Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1 Современные методы лечения бесплодия 10
1.2 Синдром гиперстимуляции яичников, как осложнение программ вспомогательных репродуктивных технологий 14
1.3 Прогнозирование и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников 20
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН 52
ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 64
4.1 Ретроспективное клинико-статистическое исследование факторов риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников 64
4.2 Анализ исходного функционального состояния репродуктивной системы и подготовка пациенток к программе ЭКО 69
4.3 Частота развития синдрома гиперстимуляции яичников в зависимости от используемой схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и прогностические критерии развития СГЯ в процессе стимуляции суперовуляции 80
4.4 Результаты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников 93
ГЛАВА V ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема бесплодия является одной из самых актуальных и приоритетных в современной медицине, учитывая неблагоприятные демографические показатели народонаселения. Подсчитано, что ежегодно появляется около 2 млн. новых бесплодных супружеских пар и число их растет (Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2006).
Отмечается рост заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), которые приводят к окклюзии маточных труб и спаечному процессу в малом тазу у женщин, инфекции придаточных половых желез и обструктивной азооспермии у мужчин.
Все чаще приходится прибегать к лечению бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку), которые несут в себе определенный риск для здоровья (Корнеева И.Е., Иванова А.В., Баркалина Н.В., 2006).
Добиваясь одновременного созревания нескольких фолликулов, врачи-репродуктологи сознательно выходят за рамки физиологических параметров, что способствует развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который является одним из осложнений контролируемой овариальной гиперстимуляции в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
СГЯ - это ятрогенное состояние, в основе которого лежат нейрофизиологические реакции яичников в ответ на введение экзогенных стимуляторов овуляции.
Частота встречаемости синдрома гиперстимуляции яичников различной степени тяжести по данным литературы составляет до 22% на стимуляцию овуляции (Al-Shawaf, Т. at al. 2002 г.; Mansour R. at al., 2005 г).
До сих пор в патогенезе синдрома гиперстимуляции яичников остается много нерешенных проблем, и продолжаются поиски оптимальных методов его профилактики и лечения.
В настоящий момент каких-то работ, которые достоверно определили бы прогностические критерии СГЯ и диагностическую значимость каждого из них для трансформации схемы индукции не опубликовано.
Нечеткость прогностических критериев риска развития СГЯ, недифференцированный подход к их оценке, отсутствие методов значительно снижающих риск развития СГЯ с одновременным сохранением эффективности лечения, в конечном итоге ухудшает результаты и безопасность широко используемых в настоящее время методов лечения бесплодия.
В программах профилактики синдрома гиперстимуляции яичников на сегодняшний день остается много неясного. До сих пор в литературе не предложено единого комплекса профилактических мер для предотвращения СГЯ, не найдено универсальных схем стимуляции суперовуляции, что и послужило поводом для нашего исследования.
Целью настоящего исследования является: повышение эффективности программ экстракорпорального оплодотворения на основании дифференцированного подхода к профилактике синдрома гиперстимуляции яичников.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести ретроспективное клинико-статистическое исследование индивидуальных карт пациенток с определением факторов риска развития синдрома гиперстимуляции яичников.
2. Провести анализ зависимости возникновения синдрома гиперстимуляции яичников от исходных функциональных данных репродуктивной системы и от используемого препарата для стимуляции функции яичников: человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) (Меногона, Менопура) и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (р-ФСГ) (Пурегона).
3. Определить прогностические критерии развития СГЯ в процессе стимуляции суперовуляции.
4. Оценить эффективность различных методов профилактики синдрома гиперстимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
5. Предложить тактику ведения пациенток с повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Научная новизна
В работе впервые достоверно определена и научно обоснована значимость прогностических критериев развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах экстракорпорального оплодотворения. Дана оценка эффективности различных методов профилактики СГЯ. Разработана тактика ведения пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Научно-практическая значимость работы
Определение факторов риска развития СГЯ позволит проводить дифференцированный подход к проведению стимуляции суперовуляции.
Оценка эффективности различных схем стимуляции овуляции показала, что при высоком риске развития СГЯ наиболее эффективным является использование препаратов р-ФСГ (Пурегон).
Определена роль ультразвукового, гормонального мониторингов, определения СА-125 для риска развития синдрома гиперстимуляции, как наиболее значимых прогностических критериев.
Предложенный алгоритм ведения пациенток с риском СГЯ включает проведение адекватной и своевременной его профилактики.
Положения, выносимые на защиту:
1. На этапе подготовки к программе ЭКО на основании ретроспективного клинико-статистического исследования выявлены факторы риска развития СГЯ: молодой возраст (менее 35 лет) (ОР=4,7), низкий индекс массы тела менее 25 кг/см (ОР=3,7), патология менструальной функции (ОР=3,4), синдром поликистозных яичников (ОР=5,1), воспалительные заболевания гениталий (ОР=ЗД), высокий индекс заболеваемости в детском и юношеском возрасте (ОР=3,4).
2. Проведенный сравнительный анализ исходного гормонального статуса у пациенток исследуемых групп показал прямую корреляционную зависимость между исходным уровнем ЛГ (г=0,92), эстрадиола (г=0,87), гиперандрогенией (г=0,81) и обратную (г=-0,93) между уровнем ФСГ и риском развития СГЯ.
3. Критериями прогнозирования СГЯ на этапе стимуляции суперовуляции являются показатели ультразвукового и гормонального мониторинга: более 10 растущих фолликулов в каждом яичнике, а также высокий уровень эстрадиола в плазме крови на б, 8 и 10 дни стимуляции суперовуляции более 10000 пмоль\л.
4. Препаратом выбора для стимуляции суперовуляции рекомендован рФСГ (Пурегон). Особенностями фолликулогенеза при его использовании является меньшее количество растущих фолликулов, уровень эстрадиола статистически значимо ниже, а параметры фолликулогенеза приближаются к показателям естественного цикла.
5. Сравнительная характеристика основных методов профилактики СГЯ показала, что наиболее эффективным из них является комплексная программа, включающая выбор оптимальной схемы стимуляции, coasting, полная аспирация фолликулов, позволившая снизить развитие СГЯ с 19,1% в 2002 г. до 9,8% в 2006 г.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации по вопросам профилактики СГЯ внедрены в работу медицинской компании ИДК и клиники репродуктивного здоровья ЭКО г. Самары. Кроме того, результаты исследования используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций врачам-интернам Самарского военно-медицинского института и студентам на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Сам ГМУ».
Личное участие автора
Личное участие автора заключается в проведении клинико-статистического анализа, динамическом проспективном исследовании 240 пациенток с бесплодием, которым было проведено лечение методом экстракорпорального оплодотворения. Являясь врачом репродуктологом, автор самостоятельно реализовывала программу ЭКО.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на XIV, XV конгрессе Российской ассоциации репродукции человека (Чебоксары 2006, Ростов на Дону 2007 гг.), на II и III Международном конгрессе по актуальным вопросам вспомогательных репродуктивных технологий (Москва 2006, 2007 гг.), на VII и VIII форуме «Мать и дитя» (Москва 2006, 2007 гг.), на XXXVIII и XXXIX итоговой научно практической конференции СамВМИ (Самара 2006, 2007 гг.)
По материалам диссертации опубликовано - 8 научных работ в областных и региональных журналах, из них в журналах, рецензируемых ВАКом РФ-1.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 276 источников (из них 78 - на русском и 198 - на иностранных языках). Работа изложена на 154 станицах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 37 таблиц.
