Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ 1. Насилие и личностные расстройства (анализ современногосостояния проблемы)
1.1. Критический обзор развития представлений о пограничной личностной структуре в классической концепции объектных отношений и системном подходе 9
1. Формирование понятия «пограничная личность»: на рубеже патологий, на границе между
подходами 9
2. Развитие представлений об этиологии и структуре пограничной личности в концепции
объектных отношений 13
3. Роль когнитивного развития в формировании личностной организации: системный подход 19
2.1 . Место различных видов насилия в этиологии пограничной патологии и коморбидных расстройств: современные исследования 22
1. Виды насилия, его распространенность в популяции: эпидемиологические исследования 22
2. Насилие как этиологический фактор личностных расстройств и коморбидных патологий 2 7
3.1. Проблема идентификации знаков перенесенного насилия 36
1. Основные диагностические подходы к проблеме идентификации перенесенного насилия 36
2. Правда или ложь? Проблема ложных воспоминаний о перенесенном насилии: основные подходы и результаты исследований 40
4.1. Насилие и этапы личностного развития в контексте отечественных
исследований : 41
5.1. Основные психотерапевтические подходы к работе с пережившими насилие 48
1. Проблема психотерапии посттравматического стрессового синдрома вследствие перенесенного насилия: когнитивный подход 48
2. Сравнительный анализ психотерапевтических подходов к отдаленным последствиям травмы: психодинамическая и гуманистическая парадигмы 49
6.1. Исследования проституции как социального и психологического феномена (краткий
исторический обзор) 53
1. Медицинские и социологические исследования проституции в России: историческая
перспектива 53
2. Современные подходы к изучению проституции как психологического феномена 56 CLASS ЧАСТЬ 2. Постановка проблемы и методы исследования CLASS 60
J. Введение категории «эмоциональный опыт насилия» 60
2. Описание методик исследования 64
3. Описание объекта исследлвания 69
CLASS ЧАСТЬ 3. Анализ и обсуждение результатов исследования CLASS 73
ГЛАВА 1 . Особенности самосознания и образа я жертв насилия, перенесенного в детстве (по материалам исследования психическибольных и девушек, занимающихся проституцией) 73
1.1. Феноменологический анализ значимых событий детства по материалам интервью и
результатам методики «Пять событий детства» 73
1 .Феноменологический анализ основных событий детского и отроческого периода в клинической группе и группе проституток 73
2. Феноменологический анализ результатов методики «Пять событий детства» в клинической
группе и группе проституток 75
1.2. Анализ искажений телесного «пласта» самосознания у жертв насилия, пережитого в детстве 78
1. Классификация изображений человеческой фигуры по параметру дифференцированности и
интегрированности телесного образа Я 78
2. Сравнительный анализ искажений телесного образа Я в клинической группе и группе
проституток по материалам методики «Рисунок человека» 82
1.1 Анализ уровня полезависимости у жертв насилия, перенесенного в детстве 85
1. Сопоставительный анализ уровня дифференцированности и интегрированности телесного
образа Я и уровня полезависимости в клинической группе и группе проституток 85
2. Анализ и интерпретация ответов движения как показателя уровня полезависимости в протоколах теста Роршаха 87
1.4. Особенности репрезентации образов Я и значимых Других у жертв насилия,
перенесенного в детстве 93
1. Анализ позиции самовосприятия, особенностей самоотношения и паттернов взаимоотношений Я-Другой у жертв насилия по материалам методики «Рисунок несуществующего животного» 93
2. Анализ особенностей самопрезентации и репрезентации образов значимых Других в семейном контексте жертвами насилия 102
1.5. Особенности защитных стратегий личности у жертв насилия 108
7. Анализ защитных механизмов с помощью проективной методики Роршаха J08
2. Классификация «особых феноменов» в протоколах теста Роршаха. Анализ особенностей
проективной идентификации в клинической группе и группе проституток 113
1.6. Общая оценка соответствия уровня личностной организации пограничному уровню с
помощью шкалы зрелости автономии М.Маймана 120
1.7. Результаты формального (количественного) анализа материалов исследования 121
1. Статистический анализ результатов исследования: корреляционный анализ 122
2.Статистический анализ результатов исследования: статистика Вилкоксона для независимых
выборок 130
1.8. Особенности личностной организации переживших насилие. Общее обсуждение результатов исследования 131
ГЛАВА 2 . Особенности самосознания и образования переживших насилие в зависимости от интенсивности эмоционального опыта пережитого насилия 142
2.1. Выделение групп по признаку интенсивности пережитого насилия 142
2.2. Внутригрупповой анализ результатов исследования 146
1. Основные особенности самосознания и личности в группе с наиболее низким уровнем
интенсивности пережитого насилия 146
2. Основные особенности самосознания и личности в группе с невысоким уровнем интенсивности пережитого насилия 157
3. Основные особенности самосознания и личности в группе со средним и высоким уровнем
интенсивности пережитого насилия 164
4. Основные особенности самосознания и личности в группе с наиболее высоким уровнем
интенсивности пережитого насилия 170
2.3. Результаты статистического анализа в выделенных группах 178
2.4. Динамика развития искажений самосознания и образа Я в зависимости от субъективно переживаемой интенсивности насилия 185
2.5. Соотношение стадий развития объектных отношений (по М.Кляйн) и уровня субъективной интенсивности пережитого насилия 190
Заключение 195
Выводы 199
Библиография 203
Приложения
- Критический обзор развития представлений о пограничной личностной структуре в классической концепции объектных отношений и системном подходе
- . Место различных видов насилия в этиологии пограничной патологии и коморбидных расстройств: современные исследования
- . Особенности самосознания и образа я жертв насилия, перенесенного в детстве (по материалам исследования психическибольных и девушек, занимающихся проституцией)
- . Особенности самосознания и образования переживших насилие в зависимости от интенсивности эмоционального опыта пережитого насилия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последнее время проблема этиологии личностных расстройств, в том числе — роль насилия в его происхождении и развитии, все больше привлекает внимание исследователей и практических психологов. Как показывают эпидемиологические исследования и анализ конкретных психотерапевтических случаев, распространенность среди пациентов с пограничными личностными расстройствами опыта физического, сексуального и психологического насилия такова, что ее невозможно более игнорировать (Herman Н., 1986, Ogata S., 1986, Bryer J. et al., 1987, Salzman J.P., 1988, Giles Th.R., 1993, Соколова E.T., 1994, 1995, 1998). В течение последнего десятилетия неуклонно растет беспокойство и озабоченность помогающих специалистов, среди которых психологи, психотерапевты, социальные работники и педагоги, проблемой внутрисемейного насилия и жестокого обращения. Долгое время подобные воспитательные установки считались социально допустимыми, что не могло не иметь серьезных последствий для тех детей, которые развивались под их влиянием. Кроме того, с введением в отечественную клиническую практику классификации болезней очередного пересмотра МКБ-10, содержащей диагностическую категорию личностных расстройств, исследования в этой относительно новой для отечественной психиатрии области становятся особенно актуальными.
Несмотря на то, что представители различных научных школ и направлений единодушно признают патогенность воздействия физического, сексуального и психологического насилия, к которым относятся сексуальные домогательства, жестокие телесные наказания, неадекватные родительские установки, депривация и симбиоз, на личность и психику ребенка, проблематика насилия до сих пор не имеет единой теоретической и исследовательской парадигмы. Разноречивыми остаются мнения относительно видов и форм насилия, влияющих на развитие ребенка, психодиагностические приемы еще недостаточно разработаны. Кроме того, как известно, количество подростков и юношества, склонных к антисоциальному поведению, все время растет, возраст подросткового девиантного поведения, в частности, проституции, неуклонно снижается, что заставляет специалистов обращать пристальное внимание на поиск этиологических причин формирования подобного поведения, и, в частности, искать эти причины в возможном опыте сексуального и физического насилия, пережитого в детстве. В последние годы пристальное внимание привлекают проблемы выявления «групп риска» в отношении подобного поведения, профилактики и психологической помощи асоциальной молодежи.
Таким образом, в настоящее время фундамент для теоретической разработки и экспериментального изучения указанных проблем еще только закладьгеается, что делает
исследования в этой области особенно актуальными для науки и практики. Исследование тех искажений самосознания, нарушений образа Я и способов взаимодействия с собой и значимыми Другими, которые характерны для людей с интенсивным эмоциональным опытом насилия, позволяют наглядно продемонстрировать место и роль насилия в онтогенезе психики и телесности ребенка, наметить методические подходы к исследованию данной проблематики, а также по-новому взглянуть на этиологию и генез некоторых видов девиантного поведения, объединяя их с этиологией и генезом специфических личностных нарушений.
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: особенности самосознания взрослых с эмоциональным опытом насилия различной специфики, пережитого в детстве и отрочестве.
ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ стали материалы экспериментального психодиагностического обследования 103 испытуемых в двух группах. Так называемую клиническую группу составили 76 пациентов «малой» психиатрии с диагнозами, коморбидными личностным расстройствам, а в группу сравнения вошло 27 женщин-проституток, проходящих лечение по поводу различных венерических заболеваний (в основном, сифилиса) в клинике Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института им. Короленко.
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ — углубленное изучение, психологический анализ и выявление особенностей личностной организации и самосознания взрослых с эмоциональным опытом насилия различной специфики, перенесенного в детстве и отрочестве;
- изучение клинико-психологических условий и механизмов развития патологической личностной организации в качестве предиспозиции последующей виктимизации;
- разработка рекомендаций к психодиагностике, психопрофилактике и психотерапии лиц, склонных к виктимному поведению.
ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ работы явились основные положения теоретической и методологической парадигмы исследования самосознания при пограничных личностных расстройствах (Соколова Е.Т., 1989, 1995). В этом подходе пограничная личностная структура понимается как сложившаяся в патогенных семейных условиях устойчивая конфигурация интрапсихической организации Я и отношений со значимыми Другими, в основе которой лежат тотальная психологическая зависимость и недифференцированность. Согласно данной парадигме, в кризисные периоды становления Я системные нарушения эмоциональных связей в виде депривации и симбиоза, сексуальных посягательств и чрезмерных телесных наказаний, создают искаженную ситуацию развития личности и самосознания ребенка. Лишение родительской любви, равно как и ее навязывание в виде сексуальных домогательств или симбиоза способствуют развитию синдрома неутолимого аффективного голода, что служит преградой адекватному формированию как телесных, так и психологических границ Я,
обедняют образ Я, делая его дефицитарным как в эмоциональном, так и в когнитивном плане. Формируется особая личностная организация, характеризующаяся диффузной самоидентичностью, полезависимым когнитивным стилем как целостной формой познания, отношения и взаимодействия человека с миром, и малоопосредованными низкоактивными способами саморегуляции, что доказано рядом эмпирических исследований. Расщепление как базовый защитный механизм обеспечивает попеременное сосуществование в самосознании хрупкого, зависимого Я и агрессивного, грандиозного Я, а «взломанные» вследствие насилия телесные и психологические границы, в сочетании с неутолимым аффилиативным голодом, создают повышенную готовность к виктимности широкого спектра. Содержание накопленного эмоционального опыта складывается, таким образом, из контрастных переживаний хронического поиска эмоционально позитивных переживаний любви, доверия, близости, и столь же хронических фрустраций, порождающих острые аффекты гнева, агрессии и враждебности. Структурные параметры эмоционального опыта могут быть сведены к трем обобщенным его характеристикам — низкой дифференцированности, зависимости и дезинтегрированности (фрагментарности).
Для понимания и объяснения закономерностей репрезентаций способов взаимодействия с собой и значимыми Другими мы использовали некоторые положения концепции объектных отношений относительно роли в развитии психики взаимоотношений в диаде мать-ребенок, оказывающих влияние на формирование базовых интра- и интерпсихических инстанций личности, разрушение которых, по мнению исследователей данного направления, и приводит к формированию пограничной и нарциссической личностной организации (Winnicott D., 1958, Mahler М., 1979, Кляйн М., 1997, Винникот Д., 1998). Синтез указанных двух подходов позволил нам избрать в качестве центральной категории анализа самосознания понятие психологической дифференцированности и интегрированности (Witkin Н., 1954, 1974), понимаемое в качестве основной структурной единицы анализа целостных стилевых характеристик личности (Соколова Е.Т., 1989, 1995). В связи с тем, что в настоящей работе в качестве «фокуса» исследования выступала феноменология переживаний, доступ к которой обеспечивался применением проективных процедур и исследованием субъективного опыта, мы ввели понятие «эмоционального опыта пережитого насилия», имея в виду сложный комплекс эмоциональных запечатлений, образов памяти, фантазийных образований, который может иметь различную степень слитности/дифференцированности, в котором по-разному соотнесены примитивные и высокоуровневые образования, когнитивные и аффективные компоненты, причем каждый этап онтогенеза вносит в содержание и структуру этого комплекса свой специфический вклад. Такое понимание категории «эмоционального опыта насилия» созвучно развиваемому в современном
психоанализе понятию «Я- и объект-репрезентации». Объектные репрезентации не являются точным «отражением» объекта, а представляют собой ментальные представления о нем, и претерпевают изменения со стороны того или иного бессознательного процесса (любви или ненависти) по отношению к объекту, а также со стороны фантазий и идеализации (Блюм Г., 1996, Томэ X., Кэхеле X., 1996, Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998). В контексте настоящего исследования, изучение репрезентаций Я и фигур значимых Других вместе со связующими их сильными аффектами, фантазиями и прошлым опытом является новым шагом в исследовании соотношения аффективных и когнитивных процессов в самосознании и социальной перцепции. Таким образом, предлагаемый интегративный подход, синтезирующий концепцию объектных отношений и системную теорию психологической дифференцированности был использован в настоящем исследовании, что позволило осуществить целостный анализ нарушений самосознания в связи с эмоциональным опытом насилия различных типов, пережитого в детстве и отрочестве, в рамках единой методологической парадигмы.
В связи с этим были сформулированы следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;
1. Изучение существующих теоретических подходов о пережитом в прошлом насилии как этиологическом факторе пограничного и нарциссического личностных расстройств.
2. Анализ психосоциальных (семейных) и клинико-психологических факторов и условий формирования жертвенной, виктимной личностной организации и личностного стиля.
3. Сопоставление базовых системообразующих особенностей самосознания и образа Я в клинической группе (пациенты с расстройствами личности), и группе женщин-проституток, для выявления личностных особенностей, определяющих риск подверженности насилию.
4. Разработка и апробация методико-диагаостической программы, конкретных диагностических приемов и процедур обработки эмпирических данных, адекватных задачам выявления, анализа и психологической квалификации последствий, которые имеет для личности и самосознания эмоциональный опыт сексуального, физического и/или психологического насилия, перенесенного в детстве и отрочестве.
5. Разработка рекомендаций к психопрофилактике виктимизации групп риска (женщин-проституток) и психологической помощи пациентам с расстройствами личности и предрасположенностью к хронической виктимизации.
1. Теоретический анализ современных клинико-психологических концепций этиологии и патогенеза пограничных расстройств личности показывает, что фактор высокой представленности насилия в эмоциональном опыте существенно влияет на изменение структурных и содержательных характеристик самосознания и стиля личности.
2. Особенности самоидентичности, характеристики когнитивного стиля личности и специфика защитных механизмов в экспериментальной и контрольной группах испытуемых зависят от интенсивности эмоционального опыта насилия таким образом, что более высокая интенсивность эмоционального опыта насилия соответствует более неопределенной и диффузной самоидентичности, более зависимому когнитивному стилю с использованием примитивных, низкоуровневых защитных механизмов.
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выбор методик определялся предметом, целями и задачами исследования. Использовались полуструктурированное интервью, тест Роршаха, ТАТ, тест вставленных фигур Виткина, Рисунок человека, Рисунок несуществующего животного, методика исследования самооценки с проективными свободными шкалами (модификация Е.Т. Соколовой), и ряд разработанных и модифицированных в соответствии с целями и задачами настоящего исследования проективных методических процедур, схем анализа и обработки данных, таких, как Шкала оценки интенсивности эмоционального опыта пережитого насилия, методика «Пять событий детства», проективный рисунок «Семья, в которой я вырос». Статистическая обработка результатов включала процедуру кластерного анализа, применение непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, различия между группами анализировались с помощью статистики Вилкоксона для независимых выборок.
ДОСТОВЕРНОСТЬ И ОБОСНОВАННОСТЬ полученных результатов обеспечивалась достаточно большим числом наблюдений, использованием взаимодополняющих проективных методик, а также сочетанием качественных методов анализа с методами статистической обработки данных.
ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Теоретический анализ существующих представлений показал, что опыт насилия различной специфики является одним из определяющих факторов в мультипричинном формировании пограничной личностной организации. Сформировавшийся в патогенных условиях хронического внутрисемейного насилия личностный стиль, главными измерениями которого являются психологическая зависимость и недифференцированность, становится фактором сенсибилизации уязвимой к любому типу насилия преморбидной личностной организации, при неблагоприятных обстоятельствах жизни приводящей к развитию как личностных расстройств пограничного типа, так и проституции как одного из видов самодеструкции и хаотической, нарушенной эмоциональной саморегуляции.
Отдаленные последствия эмоционального опыта насилия прослеживаются на телесном уровне переживания собственного Я и проявляются как синдромокомплекс искажений телесного образа Я. Расщепление системы телесных смыслов и ценностей на две части анатомическую и эмоционально-чувственную — с последующей переоценкой анатомической и обесцениванием эмоционально-чувственной приводит к формированию «фальшивого телесного Я» — псевдодифференцированного, стереотипно фемининного образа телесного Я, призванного замаскировать реально существующую недифференцированность, слабость и уязвимость границ. Кроме того, в этом случае возможно развитие «телесного нарциссизма» в форме преувеличенного внимания и заботы о состоянии физического здоровья вплоть до формирования транзиторных ипохондрических реакций.
3. Более высокая интенсивность эмоционального опыта насилия сопоставима более ранней стадии развития объектных отношений, причем испытуемые с эмоциональным опытом сексуального насилия обнаруживают диагностические признаки пограничного личностного расстройства, а испытуемые с эмоциональным опытом физического насилия — диагностические признаки нарциссического личностного расстройства.
4. Проститутки и пациенты с расстройствами личности обнаруживают общую конфигурацию личностной организации, для которой характерны низкая степень внутренней цельности образа Я, нарушения осознания собственного «телесного единства», размытость границ репрезентаций Я и Другого, тотальная психологическая зависимость, восприятие отношений Я-Другой в рамках дихотомической модели «жертва-преследователь», флуктуация Я-репрезентаций от образа Ничтожного и Беспомощного к образу Всемогущего и Карающего, защитные механизмы примитивного обесценивания и отрицания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
• Впервые в отечественной патопсихологии предпринято клинико-психологическое исследование феномена проституции, использующее теоретико-парадигматический базис и методический инструментарий, разработанный отечественной психологической наукой, и сопоставление полученных результатов с выборкой психически больных, страдающих личностными расстройствами;
• Изучены психологические механизмы влияния эмоционального опыта насилия, пережитого в прошлом, на формирование искаженного самовосприятия и самоотношения у женщин-проституток и пациентов с личностными расстройствами;
• Впервые исследованы- и описаны нарушения и искажения самосознания, образа Я и восприятия собственной телесности, развивающиеся вследствие переживания хронического эмоционального опыта сексуального, физического и/или психологического насилия;
• Показана взаимосвязь эмоционального опыта насилия определенной специфики и уровня его интенсивности с личностной организацией определенного типа; продемонстрирована общность уровня личностной организации, полезависимого, низкодифференцированного
когнитивного стиля, и искажений телесного образа Я при пограничных личностных расстройствах и некоторых вариантах девиантного поведения (проституция);
• Показано, что такие особенности самосознания, как отсутствие внутренней цельности образа Я, его дезинтегрированность вплоть до нарушения переживания «телесного единства», низкая степень когнитивной дифференцированности и оснащенности, когнитивная дефицитарность образа Я, в той или иной мере присущи всем жертвам физического, сексуального или психологического насилия, обладающим пограничной личностной структурой, однако степень их выраженности различна и зависит от многих факторов;
• Разработаны новые методические процедуры, позволяющие более тщательно оценить детский эмоциональный опыт с точки зрения пережитого насилия, а также созданы новые, узкоспецифичные интерпретативные схемы анализа результатов известных, апробированных в отечественной и зарубежной практике психодиагностических методов, предназначенные для феноменологического анализа и изучения последствий перенесенного сексуального, физического и/или психологического насилия.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ заключается, в первую очередь, в разработке, апробации и внедрении проективного методического подхода для выявления, описания и детального изучения последствий, которые имеет для личности хронический эмоциональный опыт сексуального, физического и/или психологического насилия, пережитого в прошлом. Специально разработанные психодиагностические программы позволяют сориентировать патопсихологическое обследование на выявление пациентов, страдающих от последствий хронического эмоционального опыта пережитого насилия, а также разрабатывать методы психологической поддержки и психотерапевтической помощи таким пациентам с учетом специфических искажений их самосознания, паттернов межличностных отношений и образа Я, описанных в данном исследовании. Полученные результаты могут быть использованы и в рамках более широкого подхода, включающего психологию развития и обучения, социальную работу и индивидуальную и семейную консультативную практику внеклинического направления. Сюда относится, в первую очередь, включение результатов исследования в программы обучения «здоровому родительствр и «педагогике ненасилия», появившиеся и развивающиеся в последнее время как гуманистическое направление педагогики и педагогической психологии. В связи с непрерывным ростом и «омоложением» подросткового девиантного поведения, в частности, детской и подростковой проституции, разработанные диагностические категории могут быть использованы для выделения «групп риска» в этом отношении и своевременной психопрофилактики антисоциального поведения.
Критический обзор развития представлений о пограничной личностной структуре в классической концепции объектных отношений и системном подходе
Пограничное личностное расстройство — проблема, все более привлекающая внимание практикующих врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. В отечественной клинической практике к категории «пограничных» традиционно относили (и продолжают относить по сей день) «нерезко выраженные нарушения, граничащие с состоянием здоровья», иными словами, неврозы и психопатии. Для западной традиции вот уже около ста лет пограничные расстройства - это нарушения, имеющие качественно иную природу и структуру, чем неврозы и психозы, и занимающие промежуточное между ними положение [19], [20], [36], [134]. Надо признать, что и в традиции зарубежной психологии и психиатрии понятие «пограничной организации личности» приживалось непросто. «Значительной вехой для аналитических терапевтов» назвала N. McWilliams появление диагностической категории пограничного личностного расстройства в DSM-III (1998, стр.76). В настоящее время представление о патологии личности, занимающей медиальное положение между неврозами и психозами, постепенно входит и в отечественную клиническую практику: категория пограничного личностного расстройства была введена в классификацию болезней последнего пересмотра МКБ-10, используемую с недавних пор во всех лечебных учреждениях г. Москвы.
Согласно DSM-IV, расстройства личности представляют собой «длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности» (Каплан Г., Сэдок Б.Дж., 1998, стр.269). Некоторые терминологические разночтения, связанные с использованием двух сходно звучащих понятий — «личностное расстройство» и «личностная организация» — связаны, в первую очередь, с традиционными разногласиями, существующими в клиническом (психиатрическом) и психологическом (психодинамическом) подходах. Разногласия эти не имеют культурных и этнических различий, и произрастают из двух различных теоретико-методологических парадигм — нозоцентрической и целостной, гуманистически-ориентированной, берущей начало от Гиппократа. Первоначально эти термины употреблялись практически как синонимы, из-за чего возникали разночтения и путаница. Введение представления о пограничной личностной организации связывают с психоаналитической традицией, и в частности, с традициями теории объектных отношений. Идея о существовании промежуточной между неврозами и психозами патологии оказалась чрезвычайно продуктивной, и к середине 1950-х гг. очень большое количество специалистов в области психического здоровья, неудовлетворенные двумерной моделью Э. Крепелина, уделили ей пристальное внимание. Почему же именно британская психоаналитическая школа оказалась способной разработать адекватную на тот момент теоретическую базу для понимания такой группы психических расстройств, как пограничные? На наш взгляд, причин этому две, и главная — тот интерес, который вызывало у теоретиков концепции объектных отношений раннее, «доэдипальное» детство. Как многие поистине судьбоносные повороты в науке, поворот английских аналитиков «лицом» к доэдипову периоду жизни ребенка был продиктован случайностью - в Великобритании во время и после Второй Мировой войны маленькие дети оказались единственными доступными пациентами аналитиков. Второй причиной, способствовавшей развитию представлений о пограничной организации личности, были попытки постфрейдистов работать с тяжелой психической патологией, составлявшей одно из главных ограничений при рекомендации психоаналитического курса лечения. Фрейд писал, что «терпеть не может чувствовать себя в переносе матерью», и для работы с пограничными пациентами необходимо было появление терапевтов, готовых к этому, а также ко многому другому, что сопровождает терапию пограничного пациента.
Зададимся вопросом, каким смыслом нагружен термин «объектные отношения»? Термин «объект» использовался еще Фрейдом при описании его как средства для удовлетворения инстинктов, поэтому нельзя утверждать, что понятие «объектных отношений» представляет собой нововведение британской школы [42]. Однако, как отмечают Ж. Лапланш, Ж.-Б. Понталис, нельзя сказать, что этот термин «является частью его концептуального аппарата» ([32], стр. 297). Объектом в этом понимании может служить и человеческая личность (например, мать), и совокупность отдельных его качеств («частичный объект»). Ребенок же выступает как субъект-носитель этих отношений. Важно отметить, что отношения подразумевают наличие взаимозависимости, когда объекты влияют на субъект так же, как и субъект воздействует на них. Таким образом, одно без другого просто не может существовать — объектные отношения возникают только после возникновения в поле субъекта значимых для него объектов. Таким образом, используя понятийный аппарат отечественной психологии, можно сказать, что объект обязательно наделен для субъекта личностным смыслом, личностным, пристрастным отношением, без этого объект просто не формируется, оставаясь «фоном», на котором протекает жизнь и развитие значимых отношений ребенка с Другими. Остановимся несколько подробнее на представлениях о репрезентациях объектных отношений в психике ребенка, как они сформулированы в концепции объектных отношений и других психоаналитических направлениях. Уже Фрейд в ряде своих работ не только подчеркивает патологическое влияние травматического опыта в отношениях с объектом, но и показывает, что бессознательные желания и фантазии могут превращать нейтральные отношения с объектом в травматические, оставляя тревожные и разрушительные воспоминания. В последующих работах Фрейд ставит акцент не на важности отношений с объектом для удовлетворения влечений, а на индивидуальном нетравматическом восприятии объекта (курсив мой — СИ.), и на способе, который связывает этот опыт с влечениями. Это чрезвычайно важное положение для понимания того, каким образом внешне благополучные взаимоотношения детей и родителей могут оставаться в воспоминаниях, ощущениях, переживаниях как насильственные и болезненные. Кроме того, уже в работах отца психоанализа формулируется важность субъективных представлений об объективной реальности и, что не менее важно, обращается внимание на собственную бессознательную активность ребенка по отношению к этим представлениям, благодаря чему содержание и эмоциональный тон этих представлений могут значительно изменяться [59].
. Место различных видов насилия в этиологии пограничной патологии и коморбидных расстройств: современные исследования
О проблематике насилия в психологии можно сказать словами Эббингауза: она «имеет очень короткую историю, но чрезвычайно длинную предысторию». Как уже упоминалось, открыв «соблазнение» в анамнезе тех пациентов, которые в начале века именовались «психоневротиками», 3. Фрейд впоследствии отказался от этой точки зрения и сформулировал концепцию сексуальных «фантазмов», благодаря чему в изучении проблемы сексуального и физического насилия в семье образовался многолетний вакуум. Лишь изредка эта проблематика озвучивалась в контексте сексуальной психопатологии (Крафг-Эбинг Р., 1996). Конечно, это не означает, что проблематика «дурного обращения с детьми» в семье совершенно не рассматривалась исследователями. Как мы пытались показать в 1 на материале концепции объектных отношений, зачастую идеи о соблазнении и насилии по отношению к ребенку со стороны взрослого присутствовали в тех или иных подходах неявным образом и озвучивались с помощью «эзопова языка».
Представления о насилии как ведущем этиологическом факторе пограничной динамики появились не так давно, как продолжение бурной полемики по поводу этиологии пограничной психопатологии. «На протяжении нескольких десятилетий в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее, обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов», - отмечает N. McWilliams (1998, стр. 77). Действительно, вопрос об этиологии пограничной патологии до сих пор вызывает значительные разногласия у исследователей. Такой известный исследователь пограничного феномена, большое внимание уделяющий биологическим и генетическим аспектам развития психопатологии, как М. Stone (1977), подчеркивает конституциональную и неврологическую предрасположенность. Последователи М. Mahler видели важнейшим этиологическим фактором нарушения детского развития на стадии сепарации-индивидуации (Adler С, 1985, пит. по [33]). Уже упоминавшийся O.F. Kernberg (1975) полагает причиной развития пограничной личности нарушения детско-родительских отношений на ранних стадиях развития ребенка.
Возникновение представлений о роли внутри- и внесемейного насилия как доминирующего этиологического фактора несколько интегрировало и упорядочило существующие в науке взгляды. Запрет на инцест является не только культурным запретом, типичным для цивилизации высокого уровня. Как показали последние исследования физиологов, сопротивление инцестуозньгм отношениям и любым другим видам сексуального насилия существует уже у животных. Близкородственные пары и изнасилования у крыс появляются только в условиях перенаселенности и неблагоприятной экологической обстановки (Burda И., 1995). Результаты подобных исследований наводят на размышления о том, что техногенные и экологические катастрофы, сопровождающие человечество на протяжении последнего столетия, могут являться факторами, способствующими увеличению «плотности» различных видов насилия в популяции.
Гениальное чутье Фрейда заставляет его выбрать в качестве метафоры «семейного романа» сложный, многозначный миф об Эдипе. В этой греческой трагедии ненавязчиво появляется упоминание о желательности запретного, тяге к нему: предсказание пифии знают и Эдип, и Иокаста, однако это не мешает Эдипу вступить в брак с женщиной, годящейся ему в матери по возрасту. Как хорошо известно, общественное мнение резко осудило теорию Фрейда, и критика психоаналитической теории на протяжении многих лет сводилась именно к критике «пансексуализма». Эта тема возродилась и начала разрабатываться только в 60е годы нашего столетия в связи с общественным признанием проблемы использования родителем ребенка в качестве сексуального объекта. Немаловажно отметить, что «сексуальное злоупотребление» и «соблазнение» как психологические феномены имеют ряд существенных отличий. Точный перевод термина «child abuse» на русский язык — «злоупотребление ребенком» — отчетливо указывает на манипулятивную, зависимую стратегию взаимодействия, что роднит его с термином «принуждение» [30]. Действительно, ребенок в подобных отношениях чаще всего выступает как объект удовлетворения потребностей взрослого, полностью утрачивая личностные, «самостные» свойства в восприятии насильника, превращаясь в «инструмент для удовольствия». Не случайно одной из самых распространенных рекомендаций о том, как себя вести при встрече с насильником, гласит: «Станьте для него личностью!», то есть назовите свое имя, появитесь как «фигура на фоне», означьтесь, как живое существо, которому больно и страшно. В этом совете центров по предотвращению насилия есть глубокий смысл: «abuse» невозможно совершить по отношению к самостоятельному, независимому субъекту. Соблазнение «сконструировано» несколько иначе. Один из известных последователей Фрейда S. Feienczi (1998) пишет, что в инцестуальной диаде всегда имеет место «смешение языков» взрослого и ребенка. Взрослый в подобных отношениях говорит на языке зрелой генитальной сексуальности, ребенок — на языке нежности, пытаясь одновременно и подчиняться взрослому, и идентифицироваться с ним.
Как отмечает английский психоаналитик, специалист по проблеме насилия, St. Palmer (1997), вплоть до 60-х гг. нашего столетня существование феноменов инцеста и изнасилования детей фактически отрицалось, и сопротивление ведущимся исследованиям было огромно [123]. Кроме того, по свидетельству С. Cahill и соавторов, отсроченные последствия насилия, пережитого в детстве, лишь в последнее время становятся объектом эмпирических исследований в психологии [79], [80]. Большая часть публикаций по этой тематике представляет собой описание психотерапевтических клинических случаев, отсутствует корреляционный анализ, недостаточно статистических данных. Традиционно основное внимание уделяется инцестуозному паттерну «отец-дочь», который описан и исследован наиболее полно [841, [85], [95], [96]. Намного меньшее количество работ касается других паттернов инцссгуозной семьи, не менее, а возможно, и более распространенных, и в первую очередь это инцесгуозная связь между братьями и сестрами («сиблинг-инцест») (Gilbert СМ., 1989, Adler N.A., Schutx J., 1995). В настоящее время полагается, что это наиболее распространенная форма сексуальной эксплуатации в семье, причем сиблинги-насильники в 92% случаев являются жертвами физического злоупотребления со стороны родителей, и лишь в 8% случаях имеют опыт сексуальной виктимизации. Таким образом, анализ литературы позволяет предположить наличие специфического «сценария», по которому строятся многопоколенные дисфункциональные отношения в инцссгуозной семье: родители демонстрируют физическую аїрессию по отношению к старшему ребенку, который, в свою очередь, использует младіпего в качестве сексуального объекта. Существуют пока малоподтвержденные данные, что инцестуозные связи другого типа, а именно сексуальные взаимоотношения между матерью и сыном, могут быть ответственны за формирование нарциссической патологии (Gabbard G.O., Twemlow S.W., 1994). Исследователи ясихологии матерей, замеченных в сексуальном злоупотреблении ребенком мужского или женского пола, с тревогой отмечают склонность общества недооценивать опасность сексуальной агрессии со стороны женщин [69], [81]. Кроме того, все возрастающая тенденция к маскулинизации женщин и смене ролей мужчины и женщины современного общества может способствовать увеличению количества подобных случаев (Banning Л., 1989). Нам представляется, что данная проблематика особенно актуальна для «постперестроечной» России согодняипчего дня, когда именно женщины все чаще оказываются более адаптивными в сложных социо-экономических условиях, что вызывает постепенную
. Особенности самосознания и образа я жертв насилия, перенесенного в детстве (по материалам исследования психическибольных и девушек, занимающихся проституцией)
Применение полуструктурированного интервью и введение в диагностическую батарею методики «Пять наиболее значимых событий детства» позволили нам уточнить особенности семейной ситуации испытуемого, и детско-родительских отношений, отношений между сиблингами, а также выяснить, какие события детского и отроческого возраста оказались наиболее значимыми для дальнейшей жизни. В связи с тем, что в настоящем исследовании в качестве феноменологической реальности анализировались данные субъективных отчетов о пережитом насилии, и специально разработанных проективных процедур, мы ввели понятие «эмоционального опыта» пережитого насилия, имея в виду сложный комплекс эмоциональных запечатлений, образов памяти, фантазийных образований, который может иметь различную степень диффузии, в котором по-разному соотнесены примитивные и высокоуровневые образования, когнитивные и аффективные компоненты, причем каждый этап онтогенеза вносит в него свой специфический вклад- Это понятие использовалось как рабочее, так как точно установить фактологическую истину не представлялось возможным. Безусловно, данное понятие нуждается в дальнейшей разработке и уточнении. Интервью, чаще всего имевшее характер свободного, ничем не ограниченного рассказа испытуемого о детских годах, семье и родителях после первоначальной недирективной индукции экспериментатором с помощью одного-двух открытых вопросов, проводилось в соответствии с принципами, разработанными О. Kernberg (1989) при создании структурированного интервью для диагностики пограничной личностной организации. Следует отметить, что испытуемые клинической гоуппы менее охотно включаются в беседу о своем детстве, чем испытуемые группы проституток, предпочитают либо совсем не говорить об этом, либо строить беседу как формальную. Напротив, девушки, занимающиеся проституцией, часто испытывали очевидное удовольствие, разговаривая с экспериментатором, проявляющим интерес к событиям их жизни и прошлого. Моментом, позволяющим, на наш взгляд, несколько повысить достоверность полученных сведений, является полное отсутствие в интервью прямых вопросов экспериментатора о пережитом физическом или сексуальном насилии, а также о том, каким образом девушки группы сравнения стали заниматься проституцией. Сведения об этом черпались непосредственно из беседы. Поэтому факт того или иного варианта насилия, перенесенного в детстве, считался установленным и учитывался в дальнейшем анализе, только если испытуемый сам добровольно сообщал об этом. Данные, которые были получены с помощью интервью и методики «Пять событий детства», представлены в числовом формате (проценты) на Таблице 1 в Приложении 1 (стр. 211). Из данных, привеленных в Таблице 1, следует, что в клинической группе наиболее важными факторами неблагоприятного воздействия на ребенка было физическое насилие, алкоголизм или наркомания одного из близких родственников (чаще всего отца или отчима), и, в равной степени, развод родителей и факты сексуального насилия. В группе проституток наиболее важными неблагоприятными факторами были наличие в семье аддиктивного (алкогольно- или наркозависимого) родственника и сексуальное насилие, далее по частоте следуют физическое насилие и развод родителей. Нетрудно заметить, что такие факторы, как смерть одного из родителей, развод и появление в семье отчима или мачехи, а также помещение ребенка в детское воспитательное учреждение, в группе проституток встречались чаще, чем в клинической группе. Кроме того, среди испытуемых группы проституток обнаруживались значимые, на наш взгляд, неблагоприятные события детского возраста, не обнаруженные в клинической группе. Это, в первую очередь, различные ситуации, в которых мать оставляет ребенка: ситуации помещения в детское воспитательное учреждение с момента рождения, а также ситуации, когда именно мать после развода оставляет семью с детьми. Отметим также, что проститутки в 1,6 раза чаще, чем испытуемые клинической группы, сообщают о пережитом ими сексуальном насилии. Одна из проблем, возникающих при этом - это проблема достоверности полученных сведений. Вопрос о том, насколько правдивы истории и пережитом насилии в іруппе проституток, и вопрос о том, как много испытуемых клинической группы амнезируют воспоминания о сексуальном насилии — это, прежде всего, вопрос о различных типах переработки травматического опыта, характерные для экспериментальной и контрольной групп. Одновременно, они являются двумя противоположно направленными «векторами», оказывающими влияние на интерпретацию полученных психодиагностических материалов.
Процедура применения этой методики подробно изложена в Методической части настоящей работы. Проанализируем ее основные результаты. Мы столкнулись с тем, что довольно большое количество испытуемых в обеих фуппах не воспроизводят никаких событий раннего возраста, а иногда весь дошкольный период оказывался «немым», практически амнезированным. Большинство неблагоприятных факторов, имевших место в детстве испытуемого, в той или иной форме находили отражение в результатах методики.
Остановимся на наиболее типичных детских переживаниях, выявленных при обследовании. Многие обследуемые описывают переживаемые ими чувства тоски, одиночества, отчаяния в связи с разлукой с родителями при помещении в пятидневный сад или ясли. Так, испытуемая О.С., 40л., так описывает свои переживания: «По ночам на «пятидневке» я долго не могла уснуть, и мне в голову приходили самые ужасные мысли... Я очень скучала по маме, и мне было страшно, что я ее больше никогда не увижу (5-блет)». Переживания принуждения или насильственного лишения чего-либо занимают важное место в воспоминаниях наших испытуемых. Самое раннее событие детства, котооая вспомнила испытуемая М.Е., 26л. — приучение к кипяченому молоку в возрасте 3 лет. Как многие дети, М.Е. не любила кипяченого молока, и мама решила «приучить» М.Е. пить его понемногу, небольшими глотками. В результате этого эксперимента маленькую М.Е. вырвало, и ее наказали. Сама М.Е. с облегчением вспоминает, что после этого ей разрешили не пить кипяченого молока. Интересно, что попыток сопротивляться жесткому и директивному стилю материнского воспитания М.Е. после этого не предпринимала до 19 лет, когда впервые без разрешения матери уехала с друзьями в дом отдыха. В результате у мамы случился сердечный приступ, и М.Е. долго переживала чувство вины. Этот случай является весьма показательным с точки зрения используемой в детско-родительских отношениях единой машшулятивной стратегии - стратегии соматизации. Сопротивление другому может быть выражено лишь на языке телесных симптомов, телесное страдание становится и способом самооправдания, и средством доказывания собственной правоты («Кто заболел, тот и прав»).
. Особенности самосознания и образования переживших насилие в зависимости от интенсивности эмоционального опыта пережитого насилия
Психодиагностические материалы полуструктурированного интервью и результаты выполнения испытуемыми методики «Пять событий детства» были подвергнуты подробному качественному анализу. Это позволило оценить интенсивность эмоционального опыта физического, сексуального и психологического насилия у каждого испытуемого, принявшего участие в исследовании, по разработанной нами Шкале (см. Таблицу 2 в Приложении 1, ор. 212). Таким образом, каждому из участвующих в исследовании присваивался определенный балл, названный нами «Суммарныл/ баллом опыта насилия». Дальнейшее рассмотрение материала исследования осуществлялось при помощи статистических процедур и качественного анализа. Суммарный балл интенсивности эмоционального опыта насилия - это ранговый коэффициент, позволяющий дифференцировать испытуемых по степени интенсивности эмоционального опыта насилия, по не учитывающий различий по типу пережитого насилия (эти различия касаются, прежде всего, тех испытуемых, которые сообщали о переживании либо исключительно (Ьизического, либо только сексуального насилия). Между тем, в ряде исследований указывается на то, что отставленные во времени последствия перенесенного в детском и отроческом возрасте физического насилия отличаются от последствий насилия сексуального [90]. Поэтому нами были использованы дополнительные коэффициенты, также вычисленные с помощью Шкалы интенсивности эмоционального опыта насилия: ((Коэффициент сексуального насилия» (КСН) и «Коэффициент физического насилия» (КФН). Если отчет испытуемого о сексуальном и/или физическом насилии мог интерпретироваться как отчет об опыте, хотя бы частично основывавшемся на реальных, имевших место в опыте событиях, то оценить таким образом психологическое насилие оказалось невозможным из-за крайней расплывчатости, нечеткости получаемых сведений. Это еще раз подтвердило «особое коварство», по словам Р. Dale, психологического насилия и трудности в его исследовании. В то же время, психологическое насилие всегда сопутствует и сексуальному, к физическому насилию, и в случае, если отчет о перенесенном в прошлом насилии удается получить, является своего рода «независимой переменной». Кроме того, если при оценке интенсивности эмоционального опыта физического и сексуального насилия мы полагались, прежде всего, на отчет испытуемого и уточняющие и конкретизирующие вопросы экспериментатора (например, сообщение пациента «Отец часто бил меня за проступки» вызывало вопросы о том, как часто отец наказывал, за что именно, долго ли это продолжалось и в каком возрасте началось), то оценить таким образом психологическое насилие, депривацию, сверхконтроль или симбиоз, к сожалению, не представляется возможным. Поэтому в разработанной Шкале событий, касающихся психологического насилия, немного, и они касаются отвержения родителями или утраты (помещение в детский дом или интернат, смерть одного из родителей или обоих, уход матери из семьи после развода). Таким образом, применив описанные выше способы дифференцирования обследованной выборки, мы получили возможность создать своего рода «экспериментальную модель» динамики изменений личности и самосознания в соответствии с той или иной субъективно переживаемой степенью интенсивности физического, сексуального и психологического насилия. В результате кластерного анализа совокупной выборки испьпуемых, включавшей и группу психически больных, и группу проституток, было выделено 4 подгруппы, дифференцированных по степени интенсивности перенесенного в прошлом насилия. Опишем эти группы. 1. Группа А: минимальный уровень интенсивности эмоционального опыта насилия. В эту группу вошло 17 испытуемых (18% выборки), получивших наиболее низкий Суммарный балл интенсивности насилия - О или 0,5. Из них 15 человек (21%) являлись представителями клинической группы, и только 2 испытуемых (8%) относились к группе проституток. Некоторые испытуемые этой подгруппы сообщали в интервью о «прекрасном детстве» и заботливых родителях, но, в основном, речь шла об отказе говорить об этом и сведении интервью и выполнения диагностической батареи, особенно проективных методов, к формальному, односложному диалогу в соответствии с моделью «врач-пациент». В эту группу попали «алекситимичные» испытуемые, девизом которых было слово «нормально». «Нормальное» детство, «нормальные» родители, «нормальные», обычные отношения в семье. В случае, если испытуемый демонстрировал такую линию поведения, экспериментатор предпринимал попытки прояснить, уточнить, какой смысл испытуемый вкладывает это слово, например, так: «Для разных людей самые разные вещи являются нормальными. Я бы хотела понять, какие отношения для Вас называются нормальными?». Однако в большинстве случаев попытки прояснения наталкивались на мощное сопротивление испытуемого, раздражение «непонятливостью» или чрезмерной дотошностью экспериментатора, и, в конце концов, часто приводило к повторному отказу обсуждать эту тему. Заметим, что только две проститутки из обследованной нами группы продемонстрировали такую линию поведения. Мы сочли необходимым уделить особое внимание этой подгруппе, так как предполагаем, что здесь наиболее высока вероятность того, что мы имеем дело со специфическим способом переработки перенесенного насильственного опыта путем подавления травматических воспоминаний. 2. Группа Б: невысокий и средний уровень интенсивности эмоционального опыта насилия. Эта группа оказалась наиболее многочисленной, в нее вошли 44 испытуемых обеих групп, что составляет около 46% всей выборки. Это испытуемые, получившие невысокий, но отличный от нуля балл: от 1 до 2,5 баллов по Шкале эмоционального опыта насилия. 32 испытуемых клинической группы (44%) и 12 испытуемых группы проституток (50%) оказались в этой группе. Испытуемые этой подгруппы сталкивались, прежде всего, с родительским отвержением, пренебрежением или насильственным симбиозом с одним из родителей. Случаи реального насилия, чаще физического, сюда изредка попадали, в том случае, если они описывались испытуемым в качестве болезненных впечатлений детства. Однако эти случаи не носили хронического характера, а являлись разовыми событиями. 3. Группа В: высокий уровень интенсивности эмоционального опыта насилия. В эту группу вошло 25 испытуемых, что составляет 26% всей выборки. Ее составили 19 испытуемых клинической группы (26%) и 6 испытуемых группы проституток (25%). Сюда были отнесены те представители выборки, которые получили от 3 до 5,5 баллов но Шкале эмоционального опыта насилия. В детском опыте этих испытуемых факты родительскою пренебрежения, лишения любви или насильственного симбиоза и гиперконтроля сочетались с фактами эксвизитного физического насилия (хронические избиения, чрезмерные телесные наказания, физическое насилие со стороны сверстников) или сексуального насилия (изнасилование, совращение одним из родственников). Следуег отметить, что в группе В в качестве доминирующего в переживаниях испытуемого было выделено физическое насилие (среднее по Шкале 1,2+0,14), сексуальное насилие встречалось значительно реже (среднее по Шкале 0,66+0,2). Это позволяет анализировать соответствие определенных личностных черт, особенностей самосознания, не только уровню субъективно переживаемой интенсивности насилия, но и определенной специфике переживаемого насилия.
