Введение к работе
Актуальность темы. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 7-8 тысяч профессиональных заболеваний, что сопровождается значительными социальными и экономическими потерями. Профессиональные болезни встречаются реже, чем другие заболевания, вызывающие инвалидизацию, однако они поражают значительное число лиц трудоспособного возраста. [Измеров Н.Ф., 2008; 2012; 2013].
В течение последних десятилетий наблюдается трансформация течения профессиональных респираторных заболеваний, а также изменение их структуры при снижении пылевых нагрузок и усложнении состава промышленных аэрозолей. Наряду с классическими формами пневмокониозов стали регистрироваться диффузные диссеминированные легочные процессы по типу гиперчувствительных пневмонитов и альвеолитов [Кузьмина Л.П., 2008; Постникова Л.В., 2010].
Общепризнано значение рентгенологического метода в диагностике пневмокониозов. В последние десятилетия стала доступной компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) и многосрезовая компьютерная томография (МСКТ). В ряде случаев при использовании КТВР или МСКТ удается максимально приблизиться к гистоспецифическому диагнозу [Hansell D.M., 2001; Grenier P., 2002; Recheis W., 2009; Прокоп M., 2006; Тюрин И.Е., 2011; Бурмистрова Т.Б., 2013].
На сегодняшний день очевидно, что исследование бронхолегочной системы при пылевых заболеваниях лёгких, ограниченное рамками разрешающей способности традиционного рентгенологического метода, можно считать неполным. Внедрение КТВР и МСКТ расширило возможности диагностики пневмокониозов и других профессиональных заболеваний лёгких [Тюрин И.Е., 2003, 2009; Котляров П.М., 2013]. В отечественной и зарубежной литературе обобщен опыт использования компьютерной томографии в клинике профессиональных заболеваний органов дыхания, показана её высокая информативность и преимущества в ранней диагностике пневмокониозов [Savranlar А., 2004; Baert A.L., 2006; Sun J., 2008; Щетинин В.В., 2003; Лыгин Д.П., 2004; Басанец А.В., 2007; Соркина Н.С., 2008; Бурмистрова Т.Б., 2012]. В ряде зарубежных стран уже используется Международная классификация КТВР-изменений органов грудной клетки, обусловленных воздействием производственных факторов и факторов окружающей среды [Kusaka Y., 2005].
В условиях современного производства в научно-практическом и методическом плане остаётся актуальным определение особенностей компьютерно-томографических и рентгенологических проявлений основных форм пневмокониозов с целью их ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания, в том числе и в послеконтактном периоде. Углубленное изучение состояния бронхолегочной системы с помощью современных методов лучевой диагностики у лиц пылеопасных профессий позволяет также сформировать дифференцированные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям. Это определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования. Выявить особенности клинико-рентгенологической характеристики пневмокониозов в условиях современного производства и на этой основе разработать критерии прогноза их течения.
Задачи:
-
Изучить динамику условий труда на рабочих местах пациентов с пневмокониозами в пылеопасном производстве за период 1960-2010 гг.
-
Исследовать динамику клинико-рентгенологической характеристики основных форм пневмокониозов за изучаемый период.
3. Выявить особенности рентгенологических и компьютерно-томографических
изменений в лёгких при пневмокониозах в зависимости от характера воздействующих
промышленных аэрозолей.
4. Определить рентгенологические и компьютерно-томографические изменения органов
грудной клетки, которые могут служить критериями прогрессирования пневмокониозов в
послеконтактном периоде.
Научная новизна. В результате сопоставления рентгенологических и компьютерно-томографических изменений при пневмокониозах с условиями труда пациентов за период 1960-2010 гг. установлено, что степень выраженности этих изменений зависит в большей степени от кратности превышения ПДК пыли на рабочих местах, нежели от классов условий труда пациентов.
В условиях современного производства при воздействии пылевых аэрозолей наблюдается преимущественно сочетанное течение пневмокониозов и иных форм заболеваний органов дыхания (бронхиты, ХОБЛ, альвеолиты), что подтверждается особенностями клинико-функциональной и рентгенологической картины (преобладание смешанного типа вентиляционных нарушений, практическое отсутствие характерных для пневмокониозов кодируемых рентгенологических признаков интерстициального фиброза).
Показано, что метод КТВР выявляет неоднородность узелковых (очаговых) образований при различных формах пневмокониозов по строению и по отношению к центру вторичной легочной дольки при их идентичности на рентгенограммах. Метод КТВР позволяет выявить изменения легочной ткани (полиморфный узелковый фиброз, асимметричный интерстициальный пневмофиброз, симптом «матового стекла»), наличие которых может служить критерием высокого риска прогрессирования пневмокониозов в послеконтактном периоде.
Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинико-рентгенологической характеристики пневмокониозов в условиях современного производства позволили выявить особенности рентгенологических признаков пневмокониотических изменений и их зависимость от условий труда пациентов и уровня пылевых нагрузок. Эти особенности предъявляют повышенные требования к информативности методов лучевой диагностики.
Однотипность рентгенологической картины и неоднородность клинико-функциональных показателей при большинстве современных форм пневмокониозов свидетельствует о целесообразности использования КТВР во всех случаях первичной диагностики пневмокониозов.
Установлены КТВР-критерии изменений легочной ткани, позволяющие выделить группы больных пневмокониозом, имеющих высокий риск прогрессирования заболевания, развития бронхо-пульмональных осложнений и подлежащих динамическому контролю с помощью компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Анализ условий труда на промышленных предприятиях за 50-летний период наблюдения показал, что в современных условиях наблюдаемое снижение пылевых нагрузок значительно опережает понижение градаций классов условий труда.
-
Особенности формирования неоднородных по строению и расположению в легочной ткани узелковых образований, выявляемых с помощью КТВР, определяются составом и физико-химическими свойствами пылевых аэрозолей у пациентов разных профессиональных групп.
-
Выявляемые рентгенологические интерстициальные изменения при пневмокониозах в условиях современного пылевого производства обусловлены преимущественно наличием сопутствующих патологических процессов в лёгких (изменения стенок бронхов, буллёзная эмфизема, области «матового стекла», бронхоэктазы), что подтверждается данными КТВР.
-
Наличие полиморфного узелкового фиброза по данным рентгенографии и КТВР, наличие областей «матового стекла», асимметричный (мозаичный) пневмофиброз предполагают неблагоприятное течение пневмокониоза, в том числе в послеконтактном периоде.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве» (Новосибирск, 2005); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Новосибирск, 2005);
на XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2009), на II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011); на XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013).
Внедрение. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс и научную работу кафедр лучевой диагностики, неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ПИВ, госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в диагностический процесс отделения профпатологии Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска и клинику профзаболеваний ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора г. Новосибирска.
Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических документов:
Учебно-методического пособия «Пневмокониозы», Новосибирск, 2007 (утв.: Методическая комиссия ФПК и ППС Новосибирского Государственного медицинского университета 31 января 2007 года).
Пособия для врачей «Система методов клинико-рентгенологического наблюдения за работающими в условиях воздействия пылевого аэрозоля», М., 2010 (утв.: Научный совет по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 26 февраля 2010 года).
Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России: «Разработка методологии и методов оценки уровня здоровья населения в организованных и неорганизованных популяциях, научное обоснование и разработка дифференцированных комплексов диагностики, лечения и профилактики» (№ ГР 01201055769) и Отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010 гг.)» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по направлению «Разработка стандартов ранней диагностики, профилактики, реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваний».
Публикация результатов исследования. По материалам исследований опубликовано 29 работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 8 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы включает 259 источников (171 отечественных и 88 зарубежных).
Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.
Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного материала, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - до 100%.