Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантированной почки, полученной от живого родственного донора на фоне различных схем иммуносупрессии 9-36
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования аллотрансплантатов почек 36-50
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 36-41
2.1.1. Требование к диагностической УЗ аппаратуре. Характеристика использованной УЗ аппаратуры 41
2.2. Методика выполнения комплексного УЗ исследования трансплантированной почки 41-43
2.2.1. Оценка состояния трансплантата 43-45
2.2.2 Топометрия трансплантата 45-47
2.2.3. Цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография 47-50
2.3. Другие методы оценки функции трансплантата почки 50
Глава 3 Результаты комплексного ультразвукового исследования и клинико-лабораторных показателей у реципиентов почечных трансплантатов на фоне различных схем иммуносупрессии 51-82
3.1. Динамика ультразвуковых, допилерографических показателей и клинико-лабораторных данных у реципиентов почечных аллотрансплантатов с немедленной функцией 51-78
3.2 Динамика ультразвуковых, допплерографических показателей и клинико-лабораторных данных у реципиентов почечных аллотрансплантатов с отсроченной функцией 78-82
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 83-105
Выводы 105-106
Практические рекомендации 106-107
Литература
- Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантированной почки, полученной от живого родственного донора на фоне различных схем иммуносупрессии
- Требование к диагностической УЗ аппаратуре. Характеристика использованной УЗ аппаратуры
- Цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография
- Динамика ультразвуковых, допилерографических показателей и клинико-лабораторных данных у реципиентов почечных аллотрансплантатов с немедленной функцией
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация почки является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В условиях дефицита трупных органов одним из наиболее перспективных вариантов лечения хронической почечной недостаточности является трансплантация почки от живого родственного донора (Белорусов О.С.,1992; Горяйнов В.А., 1994; Шумаков В.И., 1999).
Значительный прогресс в области трансплантологии, наблюдаемый в последние десятилетия, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику нового поколения иммуносупрессивных препаратов. После начала применения циклоспорина А в 1983 году, годичная выживаемость почечных трансплантатов выросла с 50% до 80-85% (Шумаков В.И., 1995; Cecka M.J. и соавт., 1991). Однако большинство применяемых до настоящего времени иммуносупрессантов имеют ряд ограничений: отсутствие иммунологической селективности, дозозависимая профильная токсичность, чрезмерное угнетение иммунитета.
Применение в клинической практике современных
иммуносупрессивных препаратов, разработка новых протоколов иммуносупрессии помогают в решении таких клинических задач как профилактика и лечение острого и хронического отторжения трансплантата, повышение приживаемости пересаженного органа, снижение уровня токсичности (Vincenti F. 2002; Мойсюк Я. Г., 2004).
Ввиду относительно недавнего внедрения в клиническую практику новых иммуносупрессантов, в должной мере еще не разработаны наиболее эффективные и безопасные алгоритмы их применения как компонентов иммуносупрессии, не разработаны современные алгоритмы диагностики влияния их на функцию трансплантата.
В мировой практике ультразвуковое исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное
6 допплеровское картирование, рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования при трансплантации почки (Chow L. 2001; Швецова М.А., Пыков М.И. и соавт., 2008).
Однако относительно немногочисленные зарубежные и отечественные публикации посвящены возможности ультразвукового исследования в оценке влияния современных режимов иммуносупрессии на внутрипочечную гемодинамику.
Вместе с этим нет наблюдений о закономерностях динамики показателей почечного кровотока при острых кризах отторжения после трансплантации от живого родственного донора на фоне современных протоколов иммуносупрессии.
Все выше перечисленное определило актуальность данного
і исследования.
Цель работы: оценить функциональное состояние трансплантата почки по данным ультразвукового и допплерографического исследования в соответствии с применяемыми протоколами иммуносупрессии.
Задачи исследования.
Сравнить частоту и выраженность ишемического повреждения (реперфузионный синдром) почечных трансплантатов от живого родственного донора при различных схемах иммуносупрессии.
Выявить характерные диагностические критерии дисфункции трансплантата при новых схемах иммуносупрессии.
Оценить частоту, степень выраженности и сроки развития эпизодов острого отторжения с учетом применяемых протоколов иммуносупрессии.
Научная новизна. В работе представлен анализ результатов ультразвукового мониторинга у реципиентов почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров, при использовании различных схем иммуносупрессии.
По данным ультразвукового рі допплерографического исследования проведена сравнительная оценка частоты и степени выраженности ишемического повреждения функционального состояния почечных трансплантатов от живого родственного донора в зависимости от применяемых протоколов иммуносупрессии.
Подробно проанализирована частота, степень выраженности, динамика развития и сроки ранних кризов отторжения с учетом применяемых протоколов иммуносупрессии.
По результатам ультразвукового исследования в комплексе с клинико-лабораторными данными проведена оценка эффективности различных протоколов иммуносупрессивной терапии.
Практическая значимостъ. В результате выполненной работы накоплен практический опыт комплексного ультразвуковаго исследования трансплантата почки, полученного от живого родственного донора с учетом препаратов, входящих в современные схемы иммуносупрессии. Оптимизирована методика неинвазивной оценки трансплантированной почки, позволяющая оценить ее функциональное состояние. Доказана высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике и мониторинге отторжения пересаженной почки. По результатам ультразвукового исследования в комплексе с клинико-лабораторными данными проведена оценка эффективности различных протоколов иммуносупрессивной терапии. Доказано, что применение индукционной терапии антителами Кемпас-Ш снижает частоту и степень выраженности эпизодов отторжения аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Апробация диссертации состоялась 21.11.08 года на межотделенческой конференции ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции отдела
инструментальной диагностики, лаборатории ультразвуковой диагностики (Москва 2007), на XII научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» (Москва 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна из которых в центральной печати. Список работ представлен в автореферате.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей 26 отечественных, 80 иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 19 таблицами, также дополнена 4 клиническими наблюдениями.
Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантированной почки, полученной от живого родственного донора на фоне различных схем иммуносупрессии
С того самого момента, как 1954 году была выполнена первая успешная пересадка почки, трансплантация этого органа позволила значительно увеличить продолжительность жизни и повысить качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) (Шумаков В.И., 1999; Matas A.J., 2002). В дальнейшем этот вид хирургического лечения терминальной стадии ХПН получил признание во многих странах мира, где успешно работают центры по трансплантации почки, в которых выполняются несколько сотен трансплантаций в год. За 55 лет использования метода в мире выполнено более 500 000 операций, в последние годы их количество достигает 30 000 в год. В нашей стране первая успешная трансплантация почки была выполнена Б.В. Петровским в 1965 году.
Несмотря на то, что ежегодно в мире выполняется около 30 000 трансплантаций почки, большинство авторов, изучающих результаты трансплантации, упоминают о дефиците донорских органов. Наиболее перспективным способом решения этой проблемы в мировой практике стало использование почечных трансплантатов от живых родственных доноров. По данным различных авторов, количество трансплантатов от живых доноров в течение 90-х годов возросло более чем на 100% (Мойсюк Я.Г., 1992).
За последнее десятилетие успех трансплантологии связан с внедрением в клинику современных иммунодепрессантов. Однако, несмотря на столь значительный прогресс, острая реакция отторжения остается наиболее частым осложнением после трансплантации почки (Basadonna G.P., 1993). По данным различных центров частота эпизодов острого отторжения колеблется в пределах 40-70%, а приблизительно 90% из них происходит спустя 6-12 недель после трансплантации (Matas A.J., 2002). Длительные исследования подтвердили влияние эпизодов острого отторжения на развитие хронического отторжения и выживаемость почечных трансплантатов (Basadonna G.P., 1993; Cecka M.J., 1996). Так годичная и 5-летняя выживаемость трансплантата в отсутствии эпизодов острого отторжения составляет 93% и 88,3% соответственно. Ежегодная потеря трансплантатов спустя год после операции, главным образом, вследствие развития хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), составляет 5-10% (Flechner S.M., 1995). Свой вклад в развитие ХТН вносит не только хроническое отторжение, но и токсичность иммуносупрессантов, которая зависит как от дозы, так и от механизма действия этих препаратов.
Благодаря совершенствованию предоперационной подготовки (улучшение условий гемодиализа, внедрение гемосорбции, диафильтрации, плазмофереза), улучшения диагностики и лечения криза отторжения, внедрения в практику клинико-иммунологического мониторинга за больными после пересадки почки, результаты трансплантации в последнее время значительно улучшились (Мойсюк Я.Г., 2004).
Анализ современной литературы показывает, что успехи современной трансплантологии тесно связаны с развитием и совершенствованием различных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, и др.), применение которых в посттрансплантационном периоде позволяет не только своевременно диагностировать возможные осложнения, но и осуществлять динамический контроль за состоянием трансплантата в различные сроки послеоперационного периода. (Садовников В.И., 1998., Griffin J.F., 1992).
Большинство исследователей полагают, что комплексное ультразвуковое исследование (УЗ) является основным неинвазивным инструментальным методом динамического наблюдения реципиентов почечных трансплантатов.
В настоящее время УЗ исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное допплеровское картирование, является наиболее современным и информативным диагностическим методом. Оно позволяет получить объективную информацию о состоянии структуры пересаженного органа, оценить его функцию путем детального анализа параметров кровотока (Akiyama Т., Ikegami М.? Нага Y., 1996). Комплексное УЗ исследование практически объединило возможности ангиографии и реовазографии, при этом являясь абсолютно безопасной и относительно недорогой технологией (Correas J.M., He le non О., Moreau J.F., 1999). Ультрасонография представляет важную дополнительную информацию о нарушениях функции почечного трансплантата. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) сосудов пересаженной почки и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) позволяют оценить кровоснабжение органа, состояние сосудистых анастомозов, существенно дополняя информацию, полученную при исследовании в режиме серой шкалы. Ультразвуковое исследование трансплантированной почки.
Из-за поверхностного расположения трансплантированной почки УЗ исследование почечного трансплантата проводится технически более просто, чем исследование обычной почки (Heine G.H., Gerhart М.К., Ulrich С, и соавт., 2005). УЗ исследование дает возможность проведения быстрой, неинвазивной оценки состояния трансплантата: формы, размера, эхогенности, состояния собирательной системы и околопочечного пространства. Таким образом, ультрасонография является первоочередным исследованием, которое необходимо проводить после трансплантации (Krumme В., Grotz W., Kirste G., 1997). Значение УЗ исследования в оценке топометрии трансплантата.
УЗ исследование играет ведущую роль в оценке размеров трансплантированной почки в раннем и позднем послеоперационном периоде. Сведения об измерении размеров трансплантата встречаются во многих работах (Белорусов О.С, 1982; Чемисова Г.Г., 1987; Платова Е. Н., 1994; Сандриков В.А., 2001; Baxter J.M. 2002; Willam R., 2005).
Согласно данным многочисленных исследований контроль толщины трансплантированной почки позволяет определить ее функциональное состояние, так как данный размер наиболее динамичен при различных патологических процессах и, особенно, при кризах отторжения (Сандриков В.А., Садовников В.И., 2001). По данным Платовой Е.Н. и соавт. (1994) для более объективного измерения толщины трансплантата необходимо сканировать почку по ее максимальной длине.
Willam R. и соавт. (2005) считают, что наиболее информативным параметром является объем трансплантата, который рассчитывается по формуле — отношение длины трансплантата почки к площади поперечного сечения. Авторы сопоставили полученный объем трансплантата при ультразвуковом исследовании с данными компьютерной томографии. Расхождение были минимальными.
Требование к диагностической УЗ аппаратуре. Характеристика использованной УЗ аппаратуры
УЗ исследование проводили с использованием основных стандартных режимов сканирования: 1) серошкальное сканирование, 2) цветовое допплеровское картирование скорости и энергии кровотока, 3) спектральное допплеровское исследование.
В своей работе мы придерживались точки зрения необходимости динамического контроля за состоянием трансплантированной почки.
Первые УЗ исследования выполнялись после окончания операции в условиях палаты интенсивной терапии. В течение первой недели после трансплантации УЗ исследования проводились ежедневно. В течение второй недели, при благоприятном течении посттрансплантационного периода, УЗ исследования проводились через день, а затем один раз в неделю. При наличии показаний УЗ исследования выполнялись чаще, иногда несколько раз в день.
УЗ исследования проводили утром натощак. Положение больного на спине. В этой позиции достаточно хорошо удается визуализировать как сам трансплантат, так и околопочечное пространство. УЗ исследование трансплантата почки проводили по следующей схеме: I. Оценка состояния трансплантата. П. Топометрия трансплантата. 1. толщина трансплантата 2. толщина коркового слоя 3. величина чашечно-лоханочной системы III. Оценка состояния околопочечного пространства. IV. Цветовое допплеровское картирование (оценка равномерности и степени «перфузии» трансплантата, проходимость почечной артерии и вены). V. Спектральная допплерография. 1. Определение гемодинамических показателей почечной артерии. 2. Определение гемодинамических показателей междолевых артерий. 3. Определение гемодинамических показателей дуговых артерий.
В работу вошли результаты УЗ исследований, которые проводились на 1, 2, 3, 5, 7, 15 сутки раннего посттрансплантационного периода, а также через 2, 3, 6 месяцев после операции.
Результаты ультразвукового и допплерографического исследования сопоставлены с клинико-лабораторными и морфологическими данными. По их результатам определены более значимые допплерографические параметры, которые характеризуют функциональное состояние почечного трансплантата.
Трансплантированная почка находится в подвздошной области, расположена поверхностно, хорошо фиксирована.
Прежде всего, оценивается контур почки, целостность капсулы, однородность и эхогенность паренхимы и коркового слоя, состояние чешечно-лоханочного синуса (наличие конкрементов, расширение чешечно-лоханочной системы с возможной визуализацией мочеточника) (рис.2).
В первые сутки после трансплантации нередко развивается атония мочевых путей (рис. 3), в связи с чем, особое внимание уделяется величине полости лоханки, чашек, мочеточника.
Для детальной визуализации мочеточника на всем протяжении и выявления возможного уровня обструкции проводили повторное исследование после наполнения мочевого пузыря. Мочевой пузырь является хорошим «акустическим» окном и, кроме того, позволяет дифференцировать экстраренальные образования (гематомы, лимфоцеле, уриномы), способные вызвать нарушения оттока мочи (рис. 4 и 5).
Поперечное сканирование почечного трансплантата: а - равномерное расширение полости лоханки; б - расширение чашек; в -расширение мочеточника. Рис. 4. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата. Стрелками обозначено скопление жидкости («гигантская» уринома).
Сагиттальное сканирование почечного трансплантата: а - детрит; б - конкремент. Первое исследование требовало особо тщательной оценки состояния паренхимы трансплантата для исключения кист, зон инфаркта, подкапсульных гематом.
Для оценки динамики размеров трансплантата в различные сроки послеоперационного периода измеряли толщину почки. Измерение толщины трансплантата позволяет осуществить динамический контроль за состоянием трансплантированной почки. Этот размер наиболее чувствителен и информативен при различных патологических состояниях (рис. 7).
За величину толщины коркового слоя брали среднее арифметическое как минимум трех измерений (верхний, нижний полюсы, средний сегмент) (рис. 8).
За исходный размер пирамиды принимали величину основания и высоту самой большой пирамиды, фиксированной в первые сутки. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата. Курсором обозначена толщина трансплантата. Рис. 8. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата. Курсором обозначена толщина коркового слоя.
Таким образом, определяемые в В-режиме качественные параметры включают в себя: форму, контур трансплантата, состояние почечного синуса и мочеточника. Количественные диагностические критерии предусматривали динамический контроль изменений толщины коркового слоя, размеров трансплантата, пирамидок и почечного синуса.
Для оценки внутриорганного кровообращения трансплантированной почки, используя спектральную допплерографию, проводили качественный и количественный анализ спектральных характеристик исследуемого кровотока.
Исследование начинали с визуализации почечной артерии, прослеживая ход сосуда от места анастомоза с подвздошной артерией до ворот почки. Количественный анализ допплерограмм проводили с участка, отстоящего от области ворот на 1-2 см (рис. 11 а, б). Затем оценивали кровоток в междолевых артериях верхнего, нижнего полюсов и среднего сегмента. В каждом из них оценивали кровоток в 2-3 артериях (рис. 12).
Цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография
Немедленная функция трансплантата в первой группе наблюдалась в 95,3% случаев (41 пациент), во второй группе 95,2% (20 пациентов).
В обеих группах у пациентов с немедленной функцией трансплантата при ультразвуковом исследовании в первые сутки послеоперационного периода почка имела правильную форму, четкие ровные контуры. Эхоструктура и эхогенность паренхимы не изменены. Корковый слой четко дифференцировался.
При цветовом допплеровском картировании определялось все сосудистое русло почки от главной почечной артерии до дуговых сосудов, во всех сегментах отчетливо лоцировались несколько междолевых и дуговых артерий. Сосудистое русло визуализировалось как в систолическую, так и в диастолическую фазу сердечного цикла.
При спектральной допплерографии величина и форма допплерограмм, снятых с различных сегментов трансплантата, была однотипной. На всех уровнях регистрировалась нормальная форма спектров (быстрый подъем, острая вершина в систолу и хорошо выраженный диастолический кровоток).
В I группе средняя скорость кровотока (ССК) по междолевым артериям составляла 0,15+0,07 м/с, РИ 0,65+0,09, по дуговым артериям ССК -0,11+0,05 м/с, РИ - 0,62+0,09.
Во II группе ССК по междолевым артерии составляла 0,15+0,04 м/с, ИР=0,64+0,05, по дуговым артериям ССК - 0,11+0,04 м/с, РИ - 0,62+0,08.
При гладком течении посттрансплантационного периода стабилизация внутриорганнои гемодинамики наступала к концу первой недели. У пациентов с немедленной функцией трансплантата почечный кровоток быстро нормализовался, что сопровождалось увеличением клубочковой фильтрации (КФ) и снижением концентрации сывороточного креатинина.
КФ в I группе в первые сутки составляла в среднем 40,6+22,2 мл/мин. К третьим суткам она увеличивалась до 51,2+37,6 мл/мин. Наряду с увеличением КФ наблюдалось снижение уровня креатинина в крови. В 77,8% случаев уже к третьим суткам наблюдалась нормализация уровня креатинина плазмы крови.
Во II группе КФ в первые сутки составляла в среднем 31,1+15,5 мл/мин, к третьим суткам она увеличивалась до 57,7+14,9 мл/мин. В 73,9% случаев уже к третьим суткам наблюдалась нормализация уровня креатинина плазмы крови.
Пациентка Б. 18 лет история болезни № 26305010 поступила в отделение трансплантации почки ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с диагнозом: нефронофтиз Фанкони, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. С октября 2006 года проведение гемодиализа. 22 ноября 2006 года выполнена операция — родственная трансплантация почки. Донор почки — мать 38 лет. Консервация почки осуществлялась в растворе «Кустадиол» в течение 1,6 часов. Почка трансплантирована в правую подвздошную область.
Индукция иммуносупрессии проводилась препаратом Кемпас—1Н, первое введение за 21 день до трансплантации, второе введение во время трансплантации. Суммарная доза составила 60 мг. После чего пациентка получала трехкомпонентную иммуносупрессию — Сандимун (5 мг/кг) в день трансплантации, СелСепт (1200мг/м2) и преднизолон (60мг/м2) с первых суток посттрансплантационного периода.
Диурез в первые сутки составил 3,8 л/сутки при клубочковой фильтрации - 29,4мл/мин. Нормализация азотистых шлаков крови наступила на третьи сутки, в дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.
По данным ультразвукового исследования в первые сутки после трансплантации в околопочечном пространстве патологических скоплений жидкости не определялось. Почка имела правильную форму, четкие, ровные контуры. Корковый слой хорошо дифференцировался. Эхоструктура и эхогенностъ паренхимы, коркового слоя не изменены. Пирамидки визуализировались отчетливо, симметричные.
Размеры трансплантата 4,8 см, толщина коркового слоя 0,53 см, пирамидки в размерах не увеличены. Динамика размеров трансплантата представлена в табл. 8. Таблица Сутки после операции Толщина почки Толщинакорковогослоя
При цветной допплерографии определялось все сосудистое русло трансплантата: почечная артерия (от ворот почки до анастомоза с наружной подвздошной артерией), сегментарные, междолевые и дуговые артерии. Интенсивность окраски во всех сегментах трансплантата одинаковая.
В течение первых двух суток отмечалась лабильность сосудистой системы трансплантированной почки, что проявлялось колебанием величины ССК и ИР, после чего наступила нормализация внутриорганной перфузии. В течение этого времени приходили в норму фильтрационная и выделительная функции почки (креатинин О,7 мг%, клубочковая фильтрация 61,4 мл/мин).
Таким образом, при динамическом контроле за параметрами внутриорганного кровообращения для пациентов с немедленной функцией трансплантата характерно постепенное увеличение ССК по междолевым (016,±0,06 м/с) и дуговым артериям (0,11±0,05 м/с) в течение первой недели послеоперационного периода. Увеличение диастолического кровотока с нормализацией индекса сопротивления (ИР=0,67±0,05 по междолевым, ИР=0,62±0,06 по дуговым артериям). Быстрая нормализация, в течение первой недели величины КФ и показателей креатинина.
В раннем послеоперационном периоде (до 15 суток) в обеих группах ни у одного пациента с немедленной функцией трансплантата по клиническим и инструментальным данным не было диагностировано острое отторжение.
В первые сутки у пациентов I группы диурез составлял 7,5+1,48 л при КФ - 26,1±15,9 мл/мин, снижение креатинина ниже 2мг/% произошло на 2,5±2,0 сутки. При спектральной допплерографии: по междолевым артериям ССК - 0,14±0,04 м/с, РИ - 0,67±0,09, ИИ - 0,31±0,04, по дуговым артериям ССК - 0,08±0,01 м/с, РИ - 0,65±0,05, ИИ - 0,29±0,03.
Во II группе диурез в первые сутки составлял 3,4±0,4 л/сутки при КФ -40,1±20,3 мл/мин, снижение креатинина ниже 2мг/% произошло на 2,9±2,0 суток. При спектральной допплерографии: по междолевым артериям ССК -0,13±0,05 м/с, ИР - 0,78±0,04, ИИ - 0,3±0,02, по дуговым артериям ССК -0,06±0,04 м/с, РИ - 0,73±0,04, ИИ-0,3±0,03.
Анализ частоты эпизодов отторжения по суткам после трансплантации позволил нам выявить следующую закономерность: у 7 (16,3%) реципиентов I группы и 8 (60%) реципиентов II группы эпизоды острого отторжения были диагностированы на 90±30 и 87±28 сутки после операции соответственно. У 4 (57,1%) реципиентов в I первой группе, у 2 (25%) реципиентов во II группе при остром отторжении по данным УЗ исследовании все трансплантаты имели четкие, ровные контуры. Корковый слой четко дифференцировался. Эхогенность его была повышена.
При УЗ исследовании размеры почек в I группе оставались без существенных изменений. Во II группе отмечалось умеренное увеличение толщины трансплантата, прирост составлял 18,5% ( 0,05).
Динамика ультразвуковых, допилерографических показателей и клинико-лабораторных данных у реципиентов почечных аллотрансплантатов с немедленной функцией
Проведенная противокризовая терапия нормализовала выделительную и фильтрационную функцию трансплантата. Наблюдалась стабилизация внутриорганного кровотока.
Острое отторжение, протекающее по интерстициальному типу, во II группе имело аналогичную ультразвуковую картину. Таким образом, острое отторжение, протекающее по типу la (Banff -классификация) характеризовалось следующими УЗ признаками: I группа - увеличением толщины коркового слоя, прирост составлял 18,6% (р 0,01), повышением его эхогенности. Умеренным снижением ССК по междолевым и дуговым артериям (0,12±0,02 м/с vs 0,16±0,05 м/с соотв., р 0,05 и 0,11±0,05 м/с vs 0,09±0,02 м/с соотв., р 0,05). Незначительной редукцией диастолііческого кровотока с умеренным увеличением индекса сопротивления с 0,68±0,06 до 0,76±0,05 соотв., р 0,05 по междолевым артериям, с 0,66±0,06 до 0,71±0,05 соотв., р 0,05 по дуговым артериям. Достоверным повышением ИИ (0,5±0,05 vs 0,3±0,09 соотв., р 0,01) по междолевым артериям. II группа - увеличением толщины коркового слоя, прирост составлял 42,2% (р 0,01), повышением его эхогенности. Умеренным снижением ССК по междолевым и дуговым артериям (0,11±0,02м/с vs 0,16±0,04м/с соотв., р 0,05 и 0,09±0,02м/с vs 0,12±0,02м/с соотв., р 0,05). Незначительной редукцией диастолического кровотока с умеренным увеличением индекса сопротивления с 0,66±0,06 до 0,76±0,06 соотв., р 0,05 по междолевым артериям, с 0,66±0,02 до 0,75±0,02 соотв., р 0,05 по дуговым артериям. Достоверным повышением ИИ (0,55±0,02 vs 0,34±0,03 соотв., р 0,01) по междолевым артериям.
У 3 (42,9%) реципиентов I группы и у 6 (75%) реципиентов во II группе при острой реакции отторжения наблюдалась следующая ультразвуковая картина.
Все трансплантаты имели правильную форму, четкие, ровные контуры. Корковый слой четко дифференцировался, эхогенность его была повышена. Отмечалось достоверное увеличение размеров трансплантата, прирост составлял 15,1% (р 0,01)в I группы, во II группе - 17,1%(р 0,01). Увеличение толщины коркового слоя, прирост составлял в I группы 18,6%(р 0,01) И 36,8%(р 0,01) во II группе.
При ЦДК в систолическую фазу визуализировалось большинство внутрипочечных сосудов, в диастолическую фазу кровоток не определялся. Характерными допплерографическими признаками являлись: снижение ССК по междолевым и дуговым артериям (I группа - 0,09±0,02 м/с vs 0,16±0,06 м/с соотв., р 0,01 и 0,06±0,02 м/с vs 0,11±0,05 м/с соотв., р 0,01; II группа - 0,07±0,02 м/с vs 0,16±0,04 м/с соотв., р 0,01 и 0,07±0,03 м/с vs 0,11±0,05 м/с соотв., р 0,01). Редукция диастолического кровотока с увеличением показателей индекса сопротивления (I группа - увеличение РИ на 17,1 % по сравнению с предыдущими исследованиями; II группа -увеличение РИ на 28,4% по междолевым артериям, на 35,3% по дуговым артериям). В I группе повышение ИИ до 0,45±0,04 соотв., р 0,05 (прирост составлял 48%). У 1 пациента был выявлен реверсивный кровоток. Во II группе повышение ИИ до 0,42±0,06 соотв., р 0,05 (прирост составлял 46%). У 4 пациентов выявлен реверсивный кровоток.
Больная Б., 14 лет история болезни № 618756 поступила в отделение трансплантации почки ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с диагнозом: гипоплазия почек, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. С сентября 2004 года проведение программного гемодиализа. 27 января 2005 года выполнена операция — родственная трансплантация почки. Донор почки — мать 37 лет. Консервация почки осуществлялась в растворе «Кустадиол» в течение 1,8 часов. Холодовая ишемия 1,5 час. Почка трансплантирована в левую подвздошную область. Индукция иммуносупрессии проводилась препаратом Зенапакс под контролем CD 25 лимфоцитов за день и день трансплантации, на 11-е, 17-е, 23-е сутки после операции, в суммарной дозе 375мг. После которой пациент получал трехкомпонентную иммуносупрессию — Сандимун (10 мг/кг), СелСепт (1200 мг/м2), преднизолон (60мг/м2) с первых суток после операции.
Диурез в первые сутки составил 4,1 л/сутки при клубочковой фильтрации - 57,6 мл/мин. Нормализация азотистых ишаков крови наступила на первые сутки, в дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.
По данным ультразвукового исследования в первые сутки после трансплантации в околопочечном пространстве незначительное скопление анэхогенной э/сидкости. Почка имела правильную форму, четкие, ровные контуры. Корковый слой хорошо дифференцировался. Эхо структура коркового слоя однородная, обычной эхогенности. Пирамидки отчетливо визуализировались, симметричны.
По данным цветовой допплерографии перфузия трансплантата равномерная. При спектральной допплерографии гемодинамические показатели удовлетворительные (ССК - 0,26 м/с, РИ - 0,64, ИИ - 0,3 по междолевым артериям, ССК -0,2 м/с, РИ - 0,6, ИИ - 0,3 по дуговым артериям).
При динамическом ультразвуковом контроле на 61 сутки (2 месяца) после трансплантации отмечалось увеличение размеров трансплантата (с 5,0см до 5,6см) и коркового слоя (с 07,см до 0,9см), прирост составлял 12 % и 28,5 % соответственно.
Таким образом, острое отторжение, протекающее по типу 2а (Banff -классификация) характеризуется следующими ультразвуковыми признаками:
I группа - увеличением размеров трансплантата, прирост составлял 10,1% (р 0,05) и толщины коркового слоя, прирост составлял 18,6%(р 0,01). Снижением ССК по междолевым и дуговым артериям (0,16±0,06м/с vs 0,09±0,02м/с соотв., р 0,01и 0,11±0,05м/с vs 0,06±0,02м/с соотв., р 0,01). Увеличением индекса сопротивления (0,82±0,09 vs 0,7±0,05 соотв., р 0,01 и 0,82±0,08 мы 0,68±0,06 соотв., р 0,01) по междолевым артериям и дуговым артериям. Повышением ИИ с 0,3±0,02 до 0,45±0,04 соотв., р 0,05 по междолевым артериям.
II группа - достоверным увеличением размеров трансплантата, прирост составлял 17,1% (р 0,01) и толщины коркового слоя, прирост составлял 36,8% (р .01). Снижением ССК по междолевым и дуговым артериям (0,07±0,02 м/с vs 0,16±0,04 м/с соотв., р 0,01 и 0,07±0,03 м/с vs 0,11±0,05 м/с соотв., р 0,01). Увеличением индекса сопротивления (0,86±0,08 vs 0,66±0,07 соотв., р 0,01 и 0,87±0,08 мы 0,69±0,06 соотв., р .01) по междолевым артериям и дуговым артериям. Повышением ИИ с 0,3±0,02 до 0,42±0,03 соотв., р 0,05 по междолевым артериям. 3.2 Динамика ультразвуковых, допплерографических показателей и клинико-лабораторных данных у реципиентов почечных аллотрансплантатов с отсроченной функцией (Ф-2).
В серии наших наблюдений отсроченная функция трансплантата почки в первой группе наблюдалась в 4,7% (2 пациента) случаев, во второй группе в 4,8% (1 пациент).
У всех пациентов с отсроченной функцией почка имела правильную форму, четкие ровные контуры. Отмечалось снижение эхогенности паренхимы, сглаженность кортико-медулярной дифференциации. Пирамиды почки четко не дифференцировались.
При ЦДК отмечалась неравномерная перфузия трансплантата. Сосудистое русло хорошо визуализировалось от магистрального ствола до междолевых артерий, в отдельных участках трансплантата до дуговых артерий. Интенсивность окраски сосудистого русла в различных сегментах почки была неодинакова. Кровоток определялся преимущественно в систолическую фазу - симптом «маячка» (В.А. Сандриков, В.И. Садовников, 2001).
В первые сутки после операции показатели ССК по междолевым и дуговым артериям были значительно снижены. Что сопровождалось снижением скорости диастолического кровотока или полным его отсутствием. ИР превышал нормальные величины и был равен единице по междолевым и дуговым артериям с последующей медленной нормализацией к концу четвертой недели.
