Введение к работе
Актуальность темы. Важнейшая государственная задача отечественного здравоохранения - обеспечение ідоровья населения на уровне достижении современной пауки, снижение перинатальной и детской смертности. Она включает в себя составной частые проведение первичной абилигации де геи, родившихся преждевременно, Корьба за сохранение жизни и здоровья каждого недоиошепною ребенка - отражение интенсивною принципа развития здравоохранения и может быть успешной лишь при глубоких знаниях физиологии организма в раннем онюгенезе (Н.П.Шабадов. (О.В. Цвелеп, 2002; Н.Н.Володин, 2006). Период иоворожденпосш один из самых ответственных периодов в раннем онтогенезе. В течение этого периода формируются и стабилизируются адаптивные реакции ребенка к новым условиям среды. Скорость наступающих меіаболическпх изменении в первые часы и дни жизни новорожденного, называемых этапом срочной кардио-респираторной и биохимической адаптации, не имеют себе равных ни в одном из последующих возрастных периодов существования организма (10 Виктор В.Х., 1991; ТЛ.Гомелла, Т.Д.Каинигам, 1995; Н.Н.Володин, 2004; Н.П.Шабадов, 2006).
Одной ні самых незрелых к моменту рождения недоношенною ребенка является система органов дыхания и механизмов его регуляции, о чем говорит частое развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС). Механизмы онтогенетического созреваний различных отделов дыхательной системы недоношенного ребенка с РДС требуют дальнейшего изучения (Н.Н.Володин, 2007).
Развитие современных технологий в премагурологии способствовало снижению летальности и учащению выживания детей с очень нткой и экстремально низкой массой тела при рождении. В то же время широкое применение новых методов интенсивной терапии новорожденных, включая инвазивные диагностические и лечебные процедуры, недостаточную путриіпвную поддержку, агрессивную медикаментозную, привело к появлению ряда новых болезнен: бропхолечочная дпеплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит. Повышение качества последующей жизни детей, потребовавших реанимационной помощи в период новорожденное™, возможно только при глубоком изучении происходящих биохимических процессов в организме ребенка. В тканях животных и человека пнугриклеточным посредником в осуществлении многообразных физиологических функции - в том числе специфических эффектов различных гормонов и биологически активных веществ - являются циклические нуклеотиды - циклический адснозинмонофосфат и циклический гуанозинмонофосфат(цЛМФ и цГМФ).
Исследование роли циклических нуклеотидов в живых клетках уже внесло существенный вклад в понимание механизмов биологической регуляции на молекулярном уровне (Ю.А.Юрков. М.И.Вакаиов, І 977, Городков В.М., Лебедев А.А., Лобанова Л.В., 1986, КЛ Hanson, F Burns, el al.J995, AH Cohen, ct a!., 1996).
К настоящему времени нет комплексных данных о клипико анамнестических и метаболических параметрах, включающих содержание циклических нуклеотидов и плазме крови, у недоношенных детей с РДС и при его ранних исходах. В то же время хорошо известны органоспецифические эффекты глюкокортикоидов на фегальные легкие в -эксперименте и клинических условиях, но не подтвержден их клинический эффект после рождения при развившемся РДС и для его профилактики. Установлена пермиссивная роль глюкокортикоидов в метаболических эффектах цикдазных сиезем. Требует дополнительного изучения эффективность производных на ранних стадиях онтогенеза с учетом содержания цАМФ и цГМФ в плазме крови у недоношенных детей с РДС в остром периоде и в динамике заболевания.
Цель исследования: установить клипико-метаболические особенности течения РДС у недоношенных новорожденных для оптимизации лечения и прогнозирования ранних исходов.
Основные задачи исследования
1. Изучит) клиинко-анампестические показатели при современном эечепии РДС у недоношенных детей.
2. Разработать клинико-лаборагорную характеристику детей с РДС в зависимости от патогенетических и опосредующих факторов перинатального периода.
3. Определить содержание цАМФ и цГМФ в плазме крови у здоровых и больных PJXC недоношенных детей в остром периоде и в динамике заболевания, в зависимости от включения препаратов, опосредующих свое действие через систему циклических нуклеотидов.
4. На основании полученных данных разработать клиппко-мстаболические критерии прогнозирования ранних исходов РДС и их оптимизации. Научная новизна исследования заключайся в гол), что впервые по Данным многофакторного анализа выявлена совокупность клинике анамнестических, организационных и ноюкомиадьных предикторов, опосредующих развитие п тяжесть РДС у недоношенных детей в условиях крупного промышленного города. В процессе комплексного клипико метабодичеекого исследования впервые изучена возрастная динамика показателен цАМФ и цГМФ в плазме крови у недоношенных новорожденных
- условно здоровых и с РДС в первые педели жизни. Выявлена днекордангпость отклонении количественно! о содержания цЛМФ (достоверное снижение) и цГМФ (достоверное повышение) в остром периоде
РДС тяжелой степени. Доказана онтогенетическая зрелость бета адренорецегпоров бронхов недоношенных детей 28 - 33 н 34 - 36 нед гестации по ответной клинической реакции и изменению уровня циклических нуклеотидов в плазме крови при введении производных метилксашннов.
Разработаны дополнительные клинико-метаболические критерии с учетомуровня циклических иуклеотидов в плазме крови для прогнозирования бронхообструктивного синдрома (БОС) как одного из неблагоприятных ранних исходов РДС.
Основные положения, выносимые иа іашнту 1. Тяжесть течения РДС у недоношенных де гей 28-36 пел гесгашш зависит от комплекса перинатальных факторов с индивидуальным их ранжированием по патогенетической значимости и причинно - следственным связям, в которых наиболее значимо для детей 28 33 нед гестации - угроза прерывания беременности в I половине, ХФПН, , отсутствие антенатальной профилактики РДС; для детей 34 - 36 нед гестации - дородовое излптие вод, предшествующие медицинские аборты, наличие хронической патологии почек и сердечно - сосудистой системы (по данным оценки относительного риска).
2. Объективная оценка тяжести РДС. состояния трахео - бронхиальногодерева и прогнозирование исходов РДС возможны по использованному комплексу клинико-метаболических показателей и количественному содержанию циклических ну клео гидов в плазме крови. Нарастающее преобладание цАМФ над цГМФ в плазме крови в ответ на введение производных метилксантинов (внутривенно и ингаляционно) свидетельствует об онтогенетической зрелости бета -- алренорецепторпых структур бронхов у детей 28-36 нед гестации. Такой вариант отпета опосредует более благоприятные ранние исходы РДС у детей как 28 - 33, шк и 34 - 36 нед гестации, без развития синдрома выраженной бронхиальной обструкции. 3. Применение в комплексной терапии РДС производных метилксантннов -пентоксифиллина (парентерально), беродуала (имгаляционно) снижают у недоношенных детей 28 - 36 нед гестации тяжесть респираторного дистресс -синдрома и урсжают опасность развития БОС.
Практическое значение работы. Предложена организационная модель комплексного лечения РДС с применением экзогенных сурфактантов в условиях Самарской обласні. Разработаны рекомендации по тактике лечения РДС у недоношенных детей (по данным клинико-метаболических показателей и длительности необходимой кислородной поддержки). Определена возможность прогнозирования тяжести РДС в остром периоде и ранних исходов РДС с развитием БОС по содержанию циклических нуклеогпдов в плазме крови, Разработан дифференцированный подход к назначению препаратов, опосредующих свое действие через систему циклических нуклеотидов: системное введение пентоксифиллина. ингаляционное введение беродуала для профилактики неблагоприятных исходов РДС у недоношенных детей.
Апробация результатов исследования. Основные положения проведенного исследования доложены и обсуждены на X съезде педиатров России "Пути повышения -эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 2005 г.), иа научно - практической конференции, посвященной 90 --летшо педиатрической службы Самарской области и 15 летию ее работы в составе С01-СБ им.М.И.Калинина "Совершенствование специализированной медицинской помощи детям" (Самара,2005 г.), на ( региональном научном форуме іьДитя и мама" (Самара,20()6 г\), на VII международной научно практической конференции "Уход за здоровым и больным ребенком" (Самара,2007 г.), на научно - практической конференции, посвященной 85 летию кафедры детских болезней СамГМУ (Самара,2007 г.), на 11 и 111 Ежегодных конгрессах специалистов перинатальной медицины "Новые технологии в перинатологиіГ (Москва, 2007 г., 2008 г.), па II Российском форуме "Здоровье детей: профилактика социально - значимых заболеваний" (Санкт - Петербург, 2008 г.). Внедрение в практику. Выводы и предложения, полученные в результате исследования, внедрены в практическую работу иеонатологпческнх 01 делении педпаїрического корпуса Самарской областей клинической больницы им. М.И.Калинина, включены в учебный процесс па кафедре детских болезней СамГМУ. Получены 2 акта внедрения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано І І печатных работ, ш них 5 -- в журналах, рекомендованных ВАК РФ ("Вопросы современной педиатрии" и Вопросы практической педиатрии"). Оформлены 3 рационализаторских предложения (Л« 602,603,604) и заявки на 3 поле пиле модели.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах (без списка литературы) и сострой из введения, главы " Материалы и методы исследования", двух глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, который содержит 186 наименовании работ, в юм числе 80 отечественных и ] 06 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками. 26 таблицами, приведено 2 клинических примера.
