Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вспомогательные репродуктивные технологии (обзор литературы) 10
1.1. Развитие вспомогательных репродуктивных технологий и критерии результативности программ 10
1.2. Роль цитокинов в регуляторных механизмах физиологической и индуцированной беременности 18
1.3. Белки острой фазы и их участие в репродукции 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика групп обследованных женщин 32
2.2. Методы забора биологического материала 35
2.3. Иммунологические и биохимические методы исследования сыворотки крови и фолликулярной жидкости женщин 36
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования... 38
Глава 3. Клиническая характеристика участниц программ эко с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза 40
3.1. Клиническая характеристика и описание фолликулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного характера 40
3.2. Анализ клинических факторов, влияющих на результативность программ ЭКО 50
Глава 4. Белки, цитокины и специфические комплексы в сыворотке крови и фолликулярной жидкости женщин, участниц программ экстракорпорального оплодо творения 55
4.1. Сывороточные уровни белков, цитокинов и специфических комплексов участниц ЭКО до вступления в программу в сравнении со здоровыми небеременными женщинами 55
4.2. Влияние стимуляции суперовуляции на сывороточные показатели белков, цитокинов и специфических комплексов у пациенток при проведении программ ЭКО 59
4.3. Изменения сывороточных уровней изучаемых белков, цитокинов и специфических комплексов, определяемых на 15-й день после эм-бриотрансфера, в зависимости от результативности проведенных программ ЭКО 64
4.4. Зависимость концентраций белков, цитокинов и специфических комплексов в составе фолликулярной жидкости от результативности программ ЭКО 74
Глава 5. Корреляционные связи характеристик фолли-кулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции и концентраций белков, цитокинов, иммунокомплек-сов в сыворотке крови и фолликулярной жидкости участниц программ ЭКО 80
Обсуждение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы 100
- Развитие вспомогательных репродуктивных технологий и критерии результативности программ
- Клиническая характеристика и описание фолликулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного характера
- Сывороточные уровни белков, цитокинов и специфических комплексов участниц ЭКО до вступления в программу в сравнении со здоровыми небеременными женщинами
- Зависимость концентраций белков, цитокинов и специфических комплексов в составе фолликулярной жидкости от результативности программ ЭКО
Введение к работе
Актуальность исследования.
Важнейшей составляющей общего здоровья женщины и качества ее жизни является репродуктивное здоровье, а одним из важнейших его компонентов — способность к зачатию, вынашиванию и рождению детей. Утрата этой способности — трагедия семьи и общества, и с этих позиций бесплодие в браке — это современная медико-социальная проблема, требующая дальнейшего изучения, тем более, что в России каждая 4-5-я супружеская пара бесплодна (Кузьмичев Л.Н., 2001; Колпащикова Г.И., 2002). Возрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий во всем мире обусловлен приоритетностью проблемы бесплодия. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодных супружеских пар основаны на достижениях фундаментальных наук в области изучения молекулярно-генетических процессов, лежащих в основе реализации процесса репродукции у человека. Расшифровка механизмов гормональной регуляции репродуктивной системы способствовала созданию и эффективному использованию различных классов соединений, воздействующих на ее различные уровни (Кулаков В.И., 2005). Внедрение эндоскопического метода существенно расширило представления о патобиологии ряда заболеваний женской репродуктивной системы (Адамян Л.В., 2008), а внедрение методов ВРТ способствовало углубленному изучению процесса репродукции и существенно расширило возможности восстановления репродуктивной функции при наиболее тяжелых формах женского и мужского бесплодия (Фанченко Н.Д. и соавт., 2000).
Вместе с тем, результативность проведенных программ ЭКО и ПЭ не совсем удовлетворяет специалистов по репродуктивной, медицине: частота наступления беременности после ЭКО все еще остается низкой — около 28% для женщин до 35 лет (HFEA Guide to infertility. 2006/2007). Частота преждевременных родов составляет 33,6%, а у каждой 5 женщины беременность прерывается до 20 недель гестации (Сидельникова В.М. и соавт., 2005).
Для улучшения эффективности программ ЭКО и снижения плодовых потерь исследователи оценивают овариальный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценным ооцитом и к адекватному ответу на стимуляцию (Боярский К.Ю., 2000, 2005), предлагают новые схемы стимуляции суперовуляции (Смольникова В.Ю., 2001, 2005), разрабатывают новые, более эффективные и менее затратные критерии оценки качества эмбрионов (Панков А.В., 2005) и ведут поиск маркеров результативности проведенных программ.
Нарушение процессов стероидо- и фолликулогенеза, оплодотворения, раннего эмбриогенеза, секреторной трансформации эндометрия и имплантации являются важными, но, вместе с тем, малоизученными причинами неэффективных исходов программ ЭКО. В последнее время все большее внимание уделяется изучению роли цитокинов и универсальных регуляторных субстанций в механизмах координации различных функций человеческого организма. К такому классу соединений относятся белки семейства макроглобулинов, играющих существенную роль на всех этапах реализации репродуктивной функции. Это позволяет рассматривать изучение их регуляторных свойств при ВТР в качестве перспективного направления для решения задач по повышению результативности программ ЭКО, поскольку ряд авторов рассматривает их в качестве прогностических и диагностических критериев не-осложненного течения беременности (Зорин Н.А. и соавт., 2005; Bany В.М., McRae А.С., 1992; Petersen СМ., 1993; Maltseva N.V., Zorin N.A., 1997; Armstrong P.B., Quigley J.P., 1999; Birkenmeier G., 2001;).
Цель работы состояла в определении прогностических критериев результативности программ экстракорпорального оплодотворения на основе оценки клинических и иммунологических показателей при трубно-перито-неальном бесплодии воспалительного генеза.
Задачи исследования:
1. Оценить фолликулогенез у участниц программ ЭКО в ответ на сти
муляцию суперовуляции в зависимости от характера перенесенного воспа
лительного заболевания гениталий и давности его последнего обострения.
Изучить сывороточное содержание цитокинов (ИЛ-1|3,ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-у), белков острой фазы: альфа-2-макроглобулина (МГ), ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), лактоферрина (ЛФ), антитрипсина (AT), альбумина и специфических комплексов: МГ-IgG, ЛФ- IgG и Плазмин-МГ (ПЛ-МГ) у участниц программ ЭКО в зависимости от характера перенесенного воспалительного заболевания гениталий и давности его последнего обострения.
Исследовать сывороточное содержание цитокинов, белков острой фазы и специфических комплексов в разные периоды проведения программы ЭКО (до программы, в день проведения TVP, на 15 день после эмбриотранс-фера) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза, с оценкой значимости исследуемых показателей в прогнозе результативности программ ЭКО.
Определить уровни цитокинов, белков острой фазы и специфических комплексов в составе фолликулярной жидкости и оценить их связь с результативностью программ ЭКО.
Провести сравнительную оценку изученных показателей при индуцированной и физиологической беременности.
Научная новизна.
Впервые определены уровни ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина и специфических комплексов (MT-IgG, ЛФ- IgG и ПЛ-МГ) в составе фолликулярной жидкости, а также их прогностическая значимость.
Впервые установлено, что при индуцированной беременности на 15 день гестации снижение содержания трофобластического (31 -глобулина сопровождается повышением уровня ассоциированного с беременностью а-2-
гликопротеина в сравнении с физиологической беременностью. Выявленные закономерности в показателях двух основных белков беременности на ранних этапах гестации при индуцированной беременности обосновывают механизмы сохранения ее на этапе раннего эмбриогенеза в позитивных программах ЭКО: первичная несостоятельность фетоплацентарного комплекса компенсируется реакцией иммунной системы матери, обеспечивая сохранение беременности.
Выявлена статистически значимая взаимосвязь результативности программ ЭКО с уровнями цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-lp) в составе фолликулярной жидкости, а также концентраций АБГ и цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) в сыворотке крови, определяемых на 15 день после эмбриотрансфера.
Практическая значимость работы. Полученные результаты продемонстрировали значимость определяемых белков, цитокинов и специфических комплексов у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза для прогноза последующей беременности.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Количество полученных ооцитов, общее количество и качество эмбрионов, а также процент оплодотворения эмбрионов у женщин, принявших участие в программах ЭКО, зависят от характера перенесенного воспалительного заболевания гениталий в анамнезе и давности его последнего обострения.
2. Исходно низкий уровень лактоферрина (менее 1,5 мг/л), повышенное содержание в фолликулярной жидкости ИЛ-6 (32,8±9,9) и ИЛ-ір (3,3±1,1) и повышение в динамике в период раннего эмбриогенеза сывороточных концентраций белков беременности: АБГ (более 0,03 г/л), ТБГ (более 30 нг/мл), острофазового белка - лактоферрина (более 2,0 мг/л), иммуноглобулина G (более 10 г/л) является хорошим прогнозом для последующей реализации репродуктивной функции.
3. Индуцированная беременность у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза характеризуется низким содержанием трофобластического Р-1-глобулина (27,97±7,56 нг/мл) в период раннего эмбриогенеза, в сравнении с физиологически наступившей беременностью (133,0±24,61 нг/л). Это свидетельствует о первичной несостоятельности фе-топлацентарного комплекса, которая компенсируется реакцией иммунной системы матери в форме повышения уровня ассоциированного с беременностью а-2-гликопротеина (до 0,059±0,013 г/л), обеспечивая условия сохранения беременности.
Развитие вспомогательных репродуктивных технологий и критерии результативности программ
Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья семьи в условиях демографического кризиса является общенациональной проблемой. Это связано не только с важнейшей биологической и социальной значимостью репродуктивной функции мужчин и женщин, но и с низким качеством их репродуктивного здоровья (Адамян Л.В., Сивочалова О.В., 2008).
В конце 70-х годов количество бесплодных пар в мире составляло 5%. На сегодняшний день частота бесплодных браков в различных регионах России колеблется от 8% до 18%, зачастую превышая критический уровень — 15%, определенный группой экспертов ВОЗ после проведения многоцентровых международных исследований по проблеме репродукции человека (Никитин СВ., 2006).
Лечение бесплодия традиционными методами - процесс длительный и недостаточно эффективный. Так, при трубно-перитонеальной форме бесплодия, частота которой составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным бесплодием и 48,2-73,1% у женщин с вторичным бесплодием, весь комплекс лечебных мероприятий, включая микрохирургические реконструктивно-пласти-ческие операции на трубах, приводит к наступлению беременности лишь у 13-17% больных (Пшеничникова Т.Я., 1991). При этом в случае окклюзии труб в истмических отделах эффективность лечения бесплодия не превышает 5% (Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001), тогда как успех проводимых программ ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия достигает 47% (Светлаков А.В. и соавт., 2002, 2004; Barnhart К. et al., 2002). Низкая эффективность методов восстановления естественной фертильносте стимулировала развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые глобально изменили возможности в преодолении женского и мужского бесплодия (Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Mau-Holzmann U.A., 2005).
Сейчас можно вполне обоснованно считать, что целый ряд методов вспомогательной репродукции (МВР) прочно вошли в клиническую практику и с их помощью можно достичь хороших результатов в лечении бесплодия, обусловленного практически любой причиной, у пациентов, ранее абсолютно бесперспективных для восстановления фертильности.
Однако результативность программ ЭКО составляет 30-40% (Pas-qualotto Е.В. et al., 2004), по данным европейского консорциума по IVF - мониторингу (EIM) при европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 28,4%. При этом по данным национального регистра по ВРТ за 2005 год, эффективность программ ЭКО в расчете на цикл составила 31,5%, на пункцию - 32,9%, на перенос - 35,4% (Корсак B.C., 2007).
Постоянное совершенствование методов ВРТ не компенсирует естественных репродуктивных потерь. Это объясняется влиянием неустранимых факторов риска, таких как возраст женщины (Тишкевич О.Л. и соавт., 2004, 2007; Templenton A. et al., 1996), что связано с сокращением резервных возможностей для создания когорты фолликулов при овариальной стимуляции (Кирсанов А.А., 1997; Hardarson Т. et al., 2001; Canto М.В., Dal et al., 2006) и ухудшением качества полученных ооцитов (Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2008; Daniel Н., Mendez Lozano et al., 2008); перенесенные оперативные вмешательства на яичниках (Краснопольская К.В., 2008); гормональные нарушения; отрицательное влияние гонадотропных гормонов на оогенез при стимуляции овуляции (Gordon U.D. et al., 2001; Lisi F., Rinaldi L., Fishel S. et al., 2005; Canto M.B., Dal et al., 2006). Кроме того, результативность программ ЭКО во многом обеспечена адекватной подготовкой эндометрия к имплантации эмбриона (Аншина М.Б., 1995; Никитин А.И., 1995; Светлаков А.В. и соавт., 2002; Корсак B.C. и со-авт., 2007). Причинами повторяющихся имплантационных неудач могут быть сниженная эндометриальная рецептивность, дефекты эмбриона и факторы объединенного действия. Главными среди эмбрионических причин имплантационных неудач являются генетические причины, анэуплоидия эмбрионов (Margalioth EJ. et al, 2006).
Успех имплантации во многом зависит от механизма синхронности обмена сигнальными молекулами между матерью и эмбрионом, который опосредован экспрессией эффекторных молекул, факторов роста и цитоки-нов, осуществляющих паракринную, аутокринную и интракринную регуляцию имплантации, плацентации и эмбриогенеза (Бурлев В.А. и соавт., 1998; Воробьева О.А., 1999).
Анализ причинных факторов неудач при проведении программ ЭКО позволяет признать их мультифакторный характер, опосредованный нарушением всех этапов репродуктивного процесса, в регуляции которого принимает участие нервная, эндокринная и иммунная системы.
Достигнутый определенный порог эффективности использования метода экстракорпорального оплодотворения не удовлетворяет потребности репродуктологов в достижении дальнейшего снижения частоты бесплодия в браке, что определяет дальнейший научный интерес исследователей в поиске дальнейших прогностических критериев результативности программ ВРТ.
Определено всего несколько факторов, для которых выявляется связь с промежуточными и окончательными исходами ЭКО. В первую очередь это АМГ в фолликулярной жидкости. Ряд авторов доказали, что высокое содержание АМГ в фолликулярной жидкости - маркер успешной имплантации эмбрионов (Feyereisen Е., 2006; Takahashi С, 2007; Fanchin R., 2007; Wunder D., 2008). Однако данную точку зрения разделяют не все исследователи (Fallat М., 1997; Andersen С, 2006; Cupisti S., 2007). В. Gurbuz, G. Anifandis (2005) выявили корреляцию уровня лептина в фолликулярной жидкости со сниженным ответом яичников на стимуляцию. В тоже время R. Chen (2004) не получил убедительных доказательств влияния уровня лептина на результативность программ ЭКО.
Однозначно мнение исследователей только в отношении ингибина В, который рассматривается в качестве маркера качества эмбрионов и концентрация которого в ФЖ значительно выше при положительном исходе программ ЭКО (Chang С, 2002; Fried G., 2003; Ocal P., 2004).
Таким образом, нарушение процессов стероидо- и фолликулогенеза, оплодотворения, раннего эмбриогенеза, секреторной трансформации эндометрия и имплантации являются важными, но, вместе с тем, малоизученными причинами неэффективных исходов ЭКО. Естественно предположить, что для повышения эффективности метода ЭКО необходимо не только улучшение практического выполнения каждого из его этапов, но и дальнейшее более углубленное и всестороннее исследование и осмысление процессов, ответственных за репродукцию.
Клиническая характеристика и описание фолликулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного характера
Группа пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия состояла из 45 женщин в возрасте от 24 до 42 лет, средний возраст составил 30,6±0,5 лет. Из общего числа обследованных 18 (40%) пациенток находились в раннем репродуктивном возрасте (от 25 до 29 лет), одна (2,22%) женщина была моложе 25 лет. В позднем репродуктивном возрасте (от 30 до 34 лет) были 21 (46,67%) пациентка, старше 35 лет - 4 (8,89%) и старше 40 - 1 (2,22%).
Средний возраст менархе у пациенток данной группы соответствовал 12,2±0,23 годам. При этом своевременное наступление менархе (от 11 до 14 лет) отмечено у 37 (82,2%) женщин, раннее (с 10 лет) - у 4 (8,88%) и позднее наступление менархе (с 16 лет) установлено у 3 (6,7%) пациенток.
Данные анамнеза свидетельствовали о наличии нарушений менструального цикла по типу олигоменореи - у 8 (17,8%) пациенток, гиперполиме-нореи - у 4 (8,9%) и альгоменореи - у 9 (20%). Продолжительность бесплодия варьировала от 2 до 16 лет, составляя в среднем 7,0+0,5 лет.
Количество женщин с первичным (23-51,1%) и вторичным (22-48,9%) бесплодием было сопоставимо между собой. У 13 (28,9%) женщин в анамнезе были выполнены реконструктивно-пластические операции (сальпингосто-матопластика, сальпингоадгезиолизис, адгезиолизис), проведение которых не завершилось восстановлением естественной фертильности, при этом у 6 (46,1%) из этих женщин в последующем возникли внематочные беременности. У 7 (15,6%) пациенток данной группы в анамнезе были роды, двое (4,4%) из которых закончились оперативным родоразрешением путем Кесарева сечения. Прерывание первой беременности медицинским абортом отмечено у 22 (48,9%) пациенток, при этом только у 6 (27,3%) из 22 женщин в по-слеабортном периоде проводилась реабилитационная терапия. Согласно данным анамнеза, у 18 (40%) женщин выполнены органосохраняющие операции по поводу трубных беременностей. При этом у 7 (38,9%) из них были повторные эктопические (трубные) беременности, исходом которых стали операции, выполненные в объеме сальпингоэктомии. Следует отметить, что все женщины, включенные в исследование, ранее уже предпринимали попытки лечения бесплодия с помощью различных консервативных и/или хирургических методов (реконструктивно-пластические операции). Вместе с тем, положительных результатов в виде наступления клинической беременности достигнуто не было.
У 18 (40%) женщин было установлено наличие экстрагенитальной патологии: тонзиллит - у 3(6,7%), анемия - у 4(8,9%), хронический гастрит - у 3 (6,7% ), хронический холецистит - у 1 (2,2%). Патология щитовидной железы наблюдалась у 7(15,6%) женщин, из них диффузный зоб - у 4 (8,8%), гипотиреоз - у 3 (6,7%). Состояние функций щитовидной железы было компенсировано к моменту начала программ экстракорпорального оплодотворения. В структуре гинекологической заболеваемости у пациенток, включенных в данную группу, были: сальпингоофорит — у 21 (60,0%) женщин, хронический эндометрит - у 10 (22,2%), перенесенный в анамнезе пельвиопери-тонит - у 5 (11,1%) и тубо-овариальный абсцесс - у 3 (6,6%). У 4 (8,8%) пациенток ранее проведены эксцизии шейки матки методом радиоволновой хирургии по поводу доброкачественных патологических процессов.
В процессе подготовки пациенток к программам ЭКО проводилось обследование в рамках стандартного протокола, включающего клинические, гинекологические, ультразвуковые, гормональные, иммуноферментные методы обследования. По показаниям использовались эндоскопические методы обследования (гистероскопия и/или лапароскопия).
Гормональный фон в этой группе женщин до начала проведения программ представлен следующими значениями: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - 8,65+0,69 мМЕ/л; лютеинизирующий гормон (ЛГ) - 7,0±0,69 мМЕ/л; эс-традиол (Е2) - 39,54+3,27пг/мл; прогестерон - 40,16+3,83 Нм/л; уровень про-лактина - 383,42+25,24 мМЕ/л. Наряду с этим, было отмечено значимое повышение уровня прогестерона (р=0,0361) у пациенток с трубно-перитоне-альной формой бесплодия, имевших давность обострения воспалительного процесса от 3-х до 5 лет (53,75±8,26 Нм/л) в сравнении с теми, кто перенес последнее обострение давностью до 3-х лет (30,12±5,2 Нм/л).
На начальном этапе проведения программ ЭКО объем яичников в группе женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного ге-неза был 7,48+0,11мл; число антральных фолликулов 6,98±0,02; по окончанию проведенной стимуляции суперовуляции определено 18,38±0,44 преову-ляторных фолликулов; получено 15,29±0,54 ооцитов; общее количество эмбрионов составило 11,56±0,54, а эмбрионов 1-2 степени качества 8,33±0,34, процента оплодотворения полученных ооцитов 75,77±1,14.
Перенос эмбрионов в полость матки проводили на 2-3 день развития эмбрионов, не дожидаясь развития бластоцисты, в количестве 2,5±0,12. При этом в группе женщин, у которых индуцированная беременность закончилась выкидышами в сроке 7-9 недель, количество перенесенных эмбрионов было значимо больше (3,6±0,21; р 0,0001; DF=2) в сравнении с группой женщин у которых беременность прогрессировала (3,0±0,12). Толщина эндометрия на день проведения трансфера эмбрионов в полость матки у женщин в группе с трубно-перитонеальным бесплодием составила 10,05±0,15мм и не коррелировала с исходом беременности.
Результативные программы ЭКО и ПЭ в основной группе женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия были у 22 женщин, что составило 48,9%. Однако данная цифра не является общим процентом эффективности программ ЭКО в нашем лечебном учреждении, так как отражала результативность программ только для женщин, включенных в исследование по критериям включения и исключения. Многоплодные беременности, которые считаются осложнениями программ ЭКО и ПЭ, наступили у 6 пациенток (27,3 %). Группа участниц программ ЭКО оппозитных по наступлению беременности составила 23 (51%).
Индуцированные беременности у женщин данной группы в 19 (40,9%) случаев закончились родами, из них: роды двойней - у 5 (22,7%) , роды тройней - у одной (4,5%) пациентки. Беременность закончилась срочными родами (в 38-40 недель) у 14 (73,6%) женщин, преждевременными родами (в 35 недель) - у 5 (26,4%). У 18 (94,7%) беременных родоразрешение проведено оперативным путем (Кесарево сечение), в одном случае беременная родо-разрешена через естественные родовые пути. Роды во всех случаях закончились рождением живых, здоровых детей без признаков асфиксии и без врожденных пороков развития. У 2-х (9,1%) пациенток беременность закончилась выкидышами в сроке гестации 7—8 недель и 8—9 недель. В одном случае (4,5%) наблюдалась эктопическая (трубная) беременность.
Сывороточные уровни белков, цитокинов и специфических комплексов участниц ЭКО до вступления в программу в сравнении со здоровыми небеременными женщинами
В результате проведенного исследования мы выявили, что у женщин, планирующих лечение методом ЭКО, еще до вступления в программу уровни общего белка и альбумина были статистически значимо выше, чем в группе здоровых небеременных женщин (табл. 5).
При этом концентрация альбумина в сыворотке женщин, планирующих участие в программах, не зависела от характера перенесенного воспалительного заболевания гениталий и срока давности его последнего обострения. Характер перенесенного воспалительного заболевания гениталий также не влиял на показания общего белка в сыворотке крови у женщин до вступления в программу, однако при давности обострения воспаления гениталий до 3-х лет содержание общего белка было максимальным в сравнении с женщинами, давность обострения у которых была более 5-ти лет (82,58±2,22 г/л и 75,94±2,63г/л, р 050001).
Сывороточная концентрация основного ингибитора протеиназ — аль-фаі-антитрипсина у женщин, участниц программ ЭКО до начала ее проведения, была статистически значимо выше в сравнении со здоровыми небеременными и не зависела от характера воспалительного процесса и срока давности его последнего обострения.
Содержание другого ингибитора протеиназ - альфа-2 макроглобулина было сопоставимо в группах сравнения и также не зависело от характера воспалительного процесса гениталий и срока давности его последнего обострения. Аналогичная картина была характерна и для показателей другого (резервного) макроглобулина - ассоциированного с беременностью альфа-2 гликопротеина: сравнимые показатели в группах, которые не зависели ни от характера и ни от давности последнего обострения воспалительного процесса гениталий (табл. 5).
Средний уровень острофазового белка лактоферрина у женщин, до вступления в программу, был статистически значимо выше в сравнении со здоровыми небеременными и не зависел от характера перенесенного воспалительного процесса гениталий. При этом показатели этого белка достигали максимальных значений в сыворотке крови женщин с обострением воспалительного процесса отзвучавшего менее 3-х лет, в сравнении с показателями у женщин с давностью обострения более 5-ти лет (1,83±0,22мг/л и 1,21 ±0,3бмг/л соответственно; р=0,023).
Среди всех изученных показателей белков у женщин, обследованных до вступления в программы, только сывороточные концентрации лактоферрина связаны с результативностью проведенных программ ЭКО: в результативных программах - 1,28±0,22мг/л; а в оппозитных по наступлению беременности программах - 2,06±0,20мг/л (р=0,013).
Нами установлены значительные индивидуальные колебания в показателях цитокинов: у-ИФН, ИЛ-ір, ИЛ-6, что не позволило выявить статистически значимых различий данных цитокинов в исследуемых группах (табл. 6).
Характер воспалительного процесса гениталий и срок давности его обострения не влиял на показатели вышеперечисленных цитокинов. Однако сывороточный уровень одного из провоспалительных цитокинов - ФНО-а был значимо повышен в группе участниц до вступления в программу, по сравнению со здоровыми небеременными (табл. 6), но также не зависел от характера перенесенного воспалительного процесса гениталий и срока его последнего обострения. У женщин до вступления в программы ЭКО сывороточная концентрация всех специфических комплексов была повышена в сравнении со здоровыми небеременными женщинами и не зависела от характера перенесенного воспалительного заболевания гениталий. Не отмечено зависимости уровней комплексов ЛФ- IgG и МГ-ПЛ от давности последнего обострения воспалительного процесса, тогда как содержание иммунокомплексов MT-IgG в группе с обострением воспалительного процесса гениталий давностью более 5 лет назад снижалось до 0,66±0,15 г/л, в сравнении с показателями при обострении воспалительного процесса гениталий менее 3-х лет (1,01 ±0,095; р=0,05) и было сопоставимо с показателями здоровых небеременных женщин (р=0,003). Таким образом, необходимо отметить, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза еще до вступления в программу ЭКО сывороточные показатели общего белка, альбумина, антитрипсина, лактоферрина, а также некоторых цитокинов (ФНО-а) и специфических комплексов (МГ-IgG , МГ-ПЛ, ЛФ-IgG) были значимо повышены в сравнении со здоровыми небеременными женщинами. Выявлена зависимость некоторых из вышеперечисленных показателей (общий белок, лактоферрин, иммунокомплексы МГ-IgG) от давности последнего обострения воспалительного процесса гениталий. Так особо интересен факт максимального повышения уровеня лактоферрина при давности обострения до 3-х лет назад, а при давности обострения более 5-лет уровень данного белка и иммунных комплексов МГ-IgG не отличался от здоровых небеременных женщин. При этом общий уровень IgG оставался неизменным. Полученные данные позволяют предположить, что вступающие в программу женщины с трубно-пери-тонеальным фактором бесплодия воспалительного генеза не являются на момент вступления в программу практически здоровыми женщинами.
Зависимость концентраций белков, цитокинов и специфических комплексов в составе фолликулярной жидкости от результативности программ ЭКО
Мы сочли возможным в данной главе рассмотреть взаимосвязи между вышеописанными показателями в сыворотке крови, фолликулярной жидкости и характеристиками фолликулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции у женщин, участниц программ ЭКО, с трубно-перитонеальным фактором бесплодия воспалительного генеза, на разных этапах проведения программ ЭКО.
Уровни гормонов у женщин, участниц программ, были в большей степени связаны с уровнем белков и цитокинов, нежели с характеристиками фолликулогенеза в ответ на стимуляцию суперовуляции.
Так, у участниц исследования сывороточная концентрация ЛГ перед началом проведения программ ЭКО находилась в прямой зависимости от уровня альфа-1 антитрипсина (г=0,525; р=0,01) и ФСГ (г=0,494; р=0,0006) и обратной зависимости от содержания иммунокомплексов МГ-IgG (г=-0,58; р=0,003), лактоферрина (г=-0,487; р=0,016) и ФНО-а (г=-0,487; р=0,024).
Сывороточные значения прогестерона находились также в прямой зависимости с уровнем ингибиторов протеиназ: альфа-1 антитрипсина (г=0,697; р=0,0002) и альфа-2макроглобулина (г=0,441; р=0,027) и высокой обратной зависимости с концентрацией ФНО-а (г=-0,713; р= 0,0001) и IgG в сыворотке крови женщин (г=-0,433; р=0,035), что представляется нам вполне логичным. Выявленные закономерности указывают на то, что адекватный анти-протеазный потенциал сыворотке крови прямо или косвенно связан с оптимальными гормональными условиями для фолликулогенеза и полноценности II фазы менструального цикла. И, напротив, повышение провоспалительного потенциала сыворотки крови связано с гормональными нарушениями в организме женщин, определяющими снижение фертильности.
То, что установленная зависимость уровня половых стероидов и провоспалительного потенциала сыворотки крови не случайна, подтвердили данные о наличии высокой обратной корреляционной зависимости между сывороточными показателями эстрадиола и у-ИФН (r=-0,85; р 0,0001) и значимой обратной связи с комплексами ПЛ-МГ (г=-0,539; р=0,006) до вступления в программы. При этом сывороточные концентрации эстрадиола находились в прямой корреляционной зависимости от уровня IgG (г=0,588; р=0,0025) до вступления в программу и концентрацией альфа-1 антитрипсина, уровни которых определялись на 15 день после эмбриотрансфера (г=0,548; р=0,015).
Кроме того, нами установлена прямая корреляционная связь уровня пролактина с альфа-1 антитрипсином (г=0,568; р=0,003; п=25) и комплексами MT-IgG (г=-0,537; р=0,0018; п=19), определяемыми на 15 день после эмбриотрансфера.
На наш взгляд интересные закономерности выявлены между общим количеством эмбрионов и клинико-иммунологическими показателями на различных клинических этапах проведения программы ЭКО. Прямые коррелятивные связи обнаружены между общим количеством эмбрионов и количеством преовуляторных фолликулов, полученных в результате проведенной стимуляции суперовуляции (г=0,8; р 0,0001), общим количеством полученных ооцитов (г=0,9; р 0,0001), количеством перенесенных эмбрионов (г=0,628; р 0,0001), количеством эмбрионов 1-2 качества (r=0,786; р 0,0001).
Установлена прямая коррелятивная связь между общим количеством полученных эмбрионов и концентрацией альфаі-антитрипсина (г=0,638; р=0,001), а также с уровнями альфа-2-макроглобулина (г=0,509; р=0,009), определяемыми у пациенток до вступления в программы, что подчеркивает влияние антипротеиназного потенциала сыворотки крови на адекватный фолликулогенез в ответ на стимуляцию суперовуляции, определяя, тем самым, результативность программ ЭКО. И напротив, провоспалительный потенциал сыворотки крови пациенток до вступления в программу обеспечивал неадекватный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, о чем свидетельствовали установленные обратные корреляционные связи между общим количеством эмбрионов и концентрациями ФНО-а (г=-0,416; р=0,04) и IgG (г=-0,416;р=0,04).
Кроме того, нами установлено, что общее количество полученных эмбрионов находилось в прямой коррелятивной связи между концентрацией альбумина (г=0,428; р=0,004) и содержанием общего белка (г=0,4; р=0,007) в фолликулярной жидкости, а также сывороточными концентрациями у-ИФН (г=0,554; р=0,01) и лактоферрина (г=0,518; р=0,02), определяемыми на 15 день после эмбриотрансфера, что указывает на регуляторную роль цитокинов и белков острой фазы в раннем эмбриогенезе.
Количество эмбрионов хорошего качества имело аналогичные коррелятивные связи, практически повторяющие вышеописанные: прямую корреляционную зависимость с уровнем альфа-1-антитрипсином (г=0,673; р 0,001) и альфа-2-макроглобулина (г=0,484; р 0,014), определяемые до начала программ, альбумином в фолликулярной жидкости (г=0,348; р 0,02) и прямые взаимосвязи с количеством доминантных фолликулов (г=0,618; р 0,0001), с количеством полученных ооцитов(г=0,683; р 0,0001) и количеством перенесенных эмбрионов (г=0,632, р 0,0001), а также AT (г=0,673; р=0,001) и МГ (г=0,484; р=0,014), определяемыми до начала программ, альбумином в фолликулярной жидкости (г=0,348, р=0,02) и у-ИФН на 15 день после переноса эмбрионов в полость матки (г=0,554; р=0,01) и обратную корреляционную связь с комплексами МГ- IgG, определяемые до программы (г= -0,468; р=0,021). Таким образом, достаточное количество эмбрионов, а главное их хорошее качество напрямую зависело от уровня AT и МГ в сыворотке крови пациенток, определяемого до начала проведения программ ЭКО, а также концентрации общего белка и альбумина, определяемых в фолликулярной жидкости. Чем выше концентрации данных показателей - тем больше эмбрионов хорошего качества мы получали в проведенных программах. В то же время, высокая концентрация ФНО-а, IgG и комплексов МГ- IgG в сыворотке крови женщин до вступления в программу свидетельствовала о высокой вероятности получения как сниженного общего количества эмбрионов, так и эмбрионов низкого качества.
