Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 11
1.1. Крым-Конго геморрагическая лихорадка (исторические данные) И
1.2. Этиологический агент 16
1.3. Клинические формы Крым-Конго геморрагической лихорадки 19
1.4. Лабораторные показатели при Крым-Конго геморрагической лихорадке 22
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой 30
2.2. Материалы и методы исследования 37
ГЛАВА 3. Лабораторные показатели крови у больных крым-конго геморрагической лихорадкой 50
3.1. Лабораторные показатели крови у больных с тяжелой формой (1-я группа) 50
3.2. Лабораторные показатели крови у больных со среднетяжелой формой (2-я группа) 72
3.3. Анализ агрегационных кривых и фактора Виллебранда у больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой 91
3.4. Клинические примеры 103
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Клинические формы Крым-Конго геморрагической лихорадки
- Лабораторные показатели при Крым-Конго геморрагической лихорадке
- Клиническая характеристика больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой
- Лабораторные показатели крови у больных со среднетяжелой формой (2-я группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Геморрагические лихорадки приобретают все большее значение в инфекционной патологии человека [29, 59]. Это, прежде всего, объясняется интенсивным освоением новых территорий, сопровождающимся проникновением значительных людских контингентов в неосвоенную природу, где человек неизбежно контактирует с циркулирующими в естественных биоценозах возбудителями болезней диких животных, в том числе и геморрагических лихорадок. Несомненно, также, что научно-технический прогресс, приводящий к существенному изменению окружающей среды, способствует определенным сдвигам в сложившихся веками экологических системах, что может способствовать затуханию или, наоборот, активизации природных очагов болезней [29,127,176].
Из известных ГЛ наименее изучена и имеет наиболее тяжелое течение ККГЛ (острый инфекционный капилляротоксикоз) зоонозное, природно-очаговое арбовирусное инфекционное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, лихорадкой, тяжелым геморрагическим синдромом, и высокой летальностью, которая в среднем составляет 16-20%, а при тяжелых формах болезни достигает 50%. [29, 81, 91-93, 105, 125,126, 143].
ККГЛ была открыта и выделена в самостоятельную нозологическую форму в Крыму в 1944—1945 гг. в результате совместных исследований, проведенных врачами санитарной службы Приморской Армии и сотрудниками Всесоюзного института экспериментальной медицины под руководством М. П. Чумакова. Кроме Крымского полуострова ККГЛ распространена в Южных районах России - Ростовской и Астраханской областях, Ставропольском крае [59, 71, 91, 147, 157, 188]. В общей сложности за последние 45 лет в различных районах бывшего СССР было отмечено около 200 случаев этого заболевания [62, 64, 91, 96, 157]. Зарегистрированы случаи ККГЛ и во многих других регионах и странах.
В июне-июле 1999 г. и затем в 2000-2001 годах эпидемическая ситуация по заболеваемости КГЛ в Ростовской области и Ставропольском крае резко осложнилась - количество случаев КГЛ значительно увеличилось [71].
Несмотря на то, что многие вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза КГЛ достаточно хорошо изучены, определенную сложность представляет диагностика КГЛ, особенно в предгеморрагический период. Это связывают с недостаточной подготовкой медицинских работников и отсутствие доступных методов специфической лабораторной диагностики в начале болезни [59, 71, 91, 147, 157, 188]. Описания изменений лабораторных показателей при ККГЛ весьма ограничены и неоднозначны [71, 91, 96, 100, 157], недостаточно полно изучено свертывающей системы крови и особенно тром-боцитарный гемостаз, в то время как исследование данных показателей является решающим при оценке тяжести состояния пациента и выборе тактики терапии при ГЛ.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным проведение исследования ряда лабораторных показателей периферической крови и гемостаза у больных ККГЛ, что и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучение показателей системы крови у больных с ККГЛ для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания, с последующей разработкой диагностических программ исследования пациентов на различных этапах течения ККГЛ для предоставления клиницистам объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контроля за эффективностью проводимого лечения.
Задачи исследования:
Изучение гематологических показателей (Л, Эр, НЬ, лейкоцитарная формула, СОЭ, ЛИИ и др.) у больных с различной формой ККГЛ в динамике на разных стадиях заболевания.
Определение показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови у пациентов с ККГЛ.
Исследование количества, морфологии и изменений функциональной активности Тц на разных этапах развития заболевания.
Разработка алгоритма диагностики исследования состояния системы крови для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания у больных ККГЛ
Научная новизна исследования. Описаны результаты исследования гематологических и гемостазиологических лабораторных показателей, в динамике при разных формах ККГЛ и на разных этапах развития и лечения заболевания. Впервые описаны изменения количества, морфологии и функционального состояния Тц и сдвиги ФВ при ККГЛ. Определены взаимосвязи между различными показателями, позволяющие прогнозировать течение и развитие осложнений при ККГЛ. На основе проведенных исследований, предложена диагностическая программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания.
Практическое значение. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по применению диагностической программы исследования больных ККГЛ, которая позволяет: стандартизовать обследование больного, для получения полноценной характеристики его состояния; прогнозировать развитие и исхода заболевания; своевременно диагностировать, а в ряде случаев прогнозировать развитие осложнений, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.
Реализация результатов исследования.
Разработанная автором диагностическая программа лабораторного исследования больных ККГЛ применяется при обследовании больных с подозрением на ККГЛ и подтвержденным диагнозом в центральных районных больницах ставропольского края, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольской краевой инфекционной клинической больнице.
Результаты работы используются при обучении врачей клинической лабораторной диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).
Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях, съездах и конгрессах врачей клинической лабораторной диагностики, заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике, опубликованы в печатных работах.
По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей лечебно-профилактических учреждений «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» и методическое пособие «Ведение больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой» для врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, терапевтов и хирургов, утвержденное главным инфекционным врачом России В. Малеевым и МЗ Ставропольского края.
Положения, выносимые на защиту.
ККГЛ вызывает существенные изменения в лабораторных показателях, характеризующих состояние системы крови и системы гемокоагуляции. Степень изменения подавляющего большинства лабораторных тестов взаимосвязана с тяжестью течения заболевания и тяжестью состояния пациента. Исследование лабораторных показателей в динамике позволяет осуществлять мониторинг за состоянием пациента, своевременно диагностировать возникновение осложнений и решать вопрос о применении адекватных методов лечения. При тяжелой форме ККГЛ исследование гемограммы позволяет прогнозировать на несколько дней вперед течение заболевания, развитие и выраженность лейкопении, тромбоцитопении.
Наибольшую лабораторную информацию позволяющие оценить развитие ККГЛ несут такие показатели как содержание Л и Тц, показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ. В оценке состояния системы гемостаза сущест-
9 венную роль играют АВР, АЧТВ, ВСК. Одновременное исследование количества Тц и их агрегации дает возможность прогнозировать развитие ГС и развитие синдрома ДВС, решать вопрос о своевременности применения тромбоцитарной массы для предотвращения осложнений.
На основе проведенных исследований нами, предложена программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания. Применение данной программы позволяет стандартизовать обследование больного, дать полноценную характеристику его состояния, прогнозировать развитие и исход заболевания, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.
Апробация диссертации.
Материалы работы докладывались на 2-м конгрессе врачей клинической лабораторной диагностике (Москва, 2000 г.); Совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально-значимых заболеваний" (Москва, 2001 г.); Научно-практическом симпозиуме «Гематологические исследования в условиях различных форм медицинской помощи», (Москва, 2001 г.); заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ставрополь, 2001, 2002, 2003 г.г.); Симпозиуме «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза», (Саратов, 2002 г.), «Национальные дни лабораторной медицины России», (Москва, 2001, 2002, 2003 г.г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, методические рекомендации и методическое пособие для врачей.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, Зглав, выводов, списка литературы и приложений. Она изложена на 148 страницах, содержит 16 таблиц,
10 иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы включает 272 наименования (194 отечественных и 78 иностранных источника).
Диссертация выполнена, на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ректор профессор Б.Д. Минаев). Научное сотрудничество осуществлялось с Краевой клинической больницей г. Ставрополя, Ставропольской Краевой клинической инфекционной больницей.
Клинические формы Крым-Конго геморрагической лихорадки
Вирус ККГЛ не менее 3 месяцев сохраняется при - 20-70С и ниже. В лиофилизированном состоянии он не теряет активности в течение 2 лет и более. При температуре 37С вирус ККГЛ теряет активность через 20 часов, при 45С - через 2 часа, при 56С - через 15 минут. При кипячении он инактивиру-ется моментально [143, 157]. Вирус ККГ проявляет инфекциозность в диапазоне рН 6,15-9,5. Оптимум их активности находится в диапазоне рН 7,2-7,8 [157].
Энзоотические вирусные очаги встречаются, в основном, в степных районах, саваннах, полупустынях и в предгорных биотопах, где один или два вида Hyalomma являются преобладающими клещами-паразитами домашних и диких животных. Переносчиками вируса могут являться различные виды клещей. Так, вирус ККГЛ был выделен от 25 различных видов и подвидов клещей, имеющих одного, двух и трех хозяев, включая Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, Amlyomma, Argus, Ixodes, Haemaphysalis и Hyalomma. Однако, наиболее частыми переносчиками вируса в Азии, Африке и Европе являются клещи рода Hyalomma [91, 99,101,104,125, 127,128, 178].
Позвоночными хозяевами вируса ККГЛ являются как домашние, так и дикие животные. Возможно, домашние животные (овцы, козы и коровы) поддерживают размножение вируса в эпизоотические сезоны. Из позвоночных существенную роль в экологии вируса КГЛ, помимо крупного и мелкого рогатого скота, играют зайцы, ежи, некоторые виды мелких грызунов. Птицы в эпидемиологическом процесс играют роль хозяев премагинальных стадий, участвуют в трансконтинентальном обмене вирусными популяциями [4, 14, 16, 19, 25,33,126, 127, 138,160, 182,184, 188].
Характерной особенностью ККГЛ, как и любой другой природно-очаговой инфекции, является связь с определенными ландшафтами, где обеспечивается необходимый комплекс условий для циркуляции возбудителя. Очаги ККГЛ - это преимущественно полупустынные, степные, лесостепные и припойменные ландшафты с теплым климатом и показателем увлажнения 0,35 -0,05 [156, 188]. Такие территории не пригодны для распашки и используются в качестве выпасов для скота - прокормителя взрослых стадий иксодовых клещей рода Hyalomma [59, 98, 99,104, 126, 127, 131, 171, 172].
Таким образом, природные условия в сочетании с хозяйственной деятельностью и отсутствие эффективных мер по истреблению клещей создают благоприятные условия для существования популяции переносчиков и, следовательно, для циркуляции вируса ККГЛ [4, 29]. Поэтому к группе наивысшего риска относятся чабаны, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья скота, лица, занятые в полеводческих работах, и военнослужащие [29].
Вирус ККГЛ проникает в организм человека через кожу в месте укуса клеща или через мелкие травмы при контакте с кровью больных людей при внутрибольничном заражении. С кровью он достигает ретикулоэндотелиаль-ной системы (макрофаги), где происходят репликация и накопление вируса. Далее вирус поступает в кровь, развивается фаза вирусемии, определяющая возникновение и развитие клиники. Последующая фаза гематогенной диссеми-нации приводит к развитию капилляротоксикоза, ДВС-синдрома и поражению внутренних органов (мостовидные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокарде, почках и надпочечниках). Это клинически проявляется массивными геморрагиями и признаками органной патологии [59]. Таким образом, патогенез геморрагических состояний при геморрагических лихорадках отражает комплекс динамически протекающих сопряженных процессов, наслаивающихся друг на друга [59]. Основу этих процессов составляют: разрегулирование нормального физиологического соотношения компонентов систем, обеспечивающих гемостаз, в связи с изменением секреторной деятельности клеток, причастных к гемостазу; анатомо-морфологическое обнажение стенок кровеносных сосудов в наиболее активной (в аспекте ее функциональной деятельности) части, а именно - в участках микроциркуляции (артериола-капилляр-венула); повышение проницаемости сосудов из-за нарушения их целостности и меняющегося содержания в крови вазоактивных компонентов (тромбоцитов, кининов, адреналина и других биологически активных соединений); отставание иммунологически важных защитных реакций макроорганизма, в том числе и в виде формирования специфических антител, от нарастания деструктивных изменений при генерализации инфекционного процесса; суммарное формирование ДВС-симптоматики различной степени выраженности. Предложена следующая классификация клинических форм ККГЛ [59, 90, 92,101, 147]: 1 .ККГЛ с геморрагическим синдромом - тяжелая форма: а) без полостных кровотечений, б) с полостными кровотечениями. - среднетяжелая форма: а) без полостных кровотечений, б) с полостными кровотечениями, - легкая форма. 2.ККГЛ без геморрагического синдрома - среднетяжелая форма, - легкая форма. З.Инаппарантная (субклиническая) форма заболевания. Тяжесть состояния при ККГЛ определяется общей интоксикацией и выраженностью геморрагического синдрома [91,143,157]. Инкубационный период ККГЛ составляет 1-14 дней (в среднем 4-6 дней). Существенной разницы между инкубационным периодом при трансмиссивном и гемоконтактном механизмах заражения не отмечается. Выделяют следующие периоды заболевания: Предгеморрагический, или начальный. Геморрагический. Реконвалесцентный. Отдаленных последствий ККГЛ. Предгеморрагический период. Начало ККГЛ острое, с высокой лихорадки и выраженной интоксикации. Больные указывают дату и час заболевания. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7- 8 дней. Характерно резкое, критическое снижение температуры до нормальных или субнормальных величин («врез температурной кривой») на 3-5 день болезни. У большинства больных геморрагический синдром появляется на фоне 2-й лихорадочной волны, однако, кровотечения могут отмечаться с первых дней болезни, в течение 1-й лихорадочной волны, или на ее спаде. Органная патология несколько отстает от бурно развившегося инфекционного процесса. Снижение температуры при ККГЛ до субфебрильной, нормальной, субнормальной в момент появления кровотечений или геморрагических высыпаний на коже и слизистых является характерным симптомом для этого заболевания. Появление кровотечений на фоне 2-й лихорадочной волны свидетельствует об интенсивности инфекционного процесса и степени вирусемии. Интоксикационный синдром проявляется выраженной головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой, тахикардией, аритмией, нарушением сна, ломотой в теле, мышечными болями. Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица, гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом капюшона). При осмотре отмечается инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Характерно отсутствие первичного аффекта в области укуса клеща, регионарного лимфаденита [29, 91, 94, 102, 143, 147, 157, 171, 172, 192].
Лабораторные показатели при Крым-Конго геморрагической лихорадке
Несмотря на то, что геморрагический синдром является ведущим у большинства пациентов, состояние гемостаза у больных ККГЛ описано в единичных работах [36, 91, 120, 170, 205].
Весьма разноречивы сведения о продолжительности свертывания крови у больных ККГЛ. Нормальное ВСК наблюдали у 23,5% больных, ускоренное - у 62,7%, замедленное - у 12% [84, 85, 89, 93,104, 173]. Другие авторы, напротив, сообщают, что ВСК при ККГЛ может существенно удлиняться, составляя 20-40 и даже 60 минут [36, 65, 91]. Ряд исследователей вообще не наблюдали изменения ВСК у больных ККГЛ [16, 68]. Существенным недостатком большинства приведенных работ является отсутствие данных, в какой период заболевания проведено исследование.
Увеличение длительности кровотечения при ККГЛ наблюдали крайне редко, оно было, как правило, незначительным и только у очень тяжелых больных [104], у большинства пациентов изменений этого показателя не обнаружено [36,120,137, 170].
В разгаре геморрагического синдрома у больных ККГЛ обнаружено снижение ПТИ [16, 104, 173, 205]. При этом удлинение ПВ (или снижение ПТИ) обнаружено при всех, по тяжести, формах ККГЛ [16, 36, 120, 170, 192] У некоторых больных ПТИ снижался до 40% и даже 12% [15, 16]. Ряд авторов считает, что «уровень протромбина при ККГЛ может снижаться очень значительно без развития клинических проявлений» [196, 200, 211,264]. В противоположность этому имеются свидетельства, что в разгаре геморрагического синдрома у больных ККГЛ ПТИ может быть нормальным и даже повышается до 130% [104].
Обследовав достаточно большое количество больных ККГЛ, В.Н. Лазарев установил, что ПВ было удлинено у 51,2% пациентов, нормально - у 34,9% и ускорено лишь у 13,9% [91]. Другие авторы регистрировали снижение ПТИ у 31,8% больных ККГЛ, а повышение - у 23,9% [157]. К сожалению, и в этих исследованиях нет информации о том, в каком периоде болезни проводилось определение ПТИ, как менялись результаты в динамике болезни.
ВРП при ККГЛ в 39,5% исследований было удлинено, в 46,6% соответствовало нормальным цифрам и в 13,9% - укорочено. Особенно резкое ускорение ВРП в лихорадочно-геморрагическом периоде фиксировали у больных с тяжелым течением ККГЛ [86, 91, 93].
Более чувствительный показатель, характеризующий внутренний механизм образования протромбиназы, АЧТВ при ККГЛ удлинялся в 2-3 раза по сравнению с нормальными величинами [205, 214], что свидетельствует о выраженной гипокоагуляции. К сожалению, данные об изменении этого теста при ККГЛ в иностранной литературе крайне ограничены, а в отечественной литературе отсутствуют.
Повышение или снижение уровня ФГ в крови больных не всегда соответствовало тяжести заболевания и степени выраженности геморрагического синдрома, однако, резкое его снижение, как правило, регистрировали у больных ККГЛ с очень тяжелым течением [24, 86, 91, 93, 120, 130, 131, 140, 147, 205, 214]. В.Н. Лазарев и Е.В. Лещинская свидетельствуют, что понижение ФГ наблюдается лишь у 9% больных ККГЛ, в то время как повышение у 42,1% [16, 21,91,104].
Исследования фибринолитической активности крови, выполненные у больных ККГЛ, показали, что в 64,1% случаев она была не изменена, в 20,3%-понижена и в 15,6% повышена [21, 24, 81, 86].
У некоторых больных, несмотря на геморрагический синдром, выявляются признаки гиперкоагуляции, выражавшиеся в снижении фибринолиза, повышение уровня ФГ и ПТИ [24, 65, 98, 100]. В то же время, некоторые исследователи наблюдали гиперкоагуляцию у 11,1% больных, а гипокоагуляцию у 24,4% пациентов [157].
В доступной литературе мы не встретили описания случаев синдрома ДВС у больных ККГЛ и изучения лабораторных показателей, характеризующих развитие ДВС синдрома: паракоагуляционные тесты, продукты деградации фибриногена, ХИ-ЗФ и т.п.
Проведенный анализ данных литературы показывает, что авторами накоплен достаточно большой объем материалов по эпидемиологии, клинической картине и патогенезу ККГЛ. В тоже время, сведения об изменении лабораторных показателей при этом заболевании немногочисленны и, нередко, противоречивы. Отсутствовали попытки объективно оценить тяжесть интоксикации в первом периоде ККГЛ и связать ее с последующим течением болезни. Ограничена информация, касающаяся изменений периферической крови и показателей системы гемостаза. Отсутствует описание изменений в разные периоды заболевания, недостаточно изучено влияние тяжести заболевания на различные лабораторные тесты. Практически отсутствуют данные о динамике лабораторных показателей в процессе заболевания. При исследовании системы гемокоа-гуляции проведено изучение, в основном, ограниченного набора устаревших показателей, не позволяющее объективно оценить состояния системы свертывания крови и фибринолиза, надежно и своевременно диагностировать синдром ДВС. Отмечено значительное снижение Тц у большого процента пациентов, однако функциональная активность тромбоцитов и, в частности, их агре-гационная способность не изучались.
Клиническая характеристика больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой
Исследование окрашенных мазков крови для подсчета Тц и изучения их морфологии осуществляли на обычном бинокулярном микроскопе и микроскопе с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализации изображения.
Состояние гемостаза исследовали для объективной оценки гемокоагу-ляции, прогнозирования наступления, а при наступлении - оценки тяжести синдрома ДВС.
Исследование агрегации тромбоцитов производили в богатой тромбоцитами плазме с добавлением или без добавления индукторов агрегации по методике Born. В качестве индукторов агрегации использовали АДФ, адреналин, коллаген, ристоцетин [34, 119,168]. Трансмиссия света при прохождении через исследуемую тромбоцитарную плазму сразу после добавления агрегирующего агента (когда агрегации еще нет) принималась за 0%, а - бес-тромбоцитарной плазмы этого же человека - за 100%. При полной агрегации, захватившей все тромбоциты (100% агрегация), в кювете агрегометра фактически образуется бестромбоцитарная плазма с взвешенными в ней агрегатами [119]. Для регистрации агрегации использовали агрегометр Солар-2110 и аг-регометр тромбоцитов (модель LA230 - 2) НПО БИОЛА. При введении низких концентраций агонистов определяли тот минимальный их порог, на который реагируют исследуемые тромбоциты. Чем этот порог ниже, тем меньше антиагрегационный потенциал исследуемой системы и тем значительнее наклонность тромбоцитов к тромбообразованию. Кроме того, при использовании низких концентраций агонистов часто раздельно регистрируется первая и вторая волны агрегации, причем, вторая волна оценивает реакцию высвобождения эндогенных стимуляторов процесса - выход компонентов плотных а-гранул, образование тромбоксана А2. Даже в том случае, когда вторая волна четко не регистрируется, наступление ранней дезагрегации свидетельствует, что процесс не поддерживается эндогенными агонистами, что связано либо с их малым содержанием в тромбоцитах, либо с нарушением реакции высвобождения [34, 119,168, 205, 214].
Определение ФВ. Особое значение имеет изучение агглютинации тромбоцитов под влиянием антибиотика ристоцетина (отечественный аналог - ристомицин) [34, 60, 119,168]. ФВ циркулирует в крови в комплексе с VIII белковым фактором свертывания и обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с поврежденной поверхностью сосудов. Метод количественного определения активности ФВ основан на его способности в присутствии ристоцетина, вызывать агглютинацию тромбоцитов. Уровень ФВ в исследуемой плазме оценивали по вызываемой этой плазмой агглютинации стандартизированного препарата тромбоцитов. Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксации формалином, когда полностью утрачивается реакция на индукторы агрегации (АДФ, тромбина и др.). Для количественного определения активности ФВ строили калибровочную кривую. Построение калибровочной кривой проводили непосредственно перед проведением клинических анализов. Для этого использовали стандартную плазму со 100% активностью ФВ без разведения и разведенную в 2, 5 и 10 раз. Агглютинацию регистрировали в каждом из этих образцов, и для каждой кривой определяли максимальную скорость агглютинации тромбоцитов. После этого на графике с двойной логарифмической шкалой по точкам строится калибровочная линия. Эти операции и последующий расчет активности ФВ в исследуемой плазме проводили на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов (модель LA230 - 2) НПО БИОЛА, с помощью программы AGGWB. Для определения процентного содержания ФВ вместо стандартной плазмы брали образец из исследуемой плазмы. Процентное содержание ФВ в исследуемой плазме определяли по максимальному углу наклона кривой агглютинации с помощью калибровочного графика. Повышение уровня ФВ в плазме является одним из маркеров повреждения сосудистой стенки при различных предтромбических состояниях, тромбозах и т.д.
Определение АВР выполняли при добавлении в исследуемую плазму каолина и хлористого кальция, он хорошо улавливает нарушения в тромбоцитах, информативен при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях. Определение АЧТВ производили при добавлении в исследуемую плазму каолина, фосфолипидного компонента и хлористого кальция. ЧТВ определяли при добавлении в исследуемую плазму фосфолипидного компонента и хлористого кальция. Исследование АВР, АЧТВ, ЧТВ проводили унифицированными методами, используя набор «Коагуло-тест» НПО «Ренам» [40]. Определение АЧТВ - активированного частичного тромбопластиново-го времени - является одним из самых информативных и самых распространенных скрининговых тестов, который отражает изменение активности факторов внутреннего пути свертывания крови: VIII, XI, XI, XII, прекалликреина (фактора Флетчера) и высокомолекулярного кининогена (Фицджеральда). Тест чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови, кроме изменения концентрации гепарина и специфических и неспецифических ингибиторов свертывания. Тест не улавливает нарушения в тромбоцитах, недостаточность проконвертина, фибринстабилизирующего фактора и недостаток кальция в системе. В то же время, АЧТВ является базисным тестом для определения стадии ДВС - синдрома (гипер-, гипо-, нормокоагуляции). Определение ПВ и ПТИ выполняли унифицированным методом по Квику. В этих условиях время образования сгустка фибрина зависит только от активности факторов протромбинового комплекса (факторов внешнего пути коагуляции - II, V, VII, X). Норма протромбина по Квику 70-120% (по графику), ПТИ - 90- 105%, ПВ - 15-20сек. [34, 82, 119,168].
Лабораторные показатели крови у больных со среднетяжелой формой (2-я группа)
Выделение вируса ККГЛ осуществляется методом ПЦР (высокоспецифичный, оперативный тест). Использование теста позволяет: определить РНК ККГЛ в крови, установить продолжительность виремии; оценить эффективность противовирусной терапии.
Взятие крови следует осуществлять: в первые дни болезни - период максимальной виремии; при неясном диагнозе и наличии критериев вероятного диагноза ККГЛ на любой день от начала болезни; при позднем иммунном ответе и клинико-эпидемиологических критериях ККГЛ повторные исследования для подтверждения диагноза; при лечении противовирусными препаратами и сохраняющейся лихорадке для контроля эффективности терапий.
Для исключения ложноположительных результатов соблюдали следующие правила: взятие крови осуществляли из локтевой вены в стерильную пробирку в количестве 5-10 мл. Для предотвращения гемолиза сыворотку отделяли от сгустка. Для этого пробирку оставляли при комнатной температуре под углом около 45 на 1-1.5 часа, затем образовавшийся сгусток крови обводили стеклянной палочкой и помещали в холодильник на 3-5 часов. Сыворотку отбирали пипеткой в пластиковую пробирку с завинчивающейся пробкой, пробирку маркировали. Каждая проба сопровождалась направлением. Транспортировку осуществляли в термоконтейнере при t - 4 С.
Определение антител Ig М и Ig G к вирусу ККГЛ осуществляется методом ИФА: Ig М (на 2-7 дни болезни, чаще 4-5) - ранняя диагностика ККГЛ. Диагностические титры 1:200 - 1:400.
Ig G определяли с 6 -7 дня болезни и на 10 -14 дни, обязательно в парных сыворотках. При необходимости проводили повторные исследования. Диагноз подтверждается при 4-х кратном нарастании титров антител. Если титр антител не изменился, то можно предположить наличие анамнестических антител.
Правила получения и транспортировки биологического материала от людей осуществляли в соответствии с методическими рекомендациям МЗ РФ 2001г. «Организация проведения мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» [143].
Выделение вируса ККГЛ. Для исследования кровь берется в острый период болезни (первые 5 дней). Если материал для выделения вируса может быть доставлен в лабораторию в течение 2-4 часов, то достаточно его поместить в термос со льдом. Если доставка материала требует более длительного времени, то его транспортировка осуществляется в термосах с азотом или сухим льдом. Изоляция вируса осуществляется в специализированных вирусологических лабораториях [29, 143].
Для обработки полученных данных использовали программу «Microsoft Excel» и методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (а) и ошибки средней арифметической величины (т). Для выявления достоверности внутригруппо-вых и межгрупповых различий использовали дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами) или парного t-критерия Стьюдента (для оценки динамики изменений в одной группе). Для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (г). Взаимосвязь между параметрами считалась очень высокой, если коэффициент корреляции (г) лежал в диапазоне 0,9 и выше, тесной 0,7 -0,9, значительной 0,5 -0,7, умеренной 0,5 - 0,31. Вычисления выполнялись на компьютере IBM Pentium IV.
В эту группу, согласно клинической картине и данным эпидемиологического анамнеза, вошел 31 больной, что составило 28,7 % от 108 больных ККГЛ. Больные ККГЛ 1-й группы поступали в стационар на 2 - 8 сутки с начала заболевания, большинство на 3 сутки - 35%, на 2 сутки - 22,5% , на 5 сутки - 10%. Период госпитализации у пациентов 1 группы продолжался от 20 до 38 дней.
У всех больных этой группы наблюдали геморрагический синдром, который, как правило, развивался на 5 - 7 сутки. При этом у большинства пациентов отмечали геморрагии на коже, слизистых оболочках, гематомы, кровохарканье, а у некоторых маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Интенсивность кровотечений разнообразная: от скудных до обильных, профуз-ных. Продолжительность геморрагического периода в наших наблюдениях была не более 5 дней.
Согласно предложенной нами схеме лабораторного обследования, в динамике больным проводили исследования показателей периферической крови и системы гемостаза. Лабораторные данные характеризовались, прежде всего, изменениями в гемограмме, так как выше указывалось, что токсическое действие вируса ККГЛ на костный мозг приводит к повреждению кровяных пластинок, лейкоцитов, эритроцитов. Результаты исследования гемограммы приведены в таблицах 3.1-3.2.
Похожие диссертации на Значение лабораторного исследования периферической крови в оценке тяжести и прогнозирования течения Крым-Конго геморрагической лихорадки
