, то есть симптомы сохранялись менее трех месяцев. У 194 человек, помимо симптомов ПТСР, были выявлены симптомы расстройства адаптации (F43.2) в виде кратковременной депрессивной реакции (F43.20) или пролонгированной депрессивной реакции (F43.21), либо смешанной тревожно-депрессивной реакции (F43.22), а также с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), и с преобладанием нарушения поведения (F43.24). Наблюдавшиеся в рамках расстройства адаптации симптомы кратковременной и пролонгированной депрессивных реакций по степени выраженности, длительности и характеру не соответствовали критериям депрессивных расстройств: F32.0 - депрессивный эпизод легкой степени, F32.1 - депрессивный эпизод средней степени, а также критериям F32.2 - депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов и F32.3 - депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами. Критерием дифференциации расстройства адаптации и депрессивных эпизодов являлось и то, что расстройство адаптации возникало только в ответ на конкретное стрессовое психотравмирующее событие, нарушающее целостность социальных связей и систему ценностей, а депрессивный эпизод, как известно, может возникать независимо от наличия стрессора.
Основные группы инструментальных ценностей у лиц с ПТСР и/или расстройством адаптации
У женщин без расстройств инструментальные ценности (ценности-средства) объединились в следующие группы;
В группу 1 вошли женщины, предпочитавшие значимые ценности: «аккуратность», «воспитанность», «исполнительность», «самоконтроль» в сочетании с незначимыми ценностями: «твердая воля», «образованность», «независимость», «смелость» (см.таб. 45). Ценностные ориентации группы 1 были наиболее выражены у замужних женщин в возрасте от 41 до 60 лет (Х =27,12; р 0,05), со средним образованием (х =30,46; р 0,001), домохозяек (х =29,18; р 0,05). Данная группа ценностей-средств чаще встречается у испытуемых педантичного типа личности (х2==24,38; р 0,01).
Группа 2 включает женщин, считавших значимыми для себя ценности-средства: «высокие запросы», «рационализм», которые отрицательно коррелируют с «ответственностью», «честностью». Ценности группы 2 более свойственны женщинам от 20 до 30 лет (х =31,57; р 0,01), незамужним или разведенным (х =34,62; р 0,01). Существует взаимосвязь между предпочтением данной группы ценностей-средств и частотой встречаемости демонстративного типа личности (х =17,88; р 0,05).
Группа 3 объединила женщин, у которых среди значимых ценностей доминировали «широта взглядов», «терпимость», «чуткость», а незначимыми ценностями являлись «непримиримость к недостаткам в себе и других», «рационализм». Ценности группы 3 были свойственны женщинам от 31 до 40 лет (х =28,42; р 0,05), имеющим высшее образование (х =36,48; р 0,01), незамужним (х =29,83; р 0,05). Данную группу ценностей-средств чаще предпочитали испытуемые эмотивного (х =32,13; р 0,01) и аффективно-экзальтированного (х =35,47; р 0,01) типов личности.
У мужчин без расстройств ценности-средства объединились в следующие группы:
У мужчин, входящих в группу L среди значимых ценностей доминировали «широта взглядов», «рационализм», «терпимость к взглядам и мнениям других», которые сочетались с незначимыми ценностями: «непримиримость к недостаткам в себе и других», «исполнительность» . Ценностные ориентации группы 1 более важны для мужчин от 41 до 60 лет (х =37,76; р 0,01), с высшим и средним специальным образованием (х2=33,71; р 0,01), женатых (х2=29,22; р 0,05), имевших трех и /% более детей (х =30,42; р 0,01). Наиболее часто данную группу ценностей средств выбирали испытуемые эмотивного типа (х =32,14; р 0,01).
Группа 2 включала мужчин, считавших значимыми ценностями «образованность», «эффективность в делах», «жизнерадостность» и относящих к незначимым ценностям «чуткость», «непримиримость к недостаткам в себе и других». Ценностные ориентации группы 2 наиболее характерны для мужчин от 31 до 40 лет (х =29,49; р=0,01), с высшим образованием (х =34,62; р 0,01), имевших постоянную работу (х =32,45; 177 р 0,01). Выявлена взаимосвязь между выбором указанной группы ценностей средств и частотой встречаемости гипертимного типа (% =30,53; р 0,01).
Группа 3 состояла из мужчин, выбравших значимые ценности: «аккуратность», «воспитанность», «исполнительность», и отвергавших такие ценности, как «ответственность» и «твердая воля». Ценностные ориентации группы 3 в указанном сочетании являются нетрадиционными для мужчин, и больше характерны для женщин, поэтому они названы «феминными». Эти ценности оказались более выраженными у мужчин от 20 до 30 лет (% =35,26; p 0,01), холостых (х =37,73; р 0,01), воспитывавшихся преимущественно в материнских семьях после развода родителей (% =17,93; р 0,05).
У женщин с ПТСР ценности-средства распределись по следующим группам:
Группа 1 включала женщин, у которых наиболее высокие ранги в иерархии ценностей занимали «образованность», «рационализм», «эффективность в делах», «исполнительность», а незначимыми для них являлись «честность», «высокие запросы», «твердая воля» (см.таб. 47). Обращает внимание то, что «высокие запросы», которые являлись значимыми для женщин без расстройств, женщинами с ПТСР были названы незначимыми. Данные ценности были наиболее выражены у женщин от 31 до 40 лет (х2=38:,54; р 0,01), с высшим образованием (х2=34,74; р 0,01), независимо от семейного положения (х =33,28; р 0,01), находившихся в психотравмирующей ситуации до одного года (х =31,47; р 0,01), выезжавших из зоны военных действий в наиболее опасные моменты, но затем возвращавшихся (х2=29,16; р 0,05). Выбор данной группы ценностей-средств не был связан с выраженностью определенного типа личности.
Группа 2 объединила женщин, предпочитавших такие значимые ценности, как «независимость», «твердая воля», «смелость», «непримиримость к недостаткам в себе и других» в сочетании с незначимыми ценностями: «жизнерадостность», «исполнительность», «широта взглядов». Ценности группы 2 отличают женщин с ПТСР от женщин без расстройств. Ценности данной группы являлись полностью противоположными «толерантным» ценностям группы 3 у женщин без расстройств. Сочетание данных ценностей не выявлено и у мужчин без расстройств. У мужчин с ПТСР в число значимых были включены аналогичные ценности: «независимость», «твердая воля», «смелость», но в группу маскулинных ценностей у женщин с ПТСР в число значимых вошла еще и «непримиримость к недостаткам в себе и других», а в число незначимых - «широта взглядов».
Ценности группы 2 более выражены у незамужних женщин от 31 до 40 лет (х =30,94; р 0,01), находившихся в психотравмирующей ситуации в течение всего периода военных действий (х =35,67; р 0,01), переживших \ гибель членов семьи (х =41,18; р 0,001). У них наблюдались мысли о мести /\ (Х =37,19; р 0,01). Они видели смысл жизни в том, чтобы бороться за справедливость (х =32,82; р 0,01). Выявлена взаимосвязь между выбором данной группы ценностей-средств и частотой встречаемости застревающего типа личности (х =30,49; р 0,01).
Для женщин, входивших в группу 3. субъективную значимость имели ценности-средства «аккуратность», «терпимость», «воспитанность», «самоконтроль», «ответственность»; а незначимыми считались «непримиримость к недостаткам в себе и других», «смелость». Ценности группы 3 у женщин с ПТСР отличались от аналогичной группы традиционных ценностей у женщин без расстройств тем, что у первых в данную группу были включены «ответственность» и «терпимость», в отличие от вторых, у которых эти ценности отсутствовали. Ценности данной группы более выражены у женщин от 41 до 60 лет (% =28,51; р 0,05), замужних (х =37,32; р 0,01)3 которые выезжали из зоны военных действий и преимущественно проживали в лагерях беженцев на территории Ингушетии (Х =32,45; р 0,01), У них не изменились смысл жизни и отношение к религии, они продолжали верить и молиться как прежде. В данной группе чаще встречались испытуемые педантичного типа (х =18,59; р 0,05).
