Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие
аспекты патогенеза атеросклероза В тоже время накопленные фундаментальные
знания о метаболизме липидов, механизмах воспаления намного превосходят
информацию, получаемую в ходе клинико-лабораторных исследований
пациентов Высокочувствительное определение концентрации
аполипопротеинов, показателей воспаления, которые имеют не менее важное патогенетическое значение при атеросклерозе, используется неполно Кроме того возникновение и особенности течения ишемической болезни сердца (ИБС) у каждого конкретного больного характеризуются индивидуальными особенностями и зависят от множества факторов
В связи с этим необходим поиск лабораторных показателей, позволяющих более точно оценить прогноз заболевания и вероятность возникновения осложнений В последние годы в патогенезе атеросклероза и ИБС большое внимание уделяют процессам воспаления На практике активность воспаления оценивают по концентрации С-реактивного белка (СРБ) (Шевченко О П, 2003) Показано, что повышенная концентрация СРБ (> 3,0мг/дл) связана с риском острых коронарных событий (Карпов Ю А , Сорокин Е В , Фомичева О А , 2003, Danesh J , Wheeler J G , Hirschfield G M et al 2004) В то же время особенностью большинства белков острой фазы (БОФ), в том числе СРБ является их неспецифичность по отношению к первопричине воспаления Поэтому надо учитывать наличие воспалительных процессов, обострение сопутствующей хронической патологии, онкологический анамнез и оценивать уровень острофазовых реактантов в сочетании с другими факторами риска сердечнососудистых заболеваний Кроме того, регуляция синтеза БОФ - многофакторный процесс с последовательным высвобождением большого числа протеинов, в том числе медленно реагирующих, а также ингибиторов протеаз Таким образом, наблюдение только за одним показателем воспаления при хроническом процессе может быть недостаточным
В диагностике нарушений липидного обмена важную роль играет липопротеид(а) (ЛП(а)) Строение этой частицы хорошо изучено (Климов А Н , Никульчева НГ, 1999) В тоже время патогенетическая роль и связь концентрации ЛП(а) в плазме крови с развитием и течением ИБС не столь очевидны Анализ ряда проспективных исследований указывает на связь между повышенным уровнем ЛП(а) плазмы и вероятностью стенокардии (Danesh J , Collins R, Peto R, 2000), Из 13 проспективных исследований результаты 9 подтверждают связь повышенного уровня ЛП(а) с ИБС, а в других исспедованиях эта связь отрицается Возможная причина разногласий заключается в высокой гетерогенности ЛП(а) и разных методах определения Поэтому судить о роли ЛП(а) исключительно по значению конценграции частицы в плазме не представляется возможным
Большое значение уделяется изучению роли отдельных генов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний Это так называемые «гены-кандидаты», в структуре которых описан функционально значимый полиморфизм Эта
изменчивость гена в большинстве случаев не приводит к критическим изменениям функции белка, но оказывает влияние на его функциональную активность Ген апопротеина(а) (апо(а)) без сомнения является одним из таких «генов-кандидатов» В ходе расшифровки по программе "Геном человека" обнаружено несколько видов полиморфизма гена апо(а) (Крингл-4 повторы, (ТТТТА)п, G/A-772, С/Т, G/A-121, полиморфизм в кодирующей области гена, вызывающий замену треонина на метионин) (Perombelon N Y F , Soutar А К , Knight В L, 1994) Связь полиморфизма гена апо(а) с течением ИБС, осложнениями после хирургических методов лечения, концентрацией ЛП(а) в крови остается мало изученной
Коронарная ангиопластика (КАП) со стентированием является широко применяемым методом лечения ИБС Ее достоинствами являются эффективное восстановление коронарного кровотока, низкая травматичность и быстрота выполнения, улучшение состояния пациентов и показателей функциональных тестов Однако, главным недостатком этой процедуры остается достаточно высокая частота ранних и поздних осложнений, возврат клинических проявлений стенокардии и развитие повторных стенозов артерий в месте постановки стента (Ribichmi F et al, 1998) Лабораторно-биохимические показатели для оценки состояния пациентов до и в динамике после стентирования ранее почти не исследовались Таким образом, поиск лабораторных показателей и генетических маркеров, отражающих течение ишемической болезни сердца и развитие осложнений после коронарного стентирования, является актуальной задачей для современной клинической лабораторной диагностики и кардиологии
Цель исследования
Выявить роль биохимических и генетических маркеров в оценке течения и прогнозе ишемической болезни сердца у пациентов до и после коронарного стентирования
Задачи исследования
Разработать методики определения полиморфизмов ATG/ACG в кодирующей области и G/A в промоторной области гена апопротеина(а)
Оценить связь генотипа апопротеина(а) с концентрацией липопротеида(а) в сыворотке крови и данными коронароангиографии
Оценить связь показателей воспаления и липидного обмена с течением ИБС, результатами функциональных тестов и коронароангиографии до и после коронарного стентирования
Изучить динамику показателей воспаления и липидного обмена у пациентов ИБС
Сравнить результаты, а также точность определения типа дислипопротеинемии при применении прямого энзиматического и расчетного (по Фридвальду) способов определения холестерина ЛПНП
Научная новизна исследования
Разработаны методики исследования однонуклеотидных полиморфизмов гена апопротеина (a) ATG/ACG в кодирующей области гена и G/A в промоторной области гена в положении -772 от точки начала транскрипции Установлено влияние генетического полиморфизма апо(а) G/A-772 на концентрацию ЛП(а) в сыворотке крови и характер поражения коронарных артерий Показана связь генетического полиморфизма ATG/ACG гена апопротеина(а) в кодирующей области гена с уровнем ЛП(а)
Изучение динамики показателей липидного обмена у пациентов с ИБС до и после стентирования показало, что повышение концентрации апопротеина А-1 является благоприятным прогностическим фактором и снижает риск дальнейшего прогрессирования ИБС
Установлено, что после КАП на фоне повышенной концентрации С-реактивного белка в некоторых случаях снижается концентрация а-1-антитрипсина в сыворотке крови Вероятно, данные изменения свидетельствуют об истощении защитной системы ингибиторов протеолитических каскадов при активном воспалительном процессе при атеросклерозе
Практическая значимость
Носительство G/G генотипа гена апо(а) (полиморфизм G/A в промоторной области гена в положении -772 от точки начала транскрипции) определяет более высокий уровень ЛП(а) в крови и может быть использовано в качестве маркера риска развития ИБС
Иммунохимические методы определения концентрации апопротеинов А-1 и В-100, С-реактивного белка, альфа-1-антитрипсина предоставляют дополнительную информацию для оценки состояния больных ИБС и могут бьпь рекомендованы для комплексного обследования пациентов до и после КАП со стентированием
Прямой энзиматический метод определения ХС ЛПНП более точно отражает тип ДЛП и является существенным при назначении и в оценке эффективности статинов
Основные положения, выносимые на защиту
Достоверно более высокая концентрация ЛП(а) в группе гомозигот G/G по сравнению с гомозиготами А/А (однонуклеотидный полиморфизм промоторной области -772 от точки начала транскрипции), свидетельствует о роли данного полиморфизма в регуляции активности промотора гена апопротеина(а), либо о его сцеплении с другим, не изученным ранее полиморфизмом
Концентрация ЛП(а) в крови является постоянной, генетически определенной величиной и не зависит от приема гиполипидемических препаратов
Достоверное увеличение концентрации апопротеина А-1 является благоприятным прогностическим фактором в прогнозе ИБС после стентирования
Стабильно высокая концентрация белков острой фазы является фактором риска прогрессирования атеросклероза и ИБС после стентирования и, возможно, активирует механизмы рестенозирования коронарных артерий
Апробация и реализация результатов работы
Основные результаты диссертации доложены на конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" в рамках "Недели здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2004), заседании Проблемной комиссии ФГУ НИИ кардиологии им В А Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кроветворения» (Санкт-Петербург, 2006) Работа заняла II место в конкурсе в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» в 2005 году и отмечена дипломом I степени конкурса молодых ученых, учрежденного Фондом развития медицинской науки и образования им В А Алмазова в 2006 году
Разработанные методы используются в практике НИЛ атеросклероза и генной диагностики и в работе медицинского факультета СПбГУ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ
Объем и структура диссертации
