Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез аутоиммунного тиреоидита, взаимосвязь с системой HLA 14
1.2. Цитологическая и гистологическая картина аутоиммунного тиреоидита 27
1.3. Диагностика аутоиммунного тиреоидита методами лучевой визуализации 28
1.4. Ультразвуковая ангиография в диагностике и мониторинге аутоиммунного тиреоидита 37
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала 50
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Исследование гормонального тиреоидного статуса 55
2.2.2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы 56
2.2.3. Статистическая обработка данных 68
Глава 3. Возможности уз - ангиографии щитовидной железы в исследовании больных аутоиммунным тиреоидитом 70
Глава 4 Особенности ультразвуковой диагностики и мониторинга лечения различных форм аутоиммунного тиреоидита 88
4.1. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита 88
4.2. Атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита 95
4.3. Аутоиммунный тиреоидит с нормальным объемом щитовидной железы 102
Заключение 108
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Эпидемиология, этиология, патогенез аутоиммунного тиреоидита, взаимосвязь с системой HLA
- Общая характеристика клинического материала
- Возможности уз - ангиографии щитовидной железы в исследовании больных аутоиммунным тиреоидитом
- Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема аутоиммунного тиреоидита до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет латентное, медленно прогрессирующее течение, видимый зоб с компрессионным синдромом формируется редко [78].
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза, который нередко становится ведущим клиническим проявлением заболевания [132]. В отдельных редких случаях одной из первых фаз АИТ является транзиторный тиреотоксикоз (не более 3-6 мес), который характеризуется легким течением (часто выявляется случайно, при обнаружении подавленного уровня ТТГ) и сменяется эутиреоидным состоянием [12]. В связи со сходством клинических признаков АИТ с другими диффузными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) и отсутствием патогномоничных симптомов его диагностика представляет определенные трудности, тем более, что ни один из существующих в настоящее время методов инструментальной и лабораторной диагностики не обладает достаточной информативностью. Более того, дифференциальная диагностика АИТ осложняется особенностями естественного течения заболевания, протекающего в виде различных морфологических вариантов с фазовыми изменениями как активности аутоиммунного процесса, так и функционального состояния ЩЖ [10]. Приоритетной задачей является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных
7 экономических и временных затратах, избегая ненужных и дорогостоящих исследований. Лидирующие позиции в диагностике диффузных заболеваний ЩЖ в настоящее время занимает комплексное ультразвуковое исследование [85].
С начала 80-х годов АИТ диагностируется гораздо чаще, чем раньше. Частота АИТ среди взрослого населения разных стран колеблется от 6 до 11% [11, 37, 46, 50, 56]. Число больных женщин превышает число мужчин в 4 — 8 раз, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст 40 — 60 лет [3, 15, 22, 109], что делает эту проблему клинически и социально значимой. В структуре диффузного нетоксического зоба АИТ составляет от 20 до 60% [37]. Явное нарастание распространенности АИТ в последнее время отчасти может быть следствием улучшения методов его диагностики и большей настороженности врачей, но может отражать и реальный рост его распространенности в силу большего потребления йода [8].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в настоящее время широко применяется для диагностики АИТ. Современные методики УЗИ такие, как трехмерная эхография, ультразвуковая ангиография в режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографии, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка, режим тканевой гармоники и панорамного сканирования существенно расширили потенциальные возможности ультразвукового метода в диагностике заболеваний ЩЖ.
В отечественной и иностранной литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике объемных образований ЩЖ [1, 4, 21, 26; 42, 43, 44; 45, 51; 62; 68, 89, 91, 116, 117, 135, 140, 149, 150, 159, 166, 173, 178, 179]. Исследование степени васкуляризации и типов сосудистого рисунка при наличии объемных образований в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования в основном ограничивается изучением качественных показателей. Количественные
8 показатели тиреоидной гемодинамики изучены преимущественно в работах, посвященных объемным образованиям и кровотоку в ЩЖ у здоровых людей, в том числе у детей [41, 62, 73, 74]. Динамический мониторинг кровотока в щитовидных артериях у больных АИТ в доступной нам литературе мало изучен. Имеется небольшое количество работ на малом числе лиц в группах, не учитывающих ни пол, ни возраст пациентов, в которых изучались отдельные диагностические признаки (активность аутоиммунного процесса или функциональное состояние ЩЖ), но не их совокупность. Наиболее часто цитируемые исследования, касающиеся допплерографии ЩЖ, включали данные ультразвуковых исследований небольшого количества пациентов - от 20 до 89 больных АИТ [96, 103, 121, 130, 162, 163, 175], что является недостаточно информативным. Неизученным остается вопрос о целесообразности применения комплексного УЗИ ЩЖ в условиях санаторно-курортного учреждения.
Таким образом, место ультразвуковых методик в комплексной диагностике и мониторинге АИТ еще недостаточно определено. В связи с внедрением в практику ультразвуковой ангиографии необходимо создание эхографических критериев для улучшения диагностики АИТ при скрининговом обследовании, а также разработка допплеровских показателей оценки кровообращения ЩЖ при АИТ в наиболее распространенной стадии гипотиреоза и эутиреоза и динамический мониторинг выявленных изменений на фоне проводимой терапии. В доступной литературе нам не встретились обобщающие исследования по этой проблеме.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цель и задачи нашего исследования.
9 Цель исследования
Определить возможности и место ультразвукового метода исследования в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита в условиях санатория.
Задачи исследования
Изучить частоту выявления аутоиммунного тиреоидита у пациентов санатория по данным ультразвукового исследования.
Изучить возможности метода ультразвуковой ангиографии для оценки кровотока у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоз) и формы аутоиммунного тиреоидита.
Оценить влияние заместительной терапии L-тироксином на показатели кровотока и объем щитовидной железы с помощью ультразвуковой ангиографии.
Разработать критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита с использованием ультразвуковой ангиографии и определить их роль в мониторинге лечения пациентов с данной патологией.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале проведено изучение ультразвуковой картины и параметров ультразвуковой ангиографии у больных АИТ с различным функциональным состоянием ЩЖ исходно и в течение трехлетнего периода наблюдения на фоне проводимой терапии L-тироксином. Впервые получены сведения о достоверных изменениях линейных скоростей артериального кровотока и индекса резистентности в щитовидных артериях при различных формах АИТ под
10 влиянием заместительной терапии. Впервые сопоставлены диагностические возможности двумерного режима серой шкалы, двумерной и трехмерной ультразвуковой ангиографии при АИТ, проведена оценка информативности данных методик. Установлена роль ультразвуковой ангиографии в динамическом мониторинге лечения пациентов при АИТ в условиях санаторного наблюдения.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрен алгоритм ультразвукового ангиографического исследования пациентов с подозрением на хронический АИТ. Применение методик ультразвуковой ангиографии позволило улучшить диагностику АИТ, в том числе в условиях санаторного учреждения. В работе показано, что при гипотиреозе в зависимости от формы АИТ (гипертрофическая, атрофическая) происходит изменение показателей артериального кровотока в ЩЖ. Изменение параметров артериальной гемодинамики ЩЖ при гипотиреозе, а также под влиянием заместительной терапии можно использовать наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоидного статуса в качестве дополнительных критериев диагностики функциональных нарушений ЩЖ при АИТ. С практической точки зрения четкая схема исследования позволяет избежать нежелательных процедур, сократить сроки обследования, сделать его более экономичным, информативным и своевременным. Разработан алгоритм обследования пациентов с целью выявления АИТ, а также мониторинга больных с АИТ в условиях санаторно-курортного учреждения.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. Москва, 2003 г.
научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва, 2004 г.
научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. Москва, 29 сентября 2005 г.
Апробация диссертации состоялась 18 марта 2009 года на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Федерального Государственного Учреждения (ФГУ) «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента Российской Федерации (РФ) с участием врачей отделений ультразвуковой и рентгеновской диагностики, радиологического, терапевтического и инфекционного корпусов ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, специалистов ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, ФГУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ.
По теме диссертации опубликовано 5 работ в научных журналах, в том числе в рецензируемых журналах ВАК - 2.
12 Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику обследования пациентов в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ и используются в лечебно-педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации включены в циклы тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое исследование с применением ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита.
Благодаря возможности многократного повторения, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, высокой диагностической точности методики трехмерной ангиографии ультразвуковое исследование является необходимым звеном в алгоритме обследования и наблюдения больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом.
Под влиянием заместительной терапии L-тироксином в щитовидной железе у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита происходит достоверное снижение общей васкуляризации и показателей артериального кровотока.
Уменьшение объема щитовидной железы и снижение артериального кровотока при ультразвуковой ангиографии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить признаком эффективности заместительной терапии.
13 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 28 таблицами.
Библиографический указатель включает 180 источников, из них 89 отечественных и 91 иностранных авторов.
Эпидемиология, этиология, патогенез аутоиммунного тиреоидита, взаимосвязь с системой HLA
В настоящее время проблема ранней диагностики хронического АИТ является актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости. Тиреоидная патология является наиболее частой в структуре эндокринных заболеваний и встречается у 8 - 20% взрослого населения земного шара, в эндемических очагах этот показатель превышает 50% [31]. Вероятно, такая тенденция сохранится в Российской Федерации и в последующие годы, так как за последнее десятилетие отмечается неуклонное увеличение распространенности заболеваний ЩЖ [17]. Исследования последних лет свидетельствуют о росте частоты патологии ЩЖ и в других странах [139]. АИТ является одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ после йоддефицитных состояний [20, 37, 39, 70, 98]. Заболеваемость достигает 15-20 случаев на 100000 взрослого населения в год [8, 176]. Аутоиммунный тиреоидит- это классическое органоспецифическое аутоиммунное заболевание ЩЖ, сопровождающееся наличием циркулирующих антител к тиреоидной ткани, являющееся одной из главных причин первичного гипотиреоза, имеющее несколько клинических вариантов течения и, по мнению некоторых авторов, представляющее собой группу аутоиммунных заболеваний ЩЖ [41, 98, 114].
Иммунологические нарушения встречаются и при других заболеваниях ЩЖ (например, подостром тиреоидите, нетоксическом узловом зобе и папиллярном раке), однако, в этих случаях они являются вторичными. В 1990 г. Вольпе предложила классификацию- заболеваний» ЩЖ, имеющих-.иммунологические проявления:. [18]:: Г. Аутоиммунные заболевания (АИЗ);ЩЖ:
Г. V.. аутоиммунный гипертиреоз (болезнь їїрейвса;,базедова;болезнь); li.2; АИГ:; тиреоидит Хашимото: (лимфоматозная; струма); фиброзныш вариант; лимфоцитарныш тиреоидит. детского ж юношеского/ возраста; послеродовой «немой» тиреоидит; бессимптомный- или. «минимальный» АИТ. 2. Неиммунные заболевания ЩЖ с вторичными і иммунными; . реакциями: подострый тиреоидит (Де Кервена); папиллярный рак ЩЖ; узловой зоб:
Однако, по мнению некоторых авторов, данная классификация: является неполной, в ней-не отражены морфологические,.структурные и функциональные изменения в ЩЖпри АИТ.
Согласно Международной статистической классификации болезнеш и= проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра (МКБ — -10)». ВОЗ; Женева, 1989т.; Е06 Тиреоидит подразделяется на: Исключен: послеродовой тиреоидит 0 Острый тиреоидит. Абсцесс ЩЖ.. Тиреоидит:: пиогенный, гнойный ; 1. Подострый: тиреоидит. Тиреоидит де-Кервена, гигантоклеточный гранулематозный; негнойный;. Исключен: аутоиммунный:тиреоидит 2.. Хронический тиреоидине преходящимітиреотоксикозомі
Исключен: аутоиммунный-тиреоидит 3: Аутоиммунный тиреоидит., Тиреоидит, Хасимото: Хаситоксикоз? (преходящий). Лимфоаденоматозныш зобк Лимфоцитарныш тиреоидит. Лимфоматознаясструма; 4. Медикаментозный тиреоидит. 5; Тиреоидит хронический: БДУ, фиброзный;; деревянистый; Рйделя; 6. Тиреоидит неуточненный.
АИТ является одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ, встречается у 6 - 11% взрослого населения [11, 37, 46, 50, 56]. Частота клинически явных форм хронического АИТ среди взрослого населения составляет 3 - 45 на 1000 человек. [85]. Частота выявления АИЗ только у москвичей по данным Е.А. Трошиной составляет 9% [76]. В то же время субклинический АИТ, проявляющийся очаговыми изменениями в ЩЖ (без увеличения тиреоидного объема и нарушения функции), выявляется приблизительно у 40% женщин старше 20 лет [142].
Как самостоятельное заболевание АИТ впервые был описан Хашимото в 1912 г., однако интерес к этому заболеванию не ослабевает до настоящего времени. В свете современной экологической ситуации, которая способствует бурному росту АИТ [72], эта проблема приобретает еще большее значение.
АИТ является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза (в гормональном анализе крови выявляется сниженный уровень свободного тироксина (Т4 ев ) в сочетании с повышенным содержанием тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови). В отдельных редких случаях одной из первых фаз АИТ является транзиторный тиреотоксикоз. Это состояние стали обозначать как «хашитоксикоз», так как оно связано с АИТ. Причиной транзиторной тиреотоксической фазы АИТ чаще является деструкция части фолликулов ЩЖ, либо, реже, транзиторная продукция тиреоидстимулирующих антител [12, 41].
Многочисленные исследования позволили сделать заключение о том, что оптимальным методом терапии развившегося гипотиреоза является пожизненная заместительная терапия L - тироксином. Этот препарат обеспечивает организм таким уровнем тиреоидных гормонов, который нормализует концентрацию ТТГ в сыворотке. Кроме того, у больных с повышенным уровнем ТТГ тироксин снижает титр тиреоидных антител [18].
Субклинический гипотиреоз (СГ) — клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень тиреоидных гормонов в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [107, 108, 122]. Считается, что значительно повышенный уровень ТТГ свидетельствует уже о манифестном гипотиреозе, даже если уровень Т4 определяется в пределах нормы [115, 136, 156], что при ТТГ 10 мЕд/л встречается редко. СГ - достаточно распространенное состояние, встречающееся у 7,7% женщин (чаще после 50 лет) и у 3,3% мужчин [161]. Пациенты с уровнем ТТГ 5 — 10 мЕ/л, антитиреоидными антителами и снижением эхогенности по данным УЗИ имеют высокий риск развития явного гипотиреоза. Эти пациенты, как правило, нуждаются в лечении L-тироксином.
Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования [40].
В последнее время начинает широко использоваться следующая классификация гипотиреоза, которая в отличие от предшествующих лишена субъективизма, поскольку базируется преимущественно на данных гормональных исследований. Гипотиреоз по степени тяжести подразделяется на следующие стадии: 1. Субклинический (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 в норме). 2. Манифестный (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 снижен): а) компенсированный; б) декомпенсированный. 3. Осложненный (сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза). Из классификации следует, что манифестный гипотиреоз и СГ отличаются друг от друга только по уровню Т4: при СГ он в норме, при манифестном - снижен. В обоих случаях определяется повышение уровня ТТГ[40], но различной степени.
Общая характеристика клинического материала
Настоящая работа основана на анализе результатов УЗИ ЩЖ с применением ультразвуковой ангиографии у 1955 пациентов, проходивших обследование в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» в 2003-2007 гг. Средний возраст пациентов составил 65,4 + 6,5 лет (от 32 до 78 лет). Соотношение мужчин и женщин в структуре пациентов с патологией ЩЖ составило 1 : 5 (193 мужчины и 957 женщин). Пациенты направлялись на УЗИ ЩЖ преимущественно по диспансеризации и при отсутствии явных жалоб и выраженных клинических проявлений. Это дало нам основание для уточнения имеющейся патологии ЩЖ и, в частности АИТ, в условиях санатория и целесообразности проведения скрининговых исследований. Отбор пациентов для исследования проводили при первичном их обращении к эндокринологу, а также во время профилактических и диспансерных осмотров. Частота выявленных нарушений представлена в таблице 2.
Все пациенты с диагностированной патологией ЩЖ консультированы эндокринологом и данные УЗИ соотнесены с клиническими и лабораторными тестами, по показаниям проводились сцинтиграфия, МРТ и рентгеновская КТ. Более чем у половины пациентов - 1150 (58,8%) была выявлена различная патология ЩЖ, из них у 297 (15,2%) диагностирован АИТ. При изучении ультразвуковой картины пациентов, страдающих АИТ, у 130 (43,8%) диффузные изменения сочетались с объемными образованиями, у 153 (51,5%) пациентов определялись только диффузные изменения (таблица 3). У 14 (4,7%) пациентов выявлены очаговые (локальные) изменения ЩЖ. 19 (6,4%) пациентам с сочетанной формой АИТ выполнена пункционная биопсия с целью морфологической верификации и исключения малигнизации.
Для решения поставленных задач мы провели исследование ШЖ у 103 пациентов в динамике в течение трех лет ежегодно. Средний возраст пациентов на момент начала мониторинга составил 57,1 + 9,9 лет (от 33 до 78 лет). Соотношение мужчин и женщин 1 : 8 (11 мужчин и 92 женщины). Из данных, приведенных в таблице, отчетливо видно, что наибольшее количество пациентов (60,2%) составляли женщины в возрасте 41-60 лет.
Для определения критериев отбора пациентов следует напомнить, что кровоток в щитовидных артериях зависит от уровня системного артериального давлении, величины сердечного выброса, гемореологии и других экстратиреоидных факторов, влияющих на регионарную гемодинамику, а также состояния дистального (микроциркуляторного русла) ЩЖ. Кровоток в верхних щитовидных артериях определяется также гемодинамическими характеристиками общей и наружной сонных артерий. Последние активно участвуют в ауторегуляции мозгового кровообращения, что сопряжено со значительными колебаниями кровотока в их просветах в момент реализации регуляторных вазомоций и напрямую отражается на кровообращении в бассейне верхних щитовидных артерий. Это обстоятельство особенно актуально в условиях повышенного или сниженного артериального давления, анемии, гипоксии и стено-окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов. Не исключены также и те случаи, когда атеросклеротические бляшки, обычно локализующиеся в области бифуркации общей сонной артерии, распространяются в просвет устья наружной сонной артерии, где берет начало верхняя щитовидная артерия.
В исследование не включались пациенты с патологией, которая могла бы оказать существенное влияние на кровоток в щитовидных артериях и результаты исследования: недостаточность кровообращения выше I ст., артериальная гипертензия выше I ст., ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК, инфаркт миокарда, реваскуляризирующие операции на сердце, нарушения сердечного ритма, цереброваскулярные заболевания, дыхательная недостаточность, анемия различного генеза, стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы, онкологические заболевания и т. п. Также в исследование не включались пациенты с тиреотоксикозом, т.к., по современным представлениям, он встречается в редких случаях и носит транзиторный характер [12]. За период наблюдения нами выявлены 2 больных с тиреотоксикозом: один пациент страдал кордарониндуцированным тиреотоксикозом, у другой пациентки выявлен ДТЗ. У 57 (55,3%) из 103 обследованных пациентов был диагностирован АИТ. Из пациентов с АИТ у 48 (46,6%) отмечался гипотиреоз, у 9 (8,7%) - эутиреоз. У 46 (44,7%) пациентов не было выявлено патологии ЩЖ. Они составили контрольную группу, репрезентативную по возрасту и полу, с нормальным функциональным состоянием и неизмененной ультразвуковой структурой ЩЖ.
Исследование больных АИТ с гипотиреозом проводили до начала заместительной терапии и в процессе лечения. В таблице 5 представлено функциональное состояние ШЖ у обследованных пациентов.
Для оценки влияния на тиреоидный кровоток заместительной терапии мы обследовали больных АИТ с гипотиреозом в динамике через 1, 2 и 3 года после начала заместительной терапии L-тироксином. Суточная доза L-тироксина составила от 25 до 125 мкг в соответствии с назначением эндокринолога. Дозу L-тироксина подбирали индивидуально на основании концентрации TTF. Критерием адекватности указанной терапии являлось стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.
Возможности уз - ангиографии щитовидной железы в исследовании больных аутоиммунным тиреоидитом
В исследуемую группу было включено 57 больных АИТ (55,3% от общего количества обследованных). Мы изучали эхографические признаки АИТ в В — режиме и при ультразвуковой ангиографии. Целью работы являлось выявление наиболее характерных эхографических симптомов при данном заболевании, уточнение ультразвуковой семиотики, динамики изменений на фоне проводимой терапии и определение места УЗИ в комплексном обследовании больных с АИТ.
В зависимости от объема ЩЖ все больные АИТ были разделены на 3 группы: 1 группу n = 16 (15,5%) составили пациенты с увеличенной ЩЖ - гипертрофическая форма, 2 группу n = 15 (14,6%) - с уменьшением объема железы - атрофическая форма, 3 группу п=26 (25,2%) - с нормальным объемом. Контрольную группу составили п=46 (44,7%) пациентов без патологии ЩЖ. Показатели объема ЩЖ у пациентов исследуемых групп приведены в таблице 7. Объем ЩЖ оценивался в см3 по соответствующей формуле, указанной в главе 2.2.2. Утолщение перешейка отмечено у всех больных 1 группы и у 4 пациентов 3 группы (35,1% - от числа больных АИТ) (рис. 10-13).
Оценка эхогенности паренхимы ЩЖ в В-режиме показала у всех больных АИТ неравномерное снижение эхогенности тиреоидной ткани различной степени выраженности, обусловленное повышением ее гидрофильности вследствие лимфоидной инфильтрации. Наряду с этим признаком у всех больных определялась диффузная неоднородность паренхимы (от мелко- до грубозернистой) вследствие чередования гипоэхогенных участков различных размеров, иногда сливного характера, равномерно (или неравномерно) распределенных в ткани ЩЖ с зонами средней и повышенной эхогенности. У 32 (56,1%) больных отмечалась выраженная деформация контуров, преимущественно бугристая деформация задней поверхности ЩЖ (рис.14). Таблица 8 демонстрирует наиболее характерные ультразвуковые признаки, выявляемые у больных АИТ.
Примечание: различия достоверны (р 0,05), верхний колонтитул указывает достоверность различий в сравниваемых группах. Параметр 1 группа 2 группа 3 группа Контроль пациенты с пациенты с пациенты с ная группа гипертрофи- атрофичес- нормальны (п = 46; ческой формой кой формой м объемом 44,7%) АИТ АИТ ЩЖ (п=16; 15,5%) (п=15; 14,6%) (п=26; 25,2%) 1 2 3 4 Средний объем ЩЖ 26,92+7,93 2Д4 3,53+1,14 1 3,4 Ю.2413,39 1 2 10,76+3,99 J 2 в см3 + стандартное отклонение 74 Таблица 8 Частота выявления ультразвуковых признаков АИТ у пациентов исследуемых групп Ультразвуковыепризнаки в В-режиме 1 группа пациенты с гипертрофической формойАИТ п= 16 (28,1%) 2 группапациенты сатрофическойформой АИТп= 15 (26,3%) 3 группа пациенты с нормальным объемом ЩЖп = 26 (45,6%) Эхогенность- нормальная- неравномернопонижена 16(28,1%) 15 (26,3%) 26 (45,6%) Структура:- однородная- неоднородная 16(28,1%) 15(26,3%) 26 (45,6%) Наличие гиперэхогенных (фиброзных) включений 8 (14,0%) 11(19,3%) 4 (7,0%) Контуры железы:- четкие- нечеткие- ровные- незначительнодеформированы- неровные 12(21,1%) 4 (7,0%)2 (3,5%)3 (5,3%)11(19,3%) 3 (5,3%)12(21,1%)2 (3,5%)2 (3,5%)11 (19,3%) 22 (38,6%)4 (7,0%)5 (8,8%)11 (19,3%)10(17,5%)
Диагноз всех больных был подтвержден при комплексном обследовании на поликлиническом и санаторном этапах, включавшем анамнез, осмотр, клинические, лабораторные данные и УЗИ ЩЖ. Уровень ТТГ у 48 (46,6% от общего количества обследованных) больных АИТ в состоянии гипотиреоза был повышен до 12,64 + 6,25 мк Ед/мл по сравнению контрольной группой (2,57 + 1,27 мк Ед/мл). У 9 (8,7%) больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, значения гормонов не отличались от контроля и лабораторных норм: ТТГ 2,88 + 1,06 мк Ед/мл , Т4 св. 14,07 + 3,11 пмоль/л. В таблице 9 представлены исходные показатели ТТГ, Т4 св. и AT к ТПО в исследуемых группах.
Группы пациентов ТТГмк Ед/мл т4свободный пмоль/л АТкТПОЕд/мл 1 группагипотиреозп = 48 (46,6%) 12,64 + 6,25 10,62 ±3,37 236,9 ±315,4 2 группа эутиреоз п = 9(8,7%) 2,88 ±1,06 14,07 ±3,11 179,8 ± 127,6 Пациенты контрольнойгруппы п = 46 (44,7%) 2,57 ±1,27 14,50 ±3,26 2,8 ±2,9
У всех пациентов 1 группы с гипертрофической формой АИТ (п=16, 15,5%) мы отмечали усиление общей васкуляризации ЩЖ по шкале, предложенной Д.Е. Шилиным, М.И. Пыковым (совместно с Г.А. Рюминым) со средним значением 4,40±0,43 балла. Умеренное усиление этого показателя до 3 - 4 баллов определялось у 6 (5,8%) пациентов 3 группы с нормальным объемом ЩЖ. В 3 группе больных АИТ (п=26, 25,2%) общая васкуляризация составила 2,70+0,62 балла и достоверно не отличалась от контрольной группы. У пациентов 2 группы с атрофической формой АИТ усиления васкуляризации нами отмечено не было, хотя у 4 (3,9%) больных данный показатель был в пределах нормы. В целом же в этой группе зарегистрировано достоверное снижение васкуляризации до 1,55+0,69 балла в сравнении с контрольной группой. Полученные данные представлены в таблице 10, где М -среднее значение, SD -стандартное отклонение среднего.
Таким образом, у больных с гипертрофической формой АИТ определялось достоверное усиление общей васкуляризации ЩЖ, а у пациентов с атрофической формой, напротив, достоверное снижение общей васкуляризации тиреоидной паренхимы по сравнению с исследуемыми группами. Больные АИТ с нормальным объемом ЩЖ и пациенты контрольной группы по данному показателю между собой достоверно не отличались, но выявлено их достоверное отличие от пациентов 1 и 2 группы.
При исследовании артериального кровотока в ЩЖ у больных АИТ и пациентов контрольной группы нами определено отсутствие значимых различий (р 0,05) линейных скоростей и индексов периферического сопротивления (Vps, Ved, RI) в парных артериях разных сторон, а также между верхними и нижними щитовидными артериями. Полученные данные показателей кровотока в артериях ЩЖ у больных АИТ и пациентов контрольной группы представлены в таблицах 11-14. Таблица 11 Показатели кровотока в артериях ЩЖ у больных с гипертрофической формой АИТ n = 16 (15,5%)
Показатели кровотока Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия Справа Слева Справа Слева Систолическая скоростькровотока Vps см/с 44,6 ±11,0 43,7 ±8,8 42,7 ± 9,7 42,9 ± 9,8 Диастолическая скорость кровотока Vedсм/с 15,2 ±4,2 16,4 ±5,3 14,7 ±3,9 15,1 ±4,3 Индекс резистентности RI 0,60 ± 0,08 0,62 ± 0,07 0,63 ± 0,08 0,62 ± 0,07 Таблица 12 Показатели кровотока в артериях ЩЖ у больных с атрофической формой АИТ n = 15 (14,6%) Показатели кровотока Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия Справа Слева Справа Слева Систолическая скоростькровотока Vps см/с 14,9 ±3,2 14,5 ±4,1 15,1 ±4,5 15,6 ±5,4 Диастолическая Скоростькровотока Ved см/с 5,8 ±1,7 7,1 ±3,4 6,7 ± 3,2 5,4 ±2,8 Индекс резистентности RI 0,65 ± 0,07 0,64 ± 0,06 0,66 ± 0,06 0,67 ± 0,05 Таблица 13 Показатели кровотока в артериях ЩЖ у больных АИТ с нормальным объемом ЩЖ n = 26 (25,2%) Показатели кровотока Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия Справа Слева Справа Слева Систолическая скоростькровотока Vps см/с 21,8 ±7,2 22,7 ± 6,9 24,1 ± 7,4 23,1 ±7,8 Диастолическая Скорость кровотока Vedсм/с 8,5 ±3,6 8,5 ±3,7 8,7 ±3,2 8,2 ±3,8 Индекс резистентности RI 0,62 ± 0,07 0,61 ±0,07 0,61 ± 0,08 0,63 ± 0,06 Таблица 14 Показатели кровотока в артериях ЩЖ у пациентов контрольной группы n = 46 (44,7%) Показатели кровотока Верхняя щитовидная артерия Нижняя щитовидная артерия Справа Слева Справа Слева Систолическая скорость кровотока Vpsсм/с 20,2 ±5,4 20,1 ±5,1 22,1 ±6,1 21,8 ±7,3 Диастолическая Скоростькровотока Ved см/с 8,5 ± 2,5 7,9 + 2,6 9,1 ±3,1 9,2 ± 3,9 Индекс резистентности RI 0,58 ± 0,05 0,61 ±0,08 0,59 ± 0,07 0,59 ±0,08 В.Г. Лелюк [41] утверждает, что кровоток в верхних щитовидных артериях определяется также гемодинамическими характеристиками общей и наружной сонных артерий.
Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита
У 16 больных (15,5%) с гипертрофической формой АИТ и явлениями гипотиреоза проводилось наблюдение до начала заместительной терапии и в динамике через 1, 2 и 3 года. Средний объем ЩЖ у пациентов данной группы на момент обращения составил 26,92 + 7,93 см3. На фоне лечения L-тироксином у данной группы больных регрессировали клинические симптомы тиреоидной недостаточности и нормализовались уровни ТТГ и Т4 св. Отрицательная динамика отмечалась у 1 пациентки вследствие самостоятельного прекращения приема L - тироксина, назначенного эндокринологом. Динамика изменений объема ЩЖ при ультразвуковом мониторинге представлена в таблице 17. 1 год на фоне заместительной терапии 3 года на фоне заместительной терапии 24,73 + 6,42 Показатель До лечения Таблица 17 Изменение объема ЩЖ на фоне заместительной терапии L-тироксином у больных с гипертрофической формой АИТ 26,92 ±7,93 25,87 ± 8,73 Объем ЩЖ 2 года на фоне заместительной терапии 25,05 ± 5,64 Таким образом, на фоне заместительной гормонотерапии отмечалась тенденция к уменьшению объема увеличенной ЩЖ, однако данные различия недостоверны (р 0,05).
Общая васкуляризация тиреоидной ткани до лечения была повышена и составляла 4,40+0,43 балла. Динамика изменений отражена в таблице 18. Таблица 18 Общая васкуляризация ЩЖ на фоне заместительной терапии L-тироксином у больных гипертрофической формой АИТ Показатель До лечения 1 год на фоне 2 года на фоне 3 года на фоне Контрольная заместительной заместитель- заместитель- группа терапии ной терапии ной терапии n = 46 (44,7%) 2 3 4 5 Общая 4,40±0,43 2Л 3,89 ±0,48 1,D 3,67+0,58 3,47±0,72 2,50+0,58 - васкуляри- 4,5 5 5 ,4 зация в баллах Примечание: различия достоверны (р 0,05), верхний колонтитул указывает достоверность различий по группам. Под влиянием заместительной терапии L-тироксином у больных данной группы определялось достоверное снижение общей васкуляризации по сравнению с исходными показателями. Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой сохранялось достоверное усиление общей васкуляризации ЩЖ.
Изменение показателей гемодинамики представлено в таблице 19. Из данной таблицы следует, что у исследуемой группы пациентов с гипертрофической формой АИТ на фоне проводимой заместительной терапии L- тироксином отмечается снижение показателей гемодинамики в нижних щитовидных артериях, но они остаются достоверно повышенными по сравнению с контрольной группой. Мы не выявили отличий показателя периферического сосудистого сопротивления RI как исходно, так и в динамике по сравнению с контрольной группой.
Показатели гемодинамики в нижних щитовидных артериях у больных гипертрофической формой АИТ на фоне заместительной терапии L-тироксином, n = 16 (15,5%) Показатели гемодинамики в нижних щитовидных артериях До лечения 1 год на фоне заместительной терапии 2 года нафоне заместительной терапии 3 года нафоне заместительной терапии Контрольнаягруппап = 46(44,7%) V ps (см/сек) правая 42,7 ±9,7 38,3 ± 9,2 37,6±8,7 34,54±8,3 22,1+6,1 Vps (см/сек)левая 42,9 ± 9,8 39,4 ± 9,4 34,1±8,9 33,6±8,6 21,8+7,3 V ed (см/сек) правая 14,7 ±3,9 14,3 ±3,8 14,6±4,Г 13,6±3,8 9,1+3,1 V ed (см/сек) левая 15,1 ±4,3 14,7 ±3,8 13,9±3,9 12,8±4,Г 9,2±3,9 RJ правая 0,63±0,08 0,62 ± 0,07 0,63±0,08 0,62±0,08 0,59±0,07 RI левая 0,62± 0,07 0,63 ± 0,07 0,61±0,07 0,60±0,08 0,59±0,08 Примечание: достоверность различий (р 0,05)оценивалась по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, у больных гипертрофической формой АИТ на фоне заместительной гормонотерапии L- тироксином отмечается тенденция к уменьшению объема увеличенной ЩЖ, снижение общей васкуляризации и показателей гемодинамики в щитовидных артериях. Для иллюстрации сказанного приводим следующее клиническое наблюдение
Пациентка Н., 33 лет в феврале 2006 г. впервые проходила диспансеризацию. Отмечала прибавку в весе 10 кг за последний год, осиплость голоса и повышенную утомляемость. Семейный анамнез не отягощен по эндокринной патологии. Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального телосложения. Кожные покровы несколько суховаты. ЧД - 16 в мин. Пульс 70 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа пальпаторно увеличена. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ-крови и мочи, биохимический анализ крови — без особенностей. В результате проведенного комплексного УЗИ выявлена патология ЩЖ. Щитовидная железа обычного расположена, увеличена в объеме до 35,5 см3, перешеек 0,6 см. Контуры железы неровные, преимущественно по задней поверхности. Эхогенность диффузно понижена. Структура паренхимы диффузно неоднородная, с участками фиброза и фиброзными прослойками, придающими железе дольчатое строение. При УЗ - ангиографии (ЦДК, ЭК, 3D — ангио) васкуляризация тиреоидной паренхимы усилена, сосудистый рисунок деформирован. При анализе допплеровского спектра V ps = 36,5 см/с, V ed = 19,3 см/сек, RI = 0,47 (рис.17, 18). Заключение: УЗ - картина диффузных изменений щитовидной железы по типу гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Рекомендовано: исследование гормонов щитовидной железы, консультация эндокринолога, УЗИ в динамике.
Гормональное исследование крови: ТТГ повышен до 23,874 мкед/мл (0,47-4,64), Т4 св. снижен 7,88 пмоль/л (9,13-23,8), AT к ТПО 508 мед/мл (0-50). Пациентка осмотрена эндокринологом и впервые выставлен диагноз: хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, гипотиреоз. Назначена заместительная терапия гипотиреоза L - тироксином 25 мкг в сутки с постепенным увеличением суточной дозы под контролем ТТГ. При отсутствии негативных явлений на фоне приема препарата увеличение дозы под наблюдением врача -эндокринолога. В настоящее время пациентка принимает ежедневно 100 мкг L - тироксина. При контрольном УЗИ ЩЖ через год отмечается некоторое уменьшение объема железы до 32,1 см . Эхогенность диффузно понижена. Структура без существенной динамики, при УЗ - ангиографии по - прежнему отмечается усиленная васкуляризация тиреоидной паренхимы, но выраженная в меньшей степени по сравнению с предыдущим исследованием (рис.19). V ps = 34,1 см/с, V ed = 14,3 см/сек, RI = 0,58. Исследование гормонов ЩЖ демонстрирует нормализацию показателей и снижение уровня AT к ТПО: ТТГ 3,52 мед/мл (0,27-5,91), Т4св. 13,9 пмоль/л (9,8-16,8), АТ-ТПО 186 мед/мл (0-50). Пациентка продолжает лечение и наблюдение.
Больные атрофической формой АИТ п=15 (14,6%) и явлениями гипотиреоза наблюдались до начала заместительной терапии и в динамике через 1, 2 и 3 года. Средний объем ЩЖ у пациентов данной группы на момент обращения составил 3,53 + 1,14 см (рис.20). На фоне заместительной терапии L-тироксином у данной группы больных отмечалось исчезновение симптомов тиреоидной недостаточности и медикаментозная нормализация уровня Т4 св. Средний уровень ТТГ через 1 год у 7 пациентов оставался повышенным до 7,15 + 2,19 мкЕд/мл, но тем не менее значительно уменьшился по сравнению с исходным 12,64+6,25 мкЕд/мл. Через 2 и 3 года уровень ТТГ был повышен у 5 и 4 больных соответственно до 5,24 + 0,57 мкЕд/мл. Все пациенты исследуемой группы получали L - тироксин. Динамика изменений объема ЩЖ при ультразвуковом мониторинге представлена в таблице 20. Достоверных отличий в динамике объема исходно уменьшенной ЩЖ отмечено не было (р 0,05).
