Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рассеянный склероз (PC) одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний, PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии.
До настоящего времени PC остается заболеванием, причина которого не ясна. Распространенность его меняется в достаточно широких пределах в зависимости от географических зон. В западных и центральных областях европейской части России распространенность PC в настоящее время варьирует в пределах от 40 до 60 случаев на 100 тысяч населения (Е.И.Гусев, ТЛ.Демина, А.Н.Бойко, 1997). Эпидемиологическое исследование PC в Ростовской области, проведенное в 2001 году, выявило существенный рост распространенности заболевания (с 11,8 до 16,4 на 100 тысяч населения) за последние 25 лет. На 1.01.2002 года число больньж PC в области составило 712. По этому показателю Ростовская область относится к зоне среднего риска развития PC (Ю.В.Тринитатский, 2003).
Клиническая диагностика PC нередко представляет большие трудности. По данным F.Barkhof (2001) ошибочный клинический диагноз устанавливается у 9-12% пациентов, и еще у 4-5% больньж PC на начальньж этапах не диагностируется. По данным клиники неврологии С-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-99 г.г. частота ошибочного диагноза при направлении в стационар составила 37% случаев (НАЛотолян, 2000). В связи с этим, особое значение в ранней диагностике PC придается различным инструментальным и лабораторным методам исследования.
МРТ является ведущим методом подтверждения диагноза PC, выявляя мультифокальное поражение головного мозга в подавляющем большинстве случаев. МРТ - наиболее чувствительное, информативное и доступное
исследование, подтверждающее диагноз PC (C.MPoser, 1989). Кроме того, МРТ
играет большую роль в мониторинге заболевания. МРТ диагностика PC
развивается на протяжении более чем 20 лет, при этом установлено, что обладая
высокой чувствительностью (до 97%), метод имеет относительно низкую
специфичность (55%). С целью повышения специфичности метода расширяется
применение методик, основанных на контрастировании переносом
намагниченности, диффузионно-взвешенном контрастировании и
функциональной МРТ, при которых участки тканей характеризуются численными значениями, что позволяет проводить количественный анализ.
Очень важным в мониторинге заболевания является определение стадии процесса. Это стало возможным с помощью внутривенного введения парамагнитных контрастирующих агентов. При этом эффективность исследования находится в прямой зависимости от дозы контрастного вещества, которая коррелирует со стоимостью исследования. Контрастирование с помощью переноса намагниченности (МТС) может существенно снижать затраты на проведение МРТ-исследований (D.H.Miller, R.I.Grossman, C.S.Reingold, H.F.McFarland, 1998). До настоящего времени МТС мало применялся в МРТ-диагностике PC из-за несовершенства стандартных, встроенных в MP-томографы МТС-последовательностей и недостаточной практической разработки методики.
Одной из основных проблем стандартной МРТ остаются ее слабые прогностические возможности в определении формы течения и степени тяжести заболевания. В этой связи, важной является разработка морфометрических критериев оценки степени поражения вещества головного мозга и его атрофии при различных формах течения PC (D.W. Paty, 1999). Атрофия как головного, так и спинного мозга, вьшвленная при МРТ, коррелирует с клинической симптоматикой (J.H.Simon, L.D.Jacobs, М.К Campion et al., 1999).
Таким образом, увеличение распространенности PC, актуальность проблемы ранней диагностики PC и определения его стадии диктуют
необходимость разработки и внедрения в широкую клиническую практику новых методик МРТ, повышающих специфичность этого метода диагностики.
Цель исследования: улучшение качества ранней диагностики и лечения PC на основе новых технологий МРТ исследований.
Задачи исследования:
І.Определить значение МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния в ранней диагностике и определении стадии PC.
2.Изучить значение морфометрических показателей (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений головного мозга) при различных формах PC.
З.Провести сравнение диагностической значимости импульсных последовательностей с контрастом переноса намагниченности с другими импульсными последовательностями при контрастном усилении препаратами гадолиния.
4.Разработать алгоритм МРТ исследования пациентов с различными формами течения и стадиями PC.
Научная новизна исследования.
В работе впервые представлены данные об эффективности метода переноса намагниченности в ранней диагностике, оценке активности и мониторинге PC, сравнении его со стандартным МРТ исследованием с контрастным усилением.
Впервые применен компьютеризированный метод оценки объема поражения белого вещества головного мозга и степени атрофических изменений мозга.
Впервые установлены морфометрические критерии МРТ диагностики и МРТ семиотика различных форм течения PC.
Научно-практическое значение.
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для ранней диагностики PC и его обострения, определения формы течения и прогноза заболевания.
Разработана методика МРТ с контрастом переноса намагниченности для ранней диагностики PC.
Применен компьютеризированный метод оценки объема очагов демиелинизации и атрофии головного мозга.
Предложен алгоритм МРТ диагностики различньж форм течения стадий PC.
Основные положения, выносимые на защиту.
І.Морфометрические показатели (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений мозга) при различньж формах течения и стадиях PC имеют существенные различия.
2.Диагностические возможности импульсньж последовательностей с контрастом переноса намагниченности значительно превышают ценность других импульсньж последовательностей в ранней диагностике PC и определении активности процесса.
З.Локальное поражение ГЭБ, выявляемое при контрастировании препаратами гадолиния, предшествует МРТ изменениям на Т2-взвешенньж изображениях и клиническим признакам PC. Наличие контрастированньж очагов является достоверным признаком обострения PC.
4.0птимальным алгоритмом МРТ исследования больных PC является следующий:
Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции.
Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции.
Т1SE (спин эхо) в аксиальной проекции.
ТІ SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции.
T2 TSE в сагиттальной проекции.
ТІ SE, ТІ SE МТС через 25-30 мин. после введения контрастного
препарата из расчета 0,1 ммоль/кг.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ и врачей клинической больницы № 6 г. Москвы 20 октября 2004 года.
Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации лучевых диагностов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003 г.), областного Общества невропатологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2004 г.), VII Международном семинаре по магнитному резонансу (Ростов-на-Дону, 2004 г.).
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационной работы легли в основу методики МРТ обследования больных PC в отделении рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Областного медицинского лечебно-диагностического центра, отделениях магнитно-резонансной томографии Ростовского государственного медицинского университета и Дорожной больницы СКЖД (г. Ростов-на-Дону). Теоретические материалы диссертационной работы применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики РостГМУ для слушателей ФУВа и студентов.
Публикации.
Результаты диссертации опубликованы в 6 научных статьях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методики исследования, методов МРТ исследования больных PC, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 165 источников, в том числе 49 русских и 116 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 6 таблицами.
