Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение и возможности определения состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (литературный обзор).
1.1 Эволюция хирургических операций у больных раком молочной железы .
1.2 «Естественная история роста» рака молочной железы
1.3 Проблемы лимфогенного метастазирования рака молочной железы .
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы определения состояния аксиллярного лимфатического коллектора
2.2 Общая характеристика клинических наблюдений
Глава 3. Состояние лимфатических узлов аксиллярного коллектора у больных раком молочной железы .
3.1 Состояние аксиллярного коллектора по результатам комплексного обследования на дооперационном этапе
3.2 Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов по по результатам радиоизотопного исследования .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- «Естественная история роста» рака молочной железы
- Проблемы лимфогенного метастазирования рака молочной железы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов по по результатам радиоизотопного исследования
«Естественная история роста» рака молочной железы
Рак молочной железы занимает первое место по заболеваемости среди онкологических заболеваний у женщин всех промышленно развитых стран мира кроме Японии [22,33,101,102]. По сводной мировой статистике рак молочной железы у женщин по заболеваемости составляет 21% всех злокачественных опухолей, а по смертности 14% от всех летальных исходов онкологических больных [33]. В Российской Федерации рак молочной железы по заболеваемости у женщин занимает первое место, при этом заболеваемость за 1990-2000гг выросла с 28.9 на 100 тыс. женского населения до 38.3, т.е на 32.5% [22]. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000г отмечены в возрастных группах 60-64 и 75 лет и старше, которые составили 134.6 и 137.68 на 100 тыс. населения соответственно. Наибольший повозрастной показатель смертности лсенского населения от рака молочной железы наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 года - 88.87 и 89.35 на 100 тыс. населения соответственно [49].
В 2000г. в России находилась под наблюдением 353201 больная раком молочной железы, из них 5 лет и более - 190030 женщин. Средний показатель 5-летней выживаемости при данной патологии в России равен 55% [22].
До настоящего времени основным методом лечения локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы, является хирургический.
Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы был Marcus Aurelius Severinus (1958-1656 гг.)
Le Dreen (1685-1770 гг.), вопреки господствовавшему в то время учению Galen, признавал рак молочной железы заболеванием вначале местным, но в дальнейшем распространяющимся по лимфатическим путям. Он впервые показал пути регионарного распространения рака молочной железы .
Таким образом, первая попытка радикальной мастэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов насчитывает более 350 лет. Однако прошло еще 250 лет, прежде чем радикальная операция получила четкие обоснования.
В 1867г. Charles Н. Moor на заседании Королевского медицинского и хирургического общества в Лондоне впервые четко сформулировал положения, которые могли обеспечить радикальность хирургического лечения рака молочной железы - одномоментное удаление всей молочной железы и подмышечных лимфатических узлов [190], при этом он указывал на пагубность попытки сохранения измененной кожи и на необходимость избегать нарушения целостности опухоли или ее обнажения. Постепенно эти идеи получили распространение. Прорыв в хирургическом лечении рака молочной железы наступил в конце XIX века, когда Уильям Холстед обосновал свою, «центробежную», теорию развития рака молочной железы, и сформулировал основную концепцию хирургического лечения рака молочной железы, предопределившую на многие годы тактику хирургов во всем мире. Выступая в 1907г. перед Американской хирургической ассоциацией, Холстед доложил результаты лечения 232 больных [159].
Введение новой техники мастэктомии позволило получить блестящие результаты в лечении рака молочной железы: резкое снижение частоты местных рецидивов и увеличение общей 3-летней выживаемости.
В 1948г. D.Patey и W.Dyson [216] предложили свой вариант радикальной операции, предусматривающий сохранение большой грудной мышцы. В комбинации с лучевой терапией результаты этой операции были не хуже чем после операции W.S. Halsted [159,160] Вследствие значительно меньшей травматичности и лучших функциональных результатов она стала широко применяться при лечении рака молочной железы. Следующим этапом в развитии щадящих операций было предложение Н. Auchincloss в 1963 [118] и в 1965г J.Madden [194] удалять лимфатические узлы подмышечной и интерпекторальной областей с сохранением обеих грудных мышц. При добавлении к лечению лучевой терапии сохранение мышц не влияет на отдаленные результаты лечения, но обеспечивает лучшие функциональные показатели и резко снижает количество осложнений в виде проявлений постмастэктомического синдрома: отеков верхней конечности, парестезии, снижения подвижности в ней.
Однако дальнейшее изучение результатов лечения больных с локализованными формами рака молочной железы показало, что 23% больных с непораженными лимфатическими узлами умирают от отдаленных метастазов, несмотря на объем операции. При длительном наблюдении определено, что причиной смерти 70-85% больных операбельными формами рака молочной железы являются отдаленные метастазы опухоли. [60, 73, 82, 146].
Кроме того, остался нерешенным вопрос о состоянии парастернальных лимфатических узлов. Согласно классическим представлениям, парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы,особенно из медиальных отделов [74,93,94,96,99]. Топографо-анатомическое расположение парастернальных лимфатических узлов создает объективные трудности в диагностике их реального состояния на дооперационном этапе ведения больных [5,7,75].
Проблемы лимфогенного метастазирования рака молочной железы
В исследование по оценке различных методов определения состояния лимфатических узлов аксиллярной области включены 297 пациентов с первично выявленным раком молочной железы, проходивших лечение в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии в период с ноября 2003г по июнь2005г.
С целью исключения отдаленной метастатической распространенности заболевания всем больным были проведены следующие дополнительные исследования: рентгенография легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек; остеосцинтиграфия (при наличии подозрений на метастатическое поражение костей), компьютерная томография головного мозга (при наличии подозрений на его метастатическое поражение), компьютерная томография органов грудной клетки (при наличии подозрений на метастатическое поражение легких или лимфатических узлов средостения).
Исследование было нерандомизированным. Критериями отбора больных являлось: 1) Отсутствие признаков отдаленного метастазирования на момент обследования; 2) Проведенное хирургическое лечение с полной лимфаденэктомией аксиллярного коллектора (что важно для сравнения результатов дооперационного комплексного исследования лимфатических узлов аксиллярного коллектора с результатами окончательного патоморфологического заключения).
У всех больных диагноз злокачественной опухоли был цитологически или морфологически подтвержден на дооперационном этапе.
Маммографическое исследование у больных злокачественными опухолями молочной железы выполнялось на аппарате фирмы МАММО DIAGNOST UC фирмы Phillips в прямой и косой проекциях (для оценки состояния лимфатических узлов аксиллярной области использовались, в основном, снимки в «косой» проекции).
При проведении маммографического исследования обращалось внимание на величину лимфатических узлов, их количество, образование конгломерата, изменение «плотности» (рис. 2). Маммографическое исследование лимфатических узлов проведено у 59 больной. При этом лимфатические узлы на маммограммах визуализировались у 64.4 % пациентов. Маммографическое исследование позволило заподозрить наличие метастазов в лимфатических узлах аксиллярной области у 45.9% больных, у которых наличие метастастатического поражения лимфатических узлов было подтверждено при Рисунок 2. Маммограмма. Плотный метастатический ПаТОМОрфолОГИЧЄСКОМ лимфатический узел аксиллярной области. Исследовании ОПерацИОННОГО материала. -40-Ультразвуковое исследование лимфатических узлов аксиллярного коллектора проводилось на аппаратах SONOLINE Elegra фирмы Siemens датчиками с частотой от 7500 до 13000 МГц.
Статистически достоверными эхографическими критериями злокачественности считались следующие признаки : 1) Нечеткость изображения области ворот лимфатического узла вплоть до полного его отсутствия; 2) Смещение и деформация изображения области ворот; 3) Локальное утолщение изображения коры лимфатического узла в сочетании с признаками смещения сосудов ворот; 4) Патологические гиперэхогенные включения; 5) Неровность и нечеткость контуров; 6) Сниженная эхогенность лимфатического узла; 7) Образование конгломератов. Вероятность метастатического поражения лимфатического узла возрастает при наличии двух или более указанных признаков (рис.3). По результатам исследований в случаях возникновения подозрения на возможное
УЗИ. Плотный метастатический НаЛИЧИе МетаСТаЗОВ В лимфатический узел аксиллярной ЛИМфатИЧЄСКИХ узлах, области, неровность контуров, Пациентам пониженная эхогенность ПрОВОДИЛаСЬ -диагностическая пункция последних, в ряде случаев под контролем ультразвука (при условии их анатомической доступности для проведения данной манипуляции).
Ультразвуковое исследование позволило выявить метастастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области у 54.4% больных у которых наличие метастастатического поражения лимфатических узлов было подтверждено при патоморфологическом исследовании операционного материала.
Выявление сторожевых лимфатических узлов осуществлялось только радиоизотопным методом. Введение радиофармпрепарата осуществлялось тремя способами: перитуморально, подкожно и субареолярно. Лимфотропный радиофармпрепарат «nanociss» фирмы CIS-International, меченный Тс 99т избирательно проникает в лимфатические капилляры, и достигая лимфатических узлов, накапливается в них.
С целью уточнения локализации сторожевых лимфатических узлов перед операцией проводилась обзорная сцинтиграфия в планарном режиме, в 2-х проекциях (передней и передне-боковой), с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа Millenium фирмы General Electric. Затем с использованием портативного радиометра производился поиск сторожевых лимфатических узлов и оценка состояния аксиллярного лимфатического коллектора (интраоперационная радиометрия).
В качестве лимфотропного радиофармпрепарата использовался меченный Тс 99m «nanociss» фирмы CIS-International - Франция, представляющий собой коллоидный раствор сульфида рения (Re2S7), меченный радиоактивным модифицированным Тс 99т активностью 1мКи (37МБк). Размеры частиц коллоида (по данным спектроскопии примерно 100 нм) определяют особенности фармакокинетики препарата. Введенный препарат избирательно проникает в лимфатические капилляры, имеющие в своей стенке поры, способные пропускать частицы препарата, далее по лимфатическим путям препарат достигает лимфатических узлов, где фагоцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы. Желатин, входящий в состав коллоида препятствует полному его поглощению в узлах первого лимфатического барьера, и позволяет распространяться далее по лимфатическим сосудам к узлам 2-го барьера и т.д.
Радиофармпрепарат готовился согласно инструкции производителя следующим образом: для проведения одного исследования использовалось 0.3- 0.4 мл коллоида активностью 1мКи (37Мбк), для этого при приготовлении 1.5мл препарата разводлось 1мл модифицированного Технеция 99т (Тс99т) активностью 5 мКи(185МБк) с периодом полураспада 6.4 часов. Полученный раствор разбавлялся необходимым количеством физиологического раствора до 2-4 мл. и вводился в 2-5 точек, зависимости от способа введения и размера опухоли.
Общая характеристика клинических наблюдений
У четырех больных сторожевые лимфатические узлы выявить не удалось (13.3%). Накопления радиофармпрепарата не произошло.
В одном случае, на начальных этапах исследования радиофармпрепарат был неправильно приготовлен. В остальных трех случаях, лимфатические узлы были поражены метастазами опухоли.
Через 2 часа после введения препарата всем больным выполнялась обзорная сцинтиграфия в планарном режиме на аппарате Millenium фирмы General Electric. При обзорной сцинтиграфии в планарном режиме были выявлены особенности накопления радиофармпрепарата, которые позволили разделить всех больных на 2 группы. радиофармпрепарата, имели правильную сферическую форму. Накопление радиофармпрепарата во всех лимфатических узлах (как в сторожевых, так и в лимфатических узлах второго порядка) носило правильный равномерно уменьшающийся от периферии к центру характер.
При этом «несторожевые» лимфатические узлы визуализировались на сцинтиграммах как дополнительные очаги накопления накопления, как правило радиофармпрепарата не периферии к центру радиофармпрепарата неправильной формы.
Во вторую группу (18 пациентов) были выделены больные, у которых при обзорной сцинтиграфии в планарном режиме визуализировались 1-2 сторожевых лимфатических узла (рис.16), (лимфатические узлы 2-го порядка не визуализировались) либо накопление носило такого равномерно уменьшающегося от характера, дополнительные очаги накопления
Аксиллярный лимфатический коллектор поражен метастазами При поражении же этих "постсторожевых" лимфатических структур наблюдается либо замедление скорости лимфооттока, проявляющееся усиленным накоплением препарата в сторожевом лимфатическом узле (рис.16) либо полное нарушение лимфоотока, приводящее к усиленному накоплению препарата в нескольких "сторожевых" лимфатических узлах, при отсутствии его накопления в лимфатических узлах второго порядка, либо полным отсутствием накопления радиофармпрепарата в лимфатических узлах, при поражении "престорожевого" уровня лимфооттока.
При нормальной же скорости лимфоттока в лимфатичеком аппарате, либо при физиологически ничтожно малом его поражении (микрометастазы, единичные раковые клетки, вызывавшие эмболию отдельных лимфатических каппилляров, не влияющие на скорость оттока лимфы) наблюдаемая на обзорной сцинтиграфии в планарном режиме картина в 91 % случаев носит следующий характер, (рис.16).
Частота метастазирования в лимфатические узлы аксиллярной области среди пациентов этих двух групп резко различалась (таблица 15.)
Как видно из таблицы в 90% случаев в 1-й группе больных метастатического поражения лимфатических узлов аксиллярной области при патоморфологическом исследовании операционного материала не выявлялось.
В единственном случае, сторожевой лимфатический узел (только один сторожевой лимфатический узел) содержал микрометастаз рака. Во 2-й группе пациентов , в 100% случаев отмечалось метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярного коллектора элементами опухоли При окончательном патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области было выявлено у 19 больных. Из них у двоих имелись микрометастазы, в обоих случаях пораженными были только сторожевые лимфатические узлы (метастазы в других лимфатических узлах не выявлялись).
В 4-х случаях метастазы выявились помимо сторожевого и в «несторожевых» лимфатических узлах (истинно-положительный результат). В 10 случаях метастазов не определялось ни в сторожевых ни в других лимфатических узлах аксиллярной области (истинно-отрицательный результат). Ни разу не отмечалось выявления сторожевых лимфатических узлов в парастернальной области.
Однако, лимфатические узлы парастернальной клетчатки все же накапливали радиофармпрепарат примерно в таком-же количестве, как и лимфатические узлы аксиллярной области П-го порядка накопления радиофармпрепарата (несторожевые). Такая картина наблюдалась нами у 3 пациенток (рис.17 ). у всех опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы.
Сторожевой лимфатический узел у всех троих выявлялся в аксиллярной области, у одной из них был поражен метастазом только сторожевой лимфатический узел, у 2 метастазов ни в сторожевом, ни в лимфатических узлах 2-го порядка при патоморфологическом исследовании не определялось. То есть у 16.6% пациентов лимфоотток частично протекал и через лимфатические узлы парастернального коллектора.
В 2-х случаях имелся ложно-отрицательный результат. Возможно это было связано с малым числом срезов, которые проводились при патоморфологическом исследовании материала на начальных этапах исследования. В 1 случае сторожевой лимфатический узел был определен без портативного радиометра, под стационарным гамма-томографом с использованием маркированной радиоизотопом указки. Возможно произошла ошибка и вместо сторожевого лимфатического узла был маркирован лимфатический узел второго порядка накопления. Однако, при патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение было выявлено во всех лимфатических узлах аксиллярного коллектора, за исключением сторожевого. Поэтому в данном случае нельзя исключать накопления радиофармпрепарата действительно "сторожевым" лимфатическим узлом, ставшим таковым после нарушения основных путей лимфооттока и поражения "первично-сторожевых" лимфатических узлов метастазами опухоли.
Данные патоморфологического исследования во втором случае также свидетельствовали о наличии метастазов во всех лимфатических узлах, кроме сторожевого. Возможно, после поражения основного пути лимфооттока метастазом, сторожевым стал другой лимфатический узел (не пораженный).
Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов по по результатам радиоизотопного исследования
В работе впервые дана сравнительная оценка возможности выявления метастазов в лимфатических узлах аксиллярной области у больных раком молочной железы при применении различных методов исследования: маммографии, УЗИ, тонкоигольной биопсии, и радиоизотопного и гистологического исследования сторожевых лимфатических узлов
Оценена чувствительность, специфичность и точность методов ультразвукового исследования, маммографии, тонкоигольной биопсии, до-и интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием метода радиоизотопной диагностики в оценке состояния лимфатических узлов аксиллярной области при локализованных и местно-распространенных формах рака молочной железы.
Выявлены особенности накопления радиофармпрепарата лимфатическими узлами аксиллярной области, определяемые при обзорной сцинтиграфиии в планарном режиме.
Определено изменение чувствительности, специфичности и точности дооперационной оценки состояния лимфатических узлов аксиллярного лимфоколлектора у больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы при дополнении обычных методов диагностики методом биопсии сторожевых лимфатических узлов.
Изучены возможности изменения тактики лечения больных, обоснованного назначения или отказа от проведения предоперационной полихимиотерапии, на основании результатов комплексного исследования лимфатических узлов аксиллярного коллектора у больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.
Изучены возможности изменения объема лимфодиссекции аксиллярного лимфатического коллектора у больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы на основании результатов биопсии сторожевых лимфатических узлов, выявленных радиоизотопным методом.
Исследование проведено на основе данных ретроспективного анализа комплексного обследования 297 больных с первично-выявленными, локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы. Изучены возможности ультразвукового исследования, маммографии, биопсии лимфатических узлов, радиоизотопной сцинтиграфии, и интраоперационной биопсии сторожевого лимфатического узла в определении состояния аксиллярного лимфатического коллектора у больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.
Специфичность, чувствительность, точность в оценке состояния лимфатических узлов аксиллярной области для маммографического, __ исследования составила 51.6%, 96.4%, 72.8% соответственно; для ультразвукового исследования - 54.7%, 88.8%, 76.1% соответственно, для биопсии подозрительных лимфатических узлов под контролем УЗИ 100%, 92.3%, 93.3%) соответственно.
При нивелировании случаев пальпаторно определеляемого изменения состояния лимфатических узлов, а также при их размере менее 1 см в диаметре эти цифры значительно меняются: так, специфичность, чувствительность, точность для маммографического исследования составила 100.0%, 14.3%), 65.0% ; для ультразвукового исследования - 94.4%), 19.7% , 70.8%соответственно.
Низкая чувствительность ультразвукового исследования не позволяет с достаточной достоверностью высказаться о наличии метастатического поражения лимфатических узлов аксиллярной области у 70% больных раком молочной железы, у которых размеры лимфатических узлов аксиллярного коллектора не превышают 1см.
Таким образом, несмотря на значительный прогресс в области развития медицинских технологий, основным методом определения состоянии лимфатических узлов аксиллярной области у больных раком молочной железы основным методом диагностики остается пальпация, позволяющая с точностью 60% определять состояние лимфатических узлов.
Верная оценка состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора на дооперационном этапе исследования дана 63.5% пациентов локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.
Более 36% пациентов подвергаются хирургическому лечению без достоверного определения состояния аксиллярного лимфоколлектора.
По результатам предоперационной обзорной сцинтиграфии в планарном режиме можно предположить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах аксиллярной области, при полном отсутствии накопления радиофармпрепарата, или при визуализации только 1- 2 сторожевых лимфатических узлов, а также при отсутствии его накопления в «несторожевых» лимфатических узлах, либо когда накопление радиофармпрепарата не носит равномерно уменьшающегося от периферии к центру характера, дополнительные очаги накопления радиофармпрепарата неправильной формы.
Предоперационная сцинтиграфия и интраоперационная биопсия сторожевого лимфатического узла позволяет достоверно оценить состояние аксиллярного лимфатического коллектора в 95% случаев. Специфичность, чувствительность, точность метода составляют 100%, 90%, 95% , что делает -необходимым включение его в состав комплексного обследования больных локализованными формами рака молочной железы.
Ограничение объема лимфодиссекции иссечением сторожевого лимфатического узла, при отсутствии в нем признаков метастазирования по данным срочного гистологического исследования, нецелесообразно, так как низка эффективность выявления микрометастазов по срочному гистологическому исследованию и еще недостаточно изучены отдаленные результаты лечения рака молочной железы по этой методике с длительными сроками наблюдения.
![Значение лимфопростатосцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4456/192194.png "Значение лимфопростатосцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы [Электронный ресурс] Бабинцев Алексей Вячеславович")
