Введение к работе
Актуальность работы
Среди нозологических форм острой хирургической инфекции по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным исходам доминирующее место принадлежит острому гематогенному остеомиелиту, наблюдаемому преимущественно в детском возрасте (С.Я. Долецкий, В.Е. Щетинин, 1977; В.В. Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998; А.А. Кутин, 2000; Ю.К. Абаев, 2004; P. Schmit, 2004).
Известно, что в России летальность при остром остеомиелите у детей достигает от 0,5% до 3,7%, а переход острого внутрикостного воспалительного процесса в хроническую стадию наблюдается у 21,8%. (Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998). После перенесенного эпифизарного остеомиелита ортопедические осложнения могут возникать у 58,3% больных (Ю.К. Абаев, 2004; D.M. McPherson, 2002; А.С. Offiah, 2006).
Основу успешной терапии остеомиелита составляет своевременное и точное установление заболевания, однако на сегодняшний день вопросы диагностики внутрикостного гнойного воспаления, особенно на ранних стадиях развития процесса, нельзя считать окончательно решенными (Ю.К. Абаев, 2004; М.К. Беляев и др., 2007; A. Schilling et al, 2008).
Определенный процент диагностических ошибок (25,1%-58,3%) отмечается в первые сутки развития заболевания, клиника и течение которого в последние годы значительно видоизменились в связи с увеличением в качестве этиологического фактора антибиотико-резистентных штаммов возбудителей -грамотрицательной и анаэробной флоры (М.К. Беляев, 2007; D. Gajdobranski et al, 2003; Е.А. Stepanov et al, 2005).
Достаточно большие сложности возникают при установлении фазы течения острого остеомиелита, хотя очевидно, что несвоевременное и неправильное установление интра- или экстрамедуллярной фазы остеомиелитического процесса приводит к неоправданно отсроченной антибактериальной терапии и запоздалому вскрытию гнойного очага.
Лучевые методы исследования являются основополагающими в диагностике остеомиелита, среди которых ведущим является рентгенография. Однако общеизвестны пределы возможностей рутинной рентгенографии в раннем установлении внутрикостного воспаления (Г.А. Зедгенидзе, 1985;
4 В.И. Садофьева, 1990; В.В. Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998; Н. Dutronc et al, 2004; Е.А. Stepanov et al, 2005). В отечественной и зарубежной медицине остеосцинтиграфия и по настоящее время остается ведущим радионуклидным методом в определении внутрикостного воспаления (В.Д. Завадовская, 2004; P.J. Carek, 2001; F. Tas et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на высокую чувствительность, указанный метод не обладает достаточной специфичностью в диагностике остеомиелита и не решает всех вопросов при выявлении внутрикостного гнойного процесса (В.Д. Завадовская, 2004; F. Tas et al., 2005).
Сцинтиграфические методы индикации очагов гнойного воспаления обладают высокой специфичностью при аккумуляции определенных РФП в зоне поражения, однако требуют специального оборудования, связаны с лучевой нагрузкой и не могут быть использованы широко в детской практике (С. Glaser et al, 2000; G. Saigal et al, 2004).
Большое внимание уделяется использованию MPT для диагностики гнойных процессов в кости. Однако, доказана низкая специфичность метода в установлении характера субстрата, заменяющего костный мозг, вследствие чего трудно дифференцировать фазу отека костного мозга от лейкоцитарной инфильтрации (Н.В. Гуничева, Т.А. Ахадов, 2004; Г.В. Дьчкова, Ю.Л. Митина, 2008; Е. McPhee et al., 2007).
На сегодняшний день ультразвуковое исследование прочно вошло в повседневную клиническую практику в диагностике патологии суставов, при травматических повреждениях и при остеомиелите, основанное на визуализации патологических изменений мягких тканей и кортикального слоя кости с возможностью многократного использования при отсутствии лучевого воздействия (СВ. Howard et al, 1993;; R. Bellah, 2001; E. Cardinal et al, 2001; A. Trusen et al, 2003; D. Gajdobranski et al, 2003; S.G. Robben, 2004; F. Tas et al, 2005; A. Ferroni, 2007). Однако ультразвук не исчерпал своих возможностей при исследовании больных с подозрением на наличие остеомиелита, а очевидные преимущества метода побуждают к проведению исследований, направленных на оценку информативности метода при решении ряда диагностических проблем в педиатрической практике у пациентов с данной патологией. В первую очередь представляет интерес оценка возможности ультразвукового сканирования в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита с определением фазы костного воспаления, своевременная оценка которых определяет адекватную лечебную тактику в каждом конкретном клиническом наблюдении.
Решение данной проблемы будет способствовать выбору хирургической тактики и сможет предотвратить летальный исход, упредить хронизацию процесса и снизить процент инвалидизации (Р.Х. Аюпов, 2000; В.А. Бушмелев, Н.С. Стрелков, 2000; Ю.К. Абаев и др., 2004; М.К. Беляев и др., 2007; Т.
5 Spindler etal, 1998; G. Saigal et al., 2004; H. Dutronc et al., 2004; F. Tas et al., 2005).
Цель исследования Разработать ультразвуковую семиотику острого гематогенного остеомиелита в зависимости от фазы развития воспалительного процесса.
Задачи исследования
Оценить характер ультразвуковой семиотики острого гематогенного остеомиелита в зависимости от длительности течения и форм (местно-очаговая и септико-пиемическая) заболевания.
Разработать ультразвуковые критерии и оценить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз течения острого гематогенного остеомиелита.
Установить особенности динамики течения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита на фоне проводимой терапии.
Определить возможности использования ультразвукового исследования для обоснования оперативного лечения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита у детей.
Научная новизна
Впервые систематизирована ультразвуковая картина острого гематогенного остеомиелита в зависимости от длительности течения внутрикостного воспалительного процесса у пациентов с местной и септико-пиемической формой заболевания.
Впервые разработана ультразвуковая семиотика интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита, верифицированная данными оперативного вмешательства.
Впервые аргументировано значение ультразвуковой диагностики фаз острого гематогенного остеомиелита (интрамедуллярной и экстрамедуллярной) для своевременного купирования острого внутрикостного воспалительного процесса.
Практическая значимость
Полученные данные будут способствовать своевременному установлению острого гематогенного остеомиелита в различные фазы течения воспаления, что отразится на правильности в выборе лечебной тактики.
Положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита, основанная на оценке состояния надкостницы, визуализации жидкостных структур различной локализации (субпериостальной и параоссальной), а также на оценке состояния кортикального слоя кости, обладает высокой диагностической эффективностью в установлении острого гематогенного
6 остеомиелита у детей и обеспечивает установление внутрикостного гнойного воспаления в различные сроки развития заболевания с возможностью диагностики в первые сутки развития болезни.
2. Ультразвуковая диагностика интрамедуллярной и
экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита расширяет возможности ультразвукового исследования у больных с подозрением на острое внутрикостное воспаление, определяет адекватную тактику ведения больного и способствует формированию обрывного типа течения воспаления.
Внедрение результатов в практическую работу
Результаты исследования применяются в работе врачей ультразвуковой диагностики ДГБ №4 в качестве метода диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата у детей, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (9-12 апреля 2005г., г. Санкт-Петербург), третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (2004 г. Томск), IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2006 г. Томск), заседании областного общества детских хирургов (2008 г. Томск).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита» № 2286093 от 27.10.2006 г.
Структура и объем диссертации
