Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Рассеянный склероз и его диагностика .
1.1 . Проблема рассеянного склероза. Клинические аспекты Стр. 11
1.2.Лабораторные и инструментальные методы диагностики рассеянного склероза
1.3 .Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рассеянного склероза
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методика исследования
2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений Стр.29
2.2.Методика исследования Стр.30
2.3. Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом Стр.32
ГЛАВА 3. МРТ в исследовании больных рассеянным склерозом
3.1. МРТ в диагностике рассеянного склероза Стр.41
3.2.Методика контрастного усиления Стр.44
3.3.Методика контраста переноса намагниченности Стр.45
3.4.Анализ полученных изображений Стр.48
ГЛАВА 4. Собственные исследования. МРТ картина рассеянного склероза
4.1 . МРТ характеристика различных вариантов течения и стадий рассеянного склероза
4.2.МРТ с контрастным усилением. Сравнение ТІ спин-эхо последовательностей с ТІ спин-эхо с переносом намагниченности
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований. Значение МРТ в ранней диагностике и мониторинге рассеянного склероза
Выводы Стр.125
Практические рекомендации стр. 127
Список литературы стр.128
- Проблема рассеянного склероза. Клинические аспекты
- Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом
- МРТ в диагностике рассеянного склероза
- МРТ характеристика различных вариантов течения и стадий рассеянного склероза
Введение к работе
Рассеянный склероз (PC) - многофакторное заболевание, в инициации и развитии которого важную роль играет вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, которая реализуется полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма (И.А.Завалишин, 2000). До настоящего времени PC остается заболеванием, причина которого не ясна. Распространенность его меняется в достаточно широких пределах в зависимости от географических зон. В западных и центральных областях европейской части России распространенность PC в настоящее время варьирует в пределах от 40 до 60 случаев на 100 тысяч населения (Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997). Эпидемиологическое исследование PC в Ростовской области, проведенное в 2001 году, выявило существенный рост распространенности заболевания (с 11,8 до 16,4 на 100 тысяч населения) за последние 25 лет. На 1.01.2002 года число больных PC в области составило 712. По этому показателю Ростовская область относится к зоне среднего риска развития PC. При проведении эпидемиологических исследований PC не удалось выявить каких-либо закономерностей распространенности заболевания в области, кроме некоторого ее увеличения в северных районах. В экологически неблагоприятных районах распространенность заболевания (17,1 на 100 тысяч населения) незначительно отличалась от среднеобластных показателей (16,4), а в областном центре снизилась по сравнению с 1974 годом с 22,0 до 14,0 на 100 тыс. населения (Ю.В.Тршштатский, 2003).
В данный момент исследование этиологии, патогенеза, диагностики и лечения PC входит в стадию практического применения в этих целях новейших технологий.
Широкое использование при изучении этиологии заболевания находят методики генетического типирования, позволившие установить, что PC наиболее тесно связан с гаплотипом DRB1 1501-DQA1 0102-DQB 1 0602, который получил условное название DR-2 или DW2-raroioTiin (D.A.S.Compston et al., 1995). Установлена определяющая роль нарушения проницаемости гема-то-энцефалического барьера (ГЭБ) в патогенезе PC, которое происходит в результате воздействия цитокинов и молекул адгезии (H.Link et.al., 1997, H.Lassman, 1997). Появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно улучшило диагностику PC (I.R.Young et al., 1981). А разработка новых лекарственных препаратов (бетаферон, копаксон) позволила перевести PC из разряда неизлечимых заболеваний в частично поддающиеся лечению (L.Jacobs et al., 1996, R.Anion, 1996).
Для клинической диагностики PC существуют различные критерии. Согласно критериям GA.Shumacher (1965), клинические симптомы должны указывать на наличие двух и более очагов в центральной нервной системе (ЦНС), т.е. выявлять диссоциацию в пространстве; кроме того, должны быть зафиксированы, как минимум, два эпизода функционально значимых симптомов продолжительностью свыше 24 часов, разделенных периодом не менее одного месяца диссоциация во времени. Критерии СМ. Poser et al. (1983) до последнего времени наиболее широко использовались в Северной Америке, Европе, России. Они рассчитаны на практических неврологов и включают кроме клинических данных результаты дополнительных методов исследования (МРТ, исследование вызванных потенциалов мозга, выявление олигоклональных антител в спинномозговой жидкости). Клинически достоверный PC диагностируется при наличии двух обострений и клинических данных о двух раздельных очагах поражения или двух обострениях, одном клиническом и одном параклинически выявленном очаге.
Однако эти критерии мало подходят к случаям моносимптомного дебюта болезни, первично-прогредиентного течения PC (ППРС). В связи с этим, международная группа экспертов под руководством W.I.McDonald (2001) разработала новые диагностические критерии заболевания. Согласно им, при наличии двух клинически определяемых очагов и двух и более обострениях PC каких-либо дополнительных данных для установления диагноза не требуется. В других случаях (один клинически определяемый очаг, одно обострение) необходимы данные МРТ, выявляющие несколько демиелини-зирующих очагов, наличие олигоклональных антител в спинномозговой жидкости. При прогрессирующем нарастании неврологической симптоматики, предполагающей развитие PC, для установления диагноза болезни необходимо наличие олигоклональных антител, выявление 9 и более очагов на МРТ в Т2 режиме в головном мозге, либо 4-8 очагов в головном и 2 очагов в спинном мозге. Таким образом, в диагностике PC существенно возрастает роль МРТ.
Клиническая диагностика PC нередко представляет большие трудности. По данным F.Barkhof (2001) ошибочный клинический диагноз устанавливается у 9-12%) пациентов, и еще у 4-5% больных PC на начальных этапах не диагностируется. По данным клиники неврологии С-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-99 г.г. частота ошибочного диагноза при направлении в стационар составила 37% случаев (Н.А.Тотолян, 2000). В связи с этим, особое значение в ранней диагностике PC придается различным инструментальным и лабораторным методам исследования.
МРТ является ведущим методом подтверждения диагноза PC, выявляя мультнфокальное поражение головного мозга в подавляющем большинстве случаев. МРТ - наиболее чувствительное, информативное и доступное исследование, подтверждающее диагноз PC (C.M.Poser, 1989). Кроме того, МРТ играет большую роль в мониторинге заболевания. МРТ диагностика PC развивается на протяжении более чем 20 лет, при этом установлено, что обладая высокой чувствительностью (до 97%), метод имеет относительно низкую специфичность (55%). С целью повышения специфичности метода расширяется применение методик, основанных на контрастировании переносом намагниченности, диффузионно-взвешенном контрастировании и функциональной MPT, при которых участки тканей характеризуются численными значениями, что позволяет проводить количественный анализ.
Очень важным в мониторинге заболевания является определение стадии процесса. Это стало возможным с помощью внутривенного введения парамагнитных контрастирующих агентов. При этом эффективность исследования находится в прямой зависимости от дозы контрастного вещества, которая коррелирует со стоимостью исследования. Контрастирование с помощью переноса намагниченности (МТС) может существенно снижать затраты на проведение МРТ-исследований (D.H.Miller, RJ.Grossman, C.S.Reingold, H.F.McFarland, 1998). До настоящего времени МТС мало применялся в МРТ-диагностике PC из-за несовершенства стандартных, встроенных в МР-томографы МТС-последовательностей и недостаточной практической разработки методики.
Одной из основных проблем стандартной МРТ остаются ее слабые прогностические возможности в определении стадии заболевания. В этой связи важной является разработка морфометрических критериев оценки степени поражения вещества головного мозга и его атрофии при различных формах течения PC (D.W. Paty, 1999). Атрофия как головного, так и спинного мозга, выявленная при МРТ, коррелирует с клинической симптоматикой (J.H.Simon, L.D.Jacobs, М.К. Campion et al., 1999).
Таким образом, увеличение распространенности PC, актуальность проблемы ранней диагностики PC и определения его стадии диктуют необходимость разработки и внедрения в широкую клиническую практику новых методик МРТ, повышающих специфичность этого метода диагностики.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы является улучшение качества ранней диагностики и лечения PC на основе новых технологий МРТ исследований.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ состояли в следующем: 1 .Определить значение МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния в ранней диагностике и определении стадии PC.
2.Изучить значение морфометрических показателей (объем демиелинизи-рующих очагов, степень атрофических изменений головного мозга) при различных формах PC.
3.Провести сравнение диагностической значимости импульсных последовательностей с контрастом переноса намагниченности с другими импульсными последовательностями при контрастном усилении препаратами гадолиния. 4.Разработать алгоритм МРТ исследования пациентов с различными формами течения и стадиями PC.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе впервые представлены данные об эффективности метода переноса намагниченности в ранней диагностике, оценке активности и мониторинге PC, сравнение его со стандартным МРТ исследованием с контрастным усилением. Применен компьютеризированный метод оценки объема поражения белого вещества головного мозга и степени атрофических изменений. Впервые установлены морфометрические критерии МРТ диагностики и МРТ семиотика различных форм течения PC.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для ранней диагностики PC и его обострения, определения формы течения и прогнозирования течения заболевания. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработана методика МРТ с контрастом переноса намагниченности для диагностики PC. Применен компьютеризированный метод оценки объема очагов демиелинизации и атрофии головного мозга. Отработан алгоритм МРТ диагностики различных форм течения PC.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1 .Морфометрические показатели (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений) при различных формах и стадиях PC имеют существенные различия.
2.Диагностические возможности импульсных последовательностей с контрастом переноса намагниченности значительно превышают ценность других импульсных последовательностей в ранней диагностике PC и определении активности процесса.
З. Локальное поражение ГЭБ, выявляемое при контрастировании препаратами гадолиния, предшествует МРТ изменениям на Т2-взвешенных изображениях и клиническим признакам PC. Наличие контрастированных очагов является достоверным признаком обострения PC.
4.0птимальным алгоритмом МРТ исследования больных PC является следующий:
• Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции.
• Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции.
• ТІ SE (спин эхо) в аксиальной проекции.
• ТІ SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции.
• Т2 TSE в сагиттальной проекции. • Введение контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг с последующим выполнением через 25-30 мин. ТІ SE, ТІ SE МТС.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ НА ПРАКТИКЕ.
Результаты диссертационной работы легли в основу методики МРТ обследования больных PC в отделении рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Ростовского областного консультативно-диагностического центра, отделениях магнитно-резонансной томографии Ростовского государственного медицинского университета и Дорожной больницы СКЖД (г. Ростов-на-Дону). Теоретические материалы диссертационной работы применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики для слушателей ФУВа и студентов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ и врачей клинической больницы №6 г. Москвы 20 октября 2004 года.
Материалы диссертации доложены на конференциях Ассоциации лучевых диагностов Ростовской области, областного Общества невропатологов и нейрохирургов, VII Международном семинаре по магнитному резонансу (Ростов-на-Дону, 2004 г.). ПУБЛИКАЦИИ.
Результаты диссертации опубликованы в 6 научных статьях.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕТРАЦИИ.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методики исследования, методов МРТ исследования больных PC, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 165 источника, в том числе 49 на русском и 116 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 6 таблицами.
Проблема рассеянного склероза. Клинические аспекты
Рассеянный склероз одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний, PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии. Кроме того, по стоимости лечения PC является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием. Например, в США средние затраты на одного больного PC в год составляют 34 тысячи долларов (R.A.Rudick, D.E.Goodkin, 2000). В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн. больных PC, в том числе в России около 200 тысяч. Наиболее часто PC наблюдается в возрасте от 18 до 45 лет, однако встречается у лиц среднего и пожилого возраста и детей. У женщин PC встречается чаще, примерно 2:1 (J.W.Lindsey, J.S.Wolinsky, 2003) и начинается в среднем раньше, чем у мужчин. Вместе с тем у мужчин оказалась выше вероятность развития неблагоприятного первично-прогрессирующего течения PC.
Этиология заболевания до настоящего времени не установлена. По мнению ведущих неврологов России (Е.И.Гусев, А.Н.Бойко, 1997, И.А. Завалишин, 2000) PC является мультифакториальным заболеванием. Этиологические факторы можно разделить на две группы: генетические и внешние. Предположение о роли генов в этиологии PC возникло в конце XIX века и было связано с описанием семейных случаев. H.Eichorst в 1896 г. впервые дал определение PC как «наследуемого трансмиссивного заболевания». В настоящее время, в результате многочисленных исследований было установлено, что для заболевания существуют так называемые «гены PC» (Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997). Есть предположение, что генетические факторы могут обусловливать и своеобразие клинических форм PC. Возможно одновременное присутствие генов, влияющих на особенности патогенеза, течения и прогноз, в том числе, на резистентность к развитию PC.
К внешним факторам можно отнести, например, токсические (экологическая обстановка, экзогенные и эндогенные интоксикации), географические, социальные и диетические. Пока не доказано, что причиной PC является тот или иной внешний агент, несмотря на то, что необходимость такого воздействия считается общепризнанной. Наибольшее внимание привлекла инфекционная этиология PC. В настоящее время нет убедительных данных о каком-либо одном инфекционном агенте, вызывающем PC, хотя участие инфекций в запуске обострений PC не вызывает сомнения (H.S.Panitch, 1994). По мнению А.Н.Бойко (1999) инфекционные агенты выступают в роли триггерных факторов. Патогенное воздействие их может реализоваться как через прямое воздействие на миелинсинтезирующие клетки, так и апосредованно, активируя различные иммунологические механизмы разрушения миелина.
Патогенез заболевания точно неизвестен, но большинство авторов сходятся во мнении, что PC является аутоиммунным заболеванием. Убедительными доказательствами этого являются: 1.Наличие в крови, ликворе больных активированных иммунокомпетентных клеток; 2.Повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в свежих бляшках PC; 3.Выделение из ткани мозга, крови и ЦСЖ клонов и линий клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина; 4.Повышенная локальная продукция Ig G, а также антител к антигенам миелина; 5.Эффективность иммуносупрессоров при обострении PC; б.Ассоциация повышенного риска PC с гаплотипом HLA-DR-2 и другими генами иммунной системы. (S.Dhib-Jalbut, D.E.Mc Farlin, 1990, K.W.Wucherpftnnig, 1991).
Патогенез PC складывается из комплекса иммунопатологических и иммунопатохимических реакций, развивающихся в нервной системе. Активация энергичных Т-лимфоцитов вне ЦНС является первым этапом иммунопатогенеза. На следующем этапе аутореактивные Т-лимфоциты проникают в ЦНС посредством увеличения экспрессии молекул адгезии, присоединения к эндотелиальным клеткам и перехода через ГЭБ. Антигенами-мишенями являются белки и липиды миелина. Воспалительный процесс в ЦНС сопровождается значительным повышением проницаемости ГЭБ, отеком ткани, перемещением фибрина и других макромолекул из крови в ткань. Это дополнительно способствует срыву толерантности к мозговым антигенам и активации новых групп сенсибилизированных клеток. Повышение проницаемости ГЭБ является исключительно важным, но неспецифическим фактором развития иммунопатологического процесса в ЦНС, так как подобные изменения могут наблюдаться при различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях ЦНС и не сопровождаться демиелинизацией. Формирующиеся при PC в белом веществе головного и спинного мозга патологические очаги называются бляшками. Ведущая черта этих очагов - демиелинизация. Активация микроглии и астроглии стимулирует секрецию ими цитокинов и хемокинов. В очаги мигрируют клетки гематогенного происхождения-макрофаги, Т- и В-лимфоциты (B.Canella, C.S.Raine, 1995). Так начинается формирование бляшки. Разрушение миелина приводит к появлению в нем протеолитически активных ферментов, что способствует его дальнейшему повреждению.
Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом
Согласно критериям СМ.Poser (1983) PC развивается в возрастном диапазоне от 10 до 59 лет. В группе обследованных больных самый ранний случай дебюта PC зафиксирован в возрасте 16 лет, самое позднее начало заболевания у пятидесятисемилетней женщины. Возрастной пик дебюта у женщин приходится на возраст чуть старше 20 лет (25,8% случаев), а у мужчин - на возраст около 30 лет (27,9% случаев). При начале заболевания в возрасте старше 50 лет отмечалось медленно прогрессирующее течение с развитием преимущественно двигательных нарушений и трудно улавливаемыми ремиссиями, что создавало трудности в правильной диагностике.
Средний возраст направленных на МРТ исследование больных составил 36,5 лет. Мужчин было 50 чел. (31%), женщин - ПО чел. (69%). Женщины болеют PC чаще, и это соотношение приближается в настоящее время к 2:1 (D.W.Paty, G.C.Ebers, 1997).
Распределение больных по возрасту представлено в рисунке 1.
Продолжительность заболевания обследованных больных варьировала в широких пределах: от 2 месяцев до 25 лет. У 43 больных (26,9% случаев) длительность заболевания не превышала трех лет, у 46 больных (28,8% случаев) - 4-6 лет. В 25,6% случаев (41 наблюдение) она составляла 7-9 лет, в 18,7% (30 наблюдений) - более 10 лет (Рисунок 2).
Для разделения больных по степени тяжести заболевания использовалась шкала EDSS (Expanded Disability Status Scale). Эта шкала имеет существенный недостаток, так как делает основной акцент на нарушение степени передвижения со значительно меньшим вниманием к нарушению зрения, тазовых и когнитивных функций, которые существенно влияют на работоспособность и качество жизни.
Тем не менее, шкала EDSS наиболее часто используется для оценки тяжести состояния больного PC в странах Европы и Америки.
У больных с легкой степенью тяжести оценка по шкале EDSS составила от 1 до 3,5 баллов, это были амбулаторные больные с умеренно выраженными парезами или атаксией. Больные со средней степенью тяжести имели оценки по шкале EDSS от 4 до 5,5 баллов, они могли без помощи и отдыха пройти 100-500 м, сохраняли работоспособность на неполный рабочий день или в специально созданных условиях. К больным с тяжелой степенью тяжести заболевания относили пациентов, имеющих оценку по шкале EDSS от 6 до 9 баллов, как правило, это были инвалиды I и II группы.
Распределение обследуемой группы больных по степени тяжести заболевания представлено на рисунке 3.
У большинства больных - 75 наблюдений (46,9% случаев) отмечалась средняя степень тяжести заболевания. У таких больных наблюдались достаточно выраженные двигательные и мозжечковые нарушения, в результате чего ходьба без посторонней помощи ограничивалась 100-500 метрами, но больные сохраняли ограниченную трудоспособность, являлись инвалидами III группы.
Довольно значительный процент (33,7) составляли больные легкой степенью тяжести (54 наблюдения). В данный контингент входили больные с небольшой длительностью заболевания (от 1 до 6 лет).
Значительно меньше (19,4% случаев, что составило 31 наблюдение) было больных с тяжелой степенью PC.
По течению заболевания в наблюдаемой группе больных можно выделить рецидивирующе-ремиттирующее с подтипами (добро качественное, собственно рецидивирующе-ремиттирующее, вторично-прогрессирующее,) и первично-прогрессирующее течение. Распределение больных по типу течения представлено на рисунке 4.
Наиболее частым типом течения PC является собственно рецидивирующе-ремиттирующее течение, протекающее с обострениями и ремиссиями. В наших наблюдениях оно отмечалось в 49 наблюдениях (31% случаев). Из них у 6 больных (3,7% случаев) зафиксировано доброкачественное течение болезни с длительностью ремиссий до 12 лет.
При этом варианте течения заболевания, даже через 10 лет от начала, признаки инвалидизации практически отсутствовали или были выражены незначительно (не более 3 баллов по шкале EDSS). В большинстве случаев рецидивирующе-ремиттнрующего течения обострения сменялись постепенно укорачивающимися ремиссиями с медленным прогрессированием неврологического дефекта. Вторично-прогрессирующее течение наблюдалось обычно через 6-8 лет от начала болезни с типичным рецидивирующе-ремнттирующим течением болезни и характеризовалось более быстрым нарастанием неврологической симптоматики. Среди наблюдаемых больных вторично-прогрессирующее течение отмечалось у 46 пациентов (28,8% случаев).
Интересный вариант заболевания представляет первично-прогрессирующее течение PC. В этих случаях болезнь прогрессирует с самого начала, не имея четко очерченных обострений и ремиссий. Этот вариант течения болезни одинаково часто встречается у мужчин и женщин, начинается в более позднем возрасте (чаще после 35 лет), плохо поддается лечению и имеет худший прогноз. Темпы нарастания инвалидности при ППРС существенно выше, чем при РРРС. Так, К. Bashir, I.N. Whitaker (1999) сообщают, что при длительности заболевания 15 лет тяжесть заболевания по шкапе EDSS составляла более 6 баллов у 91% больных ППРС. Данный вариант течения PC отмечался у 39 больных (24% случаев).
МРТ в диагностике рассеянного склероза
MPT исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе «Gyroscan Intera» фирмы «Philips» (Голландия) с индукцией магнитного поля 1,0 Тл. Использовалась квадратурная головная катушка.
Протокол исследования пациентов с PC состоял из следующих последовательностей: 1.Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции: TR (время повторения) shortest, ТЕ (время эхо) 100 ms, FOV (поле обзора) 230, матрица 512x512, толщина среза 3 мм, gap (интервал) 1. 2.Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции: TR 6000, ТЕ 100 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1. З.Т1 SE (спин эхо) в аксиальной проекции: TR shortest, ТЕ 15 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1 мм. 4.Т1 SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции: TR shortest, ТЕ 15 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1 мм, flip angle 20. 5.Т2 TSE в сагиттальной проекции: TR shortest, ТЕ 100 ms, FOV 230, матрица 512x512, толщина среза 3 мм, gap 1 мм. б.Введение контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг с последующим выполнением через 25-30 мин. ТІ SE, ТІ SE-MTC.
Наиболее чувствительной последовательностью при PC является Т2 TSE, она превышает по чувствительности IR и ТІ SE. Однако чувствительность этой последовательности зависит от исследуемого участка головного мозга. Например, в задней черепной ямке Т2 TSE имеют ограниченную чувствительность, что снижает их диагностическую ценность, т.к. субтенториальные очаги являются специфичными для PC.
В исследованиях. M.Filippi, T.A.Yousry et al. (1997) доказано, что при выполнении непрерывных срезов, с более коротким временем повторения (для быстрых SE последовательностей) обнаруживается четкое превосходство быстрого SE. Дополнительные очаги, обнаруженные этим методом располагались во всех анатомических регионах, хотя большинство из них (73%) находились в корковых-подкорковых областях. По сравнению с TSE (быстрое спин-отражение) увеличение чувствительности FLAIR наглядно, хоть и невелико. Поскольку последовательности с подавлением сигнала от жидкости обнаруживали больше слитных очагов, возможно, что некоторые отдельные очаги, наблюдавшиеся на TSE, но не на FLAIR, на самом деле присутствовали на последних, просто не были учтены, как отдельные.
Поскольку TSE и FLAIR используют быстрое сканирование с повторным отражением, эти методики имеют общее свойство - яркость обнаруживаемых структур зависит от их размера, ввиду эффекта точечной развертки. В подобных срезах центральная часть матрицы данных регистрируется как номинальное время отражения, что увеличивает интенсивность сигнала во внешних частях матрицы данных. Результатом этого является повышение яркости краев и мелких деталей. Это может объяснить улучшенное обнаружение мелких корковых-подкорковых очагов при сканировании с использованием TSE и FLAIR.
В быстрых FLAIR последовательностях, сигнал цереброспинальной жидкости подавляется, что позволяет увеличить время отражения и, соответственно, более тяжелое Т2 взвешивание, что усиливает различия между очагом PC и корковым серым веществом, которые при использовании обычного и быстрого SE часто имеют равную интенсивность. И подавление сигнала от церебро-спинальной жидкости, и удлинение времени отражения увеличивают контраст между очагом и ликвором, очагом и нормальным белым веществом, что улучшает визуализацию очагов PC.
Сагиттальные срезы еще более повышают диагностические возможности МРТ. Они позволяют наилучшим образом визуализировать мозолистое тело, инфратенториальные отделы и продолговатый мозг -области типичной локализации демиелинизирующих очагов.
Значение гипоинтенсивных очагов на ТІ SE изображениях еще предстоит до конца изучить. Патоморфологический субстрат гипоинтенсивности точно неизвестен. По данным R.I.Grossman, D.H. Miller et al. (1998) гистологические исследования хронических очагов обнаруживают корреляцию между степенью гипоинтенсивности на ТІ и степенью деструкции аксонов. Гипоинтенсивные на ТІ очаги могут, таким образом, быть более значимыми, чем очаги, визуализируемые только на Т2 ВИ. Изменения на ТІ ВИ четко коррелируются с изменениями по шкале EDSS при вторично-прогрессирующем течении. Изменения на ТІ ВИ типа «черных дыр» представляют более четкую корреляцию с клиническими маркерами, чем стандартные Т2 ВИ.
Существенное значение имеет толщина среза при сканировании мозга. По данным P.D.Molyneux, G.J.M. Parker, N.Tubridy, (1998) уменьшение толщины среза с 5 мм до 3 мм приводит к увеличению количества обнаруживаемых очагов на 8%. Это увеличение является следствием повышения чувствительности 3-миллиметровых срезов к мелким, обычно низкоконтрастным очагам, которые нивелируются при толщине среза 5 мм. При сравнении 3-мм и 1-мм срезов отмечается подобное дальнейшее увеличение количества обнаруживаемых очагов, но при этом средний объем очагов, визуализированных при переходе от 5-мм к 3-мм срезам более, чем в 4 раза превосходит объем очагов, обнаруженных при переходе от 3-мм к 1-мм срезам, т.е. дополнительный вклад от этих очагов в общий объем очень мал.
МРТ характеристика различных вариантов течения и стадий рассеянного склероза
Больная М., 29 лет, № истории болезни 2634, поступила в неврологическое отделение Областной клинической больницы 27.03.03 г. с жалобами на слабость в ногах, больше справа, неустойчивость при ходьбе, снижение зрения на правый глаз, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза: заболела 10 лет назад, когда без видимой причины развилось резкое снижение зрения на правый глаз (различала лишь контуры предметов), боли при движении правого глазного яблока. Заболевание расценено как ретробульбарныи неврит. Осмотрена неврологом: очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Зрение восстановилось через 1,5-2 месяца. Через три года появилась слабость в ногах, больше справа, общая слабость, утомляемость. Госпитализирована в неврологическое отделение Областной клинической больницы, установлен диагноз -рассеянный склероз. Проведена пульс-терапия сомо-медролом (суммарная доза 3,5 гр), состояние улучшилось, неврологическая симптоматика регрессировала. Длительность второй ремиссии 4 года.
Поступила в неврологическое отделение в связи с очередным обострением после проведения аборта по медицинским показаниям. При неврологическом осмотре: горизонтальный мелкоамплитудный нистагм. Центральный парез правого лицевого нерва. Умеренный правосторонний спастический гемипарез. Симптом Бабинского справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. Неустойчивость в позе Ромберга без сторонности. Интенция и инкоординация при пальце-носовой пробе. Нарушений чувствительности не выявлено. Императивные позывы на мочеиспускание.
Исследование вызванных потенциалов - увеличение латентного периода Р100, больше справа.
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии. Иммунологическое исследование: CD3+-43,1; CD4+-45,9; CD 16+-23,8; CD19+-15,2%. ИРИ-1,96. IgG-18,5 г/л, IgA-3,15 г/л, IgM-1,68 г/л. ЦИК-212,6 ед. Увеличение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-L, ИЛ-10, снижение содержания противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10. Повышение содержания молекул адгезии: ICAM-1 до 94,8%, РЕСАМ-1 до 96,8%, VICAM-1 до 64,9%.
На основании клинических и иммунологических исследований установлен диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, II степени тяжести, рецидивирующе-ремиттирующее течение, экзацербация.
МРТ исследование от 4.04.03 г. №2765 (рисунок 10). Рис. 10. РРРС. Аксиальная MP-томограмма в режиме Т2. В перивентрикулярном белом веществе визуализируется несколько очагов мелких и средних размеров. Общий объем поражения белого вещества головного мозга незначительный. Расширены боковые желудочки и конвекситальные борозды (умеренные атрофические изменения головного мозга).
MP-томограммы в аксиальной проекции в режиме Т2. Визуализируются множественные гиперинтенсивные очаги мелких и средних размеров, расположенные в перивентрикулярном белом веществе, височных долях и правой затылочной (значительный объем поражения белого вещества головного мозга).
Рис. 12. РРРС. Аксиальные MP-томограммы в режиме Т2. Немногочисленные мелкие и средние очаги демиелинизации в перивентрикулярном белом веществе головного мозга (средний объем поражения белого вещества головного мозга). Расширение боковых желудочков, свидетельствующее о выраженном атрофическом процессе головного мозга.
Не все очаги имели гомогенное строение на Т2 ВИ. На ТІ ВИ большее количество очагов, чем в первой группе больных, было гипоинтенсивного сигнала, но размеры этих очагов не превышали 10 мм (Рисунок 20).
У всех больных (100%) отмечены очаги в белом веществе перивентрикулярно, у 36 (78%) - в глубинном белом веществе полушарий и 71% в мозолистом теле. Значительное количество очагов располагалось субтенториально: в полушариях мозжечка - 45,5% и стволе мозга - 47,8% (Рисунок 21).
При исследовании пациентов с ВПРС контрастирование проведено 47% (22 чел.). Контрастное усиление очагов было отмечено в 73% случаев. Накопление контраста чаще было кольцевидным. Объем усиленных очагов колебался от 0,9 до 9,5 см3 (Рисунок 22).
