Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизм развития гестозов и формирования фетоплацентарной недостаточности 8
1.1. Причины развития гестоза и его распространенность 8
1.2. Клиническая характеристика гестоза 14
1.3. Иммунологические и биохимические параметры при гестозе 23
1.4. Основные принципы лечения позднего гестоза 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика исследуемых групп беременных 45
2.2. Общеклинические методы исследования 50
2.3. Биохимическое исследование 50
2.4. Инструментальные методы исследования 51
2.5. Методы исследования биохимических показателей сыворотки крови. 57
2.6. Статистическая обработка результатов 68
Глава 3. Исследование клинико-биохимических показателей сыворотки крови, активности и кинетических параметров ферментов у беременных с гестозом 69
3.1. Изучение биохимических показателей при гестозах различной степени тяжести 69
3.2. Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы у беременных с гестозом 74
3.3. Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы у беременных с гестозом 85
Глава 4. Принципы диагностики, прогнозирования и комплексного лечения гестоза на госпитальном этапе 95
Заключение 112
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Клиническая характеристика гестоза
- Общеклинические методы исследования
- Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы у беременных с гестозом
- Принципы диагностики, прогнозирования и комплексного лечения гестоза на госпитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занігмает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным различных авторов, частота развития гестоза у беременных в нашей стране колеблется от 7 до 16% [Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Черігуха Е.А., 2003] и не имеет тенденции к снижению. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц тяжелые формы гестоза занимают одно из первых мест [Репина М.А., 2000; Серов В.Н., 2002].
Гестоз - патология беременности, которая относится к наиболее угрожающим осложнениям как для матери, так и для плода. Гестоз характеризуется глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах женщины после беременности [Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Шило В.К., 2006]. При этом увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, возникновения гестоза при повторной беременности, формирования экстрагегаггалъной патологии [Кантемирова З.Р., 2000; Торчинов A.M., Хашукоева А.З., Петухов В.А. и соавт. 2000].
В последние годы в нашей стране отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гестозов за счет тяжелых форм, особенно в районах с неблагоприятными климатическими и социально-зкономігческими условиями. Экологическое неблагополучие, отрицательные социальные влияния, нерациональное, недостаточное и несбалансированное питание, а также высокий уровень экстрагенитальной патолопга (71,1%) вызывают у беременных нарушешія функции эндокринной, иммунной, кроветворной, мочеполовой и других систем организма [Линева О.И., Гильмиярова Ф.Н., Спиридонова Н.В., 1998].
В структуре перинатальной смертности гестозы занимают лидирующие позиции (в 38% случаев гестозы явились причиной мертворождеїшй и ранней неонаталыюй смертности) [Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., 2001]. Для гестоза характерно полиорганно-полисистемное страдание биологической системы мать-плод [Ветров В.В., Пестряева Л.А., 2005]. У каждого пятого ребенка, родившегося у матери с гестозом, имеются нарушешія физического и психоэмоционального развития, значительно возрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте. Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями гестоза. У большинства женщин, перенесших это заболевание, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998].
Значительная роль гестоза в неблагоприятных исходах беременности и родов обуславливают поиск новых методов его диагностики и профилактики [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и соавт., 2000].
Таким образом, значительная, с тенденцией к возрастанию, встречаемость гестоза и связанная с ним летальность, определяют настоятельную необходимость проведения исследований в этом направлении, разработку доступных критериев диагностики.
Цель работы
Исследование клинико-биохимических показателей при различных вариантах течения гестоза для оценки степени тяжести его течения.
Задачи исследования
Изучить статистические даїшьіе по гестозам различной степени тяжести в Саратовской области по данным ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова.
Исследовать биохимические показатели в группах женщин с гестозом и в группе с неосложненной гестозом беременностью в 3-м триместре гестации.
Оценить активность ферментов сыворотки крови в группе женщин с гестозом и в группе с не осложненной гестозом беременностью.
Изучить кинетические параметры (скорость реакции, константа Михаэлиса) ферментов сыворотки крови при гестозе в зависимости от степени тяжести его течения.
Разработать алгоритм оценки тяжести течения гестоза.
Научная новизна
В диссертационном исследовании:
проведено обследование беременных с гестозом, включающее анализ комплекса клинических и биохимических параметров;
изучены активность и кинетические параметры ферментов в зависимости от тяжести течения процесса;
выявлена закономерность изменений биохимических показателей в зависимости от тяжести гестоза;
разработан алгоритм оценки степени тяжести гестоза и определены прогностические возможности его использования для ранней диагностики гестоза и выбора тактики ведения беременных.
Основные положения, выносимые на защиту
Характер изменений биохимических показателей зависит от степени тяжести течения гестоза.
Комплексное клиническое и лабораторное обследование с анализом биохимических параметров позволяет прогнозировать течение гестоза и оптимизировать проводимую терапию.
Практическая значимость
Апробированы и внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова методы определения активности и кинетических параметров ферментов у беременных.
Определены информативные биохимические показатели при беременности, не осложненной гестозом, и при различных вариантах течения гестоза.
Разработан алгоритм оценки тяжести течения гестоза по клиническим и биохимическим исследованиям.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры биохимии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008); международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (М., 2008); VII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-н/Дон, 2008).
Публикации
По теме диссертации в печати опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Клиническая характеристика гестоза
Отеки при гестозе являются первыми тревожными клиническими симптомами, которые возникают в результате воздействия нескольких факторов. Задержка в организме натрия и воды, как следствие поражения почек или повышенного содержания в периферической крови, плаценте и амниотической жидкости фактора, который подавляет работу натриевого насоса. Возникает задержка натрия в клетках, что в свою очередь приводит к повышению уровня внутриклеточного кальция. Как результат возрастает сократимость и сосудистый тонус. Центральную роль в поддержании сосудистого тонуса и гомеостаза соли и воды играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Беременные крайне чувствительны к изменениям почечной реабсорбции натрия: при некомпенсированной почечной экскреции быстро развивается гиповолемия [Lenfant G., Gifford R.W., Zuspan F.P., 1990].
В ответ на артериальную гипертензию выделяется предсердный натрий-уретический фактор, уровень которого у беременных с гестозом повышен [Fournier A., Cregoire I. et. al., 1991]. Предсердный натрийуретический фактор способствует перемещению жидкости из плазмы в интерстициальное пространство, что приводит к появлению отеков и гемоконцентрации [Poulsen Н., SthjernqustM., SjobergN., 1993].
Ранним проявлением мультиорганных поражений служит нефропатия. Повреждение эндотелия способствует повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, а также созданию условий для генерализованного сосудистого спазма.
В развитии эндотелиоза в почках играет выброс эндотелинов, которые стимулируют пролиферацию эндотелиальных клеток. Следствием выраженной пролиферации эндотелия, набухания и вакуолизации его клеток является сужение просвета капилляров и ишемия. Наблюдаются отложения циркулирующих иммунных комплексов под базальной мембраной, которые содержат иммуноглобулины М и G, специфичные для преэклампсии. Наблюдается гипертрофия и интерпозиция мезангиальных клеток. Повышенная проницаемость сопровождается протеинурией, которая является клиническим признаком нефропатии и белковой дистрофией эндотелия канальцев. В результате повышенной чувствительности и реактивности эндотелия сосудов почек наблюдается резкое снижение кровотока, его шунтирование с прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения функционально активных отделов почечной коры. Иногда в результате ишемии наблюдается фокальный гломерулосклероз [Orvieto R. et. al., 1993]. При гестозах в крови беременных увеличивается содержание IgM, IgQ третьей фракции комплемента. Антипочечные антитела также могут абсорбироваться на клетках трофобласта [Goodfellow C.F., 1983]. Неотъемлемой частью возникновения тяжелых форм гестоза является нарушение системы иммунитета, осуществляющей в организме надзор за сохранением гомеостаза. Зачастую гестозы, развивающиеся у первобеременных, не повторяются при следующей беременности от того же мужа, особенно, если первая беременности оказалась доношенной [Говалло В.И., 1989]. Эти наблюдения можно связать с недостаточностью иммунного распознавания антигенов плода и слабой продукцией матерью супрессорных факторов. Данные, характеризующие состояние иммунной системы при гестозе, остаются во многом противоречивыми и невыясненными.
Так, Т.С. Быстрицкой [1991] выявлены выраженные нарушения в иммунном статусе у женщин с гестозами: снижение популяции Т-лимфоцитов и субпопуляции Т-хелперов, нарушение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, снижение количества В-лимфоцитов и иммуноглобулинов классов А и G. В ряде работ отмечается уменьшение содержания Т-лимфоцитов и увеличение количества В-лимфоцитов [Васильева З.Ф., 1984]. Наряду с этим некоторые исследователи отмечали повышенное содержание Т-лимфоцитов и их супрессивной активности [Гоцадзе Т.Г., 1992], отсутствие изменений со стороны абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови [Васильева З.Ф., 1984].
Убедительным свидетельством участия иммунной системы в развитии гестоза являются данные об успешном применении при данной патологии иммуноцитотерапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий [Царегородцева М.В., Быстрицкая Т.С, Козаева Т.З., 1993; Ходова С. И., 1998].
При неблагоприятных условиях развития плаценты микроканалы пропускают не только антигены матери к плоду, но и активные антигены плода к матери. Иммунная система матери активизируется. Подавляется продукция Т-лимфоцитов супрессорного действия, усиливается образование Т-лимфоцитов хелперов, В-лимфоцитов. В этих условиях Т-хелперы начинают взаимодействовать с В-лимфоцитами, вызывая иммунное воспаление в плаценте [Сидорова И.С., 1996]. Многие авторы при изучении тканей плода и плаценты от матерей, перенесших гестоз, находят значительный полиморфизм — от гипоксических изменений до наличия воспалительных процессов с исходом в плацентарную недостаточность, внутриутробную инфекцию плода [Золотухин Н.С., Чайка В.К., Могилевкина И.А., Хламанова Л.И., 1990; Tufrhel D., Currie I., Bicford-Smith P. et al., 1994]. Последнее встречается у 13-72,9% всех родившихся детей, особенно часто при гестозе, пиелонефрите [Шакирова Л.З., 1994].
Патологические изменения при гестозах в тканях плаценты напоминают изменения, наблюдаемые при отторжении аллотрансплантатов [Зарудин В.В., Гулянский Л.Н. с соавт., 1976; Clark D. et. al., 1984]. С этими данными согласуются результаты патологоанатомических исследований матки у женщин, умерших от эклампсии. При тяжелых формах гестоза на фоне недостаточного супрессорного ответа и снижения маточно-плацентарной барьерной функции развивается атака аллогенными материнскими лимфоцитами органов плода [Orvieto R. et al., 1993; Зарудин В.В., Гулянский Л.Н. с соавт., 1976]. На поздних стадиях гестоза во всех случаях была выявлена инфильтрация decidua basalis, межворсинчатого фибриноида и амниона клетками типа малых лимфоцитов, которые действовали цитолитически.
Из-за гомологично сти антигенов гистосовместимости возможна недостаточная стимуляция трофобласта к инвазии в ткани матки, его сниженная инвазия в спиральные артерии [lams D., Zuspan R, 1990].
Согласно наиболее распространенной теории, гестоз формируется рано, еще во время плацентации, при этом возникает генерализованный эндотелиоз сосудов децидуальной оболочки и ворсин плаценты [Сидорова И.С., 1996].
Исследования Brosens М. с соавт. [1967] показали, что клетки трофобласта вторгаются в стенку спиральных артерий из межворсинчатого пространства через внутреннюю треть миометрия и разрушают нежный мышечный слой и его адренергическую иннервацию, в результате снижается чувствительность артерий к катехоламинам и ангиотензину П. Цитокины, продуцируемые лимфомиелоцитами в децидуальной ткани, могут производить выделение рецептора [Wallenburg Н., 1998].
Общеклинические методы исследования
Биохимическое исследование крови осуществлялось на биохимическом анализаторе «Slim» (Италия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов для данного анализатора. Цель биохимического исследования состояла в определении состояния обмена белков и углеводов, исследовании активности и кинетических параметров ферментов, отражающих активность процессов катаболизма. Изучались следующие параметры обмен белков: общий белок, альбумины, протеинограмма, креатинин, мочевина. Состояние углеводного обмена определялось по уровню глюкозы и пировиноградной кислоты в крови. Изучались активность и кинетические параметры следующих ферментов: лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатамиыотрансф ераза.
Для оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и артериях пуповины аппаратом SAL-50A «TOSHIBA» (Япония) в реальном масштабе времени. Исследование производилось в грудном отделе нисходящей части аорты, пупочной вене, внутренней сонной артерии плода, а также в артерии пуповины и маточной артерии. Для оценки кровотока в аорте плода ультразвуковой датчик располагался так, чтобы продольная ось аорты лежала в плоскости продольного сканирования, обеспечивая визуализацию максимального отрезка сосуда. Исследование кровотока в артериях пуповины осуществлялось на достаточном отдалении ее от места вхождения в брюшную полость плода и плаценту. Кровоток в маточной артерии оценивался в парасагиттальной плоскости.
Проводилась качественная оценка кровотока. При этом основное внимание уделялось определению максимальной систолической скорости кровотока и конечной скорости диастолического кровотока. С учетом того, что одной из ведущих причин развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является нарушение маточно-плацентарного кровотока (МІЖ), важное значение имеет сравнительная диагностика состояния кровообращения в сосудах системы мать-плацента-плод для получения полной картины гемодинамических изменений.
Наибольшее практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в маточной артерии и сосудах плода. Это позволяет дифференцированно подходить к оценке патогенетического варианта развития патологического процесса и выработке рациональной акушерской тактики [Серов В. Н. и соавт., 1997]. У 75 беременных с гестозом различной степени тяжести в сроки от 30 до 40 недель с помощью допплерографии нами проведена оценка состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока (МІЖ и ФШС). В 73% наблюдений выявлены гемодинамические нарушения.
При нарастании тяжести гестоза имеет место повышение значений С/Д в артериях пуповины от 2,45±0,5 (при легкой степени) до 2,95±0,3 (при тяжелой степени). В маточных артериях величина С/Д повышалась от 1,8±0,2 (при легкой степени) до 2,1±0,15 (при тяжелой степени).
Критические показатели ФПК имели место в 3% наблюдений. выявленные изменения кровотока обусловлены повышением периферического сосудистого сопротивления при гестозе и указывают на происходящие патологические изменения в системе МІЖ и ФІЖ.
Изолированное снижение МІЖ и ФІЖ (без критических показателей) в наших наблюдениях выявлено соответственно у 45% и 14% беременных. Сочетание снижения МІЖ и ФІЖ (без критических показателей) отмечено у 37% пациенток. При нарушениях МІЖ и/или ФІЖ у беременных с гестозом чаще всего в 45% наблюдений выявлены признаки субкомпенсированной формы, а у 28%о беременных - декомпенсированной формы ФІШ.
Изменение показателей МІЖ и ФПК нашли свое отражение в состоянии новорожденных. В 38% наблюдений с последующим развитием гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных средние показатели С/Д в артериях пуповины и маточных артериях составили соответственно 2,74±0,08 и 2,2±0,06.
Приведенные показатели отражают взаимосвязь между усугублением ФПН при гестозе, нарушениями МІЖ и ФПК и характером перинатальных исходов.
При ультразвуковом исследовании выполнялась фетометрия, плацентометрия, что помогало диагностировать такую патологию, как гипотрофию плода, преждевременное созревание плаценты, фетоплацентарную недостаточность, хроническую внутриутробную гипоксию плода, пороки развития плода. Использовался аппарат SAL-50A «TOSHIBA» (Япония). Все исследования выполняли в реальном масштабе времени с 9 до 13 часов через 1-2 часа после приема пищи.
Наличие ЗВУР плода при гестозе выявлено в 25% наблюдений. При тяжелой форме гестоза частота таких наблюдений составила 49%. ЗВУР плода по асимметричному типу имела место у 20%. Симметричная форма ЗВУР зафиксирована в 3% наблюдений при средней степени гестоза и у 12% беременных при тяжелой форме осложнения.
При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, частота ударов варьирует в пределах 110-160 уд./мин. О наличии гипоксии плода свидетельствует брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолии. Нарушение сердечной деятельности плода при гестозе выявлено у 44% беременных. Наиболее характерным патологическим признаком была тахикардия — от 161 до 181 уд./мин и более, которая отмечена в 27% случаев.
Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы у беременных с гестозом
Проведено динамическое обследование беременных с гестозом, включающее анализ клинических, лабораторных и биохимических показателей. Выявлено изменение концентрации метаболитов и активности ферментов сыворотки крови в зависимости от тяжести течения гестоза. Определены прогностические возможности оценки данных показателей для ранней диагностики гестоза.
Проблема гестоза в научном отношении и практическом плане занимает одно из центральных мест. Гестоз возникает у 8-21% беременных и является причиной материнской смертности в 26% случаев. Тяжелые формы гестоза сопровождаются ростом детской заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при гестозах колеблется в пределах 30%. Гестоз характеризуется глубоким расстройством жизненно важных органов и систем. Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах женщины после беременности. При этом увеличивается риск, развития осложнений в послеродовом периоде, возникновения гестоза при повторной беременности Актуальными остаются проблемы, обусловленные серьезными последствиями гестоза: хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения.
Несмотря на существенные достижения в изучении вопросов патологии и патогенеза, лечения и профилактики гестоза, значительная встречаемость этого осложнения определяет необходимость исследований доступных критериев диагностики. Необходимо отметить, что биохимические показатели являются одним из важных индикаторов гестоза, поскольку отражают метаболические сдвиги в организме и матери и плода, следовательно, имеют самостоятельное клинико-диагностическое значение.
В связи с вышеизложенным была определена цель: исследовать клинико-биохимические показатели сыворотки крови при различных вариантах течения гестоза для выявления прогностических критериев степени тяжести его течения.
Полученные данные были обработаны статистически по методу Стьюдента с определением достоверности различий между группой здоровых женщин (группа сравнения) и женщин с различной степенью тяжести гестоза, при сравнении гестоза средней степени с гестозом легкой степени и при сравнении гестоза тяжелой степени с гестозом средней степени. Достоверными считались различия между критериями, (Р) не более чем 0,05.
В исходе беременности при гестозе наибольшее значение имеет развитие печеночной недостаточности (12-13% при тяжелой форме гестоза). Динамическое развитие гестационного процесса, приводя к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень функциональному стрессу. Печень, истощая свои резервные возможности по мере прогрессирования беременности, становится уязвимой. Ферментативные функции печени при гестозе нарушаются у 32% пациенток с легким гестозом, у 52% - с гестозом средней степени и у 76% беременных с тяжелым гестозом. Клинические симптомы поражения печени при этом, как правило, отсутствуют, однако изменения параметров гепатобилиарной системы может быть зафиксировано на доклиническом этапе. В качестве критерия оценки повреждения гепатоцитов выступает определение уровня ферментативной активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ. Р — достоверность различий при сравнении гестоза различных степеней тяжести с группой сравнения. Pi - достоверность различий при сравнении гестоза средней степени с гестозом легкой степени. Рг — достоверность различий при сравнении гестоза тяжелой степени с гестозом средней степени. В ходе исследования у беременных с гестозом было выявлено увеличение активности данных ферментов. При сопоставлении с группой сравнения (16,0±1,2 ед/л) активность АсАТ при гестозе легкой степени колеблется в пределах нормы (активность АсАТ — 15,9±0,9 ед/л). Гестоз средней и тяжелой форм вызывает увеличение активности АсАТ до 33,8±0,8 и 40,0±0,4 ед/л соответственно. При сопоставлении с группой сравнения (11,9±1,0 ед/л) активность АлАТ у беременных с легкой формой течения гестоза составила 14,8±1,3 ед/л, у женщин со средней степенью тяжести гестоза — 45,5±1,1 ед/л, у беременных с тяжелым вариантом течения гестоза— 56,0±0,7 ед/л. Активность ЛДГ при сопоставлении с группой сравнения (249,40±17,0 ед/л) при гестозе легкой степени составила 285,27±8,05 ед/л, при гестозе средней степени - 510,4±20,25 ед/л, при тяжелой форме гестоза составила 730,12±9,45 ед/л.
Одним из известных критериев диагностики степени тяжести гестоза является определение общего белка в сыворотке крови. При гестозе легкой степени содержание общего белка при сопоставлении с группой сравнения (84,00±1,57 г/л) находится в пределах нормы (76,73±2,92 г/л). При гестозе средней и тяжелой форм наблюдается тенденция к снижению этого показателя. Содержание общего белка при гестозе средней степени составило 61,87±1,32 г/л. При тяжелом гестозе содержание общего белка в сыворотке крови снижалось до 52,73±4,56 г/л. Снижение концентрации белка в сыворотке крови на 20% и более приводит к образованию отеков, клиническое проявление которых наблюдается у беременных с гестозом средней и тяжелой форм.
Было оценено содержание в сыворотке крови азотистых продуктов белкового обмена - мочевины и креатинина. При сопоставлении с группой сравнения (3,48±0,54 ммоль/л) колебания уровня мочевины у беременных с легкой и средней степенью тяжести гестоза находились в пределах нормы и составили 4,82±0,36 ммоль/л и 7,78±0,22 ммоль/л соответственно. При тяжелом варианте течения гестоза концентрация в сыворотке мочевины составила 10,81±0,90 моль/л. Содержание креатинина относительно группы сравнения (42,00±5,12 ммоль/л) возрастало во всех исследуемых группах. У беременных с легкой формой гестоза содержание креатинина составило 69,47±1,64 ммоль/л, у беременных со средней формой гестоза - 101,93±2,47 ммоль/л, у женщин с тяжелым вариантом течения гестоза — 120,50±6,58 ммоль/л. Увеличение концентрации креатинина и мочевины может быть расценено как повышение проницаемости клеточных мембран для низкомолекулярных соединений и может отражать факт возникновения и развития функциональной недостаточности почек.
Концентрация глюкозы в сыворотке крови в группе сравнения составила 3,59±0,13 ммоль/л, у беременных с легким гестозом — 3,49±0,15 ммоль/л, у женщин с гестозом средней степени увеличивался в 1,4 раза (7,63±0,13 ммоль/л), а у беременных с тяжелым гестозом увеличивался в 2,3 раза (12,86±0,50 ммоль/л).
Концентрация ПВК в сыворотке крови исследуемых групп при сопоставлении с группой сравнения (0,11±0,02 ммоль/л), напротив, снижалась в 1,41 раза в первой группе (0,07±0,02 ммоль/л), в 4 раза во второй (0,03±0,01 ммоль/л), в 5 раз в третьей (0,02±0,01 ммоль/л) относительно верхних границ нормы и контрольных значений.
Наблюдалась тенденция повышения содержания лактата в сыворотке крови у женщин с гестозом. У беременных с легкой и средней формами течения гестоза концентрация лактата увеличивалась в 1,3 и 1,4 раза и составила 4,18±0,20 ммоль/л и 4,69±0,33 ммоль/л соответственно. У беременных с тяжелой формой гестоза уровень лактата в сыворотке крови достигал максимального значения, показатель увеличивался в 4,4 раза относительно контрольных цифр и составил 13,68±0,99 ммоль/л.
Принципы диагностики, прогнозирования и комплексного лечения гестоза на госпитальном этапе
Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения гестоза, данная патология остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Гестоз — это наиболее распространенное и тяжелое осложнение беременности. Высокий уровень развития данной патологии обусловлен неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, воздействием стрессорных факторов, усилением механизмов дезадаптации в процессе развития беременности.
В последние десятилетия организация акушерско-гинекологической службы в стране претерпела существенные изменения: сформировалась концепция «Безопасного материнства», получила повсеместное развитие служба «Планирования семьи», уделяется большое внимание совершенствованию работы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса в плане интеграции усилий терапевтов, акушеров и педиатров для реализации системы перинатальной охраны плода; созданы специализированные и профильные родильные дома и гинекологические отделения, в родильных домах развернуты палаты для совместного содержания матери и новорожденного.
В методическом отношении особенно важно на догоспитальном этапе определить степень риска предстоящих родов, а также тип акушерского стационара, в котором родоразрешение данной конкретной женщины будет протекать наиболее безопасно. К 3-й, наиболее высокой (тяжелой) степени риска относятся роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, осложненными поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям.
ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова является родовспомогательным учреждением 3-го уровня и оказывает медицинскую помощь жительницам 37-и районов Саратовской области и г. Саратова. В ГУЗ ПЦ поступают беременные и роженицы групп высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Удельный вес сельских жительниц - более 70%. Основная задача перинатального центра — оказание высококвалифицированной медицинской помощи при возникших серьезных осложнениях беременности, тяжелой экстрагенительной патологии, родоразрешение пациенток высокой группы риска.
Наметилась тенденция к снижению этого показателя, что может быть связано с ранней диагностикой фоновых состояний и своевременным их лечением, а также снижение случаев гипердиагностики этого осложнения беременности.
Уровень материнской и перинатальной смертности, связанный с преэклампсиеи и эклампсией в последние десятилетия хотя и имеет некоторую тенденцию к снижению, но пока остается достаточно высоким. В некоторых странах уровень материнской смертности достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30%. Благодаря скоординированной деятельности акушерской и анестезиолого-реанимационной служб в родильных учреждениях Саратовской области удалось исключить материнскую смертность от гестоза и связанных- с ним причин в 2005-2006 гг.
Высокий процент операций кесарева сечения по поводу тяжелых форм позднего гестоза обусловлен наличием его длительно текущих форм, резистентных к лечению, хотя принятая методика лечения данной патологии позволила резко снизить число преэклампсии и эклампсий.
Мы рассматриваем исключительно госпитальный этап диагностики и лечения гестоза, считая его наиболее важным и требующим объединения усилий акушеров и анестезиологов-реаниматологов. При этом признается значительная роль догоспитального наблюдения у гинеколога, терапевта и других специалистов с целью своевременной диагностики и профилактики позднего гестоза.
В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений. Современной медициной достигнут ряд успехов в разработке методов патогенетической терапии позднего гестоза. Современные принципы лечения гестоза включают в себя создание лечебно-охранительного режима для беременной, гипотензивную терапию с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии, нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, коррекцию вводно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения, а также быстрое и бережное родоразрешение. Существующая в настоящее время комплексная терапия гестоза часто носит симптоматический характер и не всегда обладает высокой эффективностью. Все это говорит о недостаточной информированности в аспектах, касающихся диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии.
Гестоз представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных, поскольку увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности.
Ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный синдром. Определенный интерес представляет изучение характера и механизма нарушения центральной гемодинамики регионарного кровотока и микроциркуляции на молекулярном, клеточном, органном и системном уровнях. Необходимо уточнить представления об инициирующих механизмах нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, расстройства системной гемодинамики и регионарного кровотока за счет неспецифических метаболических сдвигов. Все это позволяет сформировать принципы патогенетически обоснованной терапии позднего гестоза с учетом его форм, характера и тяжести течения.
На протяжении ряда лет ГУЗ ПЦ занимается ведением и лечением беременных высокой группы риска, среди которых значительную часть составляют пациентки, течение беременности которых осложняет гестоз.
Результатом клинических наблюдений стала разработка дополнительных критериев диагностики тяжести гестоза и избирательного подхода к его терапии, в частности, «Шкала прогноза тяжести и исхода гестоза» (Шкала ПТИГ).
Одним из главных патогенетических компонентов гестоза, учтенных в данной шкале, является прогрессирующая артериальная гипертензия, которая коррелирует с тяжестью течения гестоза. Лечение ведущего синдрома гестоза — артериальной гипертензии — проводится дифференцированно с учетом типа гемодинамики.
При истинной гиперкинезии одновременно назначается Р-адрено-блокатор (анаприлин 2,5 мгхкг/сутки) и агонист аг-адренорецепторов (клофелин 0,004 мгхкг/сутки). При изолированной гипердинамии - р адреноблокатор (анаприлин 2,5 мгхкг/сутки). При изолированной гипертензии — агонист аг-адренорецепторов (клофелин 0,004 мгхкг/сутки). При истинной гипокинезии — адреномиметик (дофамин темпом 0,01 мгхкг/мин). При изолированной гиподинамии — адреномиметик (дофамин темпом 0,005 мгхкг/мин). При изолированной гипотензии - глюкокортикоид (дексон 0,5 мгхкг/сутки). При гипотензивно-гипердинамической диссоциации одновременно назначали глюкокортикоид (дексон 0,5 мгхкг/сутки) и Р-адреноблокатор (анаприлин 2,5 мгхкг/сутки). При гипертензивно-гиподинамической диссоциации — агонист (Х2-адрено-рецепторов (клофелин 0,004 мгхкг/сутки) и адреномиметик (дофамин темпом 0,005 мгхкг/мин).
Подобный подход позволяет адекватно оценивать происходящие в организме макродинамические изменения и проводить эффективную терапию гемодинамических нарушений.
![Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс]](/i/i/4612/176356.png "Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс] Осипова Ирина Викторовна")
