Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, диагностике и лечении хеликобактериоза 11
1.1. Краткая морфолого-биохимическая и молекулярно-биологическая характеристика Helicobacter pylori 11
1.2. Основные методы диагностики Helicobacter pylori 18
1.3. Основные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 3 7
2.2. Клинические методы исследования 38
2.3. Инструментальные методы диагностики 3 9
2.4. Неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylori 39
2.5. Инвазивные методы диагностики Helicobacter pylori 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Характеристика методов диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки до проведения эрадикационной терапии 48
3.1.11 Частота выявления Helicobacter pylori различными методами до проведения эрадикационной терапии 48
3.1.2. Основные диагностические характеристики методов диагностики Helicobacter pylori с учетом бациллярно-коккового диморфизма бактерии 52
3.1.3. Влияние уреазной активности бациллярных и кокковых форм Helicobacter pylori на диагностику бактерии 61
3.1.4. Возможности гистологического и серологического методов в диагностике Helicobacter pylori в условиях бациллярно-коккового диморфизма 65
3.2. Характеристика методов диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки после проведения эрадикационной терапии 76
3.2.1. Эффективность эрадикационной терапии по результатам различных методов диагностики
3.2.2. Особенности диагностики Helicobacter pylori после эрадикационной терапии 80
3.2.3. Оценка эффективности эрадикационной терапии в различные сроки после её окончания 83
3.3. Особенности клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме Helicobacter pylori 86
3.3.1. Варианты обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 86
3.3.2. Выбор метода диагностики Helicobacter pylori при различных клинических формах хеликобактериоза 89
3.3.3. Клинические особенности хронического гастрита и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori 91
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Основные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori
- Неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylori
- Характеристика методов диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки после проведения эрадикационной терапии
- Особенности клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме Helicobacter pylori
Введение к работе
Актуальность темы. Согласно современным представлениям инфекции Helicobacter pylon (HP) отводится главенствующая роль в патогенезе хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) (Ивашкин В Т , 1999, Исаков В А , 2006, Лазебник Л Б , 2006, Warren J R, 1983) Высокие показатели инфицированности населения HP (Григорьев П Я , 2004, Кудрявцева Л В , 2004), канцерогенные свойства бактерии (Parsonnet J et al, 1997) и широкая распространенность ХГ и ЯБ определяют высокую значимость проблемы диагностики и эрадикации данного возбудителя (Ткаченко Е И, 2005, Баранская Е К , 2006, Korwin J , 2003)
Характерной особенностью Helicobacter pylori является способность к трансформации из спиралевидной (бациллярной) в кокковую форму (Sorberg М et al, 1996, Tominaga К et al, 2001, Willen R et al, 2003) В 1998 году J Hua и соавторы, определяя наличие в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G (Ig G) к кокковым и спиралевидным формам HP, пришли к выводу, что в организме обе формы существуют одновременно При этом было отмечено, что наиболее распространенными методиками не всегда удается обнаружить кокковые формы бактерии, вследствие чего пациенты с морфологической конверсией HP из спиралевидной в кокковую форму могут быть расценены как успешно пролеченные Адекватная визуализация кокковых форм возможна только с помощью иммуногистологического (Jakic-Razumovic Р J et al, 2000, Orhan D et al, 2008), иммуноцитохимиче-ского (Кравцов В Ю , 2007), иммунофлуоресцентного методов (Cao J et al, 2002) и метода сканирующей электронной микроскопии (Nayak А К et al, 2007, Cellini L, 2008)
В то время как большинство авторов подчеркивает отсутствие метода, который мог бы самостоятельно использоваться в качестве «золотого стандарта» для диагностики Helicobacter pylori (Пиманов С И и соавт, 2006, Van Keeken N et al, 2006, Opavski N et al, 2007), в повседневной клинической практике для установления диагноза хе-ликобактериоза как правило используется лишь один из методов диагностики HP-инфекции (Weijnen CF et al, 2001, Cardin F. et al, 2002, Farkkila M et al, 2004) или проводится априорное назначение антибактериальных препаратов (Huang J et al, 2003, Howden С W et al, 2007)
В последние годы растет число работ, подтверждающих потенциальную роль кокковых форм HP в патогенезе возникновения поражений гастродуоденальной области (Хомерики С Г, Морозов И А , 2001, БардахчьянЭА и соавт, 2003, Ghosh ТК et al, 2002, Goldstein N S , 2002), передаче инфекции и их возможной роли в рецидиве заболевания (Sisto F , 2000, Wang X et al, 2004, Can F et al, 2008) При этом вопросы, касающиеся особенностей клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori, изучены недостаточно
Принимая во внимание меньшую изученность кокковых форм HP по сравнению с бациллярными (Кравцов В Ю , 2007, Михайлова И А , 2007), актуальным является вопрос о влиянии кокков на диагностические показатели различных методов обнаружения инфекции, как на этапе первичного выявления возбудителя, так и при оценке успешности эрадикации, что позволило бы обеспечить приемлемый уровень диагностики и лечения хеликобактериоза
Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования
Цель исследования: выявить особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме бактерии
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Оценить основные диагностические характеристики быстрого уреазного теста, неизотопных уреазных дыхательных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori
Определить роль кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихе-ликобактерной терапии
Проанализировать частоту выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylon в различные сроки после проведения эрадикационной терапии
Оценить особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori
Научная новизна. Впервые проведена оценка основных диагностических характеристик быстрого уреазного теста, неизотопных дыхательных уреазных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori Показано, что использование методов, верифицирующих кокковые формы Helicobacter pylori (метода полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимического), приводит к увеличению выявляемое бактерии Получены новые научные данные о роли кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихеликобактерной терапии
Проанализированы частота выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylori в различные сроки после проведения эрадикационной терапии, и установлены оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии
Впервые определены особенности клинического течения инфекции Helicobacter pylori при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylon
Практическая значимость исследования и внедрение в практику. Полученные результаты имеют практическое значение при выборе методов диагностики инфекции Helicobacter pylori с учетом бациллярно-коккового диморфизма до и после проведения эрадикационной терапии Выявлено, что на этапе первичной диагностики инфекции необходимо использовать несколько методов верификации бактерии Helicobacter pylon, а при оценке эффективности эрадикации обязательным является исследование биопсийного материала из тела желудка с помощью иммуноцитохимического метода и метода полимеразной цепной реакции Рекомендованы оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии
Выявленные особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori
могут представлять практический интерес в работе врачей общей практики и гастроэнтерологов
Результаты исследования внедрены и используются в практической работе ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России, городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, клиники внутренних болезней №2 больницы имени Петра Великого Отдельные фрагменты работы включены в учебный процесс и используются при подготовке специалистов в ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При первичной диагностике Helicobacter pylori быстрым уреаз-ным тестом, неизотопными дыхательными уреазными тестами, серологическим методом, методами полимеразно-цепной реакции, имму-ноцитохимическим, а также гистологическим и лабораторной диагностики бациллярно-кокковый диморфизм не влияет на частоту выявления бактерии HP
Оценка эффективности эрадикации Helicobacter pylon методами полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимическим с использованием биоптатов слизистой оболочки тела желудка позволяет повысить частоту выявления Helicobacter pylori
Контроль эрадикации Helicobacter pylori через 24 недели после ее окончания приводит к увеличению частоты выявления бактерии, по сравнению с оценкой эрадикации в общепринятые сроки (через 4-6 недель)
4 Преимущественно кокковый вариант обсеменения слизистой
оболочки желудка Helicobacter pylori у больных хроническим гастри
том и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки со
провождается часто рецидивирующим течением заболевания и более
выраженным болевым абдоминальным синдромом
Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач работы, определение объема и методик исследования, набор больных, клиническое обследование пациентов, проведение лечебных мероприятий, выполнение модификаций неизотопного дыхательного уреазного «Хелпил-теста», сбор и анализ полученных результатов, формулировку выводов и разработку практических
рекомендаций При участии специалистов лабораторий морфологии и клеточной патологии, морфологических исследований, иммунохими-ческого анализа, молекулярно-генетической диагностики ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России выполнены соответствующие исследования, на что имеются ссылки в диссертации
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 12-й и 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006, 2007), 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 9-м и 10-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» и «Санкт-Петербург - Гастро - 2008»
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 - в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 23 рисунка Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Библиография включает 279 источников, из которых 221 -иностранных авторов
Основные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori
Эрадикация HP остается важной проблемой общественного здравоохранения, особенно в свете расширения показаний для антибиотикотерапии и роста антимикробной резистентности. Согласно современным рекомендациям Европейской группы по изучению HP (Malfertheiner P. et al., 2005), схема первой линии предусматривает назначение ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков в течение 7-14 дней. Помимо повышения рН для ИНН последних генераций доказан прямой синергизм с антибиотиками по типу потенцирования. Считается, что эти препараты обладают самостоятельной антибактериальной активностью против HP (Бабак О.Я., 2003). Хотя механизм самостоятельного антибактериального действия ИПП на HP до конца не выяснен, предполагается, что он основан на связи с ингибированием протонных помп мембраны самого микроба. При этом суммарный эффект комбинации с включением ИПП превосходит простую сумму антихеликобактерных эффектов каждого отдельного препарата схемы (Melich О. et al., 2000).
Исследования последних лет продемонстрировали весомую роль генетики индивидуума в эффективности ИПП. Степень подавления кислотопродукции зависит от генетического полиморфизма генов, определяющих метаболизм лекарственных средств системой цитохрома С450 (Исаков В.А., 2003). Подавляющее большинство европейцев по фармакогенетике соответствуют «быстрым метаболизаторам» ИПП (мутация в гене CYP2C19 отсутствует), что приводит к снижению эффективности ИПП. Захарова Н.В. (2006), используя данные о генетических особенностях метаболизма ИПП в российской популяции, теоретически обосновала необходимость повышения дозы ИПП на весь период назначения данной группы препаратов.
Однако, несмотря на использование многокомпонентных противомикробных схем, неудачи антихеликобактерной терапии встречаются довольно часто (Nada Т. et al., 2004). Как минимум у 20% пациентов в клинической практике эрадикации не удаётся добиться (Delia Monica P. et al., 2002; Zullo A. et al., 2003; Boixeda D. et al., 2003; Calvet X. et al., 2005). Такой высокий уровень неудач эрадикации отражает необходимость для постоянного пересмотра и обновления показаний для ЭТ.
Кларитромицин рассматривается как ключевой компонент большинства схем эрадикации и резистентность к макролидам наиболее частая причина неудачной ЭТ (Russmann Н. et al., 2001; Juttner S. et al., 2004; Meagraud F. et al., 2004). Так, появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы (Маев И.В. и соавт., 2006). Однако после эрадикационной терапии в ряде случаев встречаются штаммы HP, которые не были характерны для данного пациента до проведения антимикробного лечения. Наиболее частый вариант - переход метронидазол- и кларитромицин чувствительных штаммов в резистентные (Nada Т. et al., 2004), что диктует необходимость определения антимикробной чувствительности после неудачной эрадикации.
Правилом антибактериальной терапии считается достижение эрадикации при снижении риска селекции резистентных штаммов. С этой целью и для повышения эффективности терапии в Маастрихтских рекомендациях-3 продолжительность лечения увеличена с 7 до 14 дней (O Morain С. et al., 2005), так как, согласно последним исследованиям, увеличение длительности традиционной трехкомпонентной терапии приводит к значительному увеличению уровня успешной эрадикации (Ford A. et al., 2002; Dore М. et al., 2006). А включение в схему пробиотиков достоверно уменьшает случаи реинфекции в течение последующих 12 месяцев (Debretseni К. et al., 2006; Franceschi F. et al., 2007).
В настоящее время установлено, что прием антисекреторных препаратов в виде монотерапии вне курса антибактериальной терапии и при наличии HP приводит к расширению ареала распространения микроорганизма в желудке (Хомерики М.Н. и соавт., 2003). Если при высокой кислотной продукции HP обнаруживается, главным образом, в антральном отделе, то, при возрастании внутрижелудочного рН (на фоне монотерапии антисекреторными средствами), этот микроорганизм начинает в большом количестве выявляться и в теле желудка. Это сопровождается выраженным усилением морфологических и иммунологических проявлений воспаления СОЖ. Доказательства тому получены как для Н2-блокаторов (Meining A. et al., 1997), так и для ингибиторов протонного насоса (Graham D. et al., 2002). К таким же последствиям приводит и продолжение терапии антисекреторными средствами после безуспешно проведенного курса ЭТ (Морозов И.А. и соавт., 1997).
Чрезвычайно важной проблемой лечения хеликобактериоза является выбор метода для оценки успешности эрадикации. Выявлено, что диагностическая ценность различных методов после эрадикации различна. Так, быстрый уреазный тест и оределение антигенов HP в кале дают противоречивые или сомнительные результаты примерно у 8% пациентов после лечения (Perri F. et al., 2002).
Важность метода в оценке эрадикации обусловлена и возможностью HP под действием антибактериальных препаратов, а также ИПП переходить из спиралевидной в кокковую форму. Так, у пациентов после эрадикации в биоптатах СОЖ кокковые формы HP могут преобладать над спиралевидными в соотношении 3:1 и частота таких случаев составляет большинство в биоптатах из антрума (Perri F., Manes G., 2002).
Неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylori
Неинвазивную диагностику HP-инфекции осуществляли с использованием неизотопных дыхательных уреазных «Хелик»-тестов (ООО «АМА», Санкт-Петербург). Исследование проводили одновременно в двух модификациях: с индикаторными трубками, заполненными хемосорбентом, и с применением «Хелик»-аппарата.
Дыхательный уреазный неизотопный тест основан на выявлении бактерии по ее уреазной активности. Он оценивает концентрацию аммиака в полости рта пациента, как конечного продукта гидролиза мочевины бактерией. Определение уровня аммиака в воздухе полости рта обследованных пациентов определялось после алиментарной нагрузки стандартным раствором, приготовленным из 500 мг мочевины. Исследование проводилось натощак, не менее чем через три часа после приема пищи. Из исследования исключались пациенты, которые принимали антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства за 2 недели до обследования, крепкие спиртные напитки за 3 дня до обследования, бобовые в течение суток перед обследованием. Обследуемые не курили, не употребляли жевательную резинку за три часа до обследования.
Одноразовая индикаторная трубка и одноразовый мундштук «Хелик»-аппарата устанавливались глубоко в ротовую полость так, чтобы они не касались ни языка, ни неба добровольца. Вначале с помощью электромеханического отсоса проводился непрерывный отбор воздуха из ротовой полости пациента в течение 6 минут для определения базального уровня выдыхаемого аммиака. При наличии аммиака в воздухе ротовой полости индикаторная рецептура в трубке изменяла свой цвет (учитывалась только однотонная измененная окраска «холодной» цветовой гаммы: темно-серая, сизая, темно-синяя, фиолетовая). Длина изменившей цвет рецептуры измерялась в миллиметрах, где 1 мм окрашенного столбика соответствовал концентрации 0,3 мг/м . После определения базального уровня аммиака в воздухе ротовой полости пациент выпивал 500мг мочевины, растворенной в 30 мл теплой питьевой воды, после чего рот прополаскивался водой, и через 2 минуты после приема карбамида проводили повторное измерение вышеописанным способом. Результат оценивали путем сравнения исходной (Сі) и нагрузочной после приема мочевины (С2) концентраций аммиака и их разности (дельта С). Хелик-тест считали положительным, если прирост (дельта С) была равен 2 мм и более.
При использовании «Хелик»-аппарата после применения мочевины пациент ополаскивал рот, и, после двух-трех глубоких вдохов, начинали непрерывную регистрацию уровня аммиака полости рта в течение 9 минут. Прибор автоматически регистрировал изменение концентрации аммиака на выдохе, результаты анализировались компьютером и воспроизводились на мониторе в виде кривой.
Концентрацию аммиака оценивали по длине окрашенного столбика в индикаторной трубке, а также по гистограмме значений концентрации аммиака во времени, которая отражалась на экране компьютера, соединенного с «Хелик»-аппаратом. Результаты базальной и нагрузочной концентрации аммиака сравнивали как по абсолютным значениям, так и по виду кривых концентрации (рис. 2.1, 2.2), учитывая при этом максимальные значения повышения концентрации аммиака.
Инфицирование HP вызывает местный и общий иммунный ответ организма с накоплением специфических антител. На ранних стадиях отмечается повышение в крови уровня специфических антител класса Ig М, однако более информативным считается определение специфического Ig G, появляющегося в крови через 3-4 недели, так как антитела именно этого класса преобладают в сыворотке крови.
Для серологической диагностики использовали набор для определения антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа (ELISA) с очищенным бактериальным антигеном HP, адсорбированным на лунках микропланшета1. Выявление антигенов HP осуществляли антителами, меченными пероксидазой хрена. Для получения результатов рассчитывали среднее значение оптической плотности каждой пары калибраторов, контролей и образцов. Оптическую плотность образцов измеряли на многоканальном ридере ELx 800 BioTek Ins. (США) при длине волны А,=450 нм. Иммуноферментные единицы (EIU) рассчитывали по формуле, при значениях 34 ЕШ результат интерпретировали как отрицательный, от 35 до 42 - сомнительный, 42 -положительный.
Материалом для исследования служили биоптаты из антрального отдела и тела желудка. Оценка HP-статуса проводили до и в различные сроки (4-6 недель, 24 недели) после проведения эрадикационной терапии.
В качестве инвазивного экспресс-теста использовали быстрый уреазный «Хелпил»-тест (ООО «АМА», Санкт-Петербург). Биоптат слизистой оболочки желудка помещали на диск, в зависимости от интенсивности и времени появления синего окрашивания различали 3 степени инфицирования: выраженная (+++) - яркое окрашивание в первые секунды исследования; умеренная (++) - окрашивание средней интенсивности в течение 1 минуты и слабая (+) — слабое окрашивание в течение 3 минут.
Так как основой «Хелпил»-теста является твердый пористый гигроскопичный волокнистый носитель, обладающий высокими капиллярными сорбционными свойствами, происходила абсорбция жидкости из биоптата без окрашивания последнего. Это позволяло в ряде случаев использовать один и тот же биоптат для дальнейшего исследования.
Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов, затем проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Парафиновые срезы готовили традиционным методом. Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления кишечной метаплазии проводили ШИК-реакцию. Гистологический анализ слизистой оболочки желудка (СОЖ) осуществляли в соответствии с классификациями вариантов нормы (Успенский В.М., 1986; Голофеевский В.Ю., 1990) и ее патогистологических изменений (Масевич Ц.Г., 1967; Берлин Л.Б., 1975) с учетом данных модифицированной
Характеристика методов диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки после проведения эрадикационной терапии
Корректная оценка эффективности эрадикационной терапии является одной из важнейших проблем лечения HP-ассоциированных заболеваний. Научные данные, базирующиеся на контролируемых клинических исследованиях, подтверждают необходимость эрадикации НР-инфекции, прежде всего при таких кислотозависимых заболеваниях, как хронический гастрит и язвенная болезнь.
С целью выявления особенностей диагностики HP-инфекции после проведения эрадикационной терапии был проведен сравнительный анализ выявления HP с помощью различных методов в различные сроки после завершения антихеликобактерной терапии.
По современным представлениям, курс эрадикационной терапии 1-ой линии обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса и двух антибактериальных препаратов. Принимая во внимание высокую долю метронидазол-резистентных штаммов в России (Абдулхаков Р.А. и соавт., 2002; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2004) эрадикационная терапия проводилась в течение 14 дней схемой 1 линии и включала применение омепразола (энтеральная форма 20 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 4 раза в сутки)
Результаты оценки эффективности лечения HP-инфекции в общепринятые сроки (через 4-6 недель) представлены на рисунке 3.13.
Из представленных данных видно, что при анализе частоты выявления HP через 4-6 недель после проведения эрадикационной терапии также, как и при первичной диагностике инфекции, наблюдался широкий разброс полученных результатов, варьируя от 24,2% при использовании ИЦХ метода до 90,3% при выявлении HP быстрым уреазным «Хелпил»-тестом применимо к биопататам из антрального отдела. Сравнительный анализ полученных результатов с данными инфицированности HP пациентов до проведения эрадикационной терапии выявил, что самые высокие показатели эрадикации наблюдались при диагностике HP методом ИЦХ, все остальные методы обнаружили низкие показатели эффективности эрадикации.
По результатам неинвазивных дыхательных тестов обнаружены те же закономерности, что и при оценке инфицированности HP до проведения эрадикационной терапии. Кроме того выявлено, что при использовании «Хелпил»-теста достоверно выше была обсемененность АОЖ по сравнению с ТЖ (р 0,05), в то время как для ИЦХ метода была выявлена достоверно более высокая разница в обсемененности ТЖ. Достоверной разницы в обсемененности HP антрального отдела и тела желудка по результатам других тестов обнаружено не было.
В данной ситуации изучение влияния кокковых форм на показатели диагностики HP представлялось необходимым и интересным, поскольку, с одной стороны, имеющиеся в литературе данные неоднозначно трактуют роль кокковых форм на показатели диагностики HP, а с другой стороны, полученные нами в ходе исследования результаты диагностики бактерии в большинстве случаев не соответствовали данным, приводимыми другими исследователями в своих работах.
Для решения вопроса о вкладе кокковых форм в низкие показатели эффективности эрадикации было проведено сравнение бациллярно-коккового характера обсеменения антрального отдела и тела желудка до и после эрадикационнои терапии, результаты которого представлены на рисунке 3.14.
Выявлено, что до проведения эрадикационной терапии, как в антральном отделе, так и в теле желудка превалировали спиралевидные формы HP, которые определялись в 71,8% и 73,4 % биоптатов соответственно, при этом кокковые формы обнаруживались не более чем в половине исследованных биоптатов. Достоверной разницы между бациллярно-кокковым соотношением в антральном отделе и биоптатах тела желудка выявить не удалось.
Через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии количество спиралевидных форм уменьшилось в три раза, как в антральном отделе, так и в теле желудка. Для кокковых форм подобная тенденция сохранялась лишь в антральном отделе, в то время как в теле желудка количество кокковых форм уменьшилось лишь в 1,3 раза, и обсемененность кокковыми формами HP оставалась по-прежнему высокой.
Полученные результаты представляются принципиально важными, поскольку в последние годы растет число работ, подтверждающих потенциальную роль кокковых форм HP в патогенезе возникновения поражений гастродуоденальной области (Бардахчьян Э.А. с соавт., 2003; Ghosh Т. et al., 2002; Goldstein N. et al., 2002), их возможной роли в рецидиве инфекции (Sisto F. et al., 2000; Wang X. et al., 2004; Can F. et al., 2008), а также принимая во внимание возможность обратного перехода кокковых форм в вегетативную спиральную форму (She F., 2003).
Важно отметить, что в 17,7% случаев при диагностике HP методом ИЦХ и в 21,8% случаев при диагностике HP методом ПЦР тесты оказались положительными только в теле желудка, в то время как в антральном отделе бактерия не определялась (рис. 3.15). В двух случаях в теле желудка были выявлены только кокковые формы HP при отсутствии бактерии в антральном отделе.
Особенности клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме Helicobacter pylori
Нами была проведена общая оценка наличия кокковых и спиральных форм у пациентов при ЯБДПК и ХГ в различных отделах желудка, результаты которой представлены на рисунк 3.18.
Из представленных на рисунке данных видно, что оценка встречаемости спиралевидных и кокковых форм до проведения эрадикационной терапии показала отсутствие достоверной разницы в частоте встречаемости кокковых и спиральных форм HP в обоих отделах желудка у пациентов с ХГ и ЯБДПК. Обращало внимание 2,4% случаев (3 пары биотатов) выявления кокковых форм бактерии в теле желудка при отсутствии спиральных форм HP, зафиксированное у пациентов с хроническим гастритом.
Для определения взаимосвязи между выраженностью обсемененности СОЖ кокковыми формами HP и клинической формой хеликобактериоза и определения возможной роли кокковых форм HP как фактора риска эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны проведен анализ соотношения степени обсемененности кокковыми формами при различной гастродуоденальной патологии (табл. 3.15), а также оценка размеров язвенного дефекта при изолированном бациллярном и сочетанном бациллярно-кокковом варианте обсеменения СОЖ.
Анализ результатов, приведенных в таблице 3.15, показал, что группа пациентов с ЯБДПК характеризуется в целом аналогичными по сравнению с ХГ показателями обсемененности кокковыми формами слизистой оболочки желудка. Так, в антральном отделе преобладали биоптаты с наименьшей выраженностью обсемененности кокковыми формами, доля биопсийного материала со значительной степенью обсемененности кокками (кокки+++), как при ХГ, так и при ЯБДПК была наименьшей (5,1% и 9,2% соответственно при ЯБДПК и ХГ в антральном отделе).
В биоптатах тела желудка наблюдалось иное соотношение: для язвенной патологии наблюдалось равномерное распределение биоптатов с низкой (кокки +) и умеренной (кокки ++) степенью выраженности обсемененности кокковыми формами, составляя 18,6% и 16,9% соответственно; доля биоптатов с выраженной степенью обсемененности кокками составляла 10,2%. При хроническом гастрите, напротив, большая доля биоптатов (27,7%) приходилась на случаи с максимальной степенью обсемененности. Данный факт свидетельствует, что в патогенезе развития язвенного поражения кокковые формы, по всей видимости, не играют ведущей роли.
Характеристика язвенного дефекта в группах с изолированным бациллярным и сочетанным бациллярно-кокковом вариантах обсемененности СОЖ (табл. 3.16) показала, что в обеих клинических группах в большинстве наблюдений язвенный дефект был одиночным, при этом достоверных различий между показателями выявлено не было (р 0,05). Площадь язв составляла от 0,36 до 2,2 см2 в группе с изолированным бациллярным вариантом обсемененности и от 0,54 до 1,9 см2 в группе с сочетанным бацилярно-кокковым вариантом обсемеенности СОЖ. По площади язвенного дефекта достоверных различий между группами получено не было (р 0,05), и она составляла в среднем 1,5±1,1см и 1,3±0,7см соответственно.
Для выявления особенностей диагностики HP в различных отделах желудка при ХГ и ЯБДПК всем пациентам было проведено эндоскопическое исследование с забором биоптатов для последующей инвазивной диагностики хеликобактериоза. В таблице 3.17 представлены результаты диагностики HP инвазивными методами в теле и антральном отделах желудка при ЯБДПК и ХГ. Из представленной таблицы видно, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применение ПЦР диагностики в биоптатах тела желудка достоверно реже (р 0,01) приводит к обнаружению бактерии по сравнению с аналогичным анализом у пациентов с хроническим гастритом. Данный факт демонстрирует большую чувствительность метода ПЦР в диагностике HP при ХГ в случае взятия биоптатов в теле желудка.
В антральном отделе выявление HP гистологическим методом при ЯБДПК наблюдалось достоверно чаще (р 0,01), чем при хроническом гастрите. Других закономерностей выявить не удалось, что говорит о важной роли HP, как едином этиологическом факторе возникновения нескольких клинических форм инфекции. Важным является тот факт, что при диагностике HP уреазным методом частота выявления бактерии в АО желудка была выше, чем в теле желудка как при ХГ, так и при ЯБ.
Вышеуказанные разнонаправленные тенденции, возможно, объясняются тем, что ХГ характеризовался высокой долей биоптатов со значительной (кокки +++) обсемененностью кокковыми формами, обладающими более низкой уреазной активностью (27,7% и 10,2% в фундальном отделе, 9,2% и 5,1% в антральном отделах соответственно при ХГ и ЯБДПК).
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
