Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. История открытия Chlamydia trachomatis и характеристика возбудителя 14
1.2. Эпидемиология и распространенность урогенитального хлами-диоза 21
1.3. Иммунопатогенез урогенитального хламидиоза 24
1.4. Клиническая картина хламидийной инфекции 34
1.5. Лабораторные методы диагностики урогенитального хламидиоза 38
1.6. Иммунологические изменения у больных урогенитальным хла-мидиозом 42
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и описание методов исследования 47
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Общеклиническое исследование крови 54
2.2.2. Исследование клеточного звена иммунитета 54
2.2.3. Исследование гуморального звена иммунитета 55
2.2.4. Исследование показателей системы комплемента 56
2.2.5. Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов 56
2.2.5. Исследование концентрации цитокинов 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования иммунного статуса у больных урогенитальным хламидиозом 59
3.1. Общеклиническое исследование крови 59
3.2. Распределение больных урогенитальным хламидиозом по группам 60
3.3. Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом 62
3.4. Изменения показателей гуморального звена иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом 65
3.5. Изменение показателей системы комплемента у больных уро-генитальным хламидиозом 66
3.6. Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у больных урогенитальным хламидиозом 67
3.7. Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных урогенитальным хламидиозом 69
ГЛАВА 4. Комплексная лабораторная диагностика нарушений иммунного ответа и прогноз эффективности лечения 76
4.1.Перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом 77
4.2. Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом 78
4.3. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом 80
4.4. Эффективность алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом 81
4.5. Эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом по стандартной доксициклиновой схеме 84
4.6. Иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения урогенитального хламидиоза 91
4.7. Технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом 97
4.8. Эффективность технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных УГХ 99
ГЛАВА 5. Заключение 105
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Лабораторные методы диагностики урогенитального хламидиоза
- Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом
- Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом
- Эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом по стандартной доксициклиновой схеме
Введение к работе
Актуальность исследования
Урогенитальная система человека подвержена действию значительного количества патогенных и условно-патогенных микроорганизмов бактериальной, протозойной и вирусной природы, среди них важное место занимают хламидии (Chlamydia trachomatis) [14, 15, 40].
В течение последнего десятилетия отмечается рост урогениталь-ного хламидиоза (УГХ). Последствия не выявленной и не леченой хламидийной инфекции наносят экономический и демографический ущерб обществу и оцениваются астрономическими цифрами. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 миллиард долларов в год. Значение урогенитального хламидиоза в инфекционной патологии человека определяется многоочаговыми поражениями мочеполовой сферы, в то же время увеличивается заболеваемость экстрагениталь-ными формами: проктитом, фарингитом, хламидийной пневмонией, конъюнктивитом, болезнью Рейтера [49, 70, 71].
Все острые инфекции хламидийной этиологии являются показанием для антибактериальной терапии. Выявление у женщин (особенно у беременных) бессимптомной хламидийной инфекции также является показанием для назначения антибиотиков. У мужчин лечение бессимптомной хламидийной инфекции оправдано из эпидемиологических соображений, для предотвращения дальнейшего распространения инфекции. Лечение бессимптомной хламидийной инфекции, безусловно, показано у лиц с хламидийными артритами [41, 183].
Уже более 20 лет разрабатываются различные схемы антибактериальной терапии для лечения хронического урогенитального хламидиоза [7, 41, 48, 100, 126, 183]. Однако при всех формах хламидийной инфекции часто отмечаются рецидивы заболевания, основной причиной которых является состояние персистенции, характерное для хламидийной инфекции. При лечении рецидивирующего УГХ эффективность те-
7 рапии, без использования иммуномодуляторов, редко превышает 50%
[11-13,39].
Данные литературы показывают ведущую роль иммунной системы в патогенезе хламидийной инфекции [2, 3, 13, 27, 92, 96, 124, 185, 202]. Еще большая роль принадлежит иммунной системе при персистенции возбудителя, когда устанавливается условное равновесие между микроорганизмом и макроорганизмом [57, 58, 81, 101, 152, 166, 172, 204].
Хламидий являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеют две формы жизни: элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ) обладают склонностью к персистенции. Различают две формы инфекции: продуктивный репликативный цикл и непродуктивная (персистирующая) инфекция.
Важную роль в защите от хламидийной инфекции играет Т-клеточное звено иммунитета, интерферон - гамма (IFN-y), моноциты, макрофаги и нейтрофилы [96, 195]. В обеспечении защиты организма от инфекции участвуют и специфические антитела, синтезируемые на такие антигены хламидий, как липополисахарид наружной мембраны (LPS), основной белок наружной мембраны (МОМР) и белок теплового шока (hsp 60).
Многие осложнения хламидийной инфекции сочетаются с нарушениями иммунной системы [92, 96, 203]. В ряде работ представлены данные об изменениях иммунного статуса у больных УГХ [1, 2, 3, 27, 30, 55, 89, 202]. При хламидийной инфекции происходят изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. УГХ сопровождается иммунными нарушениями у 82% женщин и 80% мужчин, которые характеризуются вариабельностью и неоднозначностью, что затрудняет клиническое применение результатов лабораторных иммунологических тестов [2,13,27,202].
Под влиянием различных стресс-факторов (в том числе и неадекватное лечение) цикл развития хламидий может приостанавливаться на
8 стадии РТ, при этом блокируется переход РТ в ЭТ, образуются так называемые «аберрантные» РТ, приводящие к персистирующей инфекции, с сохранением способности к реактивации. Наличие персистирующих форм хламидий в моноцитах и макрофагах объясняет развитие генерализованных ранних осложнений, внезапных рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза и синдрома Рейтера [151, 180]. Перси-стирование хламидий, по мнению большинства исследователей, является следствием формирования неадекватного или патологического иммунного ответа [124, 180]. Этот факт определяет необходимость использования различных схем лечения хронического УГХ, в том числе включающих и иммунокорригирующую терапию, так как при неадекватном лечении больных с продуктивной инфекцией возможно формирование персистирующей инфекции, приводящей к рецидивам заболевания и развитию различных осложнений [9, 11-13, 24, 32, 38].
В настоящее время при лечении заболеваний, связанных с хроническими инфекциями, используются различные препараты, влияющие на иммунную систему. Естественно, что в каждой области медицины необходим тщательный анализ тех или иных методов лечения, в том числе применения иммунотерапии [29, 44, 46, 183].
Применение препаратов, влияющих на иммунную систему, обосновано только при наличии соответствующих медицинских показаний, а именно, при наличии иммунологических или клинических признаков иммунодефицита [32, 44]. Клиническими признаками иммунодефицита при УГХ можно считать длительное рецидивирующее течение заболевания, неэффективность этиологического лечения, рецидивирующее течение вирусных инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, аденовирусной), наличие в организме больного очагов гнойной инфекции, наличие аллергических заболеваний [13, 44]. Наличие клинических признаков иммунодефицита, является прямым показанием для назначения имму-нокорригирующей терапии. При их отсутствии лабораторная диагности-
9 ка нарушений иммунного ответа при УГХ вызывает большие трудности
[32, 44].
Для клинициста иммунологическое обследование больного УГХ необходимо для обоснования назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтро-фильно - фагоцитарное или Т-клеточное звено иммунитета. Необходимо осуществлять индивидуальный подбор иммуномодуляторов на основании исследования иммунного статуса больного [32, 39, 44, 45].
Вместе с тем, до настоящего времени не определен перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа, не установлены иммунологические критерии нарушения иммунного ответа и иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения урогенитального хламидиоза.
Эта проблема практически не отражена в отечественных научных публикациях и мало представлена в зарубежных публикациях. В связи с этим, важное практическое значение имеет изучение роли параметров иммунного статуса в диагностике нарушений иммунного ответа при уро-генитальном хламидиозе, разработка алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и определение иммунологических критериев нарушения иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения.
Таким образом, вопросы диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения для разработки оптимальной индивидуальной схемы лечения больных продуктивной инфекцией, с целью снижения риска развития персистирующей инфекции при хроническом УГХ, актуальны и во многом не решены. Их изучению и посвящено настоящее исследование.
10 Цель исследования
Разработать оптимальный комплекс иммунологических методов исследования для диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения у больных с хронической формой урогенитального хламидиоза.
Задачи исследования
Изучить направленность и выраженность нарушений иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом.
Разработать алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.
Оценить эффективность алгоритма комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом.
Проанализировать прогностическую значимость иммунологических показателей и установить иммунологические критерии для прогноза эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.
Разработать технологическую схему комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом.
6. Оценить эффективность технологической схемы комплексной
лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозиро
вания эффективности лечения.
Научная новизна работы
Впервые разработан эффективный алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа у больных хронической формой урогенитального хламидиоза.
Доказана необходимость включения в схему иммунологического обследования больного определения концентрации цитокинов в сыво-
ротке крови для оценки состояния иммунной системы.
В работе впервые установлены иммунологические критерии для прогнозирования эффективности лечения больных урогенитальным хламидиозом, позволяющие до начала лечения по лабораторным данным дать прогноз эффективности терапии по стандартным схемам.
Впервые предложена технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения, позволяющая диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности терапии и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом.
Установлено, что разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии больных с хронической формой урогени-тального хламидиоза.
Практическая значимость работы Определен минимально необходимый и вместе с тем отвечающий современным требованиям клинической практики комплекс иммунологических методов исследования, который позволяет достоверно диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, оценить прогноз эффективности лечения и на основании лабораторных данных разработать индивидуальную схему лечения больного урогенитальным хламидиозом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений
иммунного ответа у больных хроническим урогенитальным хламидиозом
должен включать в себя определение концентрации IFN-y, IL-4, IL-5, IL-
10 в сыворотке крови для оценки регуляции иммунного ответа, исследо-
12 вание клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтро-
филов для уточнения типа иммунологического дефекта.
Разработанный алгоритм обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления нарушений в иммунной системе у больных урогенитальным хламидиозом.
Определение показателей соотношений цитокинов (IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10) позволяет дать прогноз эффективности лечения больного урогенитальным хламидиозом при использовании стандартных схем терапии.
Предложенная технологическая схема комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения позволяет разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.
Разработка индивидуальной схемы лечения на основании данных иммунологического обследования больного повышает эффективность терапии.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции врачей Медицинского центра Банка России, Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского 24.06.2003 г. и на совместной научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО, кафедры иммунологии РМАПО и сотрудников Медицинского центра Банка России 17.11.2003 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Реализация и внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в Медицинском центре Банка России, Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко,
13 25 Центральном военном клиническом госпитале РВСН, 5 Центральном
военном клиническом госпитале ВВС.
Лабораторные исследования, связанные с решением поставленных задач, проведены на базе Медицинского центра Банка России.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 26 таблицами и 3 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 211 источников, из которых 52 отечественных авторов и 159 зарубежных авторов.
Лабораторные методы диагностики урогенитального хламидиоза
В последние годы все большее внимание уделяют роли местного иммунитета в защите от хламидий. В настоящее время сложилось представление о местном гуморальном и местном клеточном иммунитете. Структурной основой местного клеточного иммунитета является mucosal-associated lymphoid tissue (MALT) - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. MALT-лимфоциты постоянно мигрируют, заселяя при этом только характерные для каждой популяции зоны обитания - хоминг-эффект, в результате чего происходит одно-
временное включение иммунного ответа во всех слизистых оболочках (не зависимо от очага антигенного стимула).
Местный гуморальный иммунитет обеспечивается секреторным IgA (slgA). Располагаясь в надэпителиальной слизи, встраиваясь в гли-кокаликс, slgA препятствует адгезии микроорганизмов и их токсинов на эпителии слизистых оболочек и тем самым блокирует их проникновение во внутреннюю среду организма. Селективное накопление IgA в секретах говорит о их защитной функции по отношению к возбудителям инфекции. При накоплении в соответствующих секретах IgA происходит снижение выделения хламидий и других возбудителей из очага инфекции. Таким образом, при достаточном уровне специфических секреторных IgA в случае попадания невысокой инфицирующей дозы и слабови- -рулентного штамма хламидий на слизистую инфекционный процесс может не развиться. Однако нейтрализующие антитела обеспечивают низкий уровень защиты от колонизации хламидиями (хотя это и способствует уменьшению тяжести заболевания) [124, 188, 203].
Особенность данной инфекции заключается в том, что не срабатывает такое важное звено неспецифической резистентности как фагоцитоз. Это происходит за счет антилизосомальных ферментов хламидий, которые препятствуют перевариванию содержимого фагосомы клетки хозяина. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово - и лимфотоком, а также его персистенции, нередко приводящей к многоочаговости с преобладанием подострых и хронических форм. Персистирующие формы хламидий в моноцитах могут достигать мест, далеких от первичного очага инфекции. Моноциты, оседая в тканях, превращаются в тканевые макрофаги и сохраняют жизнеспособность несколько месяцев (в суставах, сосудах). При этом хламидий становятся антигенным стимулятором, на который возникает реакция организма-хозяина [51, 185]. Предполагается, что, несмотря на разнообраз 32 ную функциональную активность макрофагов, эти клетки играют незначительную роль в борьбе с хламидийной инфекцией. Персистирующая инфекция макрофагов может приводить к реактивации и возникновению ранних рецидивов заболевания [51, 185].
Существование латентной инфекции в лимфатической системе позволяет объяснить природу не только генерализованных ранних осложнений при хламидиозе, но и внезапных рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза и синдрома Рейтера, а также разнообразных поздних осложнений [13].
В защите организма от возбудителей хламидиозов участвуют и специфические антитела, быстрая наработка которых связана с LPS. На - стадии РТ хламидии недоступны для антител, лимфоцитов и макрофагов; доступность этих факторов защиты обеспечивается лишь на стадии ЭТ (внеклеточное расположение). Антитела нейтрализуют антилизосо-мальную активность паразита и предотвращают его адгезию к клеткам. При инфекции вырабатываются специфические антитела различных классов: IgM, IgA, IgG. Установлено, что IgA нарабатываются на МОМР и hsp 60, a IgM и IgG - на LPS и МОМР. Именно LPS вызывает очень быстрый синтез специфических антител. Однако известно, что наличие высоких титров противохламидийных IgG, в особенности AT к хлами-дийному белку hsp60, в сыворотке крови человека не только не обеспечивает защиту от инфекции, но и ассоциируется с неблагоприятными исходами и осложнениями заболевания [30, 96].
Характерной особенностью хламидии является их слабая иммуно-генность, поэтому определение антител к Chlamydia trachomatis в крови является вспомогательным тестом для диагностики хламидиоза, так как из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают [95].
Инфекция, вызванная С. trachomatis, часто сопровождается серьезными осложнениями, в особенности у женщин. Высказано предполо 33 жение, что повышенный уровень стимуляции хламидийными АГ, имеющий место при реинфекции или персистирующей инфекции, приводит к хроническому воспалению и рубцеванию тканей и может играть роль в патогенезе повреждения эндометрия и маточных труб. Показано, что интенсивное воспаление может возникать при участии хламидийного белка теплового шока hsp60. Обнаружена корреляция между наличием AT к hsp60 и иммунопатологическими проявлениями заболевания. Хла-мидийные белки теплового шока могут участвовать в развитии хронических заболеваний либо за счет непосредственной антигенной стимуляции, либо индуцируя активацию макрофагов [120].
Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом
Забор материала производился гинекологом, для исследования брали мазки из цервикального канала, влагалища и уретры на стекло (6 препаратов) для микроскопии. Микроскопию мазков проводили после фиксации и окраски по Романовскому и по Граму для выявления трихомонад, гонококков и микрофлоры влагалища.
Соскобы из уретры и цервикального канала брали специальным зондом, рабочая часть зонда помещалась в пробирку типа Эппендорф с транспортной средой производства НИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Пробирки с биологическим материалом доставлялись в лабораторию, где проводились исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ДНК выделяли наборами «ДНК-сорб-А» производства НИИ Эпидемиологии МЗ РФ, согласно инструкции к набору. Всем пациенткам определяли методом ПЦР ДНК Chlamydia trachomatis наборами «АмплиСенс-200 Chlamydia trachomatis - 330/700»; ДНК Mycoplasma hominis наборами «АмплиСенс-200 Mycoplasma hominis - 330»; ДНК Mycoplasma genitalium наборами «АмплиСенс-100 Mycoplasma genitalium - 280»; ДНК Ureaplasma urealyticum наборами «АмплиСенс-200 Ureaplasma urealyti-cum - 450»; ДНК Neisseria gonorrhoeae наборами «АмплиСенс-100 Neisseria gonorrhoeae»; ДНК цитомегаловируса наборами «АмплиСенс - 50 CMV - 500»; ДНК вируса простого герпеса I и II типов наборами «АмплиСенс-100 HSV - 430»; ДНК вируса папилломы человека 16 и 18 типов наборами «АмплиСенс HPV 16/18» все наборы производства НИИ Эпидемиологии МЗ РФ. ДНК Trichomonas vaginalis определяли наборами «ТРИПОЛ» производства НПФ «Литех» (Россия). Все исследования проводили в строгом соответствии инструкциям к наборам. Продукты амплификации идентифицировали методом электрофореза в 1,5% ага-розном геле в присутствии бромистого этидия. Учет и документирование результатов исследования проводили на гель-документирующей системе "Gel Doc 2000" производства фирмы "BIO-RAD" (США).
Наличие ДНК Chlamydia trachomatis в пробах подтверждали повторным ПЦР-исследованием, амплификацию проводили наборами "AMPLICOR СТ Amplification Kit" производства фирмы "ROCHE" (Швейцария). Детекцию продуктов ПЦР проводили иммуноферментным гиб-ридизационным методом наборами "AMPLICOR Chlamydia trachomatis Detection Kit" производства фирмы "ROCHE" (Швейцария). Исследования проводили строго по инструкциям к наборам. За положительный результат принимали те пробы, которые были положительные в двух тест-системах.
Кроме того, при обнаружении хламидий, нейссерий и микоплазм методом ПЦР, для подтверждения проводилась культуральная диагностика. Выделение хламидий в культуре клеток. Забор материала из уретры и цервикального канала проводили тупфером для влагалищных мазков производства фирмы "Sarstedt" (Германия). Материал помещался в пробирку с транспортной средой, состоящей из среды 199 с 5% сыворотки крупного рогатого скота и 5% глюкозы. Для культивирования использовали перевиваемые клетки McCoy. Монослой клеток формировали на покровных стеклах размером 7x7 мм в плоскодонных пробирках при 37С в течение 24 часов. Выращенные клетки, после удаления питательной среды, заражали инфекционным материалом из транспортной среды в объеме 0,5 мл и центрифугировали в центрифуге с горизонтальным ротором при 2500 об/мин 1 час. Материал каждой пробы помещали в 2 пробирки. После этого в пробирки вносили поддерживающую среду 199 с 5% сыворотки крупного рогатого скота и 5% глюкозы, 1,0 мкг/мл циклогексимида, а также антибиотики (100 мкг/мл гента-мицина, 100 мкг/мл ванкомицина и 25 мкг/мл амфотерицина В). Через 48 часов после заражения покровные стекла с монослоем извлекали из пробирок, подсушивали на воздухе и фиксировали в холодном ацетоне. Выявление хламидий в культуре клеток проводили методом прямой им-мунофлуоресценции (ПИФ), наборами «ХлаМоноСкрин» фирмы «Ниар-медик» (Россия) с моноклональными антителами к липополисахариду хламидий. С каждой серией параллельно окрашивали и просматривали положительный и отрицательный контроли производства этой же фирмы. За положительный результат принимали наличие более 10 ЭТ в препарате. Вид микроколоний Chlamydia trachomatis в культуре клеток McCoy представлен на рисунке 4. При малом количестве ЭТ в исследуемом материале срок инкубации зараженных культур увеличивали до 3-5 дней. Наличие Neisseria gonorrhoeae подтверждали бактериологическим методом. Для забора материала использовали тупфер для влагалищных мазков фирмы "Sarstedt" (Германия), который состоит из тампона и транспортной среды. Пробы доставлялись в лабораторию с соблюдением температурных условий. Производили посев на селективную среду для нейссерий, в состав которой входили GC-Agar Base, растворимый гемоглобин в порошке, питательная добавка "Vitox" и VCN селективная добавка, все ингредиенты фирмы "OXOID" (Англия). Видовая принадлежность выросших колоний определялась на автоматическом бактериологическом анализаторе "Walk Away - 40" (США) с помощью идентификационных быстрых HNID панелей.
Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом
Комплексная лабораторная диагностика нарушений иммунного ответа при урогенитальном хламидиозе, по нашему мнению, должна включать в себя: 1. Перечень наиболее информативных иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа при УГХ. 2. Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа — цифровые показатели наиболее информативных тестов, позволяющие, с точки зрения доказательной медицины, точно установить у пациента нарушение иммунного ответа на хламидийную инфекцию. 3. Алгоритм комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа при УГХ, который четко определяет лабораторные тесты, условия и последовательность их применения. 4. Иммунологические критерии прогнозирования эффективности лечения урогенитального хламидиоза - цифровые значения наиболее значимых показателей иммунного статуса, которые позволят до проведения терапии по лабораторным данным оценить прогноз эффективности лечения данного конкретного больного.
Конечной целью такого комплексного подхода к диагностике нарушений иммунного ответа у больных УГХ является разработка технологической схемы комплексной лабораторной диагностики нарушений иммунного ответа и прогнозирования эффективности лечения больных УГХ. Практическое применение технологической схемы позволит диагностировать нарушение иммунного ответа, установить тип иммунологического дефекта, дать прогноз эффективности лечения и на основании лабораторных данных разработать оптимальную индивидуальную схему лечения больного.
При исследовании мы установили, что не все тесты применяемые для исследования иммунного статуса были достаточно информативны для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ.
Исходя из важности Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза при УГХ и полученных нами данных, перечень иммунологических тестов для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ (табл. 9) должен включать в себя тесты для исследования клеточного звена иммунитета, причем, для оценки функциональной активности иммунной системы важно определять концентрацию IFN-y, IL-4, IL-5, IL-10 и рассчитывать показатели соотношений цитокинов (IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10), и тесты для оценки фагоцитарной функции нейтрофилов. Исследование гуморального иммунитета и системы комплемента для диагностики нарушений иммунного ответа у больных УГХ проводить нецелесообразно, так как выявленные нами изменения характерны для любого хронического инфекционного заболевания.
Преимуществом данного комплекса иммунологических тестов является то, что он позволяет установить нарушение иммунного ответа, определить в каком звене иммунитета произошли данные нарушения и сократить количество иммунологических исследований.
Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом Для облегчения оценки результатов исследований у больных УГХ, нами были определены иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных УГХ, которые применяются нами в повседневной работе.
В математической статистике существует правило назначения критериев значимости сходства и различия между выборками [8]. В качестве критериев нарушения иммунного ответа были выбраны концентрация IFN-y в сыворотке крови 2,0 пг/мл и минимальные значения 95% доверительного интервала показателей соотношений цитокинов (IFN y/IL-4, IFN-y/IL-10, IFN-y/IL-5) больных УГХ группы 1. При определении данных критериев, мы исходили из того, что изменение концентрации цитокинов в сыворотке крови происходит раньше, чем изменение показателей субпопуляций лимфоцитов, показателей гуморального звена иммунитета и фагоцитарных показателей. Кроме того, данные показатели говорят о направленности развития иммунного ответа. Иммунологические критерии нарушения иммунного ответа у больных урогенитальным хламидиозом приведены в таблице 10. Данные критерии позволяют только установить наличие нарушения иммунного ответа у больного УГХ, ничего не говоря о характере иммунологического дефекта. Для уточнения типа иммунологического дефекта необходимо проводить дополнительные исследования клеточного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов. Примечание: количественные критерии были рассчитаны как минимальные значения 95% доверительного интервала больных УГХ группы 1, у которых данных за нарушение иммунного ответа не обнаружено (X cp.-2SD). Необходимо добавить, что эти критерии нужно рассматривать в комплексе, желательно при анализе результатов исследования применять все 4 критерия. Вообще, к трактованию результатов исследования нужно подходить с осторожностью. Если у больного значения не всех четырех показателей укладываются в критерии нарушенного иммунного ответа, лучше оценить клиническую ситуацию как более тяжелую и отнести его в группу больных с нарушенным иммунным ответом на инфекцию.
Эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом по стандартной доксициклиновой схеме
На иммунологическое обследование 92 больных УГХ для диагностики нарушений иммунного ответа по рекомендованному перечню было бы затрачено 280600 рублей, в среднем 3050 рублей на 1 больного. На иммунологическое обследование 92 больных УГХ, по разработанному нами алгоритму было бы затрачено 226320 рублей, в среднем 2460 рублей на 1 больного, причем стоимость обследования 34 у которых данных за нарушение иммунного ответа не было, составила 40800 рублей, в среднем 1200 рублей на 1 больного. Исходя из выше сказанного, стоимость иммунологического обследования больного по рекомендованному перечню в 1,24 раза выше, чем при обследовании по разработанному алгоритму.
Адекватное и своевременное лечение больных УГХ направлено на предупреждение серьезных последствий инфекции и передачу её половым партнерам, а во время беременности - новорожденным. Согласно рекомендациям «Европейского руководства по ведению больных с хла-мидийной инфекцией» [183] об эффективности терапии свидетельствует отсутствие антигена С. trachomatis при контрольном лабораторном исследовании. Время проведения контрольных исследований: культу-ральный метод, ИФА и ДНК-гибридизация - через 2 недели; МАНК - через 3-4 недели после окончания курса лечения [183]. При правильном выборе схемы терапии, эффективность лечения должна составлять не менее 95%.
В нашем исследовании лечение всех больных проводилось по стандартной доксициклиновой схеме. Схема лечения включала докси-циклин на первый прием 200 мг, далее по 100 мг, 2 раза в день - 14 дней; вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день - 14 дней. Помимо этого, осуществлялось местное лечение - инстилляции и ванночки 0,05% раствором хлоргексидина. Иммунокоррекция не проводилась.
Контроль эффективности лечения всем больным проводили через 5-6 недель после окончания курса антибактериальной терапии методом. ПЦР. ПЦР-исследования проводились всем пациенткам с двумя разными тест-системами. При выявлении С. trachomatis даже в одной пробе лечение считали неэффективным. Культуральный метод для контроля эффективности лечения не применяли, так как он не позволяет выявлять хламидии находящиеся в тканях в форме аберрантных телец.
В результате из 92 больных у 74 (80,4%) лечение оказалось эффективным, у 18 (19,6%) пациентов добиться излечения не удалось. Таким образом, эффективность лечения больных УГХ в нашем исследовании составила 80,4%. Причем, у 34 (37,0%) больных УГХ, у которых данных за нарушение иммунного ответа не было (значения соотношений цитокинов IFN-Y/IL-4, IFN y/IL-5 и IFN-y/IL-10 - 0,80, 0,33 и 0,61 соответственно), эффективность лечения составила 100%. Из 58 (63,0%) больных УГХ с нарушениями иммунного ответа (значения соотношений цитокинов IFN-Y/IL-4, IFN-y/IL-5 и IFN-y/IL-10 - 0,80, 0,33 и 0,61 соответственно), у 18 (31,0%) лечение было не эффективно. В результате эффективность лечения группы больных с нарушениями иммунного ответа составила 69,0%.
При сравнительном анализе результатов лечения и значений соотношений цитокинов IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10 у 58 больных УГХ с нарушениями иммунного ответа, оказалось, что у пациентов с резко сниженными значениями данных показателей лечение было менее эффективным. Более детальный анализ показал, что больных с наруше- ниями иммунного ответа по показателям IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10 можно разделить на две независимые подгруппы. В качестве значений дискриминантной функции были выбраны минимальные значения 95% референтного интервала показателей соотношений цитокинов (IFN-y/IL 4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10), рассчитанного поданным контрольной группы. В подгруппу 2а вошли 25 больных УГХ с нарушенным иммунным ответом с показателями соотношений цитокинов IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN y/IL-10 - 0,63; 0,15; 0,46 соответственно. В этой группе значения показателей соотношений цитокинов (IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN-y/IL-10) были ниже показателей группы больных УГХ с полноценным иммунным ответом, но укладывались в референтный интервал контрольной группы (здоровые). В подгруппу 26 вошли 33 больных УГХ с нарушенным иммунным ответом с показателями соотношений цитокинов IFN-y/IL-4, IFN-y/IL-5, IFN y/IL-10 - 0,63; 0,15; 0,46 соответственно. В этой подгруппе показатели соотношений цитокинов (IFN y/IL-4, IFN /IL-5, IFN y/IL-10) были ниже показателей контрольной группы (здоровые). У больных этой подгруппы отмечается супрессирующее действие возбудителя на иммунную систему. В эту подгруппу мы отнесли также 3 больных, у которых не все три показателя подходили под данные критерии. С точки зрения ведения больного лучше считать клиническую картину более тяжелой, чем недооценить её.
