Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Понятие и этиопатогенез бесплодия 11
1.2. Методы лечения бесплодия 15
1.3. Методы диагностики бесплодия 18
1.4. Ультразвуковые методы диагностики бесплодия 21
1.4.1. В-режим или двухмерный режим 21
1.4.2. Допплеровские режимы 23
1.4.3. Методика, трехмерного ультразвукового сканирования 30
1.4.4. Эхогистеросальпингоскопия 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 35
2.1. Клиническая характеристика больных с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО 36
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 45
2.3. Ультразвуковые методы исследования органов малого таза.. 47
2.3.1. Методика трансабдоминального ультразвукового исследования органов малого таза 48
2.3.2. Методика трансвагинального ультразвукового исследования 48
2.3.3. Допплерография органов малого таза 49
2.3.4. Эхогистеросальпингоскопия 53
2.4. Характеристика методов статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3 . Результаты эхографических исследований... 56
3.1. Результаты обследования контрольной группы 56
3.2. Обследование больных с нарушением имплантации по программе ЭКО 62
3.2.1. Результаты обследования больных с первичным бесплодием и нарушением имлантации по программе ЭКО 62
3.2.2. Результаты обследования больных с вторичным бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО 78
3.3. Сравнительная характеристика данных эхографического обследования пациенток с первичным и вторичным беспло дием с нарушением имплантации по программе ЭКО 90
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 9 CLASS 9
Выводы ll
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Понятие и этиопатогенез бесплодия
- Методика, трехмерного ультразвукового сканирования
- Клиническая характеристика больных с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО
- Методика трансвагинального ультразвукового исследования
Введение к работе
По данным Всемирной Организации Здравоохранения бесплодием признается состояние, при котором беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 1 года [Анохин Л.В.,1992; Коновалов О.Е., 1992]. Бесплодие в России составляет 15-20% от популяции женщин детородного возраста и имеет тенденцию к росту [Кулаков В.И., 2002].
Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [Озерская И. А., 2005].
В стандартизированной программе ВОЗ (1997г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия [Кулаков В. И., Гаспаров А. С. 2002]. Выде-* ляют следующие группы причин отсутствия наступления беременности у женщин: эндокринные - 35-40%, трубно-перитониальные — 20-30% и маточное бесплодие — 15-25% [Бодяжина В. И. и соавт. 1990., Кулаков В.И. 2005].
В настоящее время, благодаря применению медикаментозного и хирургического лечения, у большинства пациентов с успехом восстанавливается естественная фертильность, но у части лиц достижение желательной беременности возможно только с помощью методов вспомогательной репродукции. В последние годы особенно широко применяется метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), однако, частота наступления беременности с применением данного метода и с последующим переносом эмбриона (ПЭ), редко превышает 30% и зависит от причины бесплодия [Кулаков В. И., При-лепская В. Н., 2002]. Немаловажное значение имеет и возраст больных бесплодием, при этом, чем старше возраст, тем труднее лечение бесплодия. Данные Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН свидетельствуют о том, что если эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80% вне зависимости от формы бес-
плодия, то среди пациенток в возрасте 35 лет восстановление репродуктивной функции возможно лишь у 20-25% из них, в возрасте более 40 лет - лишь у 10-15% [Кулаков В. И. 2002]. При переносе эмбриона в полость матки для полноценной имплантации плодного яйца, должны быть соблюдены все медицинские и технические правила, что в значительной степени достигается посредством создания определенного гормонального гомеостаза.
Ультразвуковое исследование является обязательным при подготовке и проведении пациенткам программы ЭКО и ПЭ, с тем, чтобы еще на предварительном этапе выявить патологию малого таза и решить вопросы прогноза успешности ЭКО. Эхография является основным методом диагностики патологии органов малого таза, однако, недостаточная разрешающая способность трансабдоминального доступа, приводит к значительным трудностям и не всегда высокоэффективна. По данным ряда авторов с появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков возможности ультразвукового метода значительно расширились. [Стрижаков А.Н.,1997; Демидов В.Н., Гус А.И., 2001.]
Нарушения кровообращения матки и яичников являются одними из наиболее существенных причин бесплодия [Goswamy R et all., 1988, 1989]. С конца 80-х годов в акушерстве и гинекологии исследования кровообращения матки и яичников осуществляются преимущественно при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования в сочетании с цветным доппле-ровским картированием и допплерометрией. [Kurjak A, Zalud J, Alfrevic Z, Jurcovic D.,1990]. Этот метод более информативен, кроме того, он обеспечивает неинвазивную, детальную оценку структуры органа и его сосудистого русла и в связи с этим в настоящее время считается общепризнанным.
Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет охарактеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и в яичниках in vivo у женщин в течение менструального цикла [Kupesic S., Kurjak А., 1993.]. Однако, несмотря на большое число научных исследований, посвященных изучению кровотока в сосудах органов
малого таза у здоровых женщин и при патологических состояниях, работ, посвященных изучению гемодинамики маточных артерий и артерий яичников у женщин с бесплодием не много. С учетом важности проблемы, требуется ее дальнейшее и более подробное изучение. В настоящее время не определены возможности ультразвукового метода в диагностике бесплодия и неудачных попыток ЭКО.
Таким образом, совершенствование приемов диагностики факторов и причин, препятствующих наступлению беременности у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО, является актуальной задачей. В связи с этим, изучение гемодинамических особенностей сосудов матки и стромы яичников, значительно повысит точность ультразвуковых исследоваении при бесплодии.
Цель исследования: повышение эффективности эхографических методов диагностики в комплексном обследовании женщин с бесплодием.
Задачи:
Определить частоту и характер патологии миометрия у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;
Изучить состояние эндометрия у женщин с бесплодием при нарушении имплантации по программе ЭКО;
Оценить состояние шейки матки у пациенток с нарушением имплантации по программе ЭКО;
Выявить особенности патологии яичников и маточных труб у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;
Разработать допплерографические критерии диагностики состояния гемодинамики при нарушении имплантации у женщин с бесплодием.
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ состояния органов малого таза у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО.
Доказано, что нарушение гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников является одним из ведущих неблагоприятных факторов в
генезе бесплодия у женщин. Установлено, что допплерографическими критериями диагностики нарушений гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО являются снижение частоты визуализации и степени васкуляризации вне зависимости от фазы менструального цикла, реверсный кровоток в раннюю диастолическую фазу сердечного цикла, отсутствие конечной диастолической скорости и повышение индекса резистентности [Goswamy R.K., Williams G., Steptoe P.C., 1988; Федорова E.B.,2000; Prefumo F., Sebire N.J., Thilaganathan В., 2004; Белоусов Д.М.,2006.]
Систематизированы параметры биометрии матки и яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО.
Практическая значимость работы.
Определена высокая информативная ценность эхографического метода исследования при диагностике патологических состояний матки, полости матки и придатков. Установленные ультразвуковые показатели состояния гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников являются высоко достоверными диагностическими критериями и позволяют выявлять причины бесплодия и возможные нарушения имплантации по программе ЭКО. Эффективность ультразвуковой диагностики причин бесплодия у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО и у женщин с привычным выкидышем и невынашиванием беременности, значительно повышается при сочетанном использовании эхографических и допплерометрических методик. Полученные при проведении настоящего исследования результаты, позволяют уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов у женщин с бесплодием, комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО, решать вопросы прогноза предстоящей имплантации, с учетом патогенетических механизмов генеза бесплодия разрабатывать индивидуальную терапевтическую тактику, направ-
)
ленную на нормализацию выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации.
Связь с планом научной работы ГОУ ДІЮ РМАТТО Росздрава
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ультразвуковой диагностики и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 12 сентября 2008 года.
Материалы исследования были доложены 07.06. 2007 года на пленарном заседании секции «Особенности гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с бесплодием» научно-практической конференции «Радиология 2007». По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Медицинской Клиники Репродукции «Ма-Ма», и в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Основные положения работы включены в разделы «Ультразвуковая диагностика в гинекологии» Унифицированной программы последипломного обучения врачей по ультразвуковой диагностике и используются в лекциях и практических занятиях как для подготовки начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для повышения квалификации опытных специалистов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке, содержит 128 страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 4 рисунка, 53 таблицы и 5 диаграмм. Указатель литературы включает 149 источников, из которых 107 отечественных и 42 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
При диагностике бесплодия информативность эхографических методов значительно повышается при исследовании гемодинамики маточных артерий и артерий яичников с учетом фаз менструального цикла.
В общем комплексе исследований женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, результаты ультразвуковых исследований являются важным фактором оценки эффективности терапии и прогноза.
Выявленные нарушения гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО, приводят к ишемии су-бэндометриального слоя матки и стромы яичников.
Понятие и этиопатогенез бесплодия
По данным ВОЗ бесплодным считается тот брак, в котором не возникает беременности при условии регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение одного и более лет и детородного возраста супругов [3]. Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. Бесплодие в различных регионах России, согласно данным эпидемиологических исследований, составляет от 8 до 20% и имеет тенденцию к росту [59,46,48]. Немаловажное значение имеет возраст больных и, чем он старше, тем труднее лечение бесплодия. Данные Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН свидетельствует о том, что если эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80%) независимо от формы бесплодия, то среди пациенток в возрасте 35 лет восстановление репродуктивной функции возможно лишь у 20-25% больных, а более 40 лет — 10-15% [47]. На долю женского бесплодия приходится 47-48% от всех бесплодных браков [29].
Различают первичное и вторичное бесплодие; женское и мужское; абсолютное и относительное; врожденное и приобретенное; временное и постоянное; физиологическое и патологическое [37]. Первичное женское бесплодие — бесплодие у женщин репродуктивного возраста, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности, в отличие от вторичного, когда беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года. Причинами вторичного бесплодия часто являются аборты (в том числе и медицинские), и различные воспалительные заболевания органов малого таза. Соотнесение между собой данных о числе выкидышей и внематочных беременностей (которые являются в большинстве случаев следствием воспалительных заболеваний различной этиологии) и числом, перенесенных наблюдаемыми нами больными заболеваний передаваемых половым путем, свидетельствует, что воспалительные заболевания органов малого таза у женщин являются одной из главных причин вторичного бесплодия и требуют как можно более ранней и точной диагностики и своевременного лечения [67,85,13].
Принято выделять следующие основные формы женского бесплодия в соответствии с причинами вызвавшими его: трубное и перитонеальное; эндокринное; иммунологическое; идиопатическое; бесплодие, обусловленное анатомическими нарушениями [10,13]. Удельный вес трубного бесплодия составляет 30-85% [38,63, 24]. Среди причин, вызывающих развитие трубного бесплодия, ведущее место занимают воспалительные заболевания, вызванные гонококками, кишечной палочкой, хламидиями, гарднереллами, уреплазмой, и их сочетаниями [50,58,64,90]. Нередко к развитию трубного бесплодия приводят воспалительные заболевания после перенесенных абортов. Кроме того, у таких больных в 11-34% случаях развиваются перитонеальные формы бесплодия, обусловленные образованием перитубарных и периовариальных спаек [67,75,136].
По данным Дуда Вл. И. и соавт., причинами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболевания (60-80%), а вторичного — воспалительные болезни женских половых органов (80 - 90%) [37]. Эндометриоз - заболевание органов репродуктивной системы женщин преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Встречается у 44% женщин, страдающих бесплодием, перенесших в прошлом лапароскопию или лапаро-томию [42]. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% [66,85]. По данным литературы воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин составляют от 60% до 65% среди всех гинекологических заболеваний и в последние годы отмечен рост их числа во всех странах мира [8,59]. В соответствии с результатами научного исследования, полученными Лаздане Г. К. [52], Сметник В. П., Тумилович Л. Г. [89], каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, угрожает бесплодие. В патогенезе острых и хронических воспалительных процессов и их последствий, важную роль играют сосудистые нарушения в органах малого таза [4,83,106].
При гистологических исследованиях удаленных маточных труб и эндометрия, выявляется накопление кислых и нейтрофильных мукополисаха-ридов, мелкоклеточных инфильтратов по ходу сосудов, «лимфоидных агрегатов» в эндометрии [6].
При воспалительном генезе бесплодия перестройка микроциркулятор-ного русла в маточных трубах характеризуется развитием в течение первых 2-х лет склероза артериол, шунтирования кровотока, гипертрофии стенки выносящих венул. В результате возникает атрофия гладкомышечных клеток, склероз стенок венул, что ведет к декомпенсации венозного сброса крови и варикозному расширению сосудов в истмическом отделе маточных труб [23,45,106]. Все указанные изменения приводят к нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях матки, маточных труб и яичниках [7]. Вместе с тем, воспалительные заболевания способствуют нарушению гормональной функции яичников [39], что может приводить к дисбалансу взаимоотношений эстрогенов и андрогенов и являться причиной нарушения сократительной функции маточных труб [47,74]. Кроме того, гормоны могут менять «полярность» своего воздействия на сократительную активность маточных труб в зависимости от исходного уровня и соотношения с другими гормонами [22,73]. По мнению Давыдова С.Н., ведущая роль в развитии ановуляции при трубном бесплодии принадлежит яичникам [30,61]. При бесплодии воспалительной этиологии нарушается иммунологический гомеостаз, появляются антитела к тканям матки, маточных труб, яичников [12,88]. Все указанные изменения могут являться причиной развития внематочной беременности и формированием в последующем вторичного бесплодия [25]. Хронический эндометрит часто является следствием неадекватного лечения острого эндометрита. В патогенезе морфологическими признаками хронического эндометрита являются: лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, плазматические клетки, атрофия желез или наоборот, гипоплазия слизистой оболочки с образованием кист.
При эндометрите снижается число рецепторов к половым стероидным гормонам, в результате чего становится неполноценной превращения слизистой оболочки матки в течение менструального цикла, что приводит к нарушению имплантации плодного яйца. Частота хронического эндометрита варьирует в пределах от 2% до 66,3% и является в большинстве случаев причиной бесплодия, нарушения имплантации и неудачных попыток ЭКО [34,55,85,89,105].
Важную роль в имплантации бластоцисты играет адекватное состояние эндометрия и гемодинамики в сосудах матки. Оценка имплантационных возможностей эндометрия представляет сложную диагностическую задачу [122]. На нарушение имплантации при снижении васкуляризации эндометрия еще в 1988 г. обратил внимание Goswamy R.K. et al. [123], что было подтверждено в 1996 г. Zaidi J. et al. [148]. Нарушение гемодинамики при привычном невынашивании беременности ранних сроков в 2007 г. исследовал Белоусов Д.М.
По данным литературы синдром поликистоза яичников диагностируют примерно у 40% пациенток, страдающих эндокринным бесплодием. Вопросы этиологии и патогенеза данного синдрома остаются предметом дискуссии. [22]. Engmann L. et al. в опубликованной в 2002 г. работе пишет, что у пациенток с ранним сроком беременности (2-3 недели) с поликистозом яичников наблюдался повышенный индекс резистентности [120]. По данным исследований Гус А.И. и соавт. показатели индекса резистентности кровотока в стромальных артериях яичников при СПКЯ составил 0,62 [28]. По данным Б.И. Зыкина и М.Н. Буланова при исследовании воспалительных заболеваний яичников при хроническом воспалении в придатках определялись. высокие показатели индекса резистентности (0,71±0,07) [36].
По мнению Е.В. Федоровой и соавт. исследование кровотока яичников, фолликула и желтого тела с помощью трансвагинального ЦДК и допплеро-метрии расширяет возможность клинического обследования пациенток с бесплодием [100].
Методика, трехмерного ультразвукового сканирования
В 1974 г. компания «Kretztechnik» дебютировала разработками в области трехмерного ультразвука. Сконструированный ими датчик, имеющий цилиндрическую форму и состоящий из 25 элементов, установленных на барабане, выполнял объемное сканирование, которое включало в себя 25 параллельных срезов [146]. Следующим шагом было создание более удобного торцевого преобразователя, который производил "веерное сканирование". Тем не менее, к тому времени технология отображения и сохранения полученной информации еще не была полностью разработана.
В 1989 г. в Париже на Французском конгрессе рентгенологии фирма «Kretztechnik» представила первую коммерческую ультразвуковую систему, созданную на основе технологии 3D-Voluson (объемная ультрасонография) [116]. С этого времени возможности применения разных режимов компьютерной обработки уже полученного ультразвукового изображения матки и яичников изучались многими исследователями. Так как идеальным объектом для применения поверхностной реконструкции являются жидкостные структуры, в гинекологии была отмечена целесообразность и более высокая эффективность применения этой технологии для диагностики образований яичников [131]. Режим поверхностной реконструкции был наиболее информативен при исследовании полости матки в 3D при проведении эхогистерографии, то есть, в том случае, когда полость матки заполнена эхонегативным контрастным веществом [112].
Применение новых методик в диагностике различных видов патологии внутренних половых органов значительно расширяет эффективность ультразвукового исследования и делает возможной визуализацию ранее недоступных отделов матки и ее придатков. По мнению многих исследователей, данные трехмерной эхографии во многих случаях позволяют исследователю получить дополнительную информацию и приблизиться к нозологическому диагнозу, тем самым определяя тактику ведения пациентов [41]. P. Sladkevicius [139] применил технологию импульсного допплера для визуализации маточной трубы при использовании трехмерной техники ультразвука. Он отмечает, что этот метод позволяет определить полный объем длины трубы и идентифицировать сигналы, полученные от кровотока в маточной трубе.
Трёхмерная реконструкция оказалась наиболее точной среди других ультразвуковых методов. Американские ученые во главе с М. С. Allemand [108] исследовали диагностические возможности трехмерного трансвагинального сканирования поликистозных яичников, результаты которого показали высокую точность. Польские ученые отмечают ценность трехмерного ультразвукового исследования, которое улучшает диагностическую точность при оценке патологических изменений слизистой оболочки матки [141]. Канадские исследователи изучили эффективность двух и трехмерной соногистерографии для обнаружения внутриматочных патологических процессов, в связи с тем, что трехмерная ультрасонография позволяет более точно определить и локализовать внутриматочные поражения [143].
В настоящее время получение высококачественных трехмерных изображений основано на применении разработок в области матричных датчиков и внедрении новых ультразвуковых принципов обработки нелинейных сигналов, используемых в современных ультразвуковых сканерах.
Основными предпосылками для использования нового метода вместо традиционного двухмерного сканирования, стали зависимость от оператора и трудность в интерпретации полученных двухмерных изображений. Многие исследователи подчеркивают, что для детального изучения органов малого таза, необходимо примененять различные режимы обработки полученного изображения, в частности, такие как режим поверхностного изображения и мультипланарная реконструкция.
Возможность визуализации исследуемого органа методом трехмерной эхографии в любой произвольной плоскости и трехмерной реконструкции находят применение в диагностике не только патологии органов малого таза, но и в диагностике аномалий развития матки [5].
Результаты исследования В. Е. Гажоновой с коллегами [19,20] при использовании трехмерной эхографии в диагностике внутриматочной патологии у женщин с маточным кровотечением показали, что трехмерная эхография позволяет получать важную для клиницистов дополнительную информацию при патологии эндометрия. Ученые отмечают, что данный метод имеет существенные преимущества в определении локализации образований в полости матки и обеспечивает более точную диагностику субмукоз-ных миоматозных узлов. Трехмерное ультразвуковое исследование имеет особую ценность, так как не только включает сканирование, но и сохранение результатов в памяти компьютера, на дискете или на жестком диске. Эти данные можно обрабатывать после обследования пациента или передать для консультации в другое место. Любой произвольный участок можно визуализировать независимо отостальных анатомических структур.
Оценка проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуется [68]. В последнее время широкое применение получила ультразвуковая диагностика состояния маточных труб с использованием чрезвлагалищного датчика, а также заполнение матки и маточных труб стерильным физиологическим раствором с последующим ультразвуковым сканированием [72,71,145].
Среди отечественных исследователей впервые этот метод применил А. М. Папиташвили в 1985 г. [72]. Эхогистеросальпингоскопия широко применяется в оценке проходимости маточных труб и в диагностике внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста [68]. Этот метод обеспечивает детальную оценку проходимости маточных труб и эффективную диагностику внутриматочной патологии, в связи с чем в настоящее время считается общепризнанным.
Таким образом, анализируя данные литературы, следует отметить, что наиболее эффективным и диагностически достоверными среди ультразвуковых подходов к диагностике бесплодия, является качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока, который позволяет охарактеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и в яичниках in vivo в течение менструального цикла у женщин. Однако, несмотря на большое число научных исследований, посвященных изучению кровотока в органах малого таза у здоровых женщин и при патологических состояниях, работ, представляющих данные изучения гемодинамики у женщин с бесплодием, явно недостаточно. Практически нет работ, посвященных изучению особенностей состояния кровотока в органах малого таза у женщин с бесплодием и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; не определено прогностическое значение различных изменений кровотока при планируемом экстракорпоральном оплодотворении. В настоящее время не определены возможности ультразвукового метода в диагностике бесплодия и прогноза возможных неудачных попыток ЭКО, кроме того, очень мало работ, характеризующих эффективность трансабдоминального и трансвагинального доступов и предпочтительность одного из них при проведении ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с бесплодием. Не описаны также биометрические параметры матки и яичников, растущего фолликула и желтого тела у женщин с бесплодием и не указано их прогностическое значение как фактора эффективности ЭКО и ПЭ.
Клиническая характеристика больных с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО
Возраст обследованных женщин с первичным бесплодием (I группа-44 чел.) колебался от 23 до 43 лет (в среднем 30,б± 4,3 лет), у 37 из них имел место 2-х фазный менструальный цикл. Возраст обследованных пациенток с вторичным бесплодием (II группа - 35 чел.) колебался от 23 до 42 лет (в среднем 31,5± 5,0 лет.) и у 24 из них также имел место 2-х фазный менструальный цикл. Данные о перенесенных детских и соматических заболеваниях пациенток I и П группы представлены в табл. 2 и 3. Анализ значимости перенесенных соматических и детских инфекционных заболеваний пациентками I группы показал, что заболевания молочной железы, кисты щитовидной железы, перитонит, ожирение II и III степени, хронический тонзиллит, краснуха в совокупности с другими неблагоприятными факторами могут быть причинами первичного бесплодия. У пациенток II группы в отличие от I группы, оперативных вмешательств, влияющих на трубно-перитонеальный фактор бесплодия, выявлено не было. Из отягощающих факторов можно отметить наличие в анамнезе ветряной оспы, краснухи, хронический тонзиллит, ожирение II или III степени, узловой зоб. Данные о характере менструальной функции у пациенток обеих групп представлены в таблице 4. В I группе средний возраст наступления менархе составил 13±1,4 лет, средняя продолжительность менструального цикла — 27±2,5 дней, длительность менструации - 5±0,9 дней. Регулярный менструальный цикл отмечался у 29 (65,9%) женщин, в то время как нерегулярный — у 15 (34,1%) , болезненные менструации - у 22 (50,0%), обильные - у 6 (13,6%) и скудные - у 2 (4,5%).
У пациенток II группы средний возраст наступления менархе составил 13±1,2лет, средняя продолжительность менструального цикла - 28±3,1 дней, средняя длительность менструации 5±1,2 дней; регулярный менструальный цикл имел место у 25 женщин (71,4%), нерегулярный - у 10 (28,5%); болезненные менструации отмечались у 16 из них (45,7%); обильные - у 5 (11,3%), скудные - у 1 (2,3%о). Таким образом, отличий в характере менструальной функции у женщин с первичным и вторичным бесплодием не выявлено. Во время подготовки к ЭКО у 59 (75,4%) из 79 обследованных женщин были выявлены перенесенные ими ранее гинекологические заболевания, в т.ч. гинекологические операции, данные о которых отражены в таблице 5. Таблица 5. Частота оперативных вмешательств у пациенток I и II группы.
Следует обратить внимание на тот факт, что оперативные вмешательства у пациенток I группы проводились проводились у 26 из 44 пациенток (59%), при этом число хирургических пособий составило 51. Оперативные вмешательства проводились в большинстве случаев по поводу эндометриоза, разъединения перитонеальных спаек и поликистоза яичников (резекция яичников), то есть, у пациенток данной группы преобладали гинекологические заболевания невоспалительного характера (гормональные нарушения).
Отличительной особенностью пациенток II группы (вторичное бесплодие) является то, что оперативные вмешательства имели место в 33 из 35 наблюдений (94,2%), на долю которых приходилось 50 хирургических пособий. У пациенток II группы преобладали вмешательства на придатках матки по поводу внематочной беременности, воспалительного процесса в придатках матки.
Таким образом, у пациенток I группы это были: хронический сальпин-гоофорит у 23 пациенток (52,2%), эндометриоз - у 13 (29,5%), поликистоз яичников - у 7 (15,9%), миома матки - у 6 (13,6%), спаечный процесс малого таза - у 11 (25,0% ), полип эндометрия - у 6 (13,6%), железистая гиперплазия эндометрия - у 7 (15,9%), ретенционные кисты яичников - у 4 (9,0%), эндометриты - у 2 (4,5%), синдром истощения яичников - у 2 (4,5%), внутрима-точные синехии -у 1 (2,2% ), сактосальпинк - у 2(4,5%). Во II группе: хронический сальпингоофорит у 19 пациенток (54,2%), эндометриоз - у 6(17,1%), синдром поликистозных яичников - у 4(11,4%), миома матки - у 5(14,2%»), спаечный процесс малого таза - у 5(14,2%), полип эндометрия - у 6(17,1%), железистая гиперплазия эндометрия - у 5(14,2%), киста яичников - у 2(5,7%), синдром истощения яичников - у 2(5,7%), эндометрит - у 6(17,1%), седловидная матка - у 1(2,8%), внутриматочные синехии -У 1(2,8%). 10 пациенткам (22,7%) I группы назначались гормональные препараты для стимуляции овуляции и лечения генитального эндометриоза; 15 пациенток получали в качестве контрацепции гормональные препараты per os и пользовались внутриматочными контрацептивами (14 чел.- 31,8% и 1 чел.-2,2% соответственно). Пациентки II группы также использовали различные методы контрацепции, среди которых внутриматочный контрацептив использовала 1 больная (2,8%) , презерватив - 2 (5,7%) пациентки, гормональные препараты per os длительностью от 3 до 6 месяцев получали 4 (11,4%) пациентки; 11 из 35 пациенток (31,4%) использовали гормональные препараты для стимуляции яичников и лечения эндометриоза: При подготовке к ЭКО в клинике репродукции «Ма-Ма» у пациенток были взяты мазки на гонорею (gn) и трихомонады (tr): у 34 из 44 пациенток 1 группы и у 23 из 35 пациенток II группы обнаружены заболевания, передаваемые половым путем, вызванные различными инфекциями, сведения о которых представлены в таблице 7.
Методика трансвагинального ультразвукового исследования
Трансвагинальное исследование проводили с соблюдением всех правил асептики после опорожнения мочевого пузыря. Сравнивалось расположение матки и яичников, подробно оценивалась структура миометрия, ее эхоген-ность, выявлялось наличие миоматозных узлов, эхографические признаки эндометриоза, аномалии развития внутренних половых органов и расширение вен аркуатного сплетения. Трансвагинальным доступом проводилось измерение толщины эндометрия и эндоцервикса шейки матки. При изучении эндометрия обращали внимание на границу между мышечным слоем и слизистой, линию смыкания листков слизистой, эхоген-ность, структуру эндометрия с учетом фазы менструального цикла. При осмотре яичников, помимо их общих размеров, обращали внимание на признаки функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), контуры яичников с оценкой их эхострук туры, а также определяли наличие или отсутствие патологических образований. Если была возможность, отмечали визуализацию маточных труб с оценкой их топографии, примерной протяженности, наличие просвета трубы, внутреннего содержимого, толщины и состояния стенки.
Обследование полости малого таза включало выявление свободной жидкости в анатомических углублениях, визуализацию спаек, состояние рет-роцервикальной и параметральной области, сосудов малого таза. В некоторых случаях для определения подвижности органов применяли метод движений датчиком, которые позволяли смещать шейку матки, яичники, сосуды или патологические образования, что давало возможность оценить усиление или уменьшение интенсивности болей в зависимости от анатомической принадлежности, а также проследить степень смещаемости органов относительно окружающих тканей.
Цветовое картирование позволяло быстро определить локализацию сосудов в матке и яичниках. Для этого зону цветового картирования («цветовое окно»), представляющую собой усеченный сектор круга, помещали на интересующую область. Для улучшения качества компьютерной обработки цветовых сигналов от движущихся частиц потока крови, размеры «окна» устанавливали тем меньше, чем более мелкий сосуд необходимо было исследовать, используя при этом максимальное увеличение серо-шкального изображения.
Регулятор яркости отображаемых цветов настраивали на максимально возможный уровень, при котором еще не начинались помехи в виде пятен тотального окрашивания от движения тканей, где располагались лоцируемые кровеносные сосуды. Красный цвет при картировании отображал движение тока крови к датчику, а синий цвет — от датчика.
Яркость цвета была пропорциональна скорости потока в сосуде (цвета становились более светлыми при увеличении скорости). При использовании опции энергетического картирования сосудистый рисунок представлял собой более интенсивную желто-красную «карту», что зависило от энергии движения частиц крови в артериальной и венозной сети.
На основании результатов, полученных при цветовом картировании, определяли возможность визуализации для артерий миометрия, эндометрия, яичников. Обнаружив необходимый сосуд, переходили к допплерометрии. Для этого область анализируемого допплеровского спектра эхосигналов, расположенную между двумя параллельными линиями длиной 1-5 мм (метка «контрольного объема», которая, по возможности, должна полностью перекрывать просвет сосуда), помещали в наиболее яркую точку цветового картирования, чтобы получить максимально высокие скорости кровотока. Затем на этом месте слегка поворачивали датчик вокруг своей оси для увеличения амплитуды сигнала. Шкалу для измерения скорости устанавливали на значении 20-50 см/сек. при обследовании маточных артерий и 1-10 см/сек. — в более мелких сосудах. Для удаления допплеровских сдвигов использовали фильтр 100 Гц, благодаря которому исключался прием низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда.
Кривая скорости кровотока хорошего качества, распознаваемая по аудиосигналу и видеоизображению и имеющая максимальные значения скоростей для данного сосуда, фиксировали на экране прибора в виде трех (не менее) последовательных циклов. Результаты исследования кривых скоростей архивировали путем сохранения в центральной базе данных сервера КДЦ №4.
При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовали для вычисления индекса резистентности, который является показателем периферического сосудистого сопротивления и не зависит от угла инсонации.
Уголнезависимые допплеровские индексы рассчитывали по следующей формуле: индекс резистентности (ир) (пурсело) - (усисголы - иастолы) / уснстолы. Корректное вычисление пульсационного индекса возможно только при четкой (без акустических помех) кривой скорости кровотока, качество которой напрямую зависит от диаметра исследуемого сосуда, в связи с чем, было решено отказаться от использования этого показателя. Для поиска различных сосудов миометрия и эндометрия использовалась схема, предложенная Е. В. Федоровой [97] и базирующаяся на данных анатомического строения сосудистого русла матки. Визуализацию маточных артерий проводили во фронтальной (продольной) плоскости на уровне перешейка матки. Сначала получали продольное изображение шейки матки, а затем смещали датчик в латеральную сторону до тех пор, пока не начинал отчетливо визуализироваться сосудистый пучок на уровне перешейки матки. При этом диаметр маточной артерии, как правило, был меньше окружающих ее вен, кровоток имел большую скорость, что обуславливало окрашивание потока крови более светлыми тонами цветового спектра.
Изображение маточных артерий в триплексном режиме получали таким образом, чтобы линия допплеровского луча проходила вдоль оси сосуда, под возможно меньшим углом к нему (но не более 60 градусов). Коррекция угла инсонации для более мелких сосудов тела матки и яичников не проводилась, поскольку, несмотря на отчетливую визуализацию тока крови в них при цветовом или энергетическом картировании, контуры стенок сосудов из-за их малого диаметра не определялись. Аркуатные артерии располагаются в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки между субсерозным и средним слоем миометрия. Поэтому, для получения кривых скоростей кровотока, метку «контрольного объема» размещали вблизи наружного контура тела матки
Похожие диссертации на Значение эхографии в комплексном обследовании больных с нарушением имплантации по программе экстракорпорального оплодотворения
