Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 11
1.1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА 11
/././. Современные представления об атеросклерозе //
/. 1.2. Общая характеристика наруиіений психической деятельности больных с церебральным
атеросклерозом 12
1.1.3. Наруиіения высших психических функций при атеросклеротическом поражении
прецеребральных и церебральных артерий 16
1.2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
ГОЛОВНОГО МОЗГА 22
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ , 27
ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 29
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 34
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА 39
2.1. Методы исследования и их обоснование 39
Методы исследования соматического состояния 39
Методы оценки особенностей ВПФ 40
Методы исследования эмоционального состояния 44
Методы статистической обработки 48
2.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 49
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В
ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ 54
3.1. Общая характеристика высших психических функций и эмоционального состояния
больных с поражением пцс 54
3.1.1. Результаты нейропсихологического и экспериментально-психологического исследования
высших психических функций 54
3.1.2.Результаты исследования эмоционального состояния больных с поражением ПЦС. 58
3.2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЦС РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ 64
3.2.1. Характеристика ВПФ и ЭС больных с поражением сосудов каротидного бассейна 64
Особенности ВПФ и ЭС больных с преимущественным "правосторонним" поражением сосудов каротидного бассейна 67
Особенности ВПФ и ЭС больных с преимущественным "левосторонним" поражением сосудов каротидного бассейна 71
Особенности ВПФ и ЭС больных с "двусторонним" поражением сосудов каротидного бассейна 75
Сравнительное нейропсихологическое и эксприментально-психологическое описание больных в зависимости от стороны преимущественного поражения сосудов КБ 79
3.2.2. Сравнительная характеристика ВПФ и ЭС больных с поражением сосудов вертебро-
базилярного бассейна и с сочетанным поражением сосудистых бассейнов 84
3.3. ОСОБЕННОСТИ ВПФ И ЭС БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЦС ПО ДАННЫМ КОРРЕЛЯЦИОННОГО И
РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗОВ 93
3.3.1. Отличительные признаки групп больных, выделенных на основании преимущественной
стороны поражения по данным корреляционного анализа 93
Основные факторы, влияющие на особенности ВПФ и ЭС больных, по данным регрессионного анализа 97
Прогнозирование латерализации атеросклеротического поражения прецеребральных артерий головного мозга. 99
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ПОРАЖЕНИЙ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ 101
4.1.Общая характеристика динамики нарушений высших психических функций и эмоционального состояния больных с поражением ПЦС в раннем и отдаленном
послеоперационных периодах 101
4.2. Динамика нарушений высших психических функции и эмоционального состояния
больных в зависимости от преимущественной стороны поражения ПЦС в каротидном
БАССЕЙНЕ 106
4.2.1. Динамика нарушении ВПФ больных в зависимости от преимущественной стороны
поражения ПЦС в каротидном бассейне. 106
4.2.2. Динамика ЭС больных в зависимости от преимущественной стороны поражения ПЦС в
каротидном бассейне 112
4.3. Динамика нарушений ВПФ и ЭС больных с сочетанным поражением сосудов каротидного
И ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНОВ 115
4.4. ВЗАИМОСВЯЗИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВПФ И ИЗМЕНЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПО ДАННЫМ КОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА 117
ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ .....125
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ НАРУШЕНИЙ ВПФ И ЭС БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЦС, ПРОШЕДШИХ ГРУППОВОЙ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ 125
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ 127
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 132
ВЫВОДЫ: ...140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ 163
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ОБРАБОТКА ТЕСТА ЦВЕТОВЫХ ВЫБОРОВ М.ЛЮШЕРА 169
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 . ПРИМЕРНЫЙ СПИСОК ПРЕДЛАГАЕМЫХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ
ГРУППОВОЙ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ 173
Сокращения, используемые в тексте;
ВББ - вертебробазилярный сосудистый бассейн
ВПФ - высшие психические функции
ВСА - внутренняя сонная артерия
Д - двустороннее поражение сосудов головного мозга в каротидном бассейне
КБ - каротидный сосудистый бассейн
КБ + ВББ - сочетанное поражение сосудистых бассейнов
Л - преимущественное левостороннее поражение сосудов головного мозга в каротидном бассейне
П - преимущественное правостороннее поражение сосудов головного мозга в каротидном бассейне
ПМА - передняя мозговая артерия
ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПЦС - прецеребральные сосуды
СМА - средняя мозговая артерия
СНМ - стандартизованный набор нейропсихологических методик
ТИА - транзиторно-ишемические атаки
ЭС - эмоциональное состояние
ЭТЭ - эндартерэктомия
Введение к работе
Актуальность и новизна предлагаемой темы:
Сосудистые поражения головного мозга, являющиеся одной из центральных проблем современной медицины, характеризуются большой распространенностью и приводят к тяжелой инвалидизации и смертности (Шмидт Е.В. 1976; Покровский А.В. 1988; Меерсон Я.А. 1989 и т.п.). Ишемическая болезнь головного мозга сопровождается целым рядом эмоциональных нарушений и нарушений высших психических функций, которые в своей динамике приводят к социальной дезадаптации и инвалидизации личности. По данным ВОЗ 65 % больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами, 30 - 35 % умирают. Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в России - один из самых высоких в мире. В 1991 году он составлял 242,2 на 100 тыс. населения (Верещагин Н.В. 1996). В связи с этим перед практической медициной встает задача раннего выявления данной патологии, поскольку применение оздоровительных мероприятий на начальных этапах патологического процесса может предотвратить развитие инсульта и сохранить трудоспособность людей в творческом возрасте (Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я. и др., 1998). Также актуальной остается разработка методов лечения и реабилитации больных с церебральным атеросклерозом.
Существует большое разнообразие методов консервативного лечения атеросклеротических поражений головного мозга (Акимов Г.А. 1976, Скоромец А.А. 1979, Валунов О.А. 1982, Шмидт Е.В. 1986, Виленский Б.С. 1999 и др.), однако эффективность такого лечения остается невысокой и в большинстве случаев нарастание дефицитарной симптоматики лишь на некоторое время удается приостановить.
Хирургическое лечение больных с ишемией головного мозга - новое направление в сосудистой хирургии. Около 30-40% ишемических инсультов связаны с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы.
Чаще всего атеросклеротические бляшки располагаются в начальном отделе внутренней сонной артерии, в области шеи, что делает возможным хирургическое лечение, причем его лечебный эффект считается достаточно высоким.
В 50-х годах 20 века была произведена первая каротидная эндартерэктомия (реконструктивная хирургическая операция), с тех пор об эффективности хирургического лечения при патологии магистральных сосудов головы сообщается в целом ряде работ зарубежных и отечественных хирургов (Покровский А.В. 1988, 1990; Лебедев Л.В. 1994; Дуданов И.А. 1994; Сокуренко Г.Ю. 1994, Grawford et al. 1958, De Bakey et al. 1981, 1986 и др.). Исследования СВ. Буклиной (1995), У.В. Лебедевой (1995), изучавших различные особенности психических функций при хирургическом лечении церебрального атеросклероза, позволяют считать обоснованным участие в такой работе специалистов психолого-психиатрического профиля.
Медико-психологические аспекты диагностики психических функций, эмоциональных и поведенческих нарушений при локальных поражениях головного мозга сосудистой этиологии привлекали внимание психологов и психиатров (Тонконогий И.М. 1973, Авербух Е.С. 1976, Блейхер В.М. 1973, Банщиков В.М. 1983, Калягина Л.В. 1985, Лебедев Б.А. 1988, Рахальский Ю.Е., Штернберг Э.Я. 1989, Петанова Е.И. 1991, Лебедева У.В. 1995, Буклина СБ. 1995, Вуру Г.С., Гехт А.Б. 1997 и др.). Основными направлениями в этих исследованиях были: 1. оценка актуального состояния с учетом когнитивной, эмоциональной сферы, поведенческих характеристик, которые определяют систему адаптации и качество жизни больных 2. Оценка структуры нарушенных и сохранных функций 3. Оценка динамики психических функций в результате разного лечения: комплексного хирургического и консервативного 4. Система реабилитации и психокоррекции. Однако, разнообразие исследуемых функций, поставленных экспериментальных задач и
используемого стимульного материала в указанных исследованиях делает затруднительным сравнение результатов между собой.
Вместе с этим, медико-психологическое обеспечение отстает от потребностей клиник. Существуют только несколько работ в области использования нейропсихологии в сосудистой хирургии (Лебедева У.В. 1995, Буклина СБ. 1995, Глозман Ж.М. 1999). Последние исследования в этой области оставили недостаточно изученными динамические аспекты регресса нарушенных функций вследствие реконструктивных операций на прецеребральных сосудах (ПЦС) экстракраниального уровня, особенности эмоционального состояния (ЭС) оперированных больных, зависимость восстановления от локализации поражения. Систематизированной многомерной нейропсихологической диагностики ВПФ с применением стандартизованного набора нейропсихологических методик (Вассерман Л.И 1987, Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон ЯЛ. 1997), практически не проводилось на этом контингенте. Вместе с тем такой подход оказался перспективным с точки зрения оценки состояния познавательной деятельности и эмоционального состояния в других областях: эпилептологии, нейротравматологии, поэтому он находит все более широкое применение. Разработанная авторами методология, предполагающая наличие нормативных данных, оценочной системы для выявления степени выраженности нарушений, четких интерпретативных схем, позволяет использовать предложенные методы не только в целях диагностики нарушений ВПФ у больных с сосудистыми нарушениями головного мозга, но и оценивать динамику их восстановления в результате комплексного хирургического лечения и реабилитации на основе выявленных и структурно квалифицированных дефектов ВПФ.
Проведение комплексного нейропсихологического исследования больных, прошедших оперативное лечение, позволило бы получить новые знания и систематизировать имеющиеся. Выявление обратной динамики нарушений ВПФ и ЭС в процессе хирургического лечения в зависимости от
локализации и латерализации атеросклеротического поражения сосудов каротидного и вертебро-базилярного бассейнов могло бы способствовать более целенаправленному осуществлению психотерапевтических мероприятий на раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Цель и задачи исследования:
Цель исследования - изучение ВПФ и эмоциональных состояний больных с поражением прецеребральных сосудов, с учетом их динамики в процессе хирургического лечения, и последующая разработка дифференцированных методов психологической коррекции.
В связи с этим сформулированы следующие ЗЛШЗШ
На основе многомерной нейропсихологической диагностики изучить структуру нарушенных и сохранных компонентов ВПФ у больных с поражением ГОДС в зависимости от стороны преимущественной дефицитарности мозга.
Изучить сравнительные характеристики состояния ВПФ больных в зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна.
Проследить динамику нарушений и восстановления ВПФ на различных этапах после хирургического лечения в зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса.
Изучить клинико-психологические и экспериментально-психологические показатели, характеризующие ЭС больных в соотношении с нейропсихологическими характеристиками.
Оценить динамику психологических параметров, отражающих ЭС больных на различных послеоперационных этапах.
На основе многомерной психологической диагностики, включающей оценку ВПФ и параметров ЭС, разработать и апробировать программу психокоррекционного тренинга в общей системе реабилитационного лечения.
В соответствии с поставленной целью и задачами были обследованы 113 пациентов, оперированных по поводу поражений прецеребральных сосудов. Основными методами исследования был - экспериментально-психологический и, в том числе, нейропсихологический. Основные положения, выносимые на защиту:
Стандартизованный набор нейропсихологических методик является адекватным инструментом оценки особенностей динамики ВПФ в клинике хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга;
Сравнительный анализ особенностей ВПФ групп больных с поражением прецеребральных сосудов различной локализации и латерализации позволяет выявить их специфические, связанные с кортикальными структурами головного мозга, и неспецифические, связанные с глубокими структурами, характеристики;
Выявление отличительных особенностей ВПФ и эмоциональных состояний больных с поражением прецеребральных сосудов, учитывающее различия в локализации и латерализации патологического процесса, позволяет определить "мишени" для восстановительного обучения на этапе подготовки к операции и на послеоперационном этапе;
Разработанная программа тренинга для больных с поражением ПЦС, учитывающая структуру нарушенных и сохранных функций, а также особенности эмоционального состояния больных, позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.
Научная новизна
Впервые проведена многомерная нейропсихологическая диагностика ВПФ и экспериментально-психологическое исследование ЭС больных с поражением ПЦС в динамике, позволяющая выделить специфические и неспецифические факторы нарушений ВПФ в зависимости от пораженного сосудистого бассейна. Также впервые на клинической модели хирургического
лечения больных с учетом поражения различных бассейнов проведен анализ взаимосвязей структуры нарушений ВПФ с переменными, характеризующими эмоциональное состояние больных в динамике: в предоперационном, раннем послеоперационном и катамнестическом исследованиях.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные использовались для проведения психотерапевтической работы с больными.
На основании полученных результатов разработан оригинальный комплекс психокоррекционных методик и предложены рекомендации по их применению у больных с различной локализацией атеросклеротического процесса, находящихся на разных этапах хирургического лечения. Показано, что наибольшая эффективность группового психологического тренинга достигается при одновременной коррекции и когнитивных и эмоциональных функций.
Публикации по теме: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Выступления: стендовый доклад на II Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической физиологии сердца «Кардиостим 95», устный доклад на северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, апреле 1998 г.)
Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсами психосоматической медицины и медицинской психологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в сотрудничестве с кардиохирургическим отделением городской больницы N 26 им. Костюшко.
