Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лучевая диагностика уретеролитиаза 8
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 34
Глава 3. Компьютерно-томографическая диагностика уретеролитиаза 52
Глава 4. Компьютерно-томографические признаки обструкции верхних мочевых путей 79
Глава 5. Обоснование методики применения лучевых методов при подозрении на почечную колику 100
Заключение :... 103
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Лучевая диагностика уретеролитиаза
- Общая характеристика клинического материала и методы исследования
- Компьютерно-томографическая диагностика уретеролитиаза
- Компьютерно-томографические признаки обструкции верхних мочевых путей
Введение к работе
Распознавание уретеролитиаза и его сложных, многосторонних проявлений, несмотря на достижения медицины в последние десятилетия, остается актуальной клинической и диагностической проблемой (10, 58, 155).
С одной стороны, мочекаменная болезнь, которая является хроническим мультифакторным заболеванием, характеризующимся нарушением обменных процессов в организме, развитием местных патологических изменений в органах мочевыделительной системы с образованием в ней конкрементов, получила широкое распространение и не имеет тенденции к снижению (50, 158). Частота заболеваемости уролитиазом в большинстве развитых стран достигла, по данным ВОЗ, 1-2%, получила название народной или еще одной болезни цивилизации (199). В структуре урологических больных он занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (59). Больные с конкрементами почек и мочеточников составляют 20-40% всего контингента урологических стационаров, количество больных увеличивается, поражается самая трудоспособная часть населения (наиболее часто, в возрасте 30-55 лет) (24, 111,95).
С другой стороны, использование наиболее широко применяемых (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) и некоторых новых методов лучевой диагностики (таких как УЗИ, MPT, сцинтиграфия) данного заболевания, часто не позволяет своевременно и точно определить характер патологии, отдифференцировать его от других сходных по клиническим проявлениям процессов, что сказывается на результатах лечения пациентов (37,4, 49, 42, 48, 45, 144, 146). Уролитиаз является одной из наиболее частых причин смертности урологических больных (65).
Клиническая картина мочекаменной болезни, ведущим синдромом в которой является почечная колика, многообразна (9). Проявления ее зависят от ряда факторов: размеров, количества и локализации камней, продолжительности за-
болевания, одно- или двухстороннего характера поражения, присоединившегося воспалительного процесса в почках, нарушения уродинамики, изменения функции почек (44, 45, 10, 59, 120).
В ряде случаев клиническая диагностика почечной колики вызывает трудности вследствие полиморфности симптомов мочекаменной болезни, которые не в полной мере отражают степень и характер морфологических изменений. Повысить ее эффективность позволяет применение высокоинформативных технологий визуализации органов мочевой системы (49, 28, 16, 104, 54, 209, 224).
Традиционным лучевым методам диагностики принадлежит ведущая роль в диагностике мочекаменной болезни (79, 37, 4, 91, 55, 128, 182) однако они позволяют распознать мелкие и рентгенонегативные конкременты не во всех случаях, опасны возможными осложнениями (85, 134). Новые методы лучевой диагностики открыли дополнительные возможности в диагностике уретеролитиаза (77,16,60,128,135,192,157).
Вместе с тем, для окончательного установления диагноза требуется дополнительная разработка визуальной семиотики (вторичные признаки) мочекаменной болезни, остаются не полностью определенными объем и последовательность применения различных лучевых методов, соотношение их информативности и стоимости, выбор диагностической программы при почечной колике (55, 54, 115, 186).
Указанные причины вызывают необходимость дальнейшего развития и совершенствования методик и приемов лучевого обследования больных уролитиа-зом, разработки оптимальной тактики лучевой диагностики и семиотики при мочекаменной болезни.
Цель исследования: повысить эффективность лучевой диагностики урете-ролитиза и острой мочеточниковой обструкции.
Задачи исследования:
На основании изучения денситометрические характеристик мочевых камней уточнить возможность определения их химического состава. Определить оптимальные параметры сканирования мочевых путей.
Разработать методические подходы к диагностике камней различных отделов мочеточника.
Определить возможности и ограничения ультразвуковой и рентгенологической диагностики конкрементов мочеточника. Определить пути повышения эффективности эхографической диагностики.
Разработать компьютерно-томографическую семиотику уретеролитиаза и острой мочеточниковой обструкции. Определить динамику появления и развития признаков обструкции мочевых путей, отека почки, перинефральной и пе-риуретеральной клетчатки.
Разработать алгоритм применения лучевых методов исследования при подозрении на почечную колику, с учетом экономических расчетов.
Научная новизна исследования:
Впервые на большом клиническом материале сопоставлены возможности и определена эффективность различных лучевых методов диагностики уретеролитиаза. Разработана компьютерно-томографическая семиотика уретеролитиаза и его осложнений. Впервые отмечена возможность определения отека почечной паренхимы на основании снижения денситометрических показателей. Изучена динамика изменения выраженности вторичных признаков уретеролитиаза, в зависимости от времени прошедшего от начала почечной колики. Определены диагностические подходы к выявлению камней в различных отделах мочеточника при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследовании. Разработаны дифференциально-диагностические критерии камней дистального отдела мочеточника и флеболитов малого таза. Определена оптимальная последова-
тельность применения лучевых методов исследования в диагностике камней мочеточника.
Практическая значимость:
Разработана рациональная методика компьютерно-томографического исследования мочеточника, позволяющая с 99% точностью диагностировать уре-теролитиаз. Учет в практической работе разработанных семиотических признаков уретеролитиаза и его осложнений позволяет повысить точность диагностики данных патологических состояний. Предложенная последовательность ультразвукового и компьютерно-томографического исследования различных отделов мочеточника позволяет сократить время и снизить лучевую нагрузку при обследовании больных с клиникой почечной колики. Разработанный алгоритм применения лучевых методов исследования позволяет повысить эффективность лучевой диагностики уретеролитиаза и его осложнений.
Положения выносимые на защиту:
Компьютерно-томографическое исследование позволяет выявить конкременты мочеточника любого размера и химического состава. Компьютерно-томографически негативных мочевых камней не существует.
Выявление косвенных компьютерно-томографических признаков уретеролитиаза позволяет достоверно судить о патологических изменениях в почках, мочеточниках, в перинефральной и периуретеральной клетчатке.
Проведение повторного ультразвукового исследования после визуализации конкремента мочеточника при КТ позволяет более чем в трети случаев увидеть конкремент не определенный при первичном исследовании.
Реализация результатов исследования:
В настоящее время результаты работы используются в 9 Лечебно-диагностическом и 52 Консультативно-диагностическом центрах МО РФ, Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, Центральном военном клиническом авиационном госпитале.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены на:
научной конференции 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1996);
научных конференциях 9 ЛДД МО РФ (Москва, 1996, 1999);
научно-практической конференции 52 КДЦ МО РФ «Актуальные вопросы совершенствования лучевой диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях МО РФ» (Москва, 2001);
- невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее»
(Санкт-Питербург, 2003).
Диссертация апробированна на заседании Научно-методического бюро 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка 16 января 2004 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 листах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 22 таблицы.
Лучевая диагностика уретеролитиаза
Мочекаменная болезнь является хроническим заболеванием, характеризующимся нарушением обменных процессов в организме, развитием местных патологических изменений в органах мочевыделительной системы с образованием в ней конкрементов (50). Частота заболеваемости уролитиазом в большинстве развитых стран достигла, по данным ВОЗ, 1-2%, получила название народной или еще одной болезни цивилизации (199) и не имеет тенденции к снижению (158). В структуре урологических больных занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (58, 59). Больные с конкрементами почек и мочеточников составляют 20-40% контингента урологических стационаров (24, 111, 95). В московских клиниках ежегодно лечится около 200 тысяч больных данного профиля, мочекаменная болезнь стоит на третьем месте в структуре причин смертности урологических больных (65).
Многие авторы высокую частоту заболевания связывают с местными условиями (79, 83) и обращают внимание на географический фактор риска возникновения уролитиаза (197, 198). Мочекаменная болезнь встречается во всех странах, отмечается неравномерность ее распространения, зависимость от климатических факторов, описаны сезонные обострения болезни, этнографические аспекты, отмечена роль полового коэффициента и возраста (59, 124). В России нефролитиаз имеет большее распространение в некоторых южных районах, на Урале, в Поволжье (14, 52).
Уролитиаз может наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто проявляется в промежутке от 30 до 55 лет (59, 197), то есть среди самой трудоспособной части населения. Мужчины болеют реже женщин. Распределение заболеваемости по полу колеблется между 1:1,5 и 1:1,2 (37, 57, 198, 160). При этом наблюдается некоторое преобладание правостороннего поражения (156). Двухсторонние камни наблюдаются у 15-30% больных (59).
Мочекаменная болезнь является мультифакторным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (9). К образованию камней в почках может привести один, реже несколько факторов, когда складываются способствующие этому процессу патогенетические условия (59). И на сегодняшний день определение причин и механизма камнеобразования остается труднейшей проблемой урологии (127), существует большое количество теорий, но ни одну из них нельзя считать окончательно утвердившейся (121). Нефролитиаз -эторезультат многочисленных патологических процессов в организме, которые, вызывая изменения в почках, благоприятствуют возникновению камней (42).
В качестве причины возникновения конкрементов ряд авторов (179, 137) большое значение придавали местным воспалительным изменениям в слизистой оболочке мочевых путей. Кристаллизационная теория объясняет образоваг ние камней принципам кристаллизации (172, 163, 149). Авторы коллоидной теории первопричиной возникновения камней считают образование органической матрицы камня, а кристаллизацию на нем мочевых солей - вторичным процессом (132, 179, 174).
По современным данным, важную роль в нарушении почечных функций, выделении неполноценной мочи и возникновении нефролитиаза играют врожденные патологические изменения в почках - ферментопатии или тубулопатии, при которых поражаются проксимальный и дистальный канальцы, а также пороки анатомического развития мочевых путей (59). Основными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию, являются оксалурия, уратурия, цисти-нурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия.
Существенным фактором образования камней является рН мочи. От неё в значительной мере зависит растворимость камнеобразующих солей, снижение ее кислотности способствует формированию камней (184, 113). Моча — сложный раствор различных продуктов минерального и органического обмена, токсинов, гормонов, шлаков. Составные части ее находятся в растворенном виде и свободно выводятся. При ощелачивании мочи, нарушении пассажа ее по мочевым путям изменяется устойчивость мочевых растворов (58, 59). Мочевые камни состоят из кристаллов мочевых солей, скрепленных субстанцией различных белковых соединений. Более 50% всех камней составляют кальций-оксалатные и смешанные камни с кальций-оксалатным компонентом (198).
Состав мочевых камней по данным D.Scholz et al., (1979) следующий: ок-салатные камни - 56%, уратные - 19, фосфатные - 8, цистиновые - 1%; по данным C.G. Ramirez et al., (1980) - соответственно 51,3; 28,31; 19,46 и 0,44% (59). Различия эти не случайны и зависят от географии уролитиаза. Химический состав конкрементов зависит также от пола больных. Оксалаты чаще встречаются у мужчин, фосфаты - у женщин. (57).
Конфигурация камней во многом зависит от локализации и длительности их пребывания в организме.
Эндогенные этиологические факторы - инфекция, атония и повреждение слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы способствуют образованию камней (31, 9, 83). Многие заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, способствуют развитию мочекаменной болезни. Согласно A.W.Schmidt, K.Planz (1965), 16-20% больных подагрой являются носителями уратных камней. Хронические воспалительные процессы (пиелонефрит, гломерулонефрит) изменяют почечную экстракцию ряда веществ (кальция, лимонной кислоты, фосфатов, мочевины и пр.), изменяя тем самым коллоидную стабильность мочи и способствуя камнеобразованию. Прослеживается зависимость уролитиаза от заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, при миеломной болезни, остеопорозе, костных метастазах, болезни Педжета, болезни Бека, при длительных иммобилизациях (94, 127, 198).
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от множества факторов: размеров, количества и локализации камней, продолжительности заболевания, одно- или двухстороннего характера поражения, наличия у больного впервые возникших или рецидивирующих камней, присоединившегося воспалительного процесса в почках, нарушения уродинамики, изменения функции почек (8, 11, 12, 27, 2, 20, 23, 32, 100, 58, 124).
Основными симптомами заболевания являются: боль, гематурия, дизурия, пиурия, отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов, обтураци-онная анурия, лихорадка. Однако перечисленные симтомы, за исключением от-хождения камней, обнаруживаются при многих урологических заболеваниях (14, 71, 33, 13, 10, 59, 141). Ведущим клиническим симтомом мочекаменной болезни является боль. В зависимости от величины, формы, расположения и подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным проявлением камней почек и мочеточников является почечная колика. Под этим понятием подразумевается состояние, при котором внезапно, часто ночью, появляются сильнейшие схваткообразные боли в поясничной области, распространяющиеся по ходу мочеточников с иррадиацией в мошонку, головку полового члена, половые губы. Почечная колика сопровождается нарушением мочеиспускания, часто тошнотой, рвотой, вздутием живота. Характерно, что нет такой позы, при которой болевые ощущения стали бы меньше. В 90-95% случаев причиной почечной колики является камень любого отдела мочеточника (10). Частота отхождения камней у больных нефроли-тиазом достигает 50-90% (18, 31, 14, 9, 10, 30).
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов обследования 732 пациентов, которые были направлены в отделение компьютерной томографии 9 ЛДЦ и 2 ЦВКГ с подозрением на почечную колику. У 637 пациентов (87,0%) в результате комплексного лучевого обследования были выявлены конкременты мочеточников, из них 419 пациентов проходили обследование в поликлинических условиях 9 ЛДЦ МО РФ, 218 - в стационарных условиях 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка.
У 95 пациентов камней выявлено не было, что составило 13,0% от общего числа обследованных, у данной группы больных дальнейшее клинико-лучевое обследование позволило определить причины вызывавшие или симулировавшие почечную колику 637 пациентам с уретеролитиазом были выполнены КТ, УЗИ почек и мочевыводящих путей, 341 пациентам были сделаны рентгенологические исследования: 264 больным - обзорная урография, 77 - выделительная урография.
Пациенты с подозрением на почечную колику, после осмотра и направления урологом, обследовались по неотложным показаниям, исследования выполнялись без предварительной подготовки кишечника. Всем больным с предполагаемой почечной коликой (острой фланговой болью), перед направлением на КТ назначались: УЗ исследование почек и верхних мочевых путей, общие анализы крови и мочи.
Как видно из данных таблицы, мужчины чаще страдали уролитиазом — 405 случаев, что составило 63,6%) от всех пациентов, женщин было 232 (36,4%). Среди больных преобладали лица 41 - 50 лет, у мужчин — 119 человек (18,6%), у женщин - 83 (13,1%о). На возрастные группы 31 - 40, 41 - 50, 51-60 лет приходится 432 случая почечной колики, что составило 67,8%. Т.е., болели люди наиболее активного, в том числе, в социальном плане, возраста.
Камни в правом мочеточнике определялись несколько чаще, чем в левом -347 и 290 случаев (54,4% и 45,6%).
Из данных представленной таблицы видно, что наибольшее число конкрементов почек определялось именно на стороне обструкции - 153 случая (21,1%), в контрлатеральной почке конкременты определялись 95 раз (14,9%), камни обеих почек были выявлены у 90 пациентов (14,1%). В 299 случаях (46,9%), т.е. практически у половины больных, конкременты в почках обнаружены не были. У 239 пациентов (37,5%) в анамнезе уже был, хотя бы однократный случай почечной колики.
Наибольшее количество пациентов - 351 (55,1%) обследовались в период с 4 до 14 часов; после 14 часов, с момента развития почечной колики, исследовано 230 человек (36,0%). И только в 56 случаях (8,9%) больные обратились к врачу и исследовались в первые 4 часа с начала развития болевого приступа.
Наиболее частыми жалобами пациентов, как видно из таблицы, были: боли - у 589 больных (92,5%), при этом основная локализация боли в половые органы и уретру отмечалась в 213 случаях (33,45%), в поясницу в 176 случаях (27,6%). Анамнестически острое начало приступов боли было у 574 пациентов (90,1%), у 146 больных (22,9%), начало заболевания сопровождалось рвотой (в 91,5% случаев - однократной). Жалобы на учащенное мочеиспускание предъявили 483 человека (75,9%). Почти каждый третий пациент предъявлял жалобы на тошноту и сухость во рту (203 случая - 31,9%), 154 больных (24,2%) жаловались на озноб (у 134 из них была нормальная температура тела). Наиболее часто определялись: положительный симптом Пастернацкого - у 612 пациентов (96,1%); двигательное беспокойство у больных при исследованиях было в 504 случаях (79,1%). Вздутие живота, с выслушиваемой перистальтикой определялось более чем у половины пациентов -у 351 (55,1%). Редко определялись не выраженные симптомы раздражения брюшины - у 4,9% больных и повышение температуры тела - 76 случаев (11,9%).
Общие анализы мочи, пациентам с почечной коликой, проводились от 1 до 5 раз, мы приводим анализ данных первичных анализов 637 пациентов с уретеролитиазом.
Как видно из таблицы, наиболее часто, при уретеролитиазе, в моче обследуемых пациентов выявлялась микрогематурия (до 30 эритроцитов в поле зрения) - 445 случаев (69,9%) и почти у половины больных определялись соли (оксалатов, фосфатов, уратов) - 264 случая (41,4%). У каждого третьего обследуемого (233 случая - 36,5%) определялся невыраженный ( 10 х 10 9/л), без сдвига влево, лейкоцитоз. Нехарактерными у обследуемой группы пациентов оказались: СОЭ (более 10 мм/час) - 16,7%, протеинурия (до 0,2 г/л) -22,9% и изменение кислотности мочи.
Компьютерно-томографическая диагностика уретеролитиаза
Проведенное комплексное клиническое и лучевое исследование 732 больных с клиникой почечной колики выявило конкременты мочеточников у 637 (87,0%) из них. Анализ результатов обследования остальных 95 пациентов (13,0%) позволил установить причины выраженных болей по флангу живота. Эти больные разделены.на две группы (А и Б). Большую (группа А) - 85 человек(89,5 %) составили пациенты, у которых определялась различная- степень обструкции верхних мочевых путей. Группу Б составили 10 пациентов (10,5%), у которых мочевые пути не были расширены. Причины, вызывавшие или симулировавшие почечную колику у больных этих групп представлены в таблице 9.
Наибольшую часть группы А - 56 человек-(58,9%) - составили больные, у которых после отхождения конкремента из мочеточника сохранялись болевые ощущения и наблюдалась так называемая «следовая реакция». Динамическое ультразвуковое наблюдение за восемнадцатью пациентами показало, что у двенадцати из них такое состояние продолжалось в течение 4-12 часов, а у шести-в течение 12-24 часов после доказанного отхождения камня. КТ- исследование в этих случаях позволило выявить расширение всех верхних мочевых путей у 35 (62,5%) пациентов, у 21 (37,5%) больного были расширены только чашки и лоханка, а мочеточник имел обычный просвет. Проведенное ультразвуковое исследование этим больным позволило зафиксировать пиелокаликоэктазию у 38 пациентов (67,9%) и уретероэктазию у 12 (21,4%).
У 7 больных обструкция мочевых путей была обусловлена опухолями лоханки, мочеточника или мочевого пузыря. Для определения характера заболевания понадобилось внутривенное контрастирование, которое позволило выявить опухолевое поражение верхних мочевых путей.
При опухолях лоханки в обоих случаях определялось мягкотканное (плотностью около 35 ед.Н.) объемное образование, заполняющее (в одном случае - более чем наполовину, во втором - приблизительно на одну треть) и повторяющее по форме расширенную лоханку. Образования накапливали контрастный препарат в венозную - паренхиматозную фазу, плотность их повышалась до 80 ед.Н. В выделительную фазу образования четко контурировали за счет обтекания контрастированной мочи (рис. 1). Рис. 1. Компьютерные томограммы больного с опухолью лоханки правой почки: а - нативная томограмма: в лоханке правой почки определяется мягкотканное образование размерами 1,2 х 1,4 см; б - томограмма с применением методики внутривенного контрастного усиления изображения: определяется «дефект» заполнения лоханки контрастным препаратом, с четкими неровными контурами, мягкотканной плотности
Опухоли мочеточника в обоих случаях локализовались в дистальном его отделе слева и определялись как муфтообразно утолщенная до 0,5 и 0,8 см стенка мочеточника, протяженностью 4 и 6 см по его ходу. Проксимальнее опухоли определялось расширение мочеточника. Образования накапливали контрастный препарат и меняли плотность с 30 - 40 ед.Н. до 70 ед.Н. При опухолевом поражении мочевого пузыря у трех пациентов определялась неравномерно утолщенная (до 1 - 3 см) стенка пузыря с неровным, бугристым внутренним контуром; наибольшая протяженность опухоли составила 4,5 см. В двух случаях опухоль локализовалась на правой стенке с распространением на дно и устье мочеточника, в одном случае - на левой стенке. Плотность опухолевых масс до усиления составляла 30-40 ед.Н., после контрастного усиления (в венозную фазу) - около 75 ед.Н. Ультразвуковое исследование позволило заподозрить опухоль лоханки только у одного больного за счет наличия гипоэхо-генной массы в синусе почки, и поражение мочевого пузыря у двух больных при наличии опухолевых масс на стенке пузыря в области устьев мочеточника. У трех больных нарушение уродинамики верхних мочевых путей было обусловлено инфравезикальной обструкцией, в том числе в двух случаях при доброкачественной гиперплазии и в одном - при раковом поражении предстательной железы. КТ-исследование у всех больных позволило увидеть увеличенную предстательную железу, которая деформировала мочевой пузырь, а у одного больного визуализировать значительное утолщение и неровность стенки мочевого пузыря за счет прорастания опухоли предстательной железы. Проведенное УЗИ позволило обнаружить типичные для этих заболеваний признаки: наличие характерного узлового образования в предстательной железе, с выраженным внутрипузырным ростом при доброкачественной гиперплазии, и диффузное увеличение предстательной железы при неоднородной структуре и снижении эхогенности при раковом поражении.
У четырех пациентов, с неясной клинической картиной, с периодически возникающей фланговой болью, при УЗИ было выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почек, в трех случаях справа, в одном - слева. При КТ-исследовании в полости таза были выявлены объемные мягкотканные образования, исходящие из кишечника, с инфильтрацией окружающей клетчатки. В трех случаях опухолевые инфильтраты локализовалась в области ректосигмо-идного угла, у одного больного опухоль располагалась преимущественно слева, исходила из сигмовидной кишки. Наибольшие размеры образований составили около 5 см. При этом в опухолевый инфильтрат вовлекались мочеточники, выше инфильтрата определялось расширение мочевых путей.
У шести женщин возникший приступ почечной колики был обусловлен гинекологической патологией, которая привела к компрессии мочеточника извне, в том числе миомой матки (2), опухолями яичников (3). У одной пациентки причиной обструкции явился выраженный эндометриоидный процесс с поражением мягких тканей таза. В диагностике данной патологии наиболее эффективным оказалось УЗИ, которое позволило определить характер изменений органов малого таза во всех случаях. КТ, позволив визуализировать узловые образования малого таза, в одном случае не смогла определить органной принадлежности выявленного образования.
У трех пациентов с пиелокаликоэктазией при КТ в нижней части лоханки определялся дополнительный почечный сосуд, пересекающий ее в области ло-ханочно-мочеточникового сегмента, диаметром 0,3-0,4 см. В двух случаях дополнительный сосуд проходил по передней поверхности лоханки, в одном - по задней (рис.2).
Трехмерная реконструкция верхних мочевыводящих путей пациента с вазо-ренальным конфликтом справа: определяется расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и сдавление правого мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового сегмента
На выделительных урограммах у пациентов был выявлен косо направленный, линейный дефект наполнения, с четкими контурами. При УЗ-исследовании с использованием энергетического допплеровского картирования в одном случае был выявлен дополнительный сосуд, проходящий по передней поверхности лоханки. У пяти пациентов причиной расширения мочевых путей были воспалительные процессы на различных уровнях, возникшие остро и вызвавшие клинику почечной колики. Уретерит (у 3 пациентов) при КТ-исследовании характеризовался выраженным утолщением стенки с неоднородностью ее структуры, неровными, нечеткими контурами с инфильтрацией окружающей периурете-ральной клетчатки. При цистите (2 случая) отмечалось утолщение и неровность стенки мочевого пузыря. Причем во всех случаях процесс затрагивал устья мочеточников. В одном наблюдении отмечено появление мелких пузырьков газа в самой стенке и окружающей клетчатке. УЗ-исследование не выявило признаков воспалительных изменений мочевых путей у данной группы больных.
Группу Б (10 больных) составили пациенты, у которых болевые ощущения, похожие на почечную колику, не были обусловлены обструкцией мочевых путей. Результаты дальнейшего обследования и лечения этих больных позволили установить, что болевой синдром был обусловлен острыми заболеваниями органов брюшной полости: острым панкреатитом у двух пациентов,- холециститом (1), кишечной коликой (2), острым аппендицитом (3), а у двух пациентов корешковым синдромом.
Компьютерно-томографические признаки обструкции верхних мочевых путей
Помимо прямого признака уретеролитиаза КТ-исследование позволило выявить ряд косвенных признаков. Для изучения времени возникновения и динамики косвенных симтомов обследованные пациенты было распределеы на три группы, в зависимости от времени проведения исследования с начала развития почечной колики. Наибольшую группу - 351 больной (55,1%) - составляли пациенты, КТ-исследование которым проводилось в период 4-14 часов после начала почечной колики. Наибольшее число больных данной группы составили пациенты, болевой приступ у которых возник в вечернее время, а обратились они за медицинской помощью утром. 230 больных (36,0%) обратились за медицинской помощью только на следующий день после возникновения приступа колики. Большая часть пациентов этой группы составили больные, у которых приступ колики возник в выходной день, и только 56 больных (8,9%) обратились за медицинской помощью в первые часы после развития болевого приступа.
Мы проанализировали частоту выявления вторичных (косвенных) признаков обструкции верхних мочевых путей в зависимости от времени проведения КТ-исследования от начала клинической картины почечной колики (появления болевого приступа). Расширение ЧЛС. Степень расширения ЧЛС почки на стороне обструкции, определяли путем измерения наибольших поперечных размеров верхней, средней и нижней чашек, сравнивая их с чашками контрлатеральной почки. Аналогично измеряли наибольшие поперечные размеры лоханки на стороне обструкции и сравнивали с размерами лоханки противоположной почки. Степень расширения ЧЛС на стороне обструкции относительно - условно делили на: незначительную (наибольшие поперечные размеры расширенных чашек и лоханки превышали аналогичные размеры чашек и лоханки противоположной почки не более чем на одну треть); умеренную (наибольшие поперечные размеры чашек и лоханки на стороне обструкции превышали аналогичные размеры ЧЛС контралатеральной почки не более чем одну вторую их размера); выраженную (наибольшие поперечные размеры чашек и лоханки на стороне обструкции превышали таковые контралатеральной почки более чем на одну вторую их размера).
Расширение ЧЛС почки было выявлено у 573 пациентов (84,3%). И хотя отмечена тенденция к увеличению числа встречаемости пиелокаликоэктазии при увеличении времени от начала почечной колики, с 76,8 % в первые 4 часа до 89% в период от 4 до 10 часов и до 94,8% свыше 14 часов, данный признак является одним из наиболее постоянных у больных с почечной коликой. Даже в первые часы от развития заболевания данный признак выявлялся в большинст ве случаев. Степень расширения полостной системы почки в большинстве случаев была пропорциональна выраженности клинической картины почечной колики.
При этом отмечена зависимость степени расширения ЧЛС от временного фактора (табл. 10) - степень расширения ЧЛС увеличивалась со временем, прошедшим от начала почечной колики; от размеров конкремента - более крупные камни вызывали более выраженную обструкцию, обтекаемыми они были реже. Наибольшая степень расширения чашек и лоханки почки выявлялась при нахождении камней в прилоханочном отделе и средней трети мочеточника, где наблюдались конкременты наибольшего размера; от варианта анатомического строения ЧЛС. У пациентов с внутрипочечным и смешанным типом анатомического строения лоханки пиелокаликоэктазия была менее выражена, чем при внепочечном типе лоханки. У пациентов старшей возрастной группы, с имеющейся различной степени атрофией почечной паренхимы и расширенными синусами почек мы выявляли более выраженную пиелокалико-эктазию.
УЗИ было эффективным в выявлении и определении степени расширения ЧЛС почки. Оно позволило установить это у 90,9% больных, у которых пиелокаликоэктазия была в дальнейшем определена по данным КТ. Более того, в 5 наблюдениях она была выявлена у пациентов, у которых она не была обнаружена при КТ. В тех случаях, когда имелось расширение и чашек и лоханки, трудностей при УЗИ не возникало. В синусе почки выявлялась гипо- или анэхо-генная структура, имеющая вид «дерева», «трехлистника». В этих случаях сомнений в характере выявленных структур не возникало. Определенные диагностические проблемы возникали при изолированном расширении лоханки (34%). В таких случаях возникала необходимость дифференцировать данное жидкостное образование между расширенной лоханкой и кистой синуса. Целенаправленное УЗ-исследование, выявление расширенного мочеточника, нарушений характера мочеточниковых выбросов на этой стороне помогало в диагностике. Однако в 35 наблюдениях для определения характера выявленного жидкостно го образования в синусе почки специалисты УЗД рекомендовали выполнение КТ, которое во всех случаях позволило решить эту проблему.
Чувствительность УЗИ для данного вторичного признака составляет 90,9%, специфичность - 93,0%.
Выделительная урография, выполненная 77 больным, в 90,9% случаях выявила расширение чашечно-лоханочной системы почек.
Уретероэктазия была выявлена у 610 пациентов, что составило 95,8% общего количества обследованных. Этот признак оказался наиболее часто выявляемым признаком обструкции верхних мочевых путей. Расширенный мочеточник при КТ выглядел как трубчатая структура с содержимым, имеющим плотности характерные для жидкости, диаметром до 1-1,5 см.
