Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние ультразвуковой диагностики патологии шейки матки (обзор литературы).
1.1. Особенности нормальной анатомии и физиологии шейки матки 14
1.2. Вопросы ультразвукового исследования шейки матки в норме 17
1.3. Основные современные классификации заболеваний шейки матки 21
1.4. Существующие проблемы ультразвуковой диагностики фоновых, опулевидных и предраковых процессов шейки матки 22
1.5. Вопросы ультразвуковой диагностики рака шейки матки 39
1.5.1. Эхография в диагностике рака шейки матки - состояние 40 проблемы
1.5.2. Допплерография в диагностике рака шейки матки - состояние 47 проблемы
1.6. Вопросы значения и места ультразвуковой диагностики в поиске 56
патологии шейки матки
Глава 2. Материалы и методы 59
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 59
2.2. Методы обследования 69
Глава 3. Современная нормальная ультразвуковая анатомия и 83 гемодинамика шейки матки в зависимости от периода жизни, фазы менструального цикла, а также акушерско-гинекологического анамнеза .
3.1. Размеры шейки матки. 83
3.2. Особенности эхокартины стромы шейки матки . 86
3.3. Эхокартина эндоцервикса и цервикального канала. 97
3.4. Качественные показатели гемодинамики шейки матки. 102
3.5. Количественные показатели гемодинамики шейки матки 104
Глава 4. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при фоновых, опухолевидных, и предраковых процессах
4.1. Хронический эндоцервицит 114
4.2. Гиперплазия эндоцервикса 126
4.3. Полипы эндоцервикса 131
4.4. Миома шейки матки 136
4.5. Эндометриоз шейки матки 141
4.6. Предраковые процессы (дисплазия 1-Й) 148
Глава 5. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки 154 при злокачественных опухолях
5.1. Рак шейки матки 154
5.2. Редкие стромальные злокачественные опухоли шейки матки 169
Глава 6. Определение места ультразвуковой диагностики при 171 гинекологическом поиске патологии шейки матки .
6.1. Показатели диагностической ценности метода. 171
6.2. Ультразвуковые маркеры повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки 173
6.3. Программа использования метода ультразвуковой диагностики при гинекологическом скрининге шейки матки 176
Глава 7. Обсуждение результатов 182
Заключение 207
Выводы 230
Практические рекомендации 233
Указатель литературы
- Особенности нормальной анатомии и физиологии шейки матки
- Особенности эхокартины стромы шейки матки
- Хронический эндоцервицит
- Рак шейки матки
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы в России отмечается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки (РШМ) [1]. Злокачественный рост в 9 из 10 случаев возникает в так называемой переходной зоне, представляющей небольшой участок вокруг наружного зева. Эта часть шейки матки обычно хорошо доступна для визуального осмотра и диагностических манипуляций, чем и обусловлена относительная «легкость» диагностики РШМ по сравнению с другой злокачественной патологией женской половой сферы [2]. К тому же, онкопроцесс в этом органе обычно последователен (поэтапно от фоновых процессов до инвазивного рака) и занимает несколько лет, что облегчает диагностику при налаженном гинекологическом скрининге. Но у 10-15% больных процесс развивается в эндоцервиксе, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты именно этой локализации [3]. Также необходимо учесть, что в постменопаузе переходная зона смещается в цервикальный канал. В этих случаях РШМ доступен визуальному исследованию только на инвазивной стадии [4], когда прогноз для больной становится, как правило, неблагоприятным.
Таким образом, очевидна целесообразность включения в программу скрининга РШМ метода, позволяющего быстро и нетравматично оценить внутреннюю структуру стромы шейки матки и цервикального канала. Появление в последние годы высокочастотной цифровой трансвагинальной эхографии и допплерографии, кардинально расширивших возможности оценки внутренней структуры и васкуляризации внутренних гениталий у женщин, позволяет рассматривать данный метод в качестве претендента на эту роль.
Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании шейки матки, которая остается как бы «недооцененным» органом со стороны врачей ультразвуковой диагностики. Вероятно это связано как с использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, так и с расхожим, но не совсем верным мнением о нецелесообразности скрупулезного ультразвукового исследования органа, доступного визуальному осмотру. Между тем, «видимая» влагалищная порция шейки является не более (а может быть и менее), чем «верхушкой айсберга». В то же время особенности структуры и васкуляризации стромы и эндоцервикса могут быть детально изучены при трансвагинальной высокочастотной эхографии и допплерографии.
Также практически не изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при фоновых и предопухолевых процессах (эндоцервициты, дисплазии (интраэпителиальные неоплазии), гиперплазии слизистой цервикального канала), своевременная диагностика которых имеет очень большое значение для формирования группы повышенного риска заболеваемости РШМ.
Мало изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при шеечном эндометриозе, полипах цервикального канала, шеечной миоме, в то время как точная диагностика этих патологических состояний имеет важное значение для дифференциальной диагностики со злокачественными процессами в этом органе.
Не изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при карциноме in situ, в то время как лечение на этом этапе является как малотравматичным, так и практически исключающим риск развития инвазивного РШМ. Остаются недостаточно изученными особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при микроинвазивном РШМ.
При том, что проблеме ультразвуковой диагностике при инвазивном РШМ уделено определенное количество работ (в основном зарубежных, и единичных отечественных), предлагаемые различными авторами как эхографические, так и допплерографические критерии диагностики РШМ остаются противоречивыми. По-разному оцениваются контуры, эхогенность, внутренняя эхоструктура опухоли. Несмотря на то, что уже получены данные о наличии эффекта локальной гиперваскуляризации при трансвагинальной допплерографии начиная с ранних стадий РШМ [5, 6], допплерометрические показатели по данным различных авторов, варьируют достаточно широко. Возможно это связано с использованием приборов различного класса.
В целом нам представляется весьма
актуальным взгляд на патологию шейки
матки именно через призму
онконастороженности, - ведь с этой точки зрения, все патология шейки матки - не что иное, как этиопатогенетическая цепочка: фон - предрак - преинвазивный рак - микроинвазивный рак - инвазивный рак (рис. I).
Рис. І. РШМ-ІБ (в пределах шейки матки). Макропрепарат (По В.Н. Серову и
И.Н. Звенигородскому [7].
Итак, очевидно, что с одной стороны, высокоразрешающая трансвагинальная ультразвуковая диагностика (эхография, цветовая /энергетическая 2D и 3D допплерография, допплерометрия) является перспективным методом оценки состояния шейки матки. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики большинства патологических состояний этого органа.
Цель исследования.
Целью исследования явилось определение практической значимости ультразвуковой диагностики патологии шейки матки.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Изучить нормальную ультразвуковую анатомию и гемодинамику шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой ультразвуковой диагностической аппаратуры, в зависимости от возрастных, циклических, и анамнестических факторов.
Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при фоновых процессах (хронический эндоцервицит, гиперплазия и полипы эндоцервикса, шеечный эндометриоз, шеечная миома).
Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии при предраковых процессах (дисплазия I-II).
Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при преинвазивом раке (дисплазия III, Са in situ).
Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при инвазивном раке, в зависимости от стадии (микроинвазивный рак IA, инвазивный рак ІБ-ІІІ).
Разработать ультразвуковые маркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки
Создать программу использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании детального изучения статистически достоверного материала показана роль ультразвуковой диагностики в оценке нормального и патологического состояния ШМ.
Впервые изучены особенности нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамики шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой аппаратуры, в зависимости от периода жизни, фазы менструального цикла, а также фертильного анамнеза.
Впервые показаны возможности ультразвуковой диагностики при фоновых и предраковых состояниях ШМ - эндоцервицитах, гиперплазии эндоцервикса, аденоматозных полипах, субэктоцервикальной локализации эндометриоза, дисплазии эпителия шейки матки.
Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики при Са in situ.
Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии оценки злокачественного процесса в ШМ.
Впервые разработаны ультразвуковые онкомаркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией ШМ.
Впервые определено значение и место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании больных с патологией ШМ.
Практическая значимость.
Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать выявлению ранних изменений шейки матки при развитии фоновых, предопухолевых, и онкологических заболеваний. Применение комплекса разработанных эхографических и допплерографических методик даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь
врачу гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза. Особую важность это приобретает в амбулаторных условиях, в итоге приводя к повышению эффективности лечения.
Предложенные новые ультразвуковые маркеры повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки позволят оказать реальную помощь врачу акушеру-гинекологу в отборе больных для углубленного гинекологического исследования с целью ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии шейки матки. Созданная программа использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки позволит занять данному методу прочное место в программе онкогинекологического скрининга.
Основные положения, выносимые на защиту
Современная эхоанатомия шейки матки включает четко дифференцированные изображения стромы, эндоцервикса, цервикального канала, области перешейка, наружного зева. При этом эхоструктура и гемодинамика шейки матки существенно зависит от возрастных и анамнестических факторов.
Разработаны эффективные критерии диагностики большинства фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, в том числе не определяемых при визуальном гинекологическом обследовании.
Разработанные ультразвуковые онкомаркеры шейки матки и критерии диагностики РШМ (IA-III) матки окажут практическую помощь врачам гинекологам и онкогинекологам при отборе больных для инвазивных обследований, а также в определении точной стадии онкопроцесса и, соответственно, разработки оптимальной тактики лечения.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.
Личный вклад соискателя.
Автор лично проводил все ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы данные морфологического обследования в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику областной клинической больницы г. Владимира и областного клинического онкодиспансера г. Владимира.
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре онкологии и лучевой диагностики Ивановской Государственной Медицинской Академии, кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ и СР РФ.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ, а также отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы 29.04.2004.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На научно-практической конференции «Современные достижения ультразвуковой допплеровскои диагностики», приуроченной к дню рождения И.Х. Допплера (Москва, 24 ноября 2000 г.);
На международном конгрессе «Ультразвуковые исследования в онкологии (Киев, 14 июня 2001 г.);
На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 19 апреля 2002 г.)
На научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: методы управления, критерии оценки» (Владимир, 25 октября 2002
г.)
На международной школе-семинаре «Ультразвуковые исследования в урологинекологии» (Украина, Симеиз, 13 мая 2003 г.)
На VII научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики» (Москва, 26 мая 2003 г.)
На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 28 октября 2003 г.)
На школе-семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии» (Москва, 19 ноября 2003 г.)
На I Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (Санкт-Петербург, 7 и 8 июля 2004 г.)
На VIII симпозиуме с международным участием «Современные метолы инструментальной диагностики» (Москва, 30 сентября 2004 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 28 работ, из которых 16 подготовлены автором единолично, в том числе 2 монографии.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.
Диссертация изложена на 263 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения. Список литературы состоит из 246 источников (в том числе 87 отечественных и 159 иностранных). Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, 101 рисунком.
Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах:
/ Отделение ультразвуковой диагностики диагностического центра
областной клинической больницы (г. Владимир); S Областной клинический онкологический диспансер (г. Владимир); S Кафедра онкологии и лучевой диагностики Ивановской
государственной медицинской академии (г. Иваново - г. Владимир); S Кафедра ультразвуковой диагностики Российской Медицинской
Академии Последипломного Образования МЗ РФ (г. Москва)
Особенности нормальной анатомии и физиологии шейки матки
Шейка и тело матки являются единым функциональным образованием. Вместе с тем анатомия и функция шейки матки имеют явные признаки автономности [7] (рис. 1.1.). Рис. 1.1. Кольпоскопия - влагалищная часть здоровой шейки матки [7].
Длина ШМ в норме 3-4 см, диаметр 2-3 см, толщина стенки 1 см. Прежде всего ШМ делится на надвлагалищную и влагалищную части. Верхней границей ШМ является внутренний зев, нижней - слизистая оболочка влагалищной части (эктоцервикс). Во внутренней структуре ШМ выделяют стенку и цервикальный канал. В отличие от миометрия, количество гладких мышц и эластичной ткани в стенке шейки матки не велико, в основном она состоит из плотной коллагеновой соединительной ткани [8].
Канал ШМ сверху начинается от гистологического внутреннего зева (области перехода эндометрия - слизистой оболочки полости матки, в эндоцервикс - слизистую оболочку полости цервикального канала), заканчиваясь наружным зевом влагалищной части ШМ [8]. Между полостью матки и полостью цервикального канала имеется зона сужения, называемая перешейком, его длина колеблется от 4 до 22 мм, ширина от 1 до 10 мм (после абортов 6-22 мм) [9]. Форма цервикального канала - уплощенная веретенообразная, по его передней и задней поверхности имеются два продольных гребня, от которых под углом отходят складки слизистой. Гребни расположены не точно друг над другом, а сдвинуты, и при спадении канала расположены один вдоль другого [8]. Сосуды цервикального канала древовидно ветвятся и не поддаются действию уксусной кислоты [10]
Эндоцервикс (ЭЦ) состоит из призматического (цилиндрического) эпителия (ПЭ) и соединительно-тканной собственной оболочки, без четких границ переходящей в строму шейки матки. ПЭ образует множественные складки в виде бухт (крипт), которые еще называют трубчатыми железами [8,11]. Правда, другие авторы считают, что в слизистой канала в норме не содержится истинных шеечных желез, последние (с выводными протоками и устьями) имеются у наружного зева ШМ [12]. Как бы то ни было, основная функция клеток ПЭ железистая - выработка шеечной слизи. Направление желез (крипт) - обычно от просвета в сторону тела матки [8] (рис. 1.2.)
Расстояние от просвета канала до конечных отделов крипт составляет 2-3 мм (иногда 1-2 см) [12], это и можно считать толщиной листка ЭЦ. Таким образом, толщина всего ЭЦ составляет примерно 4-6 мм. В постменопаузе эндоцервикс истончается, количество истинных желез уменьшается [12]. По данным рентгенологической цервикоскопии, рельеф слизистой шейки матки независимо от фазы цикла в одной трети случаев неровный или изрытый, эта неровность обусловлена складчатостью и не является признаком эндоцервицита [9]. Под ПЭ расположены резервные (биопотентные) клетки, которые могут трансформироваться как в клетки многослойного плоского (сквамозного) эпителия, так и в ПЭ [12]. фазу пролиферации расположение ядер клеток эпителия в основном базальное, количество резервных клеток уменьшено, в фазу секреции расположение ядер клеток эпителия на разных уровнях, количество резервных клеток увеличено [11, 12]. По данным цервикоскопии, циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Во второй фазе происходит некоторое нагрубание сосочков слизистой. Нередко имеет место эверсия слизистой канала на эктоцервикс в первую фазу и реэпителизация во вторую фазу [10].
Слизистый секрет клеток ЦК представляет собой гель. Наиболее обильная секреция слизи наблюдается в предовуляторный период. К моменту овуляции наружный зев и цервикальный канал зияют за счет максимального количества слизи (до 600 мг) [12].
По данным эхографии, в первую фазу цикла в шейке матки визуализируется гипоэхогенная или эхонегативная полоска шириной до 4-5 мм к моменту овуляции. После разрыва фолликула и падения уровня эстрогенов цервикальный канал снова закрывается [13]. В постменопаузе эпителий эндоцервикса (или ЦК) истончается, уменьшается количество желез [12, 14].
Поверхность эктоцервикса покрыта многослойным плоским эпителием (сквамозным). Толщина ее циклично изменяется от 500-600 мкм в пролиферацию до 300-400 мкм в секрецию, и до 40-100 мкм в фазу десквамации.
Стык двух эпителиев расположен на разном уровне шейки матки. Он зависит от возраста женщины и состояния гормонального баланса: в репродуктивном возрасте в области наружного зева, в пери- и постменопаузе выше наружного зева. В наружной части шейки матки содержится тонкий слой гладких мышц [12].
Особенности эхокартины стромы шейки матки
Результаты исследования формы ШМ в исследуемых подгруппах представлены в таблице 3.4. и на диаграмме 3.2. Преобладала правильная цилиндрическая форма ШМ, гораздо реже - правильная коническая. При этом правильную форму ШМ (рис. 3.1) мы наблюдали у всех женщин, не имевших в анамнезе беременностей (подгруппы 1А и 1А ), что, по всей видимости, определялось отсутствием механического воздействия в анамнезе. В то же время анализ формы ШМ в остальных подгруппах детородного возраста дал достаточно неожиданные результаты. Так, чаще всего (41,3%) неправильная форма ШМ встречалась в подгруппе 1А3, в то время как среди рожавших этот показатель был достоверно ниже (Р 0.05): 16,7% (подгруппа 1А4) и 26,7% (подгруппа 1А5). Хотя теоретически можно было предположить, что неправильная форма ШМ должна чаще встречаться у рожавших. Возможно это связано с тем, что механическое воздействие на ШМ при кюретаже всегда антифизиологично и является, по сути, грубым насилием, в отличие от относительно медленного и последовательного раскрытия ШМ в процессе родов, предваряемого длительной естественной гормональной подготовкой. У женщин в постменопаузе (подгруппа 1Б) неправильная форма ШМ встречалась в 61,8% (рис. 3.2).
Эхогенность стромы ШМ была средней у 264 (94,3%) женщин группы 1. Низкая и пониженная эхогенность отмечена в 10 случаях (3,5%), в том числе у 2 женщин из подгруппы 1А2 и у 8 из подгруппы 1А5. Повышенная эхогенность определялась лишь у 6 (2,1%) женщин, причем все они были также из группы 1А5. Нужно отметить, что во всех случаях повышенной и пониженной эхогенности стромы ШМ, в последней определялись множественные кистозные включения. Таким образом, можно предположить, что эффект изменения эхогенности появлялся за счет псевдоусиления эхосигнала, всегда имеющего место дистальнее эхонегативных образований.
Типы эхоструктуры ШМ
Однородная эхоструктура всех отделов шейки матки определялась только у 60 женщин группы 1 (21,4%). Неоднородная эхоструктуры ШМ, с нашей точки зрения, была обусловлена 3 основными признаками: 1) эхонегативные включения (кисты); 2) включения повышенной и высокой эхогенности; 3) диффузная неоднородность эхоструктуры стенки ШМ или ЭЦ (диаграмма 3.3.). Выделенные признаки наблюдались как изолированно, так и в сочетании друг с другом (таблица 3.5).
Неожиданно низкая частота полностью однородной эхоструктуры ШМ среди женщин, считающихся гинекологически здоровыми, заставила нас провести более подробный статистический анализ встречаемости данного типа эхоструктуры (таблица 3.6.). Оказалось, что, однородная эхоструктура ШМ чаще всего наблюдалась у женщин, не имевших беременностей (1А и 1А ), вместе с тем это было менее половины наблюдений -47,6%) и 40,7% соответственно. Таким образом, больше всего женщин с однородной эхоструктурой ШМ было среди «virgo» (1А1), хотя отличия от группы 1А оказались недостоверными (Р 0,05). Особо следует отметить, что в подгруппах 1 А3 и 1 А5 однородной эхоструктуры ШМ почти не встречалось (5,7% и 1,9%). Однако в группе 1А4 такой тип эхоструктуры выявлялся сравнительно часто (28,1%).
Все одиннадцать женщин (3,9%) с диффузно неоднородной эхоструктурой ШМ (рис. 3.3.) принадлежали к одной возрастной группе (21-30 лет), причем 7 из них (63.6%о) не имело в анамнезе беременностей, а 4 (36,4%) имело в анамнезе только одни роды. Эхоструктура ШМ у этих женщин не зависела от фазы МЦ. Следует признать, что данный тип эхоструктуры является менее надежным критерием неоднородности эхокартины ШМ по сравнению с двумя другим (кисты и гиперэхогенные включения), поскольку является качественным, и соответственно, достаточно субъективным признаком.
Хронический эндоцервицит
Биометрия шейки и тела матки проводилась по методике, описанной в главе «Материалы и методы». Как и в контрольной группе, у больных ХЭ не было обнаружено достоверных изменений размеров ШМ в зависимости от фазы МЦ (Р 0.05). С целью стандартизации все размеры приведены в фазу ранней пролиферации МЦ (4-7 дни). Результаты биометрии представлены в таблице 4.1. и на диаграмме 4.1
Как видно из таблицы 4.1 и диаграммы 4.1, размеры ШМ в подгруппе 2-1 достоверно не отличались от показателей в подгруппе здоровых женщин (1А-1), также не имевших беременностей (Р 0.05). Размеры ШМ в подгруппе 2-2 были достоверно больше по сравнению с подгруппой 2-1 (Р 0.05), при этом достоверно не отличаясь от показателей подгруппы 2-3. Особое внимание обращает утолщение передней стенки ШМ в подгруппах 2-2 (16,2±2,3) и 2-3 (15,2±2,5) по сравнению с подгруппой 2-1 (9,0±2,2) (Р 0.05), что соответственно отразилось и на индексе соотношения толщины передней и задней стенок ШМ (Р 0.05). Следует отметить, что между подгруппами 2-2 и 2-3 по всем показателям биометрии ШМ достоверных отличий не обнаружено (Р 0.05).
Если в контрольной группе эхогенность стромы ШМ была средней у 94,3%о женщин, то в группе 2 уже только у 20 (46.5%) (Р 0.05). Повышенную эхогенность стромы ШМ имели 23 пациентки 2-й группы (53.5% ), причем в 20 случаях (87% от всех случаев с повышенной эхогенностью) наблюдалось неравномерное повышение эхогенности стромы ШМ (рис. 4.2).
1 Рис. 4.2. Неравномерное повышение эхогенности стромы ШМ при эндоцервиците Однако по подгруппам это соотношение существенно изменилось. Так в подгруппе 2-1 все 11 пациенток имели среднюю эхогенность стромы ШМ. В подгруппе 2-2 повышенная эхогенность стромы ШМ была у 15 (68,2%), а в подгруппе 2-3 у 8 (80%). Отличия в эхогенности стромы ШМ были достоверны между подгруппой 2-1 с одной стороны, и подгруппами 2-2 и 2 3, с другой (Р 0.05). Несмотря на то, что отличия между подгруппами 2-2 и 2-3 оказались недостоверны (Р 0.05), обращает внимание тенденция повышения эхогенности стромы ШМ в зависимости от анамнеза, и соответственно, степени выраженности этиопатогенетических факторов.
Эхонегативные включения в ШМ
Как и при обследовании контрольной группы, эхонегативное включения, или кисты, оказались самой частой находкой при ультразвуковом исследовании ШМ в группе 2. При этом если в группе 1 мы наблюдали их примерно 70% женщин, то группе 2 почти у всех - 40 (93%). Случаи без визуализируемых кист в ШМ наблюдались только в подгруппе 2-1 у 3 пациенток (21,3%). Эхограммы с вариантами локализации кист ШМ представлены в главе 3. (рис. ). Частота различных вариантов локализации кист в ШМ у пациенток группы 2 представлена в таблице 4.3.
Как и в контрольной группе, у больных ХЭ наиболее часто кисты локализовались в эндоцервиксе (74,5% и 92.5% соответственно, РО.05). При этом, если в подгруппах 2-2 и 2-3 кисты наблюдались во всех отделах шейки матки почти у всех пациенток, за исключением кист стромы (примерно у половины), то в подгруппе 2-1 наблюдалась совсем иная картина. Так, частности, кисты ЭЦ в этой подгруппе наблюдались всего у половины пациенток с кистами в ШМ, и, таким образом, только у 36,4% подгруппы 2-1 в целом (Отличия по сравнению с подгруппами 2-2 и 2-3 достоверны -РО.05).
При этом среди пациенток подгруппы 2 с кистами ШМ в подгруппе 2-1 у половины наблюдались единичные кисты. В то же время подгруппе 2-2 у 10 (45,5%о) были множественные кисты ШМ (у остальных умеренное количество). В подгруппе 2-2 множественные кисты ШМ (рис. 4.3) наблюдались у 6 пациенток (54,5%). Отличия достоверны были достоверны между подгруппой 2-1 с одной стороны, и подгруппами 2-2 и 2-3, с другой (Р 0.05). Между подгруппами 2-2 и 2-3 отличия недостоверны.
Диаметр кист ШМ в целом, а также в зависимости от локализации достоверно не отличался от контрольной группы. Размеры кист колебались в пределах 1-10 мм. Субэктоцервикальные кисты имели размер 2-10 мм. Эндоцервикальные кисты не превышали диаметра 5 мм, у перешейка и в средних отделах ЭЦ их диаметр был не больше 3 мм. Диаметр кист субэндоцервикса был у перешейка и в средних отделах 2-5 мм, а у переходной зоны 2-6 мм. В строме размеры кист составляли от 1 до 8 мм.
Рак шейки матки
Следует отметить, что как и в случае с размерами ШМ, эти особенности, по нашему мнению, могут иметь практическое значение только на этапе преинвазивного или микроинвазивного РШМ, помогая формировать группу риска. Возможность визуализации непосредственно патологического очага (гипоэхогенные образования в строме), начиная уже примерно с половины случаев микроинвазивного рака, делает использование прочих, приведенных в таблице, особенностей эхоструктуры ШМ, неактуальными.
Особенности эхокартины ШМ при CIS
Эхогенность основной зоны шейки матки у 71.4% была пониженной (28.6%) или повышенной (42.8%). Р=0.01. Эхогенность субэндоцервикальной зоны шейки матки была средней у 78.9% здоровых, в то время как у пониженная 28,6% или повышенная 42.8%. Эхогенность субэктоцервикальной зоны шейки у 57.2% больных была пониженная (28.6%) или повышенная (28.6%). Р=0.01.
Особое внимание обратили на себя два эхографических признака множественные мелкие кисты в субэктоцервикальной зоне (рис. 5.1), названный нами признаком «субэктоцервикальных четок», а также единичные или множественные мелкие субэндоцервикальные гиперэхогенные включения, названные нами признаком «субэндоцервикальных жемчужин» (рис. 5.2). Последний признак впервые был описан Б.И. Зыкиным [5], причем автор предположил, что эти включения представляют собой акустическое отражение от скопления глыбок кератина, сопровождающего процесс гиперкератоза.
Как видно из таблицы 5.3., только в группах 6 и 9 (то есть на практически на этапе предела визуализации патологического очага) в 53% и 35% сохранялась правильная форма ШМ. Причем на стадии ІА этот показатель уже снизился почти в два раза, несмотря на размеры патологического очага не более нескольких мм. Во всех остальных группах имела место только неправильная форма шейки матки за счет значительной злокачественной инвазии.
Именно на этой стадии появляется решающий серо шкальный критерий, «затмевающий» все косвенные биометрические признаки, которыми мы вынуждены были пользоваться при оценке выраженности патологии на предыдущих стадиях РШМ: у 100% больных в строме шейки матки определялся участок достаточно однородно пониженной эхогенности (рис. 5.4.), в 69% случаев имеющий вполне четкие границы, позволяющие уверенно дифференцировать здоровую и пораженную ткань шейки матки. Особенности эхокартины ШМ при РШМ НА и ПБ
Появился новый серошкальный признак, характерный для II стадии: если на стадии IB образование сниженной эхогенности всегда определялось в пределах шейки матки, то в данной группе это гипоэхогенное образование переходит за пределы шейки матки, распространяясь в миометрий (рис.5.5.) у 18 больных (69,2%), или в верхнюю треть влагалища (рис 5.6) у 8 больных (30,8%). У 8 (44%) больных с распространением инвазии в тело матки определялась серозометра (рис. 5.7). В целом серозометра определялась у 31% больных РШМ-П. Чувствительность и специфичность эхографии при выявлении инвазии в миометрий составили 95% и 89%.
У 10 больных на со стадией заболевания ПБ визуализировалось инвазия параметрия в виде образования пониженной эхогенности (рис. 5.8), непосредственно исходящего из опухоли ШМ.
Похожие диссертации на Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки
![Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4295/187270.png "Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Сафронова Ольга Борисовна")
