Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 13
1.1. Предраковая патология и роль скрининга в ранней диагностике рака желудка 13
1.2. Лучевая диагностика опухолей желудка на современном этапе 28
1.3. Дооперационная оценка распространенности рака желудка при гастросонографии 39
1.4. Ультразвуковая ангиография и эхографическая оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка 44
Глава 2 Материалы и методы исследования 52
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 52
2.2. Модифицированная методика трансабдоминальной сонографии желудка 57
2.3. Методика ультразвуковой ангиографии желудка 61
2.4. Методика трансабдоминального ультразвукового исследования оперированного желудка 63
2.5. Автоматизированная программа карты пациента и протокола ультразвукового исследования желудка (информационная система «Диагностика заболеваний желудка») 65
Глава 3 Эхоструктура и сонографическая картина желудочной стенки в норме и при предраковой патологии 75
3.1. Эхоструктура и состояние гемодинамики желудочной стенки в норме 75
3.2. Эхоструктура желудочной стенки и информативность ультразвуковой допплерографии сосудов желудка при разных формах гастрита и предраковых изменениях желудочной стенки 79
3.3. Эхоструктура желудочной стенки и сонографическая картина желудка при язвенной болезни 100
Глава 4 Эхоструктура и сонографическая картина желудка при его поражении раком 110
4.1. Эхоструктура и состояние гемодинамики желудка при его поражении раком 110
4.2. Ультразвуковая рабочая классификация раковых опухолей желудка 129
4.3. Эхоструктура и дифференциальная диагностика редкой патологии желудка 132
Глава 5 Эхоструктура и сонографическая оценка состояния стенки оперированного желудка 150
5.1. Эхоструктура и сонографическая оценка состояния стенки оперированного желудка в разные сроки после хирургического вмешательства 150
Результаты собственных исследований и их обсуждение 159
Выводы 196
Практические рекомендации 199
Список основной использованной литературы 200
Список сокращений 229
- Предраковая патология и роль скрининга в ранней диагностике рака желудка
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Эхоструктура и состояние гемодинамики желудочной стенки в норме
- Эхоструктура и состояние гемодинамики желудка при его поражении раком
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на большое количество публикаций по проблемам диагностики рака желудка с использованием современных эндоскопических исследований, крайне актуальной остается проблема своевременного выявления его ранних стадий. Общепринятая ведущая роль эндоскопии в данной ситуации в настоящее время ненамного улучшает диагностику ранних форм рака желудка, а лишь неоправданно уменьшает применение классических лучевых методов исследования желудка. Успех лечения рака желудка зависит от его своевременной диагностики [Портной Л.М. и др., 2004]. Из общего объема злокачественных опухолей рак желудка составляет 10%, а по распространенности и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей [Давыдов А.И. и др., 2003, Черноусов А.Ф. и др., 2006;]. До 91% случаев рак желудка выявляется только на III-IV стадиях. Из них рак желудка кардиального отдела встречается в 20% случаев, тела – 29,5%, выходного отдела – 34%, тотальное поражение – 16,5% [Громов М.С. и др., 2003].
Показатель распространенности злокачественных новообразований в России достиг в 2007 году 1779,2 на 100тыс. населения, что на 32,7% выше, чем в 1997 году, из них среди лидирующих заболеваний на третьем месте находятся злокачественные опухоли желудка и составляют 5,2%. В целом показатели активного выявления рака при этом абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Недопустимо низким является показатель активной выявляемости злокачественных новообразований желудка, что в 2007 году составил всего лишь 3,9% (против 4,3% в 2006году). Среднероссийские показатели несвоевременной диагностики за 2007 год максимальны так же при новообразованиях желудка - 42,4%, что свидетельствует о необходимости проведения специальных скрининговых программ [Петрова Г.В. и др., 2008].
Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются разработка и использование скрининговых программ по выявлению предраковых заболеваний на доклинической стадии. Скринингу прежде всего должны подвергаться пациенты с такими предраковыми изменениями желудочной стенки, как атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка, кишечные метаплазии, дисплазии слизистой желудка [Арсютов В.П. и др., 2007; Filipe I. et al., , 1994]. Основная цель скрининга – снижение смертности от диагностируемого заболевания. Однако число излечиваемых случаев при массовом скрининге намного больше, чем при скрининге группы риска [Исаков В.А., 2002].
При тотальном повреждении всей слизистой желудка риск возникновения рака желудка увеличивается до 90 раз из-за того, что факторы риска каждого отдела как бы суммируются [Аруин Л.И., 2002; Correa P., 1992]. В настоящее время в Японии благодаря проводимой правительством широкомасштабной скрининговой программе диагностируется до 50% случаев раннего рака желудка. Это способствовало снижению заболеваемости раком желудка в Японии почти на 40% [Портной Л.М. и др., 2004; Kiwamu O., 1997].
Хирургическое вмешательство при раке желудка является основным методом лечения, и объем его определяется стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке [Давыдов М.И. и др., 2000]. Послеоперационная пятилетняя выживаемость при раннем раке желудка доходит до 90-95%, а при поздних стадиях болезни (III-IV стадии) – не превышает 17%. Однако до 80% случаев рака желудка диагностируется только на поздних стадиях. У 85% первично выявленных больных раком желудка определяются метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, печень, брюшину, что в большинстве случаев лишает возможности проведения даже паллиативной операции [Портной Л.М. и др., 2001; Сельчук В.Ю. и др., 2003].
Современные лучевые методы исследования желудка претерпевают бурные изменения, среди них все большее диагностическое значение завоевывают и являются перспективными ультразвуковые технологии [Михайлов М.К., 2005]. Совершенствование имеющихся и разработка новых диагностических методов могут способствовать ранней диагностике и предраковых изменений слизистой желудка [Чиссов В.И. и др., 1999; Гребнев А.Л. и др., 1991].
Наибольшее признание в гастроонкологии ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности опухолевого процесса, выявления метастазов и осложнений, прорастания опухоли в окружающие структуры [Fukuya T. et al., 1995; Carneiro F. et al., 1996; Okanobu H. et al., 2003]. Однако диагностические возможности ультразвукового исследования желудка в полной мере до настоящего времени не изучены, что, в частности, связано с отсутствием единого подхода к сонографии желудка. Ультразвуковое исследование желудка является самым молодым направлением, но, несмотря на это, в последнее время достаточно широко используется как метод благодаря своей информативности. Первичным из методов исследования целесообразно признать трансабдоминальное УЗИ [Сташук Г.А., 2006]. Недостаточное знание возможностей УЗИ желудка врачами клинических специальностей ограничивает его использование в стандарте исследований. Недостаточное использование эхографии для исследования оперированного желудка трансабдоминальным доступом отчасти связано также с малым количеством исследований и недостаточной информацией о возможностях этого метода.
Цель работы:
Определить возможности и значение трансабдоминальной сонографии в ранней диагностике рака желудка, ранних предраковых изменений слизистой желудочной стенки и в оценке состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка.
Задачи исследования:
-
Выявить характерные ультразвуковые признаки гастрита при его различных формах.
-
Определить ультразвуковые признаки ранних неопластических состояний слизистой желудочной стенки.
-
Определить дифференциально-диагностические эхографические критерии доброкачественной язвы и изъязвленного рака желудка.
-
Сопоставить данные эхоструктуры и гистологической картины опухолей желудка, определить дифференциально-диагностические эхографические критерии рака желудка и разработать систематизированную ультразвуковую классификацию опухолей желудка.
-
Оценить состояние микроциркуляции в слизистой желудка и информативность ультразвуковой ангиографии сосудов желудка при определении различных предраковой и опухолевой патологий желудка.
-
Изучить эхоструктуру и состояние стенки оперированного желудка в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
-
Разработать информационную систему «Диагностика заболеваний желудка» (автоматизированную систему сбора информации, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, данных оперативного вмешательства при различной желудочной патологии).
Научная новизна.
Исследованы показатели микроциркуляции в слизистой желудка методом ультразвуковой допплерографии и разработаны ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии состояния слизистой при различных предраковых заболеваниях желудка. Дополнены новые сведения о нормальной эхоструктуре неизмененного желудка и доказано, что основным эхографическим маркером ранних неопластических изменений желудка является показатель толщины слизистой и стенки желудка в целом, а также коэффициент их соотношения по толщине. Проведена оценка информативности эхографии желудка с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования при различных формах неопухолевой и опухолевой патологий и изъязвлениях желудочной стенки.
Впервые проведены сравнительная параллель и сопоставление данных эхографической и гистологической структур стенки желудка при его опухолевом поражении и разработана систематизированная рабочая ультразвуковая классификация рака желудка, представляющая его различные визуальные варианты.
Впервые обоснован и изучен при эхографии желудка синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка.
Изучены эхоструктура, толщина стенки оперированного желудка и его функциональное состояние в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства при неоднократном ультразвуковом исследовании в динамике.
Впервые разработана автоматизированная информационная система «Диагностика заболеваний желудка», которая позволяет производить сбор и хранение основных сведений из истории болезни, анализ данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с различной желудочной патологией.
Внедрен уникальный детально проработанный протокол эхографии желудка, дополненный архивом сонограмм, предполагающий повысить качество ультразвукового исследования и эффективность его применения в диагностике ранних неоплазий желудка.
Практическая значимость.
Разработанные новые ультразвуковые критерии нормы и различной патологии желудочной стенки и показатели микроциркуляции в сосудах слизистой оболочки открывают расширенные возможности трансабдоминальной сонографии в своевременной диагностике предраковых заболеваний желудка.
Составленная систематизированная рабочая ультразвуковая классификация опухолевого поражения желудочной стенки позволяет заподозрить его наличие уже при выявлении минимальных инфильтративных изменений в пределах слизистой желудочной стенки и в зависимости от стадии опухолевого процесса в короткие сроки определить тактику, объем лечения до и после оперативного вмешательства на желудке.
Использование динамического ультразвукового исследования оперированного желудка в ранние сроки после операции способствует предупреждению опасных для жизни пациента гнойно-септических внутрибрюшных, экстраабдоминальных и пострезекционных осложнений, а в отдаленные сроки – своевременному устранению функциональных расстройств и раннему обнаружению рецидива опухолевого процесса.
Составленная автоматизированная система сбора, хранения и анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований желудка и результатов хирургического вмешательства у пациентов с желудочной патологией позволяет: своевременно обнаружить ранние признаки опухолевого процесса; получить полную достоверную информацию о патологическом процессе; способствует динамическому наблюдению за состоянием больного с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий; может использоваться при скрининговых массовых ультразвуковых исследованиях желудка.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗСР Чувашской Республики, МУЗ «Городская клиническая больница №1», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Городской клинический центр», МУЗ «Центральная городская больница» администрации г.Чебоксары; в учебный процесс медицинского института Чувашского госуниверситета, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация диссертации.
Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Новые достижения медицины – в практику здравоохранения» (Чебоксары, 2002 г.), республиканских конференциях Чувашского Регионального Отделения Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Чебоксары, 2005 г.; 2006 г.; 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции, посвященной десятилетию Республиканского диагностического центра (Чебоксары, 2005 г.); городских научно-практических конференциях «Достижения и проблемы клинической медицины» (Чебоксары, 2005г.), «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007 г.); 5-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.); заседании научного медицинского общества терапевтов Чувашской Республики (2008г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии и онкологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008г.).
Публикации.
Основной материал диссертации опубликован в 36 работах, среди которых 1 монография, 20 статей, 9 тезисов докладов, 3 учебно-методических пособия, 2 авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.
Объем и структура диссертации.
Предраковая патология и роль скрининга в ранней диагностике рака желудка
В ранней диагностике предраковых изменений слизистой желудка, таких как атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка, кишечные метаплазии, дисплазии слизистой желудка большое значение оказывает усовершенствование и использование имеющихся, и разработка и внедрение новых диагностических методов [Гребнев А.Л., ШептулинА.А, 1991; Ивашкин В.Т., Калинин А.В., 1993; ЧиссовВ.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. и др., 1997]. Поскольку в настоящее время из всех злокачественных опухолей рак желудка составляет 10%, а по распространенности и смертности занимает второе место среди них [Черноусов А.Ф., Черноусое Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П., 2006], остроактуальными являются исследования по ранней диагностике рака желудка.
По рекомендации специального комитета ВОЗ различаются предраковые состояния, значительно увеличивающие риск возникновения рака, и предраковые изменения, повышающие риск развития рака желудка. По степени вероятности развития рака они подразделяются на 5 клинических групп.
Первая группа - абсолютно предраковых состояний и заболеваний включает в себя дисплазии слизистой желудка, семейный аденоматозный полипоз, аденоматозные полипы и пищевод Баррета.
Вторая группа - безусловно предраковые состояния и заболевания: кишечная метаплазия, хронический атрофический гастрит, наследственный неполипозный колоректальный рак, инфекция Helicobacter pylori.
Третья группа - резецированный по Бильрот-2 желудок, аутоиммунный атрофический гастрит. Четвертая группа - вероятного риска: синдром Пейтца-Егерса, га-мартромные полипы, болезнь Менетрие.
Пятая группа - возможного риска: гиперпластические полипы, хронические язвы желудка [Бранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002].
Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются скринин-говые программы по выявлению заболеваний на ранней стадии до развития класссической картины болезни. При этом на раннем этапе рака желудка применение хирургического вмешательства приводит к значительному увеличению продолжительности жизни [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Кузнецов Н.А., Егоров В.И., Слепцов А.А. и др., 2001]. Скрининговым исследованиям прежде всего должны подвергаться пациенты с предраковыми изменениями желудочной стенки: атрофическими гастритами, вызванными Helicobacter pylori, аутоиммунными атрофическими гастритами, аденома-тозными полипами слизистой желудка [Николаев А.П., Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н., 1998; Арсютов В.П., Лисенкова И.Ю., Тарасова Л.В. и др., 2007; Fenoglio-Preiser С, Cameiro F., Correa P. and al., 2000; Scheffer R.C., Gooszen H.G., Wassenaar E.B., Samsom M., 2004]. Доказано, что при тотальном повреждении всей слизистой желудка риск возникновения рака желудка увеличивается до 90 раз из-за того, что факторы риска каждого отдела как бы суммируются [Аруин Л.И., 2002; Correa Р., 1992].
В 1994 году Международное агентство по изучению рака (IARK) зарегистрировало инфекцию Helicobacter pylori как канцероген первого порядка, имеющий связь с возникновением рака желудка. Эпидемиологическими исследованиями доказано, что Helicobacter pylori участвует в процессе злокачественной трансформации слизистой оболочки желудка [Blaser M.J., 1997; Cameron I., Marion R., Billi В., Brendan D., 2001].
Наличие какой-либо зависимости между инфицированием H.pylori и кардиальным раком желудка в настоящее время достоверно не доказано. Однако существует мнение, что эрадикация H.pylori может способствовать росту заболеваемости раком кардиального отдела желудка и пищевода. Отмечено, что успешная эрадикация H.pylori снижает частоту рака желудка в дистальных отделах, но повышает риск поражения раком кардиального отдела [Павлович И.М., Голофеевский В.Ю., Калиновский В.П., 2006; СоггеаР., 1992].
Рак желудка развивается только у 1% лиц, инфицированных H.pylori, а у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - у 16% [Yamaoka Y., Kodama Т., Kashima К. et al., 1999]. Нет четких доказательств, что эрадикация H.pylori снижает риск развития рака желудка -необходимы дополнительные исследования [Циммерман Я.С., 2004].
Для улучшения ранней диагностики онкопатологии желудка необходимо проведение диспансеризации лиц группы риска по раку желудка [Port-noi L.M., Kazantseva I.A., Viatchanin O.V., Stashuk G.A., 2003]. Основными предраковыми проявлениями являются хронический атрофический гастрит, атрофический гиперпластический гастрит, гигантский гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), одиночные полипы и полипоз желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гиперпластические эрозии, гастрит оперированного желудка, семейный раковый анамнез, возраст старше 40 лет. При этом проведение гастроскопии с биопсией и морфологическим исследованием является обязательным [Lambert R., 1998; Rembacken B.G., Gotoda Т., Fujii Т., 2001]. Предраковыми изменениями слизистой желудочной стенки являются выявление атипии и метаплазии [Василенко И.В., Садчиков В.Д., ГалахинК.А. и др., 2001; Трофимов Д.Н., 2007; Altshuler J.H. , Shaka J.A., 1996; Hansson L.E., 2000; Anagnostara A., Koumani-dou C., Vakaki M. et al., 2003]. Предраковые изменения слизистой желудка и хронический атрофический гастрит в сочетании с ранним раком желудка обнаружены у 83% больных, прооперированных по поводу раннего рака желудка [Селиванова И.М., 2006]. Аденоматозные полипы являются редкой патологией среди предраковых заболеваний желудка. Однако из-за возможной их малигнизации аденоматозные полипы рекомендуется своевременно удалять и предпочтительным для этого является эндоскопическая полипэктомия [Yang H.R., Yen T.S., Jan Y.Y., Chen M.F., 2003].
Клиническая характеристика обследованных пациентов
В результате этого возникает значительное нарушение гемодинамики верхнего этажа брюшной полости, что является показателем абсоютной нерезекта-бельности местнораспространенного рака желудка [Белоус Т.А., 2001]. В зависимости от локализации опухолевого процесса допплерография проводится в: 1) a. gastrica sinistra (ветвь trancus celiacus) и a. gastrica dextra (ветвь a. hepatica propria) при расположении РЖ на малой кривизне;
2) a. gastroepiploica sinistra (ветвь a. lienalis) и a. gastroepiploica dextra (ветвь a. gastroduodenalis) при расположении РЖ на большой кривизне;
3) аа. gastncae breves (ветви a.lienalis) при расположении РЖ в области дна желудка. Инвазия РЖ в окружающие ткани констатировалась при наличии следующих признаков: нарушение контуров желудка и соседних органов, деформация их, изменение уровня эхогенности и эхоструктуры соседних органов на участке инвазии, наличие при цветовом допплеровском картировании единичных сосудов, проникающих в соседние ткани [Тухбатул-лин М.Г., Марданова СБ., 2003].
При лимфогенной распространенности метастазов в лимфатические коллекторы второго и третьего этапов (чревный ствол и его ветви, аорта и па-рааортальные лимфоузлы), определяется вовлечение в раковый процесс стенок жизненно важных сосудов из-за наличия неудалимых лимфоузлов. Поражение сосудов желудка наблюдается и при распространенном раке желудка с наличием метастазов в печени с инвазией в хирургически нерезектабель-ные сосудистые стволы [Sobin L.H., Wittekind Ch., 1997; Meyers M.A., 1998].
Нарушения гемодинамики, по данным Лелюк В.Г и Лелюк С.Э. (1999), подразделяются на первичные (локальное возрастание скорости кровотока), вторичные (изменения скорости кровотока, типа потока) и третичные (коллатеральная перестройка дистальной гемодинамики). Первичные и вторичные нарушения гемодинамики возникают при стенозах сосудов 40-60%. При этом проксимальнее уровня стеноза уменьшается средняя скорость кровотока и повышается уровень пульсового давления, в непосредственной близости стеноза определяется турбулентный поток, в зоне турбуленции за стенозом скорость кровотока снижается, и кинетическая энергия кровотока падает. При стенозах более 60-70% кроме локальных появляются системные эффекты гемодинамических нарушений.
В злокачественных опухолях определяется дезорганизованное сосудистое дерево с недостаточностью вазомоторного контроля и наличием артерио-венозных шунтов, продуцирующих быстрые потоки с высоким диастолическим компонентом и дающих высокие пиковые скорости и низкие индексы резистентности на спектральном допплере.
При трансабдоминальной эхографии желудка можно визуализировать крупные и мелкие кровеносные сосуды в эпигастральной области. Дополнительную информацию о гемодинамике желудка можно получить при использовании методик цветового допплеровского картирования и энергетического допплера: значительно повышается чувствительность метода к низкоскоростному кровотоку, селективно усиливаются слабые эхосигналы, появляется возможность регистрации потока крови в сосудах, невидимых при сканировании в В-режиме. Большинство злокачественных опухолей имеют собственную развитую капиллярную опухолевую сеть, отличающуюся по структуре от нормальной [Казьмин А.И., Герштейн Е.С., Огнерубов Н.А., 2002].
Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка имеют различную гемодинамику. Для злокачественных опухолей характерны мозаичный и смешанный типы кровотока в аномальных сосудах, снижение индекса резистивности, кривые скорости кровотока имеют относительно высокий диастолический компонент, показатели кровотока в злокачественных опухолях имеют более низкие значения. В доброкачественных опухолях (полипы, лейомиомы, аденомы желудка) сосуды визуализируются на протяжении, являются непосредственными продолжениями терминальных ветвей артерий и вен. В некоторых случаях при лейо-миомах может регистрироваться смешанный тип кровотока. Для подсли-зистых липом характерно отсутствие кровотока в самом образовании и в единичных случаях - наличие перифокального кровотока. Для язвы желудка характерны обычный кровоток в околоязвенном инфильтрате и отсутствие кровотока в зоне язвы [Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001].
В доступной литературе недостаточно информации об исследованиях кровотока в сосудах желудка, основными среди них были работы М.Г. Тухбатуллина (2000-2003 г.), М.К. Михайлова, М.Г. Тухбатуллина (2001г.). При определении вовлеченности сосудов в опухолевый процесс необходимо учитывать изменение топографии сосудов, деформации их контуров, сужение сосудистого просвета, увеличение линейной скорости кровотока, турбулентный кровоток. Имеется информация об использовании сонографии с ЦДК для дифференциальной диагностики воспалительной лимфофибробластомы у молодых людей [KimK.A., Park СМ., LeeJ.H. etal., 2004].
Таким образом, оценка глубины инвазии сосудов раковой опухолью и ее метастазами, уточнение характера кровотока в опухолевых сосудах являются важными критериями в определении операбельности и объема хирургического вмешательства при новообразованиях желудка.
Эхоструктура и состояние гемодинамики желудочной стенки в норме
Важно отметить, что в норме при исследовании натощак в фазу вдоха и выдоха определяется подвижность изображения среза желудка относительно окружающих органов.
По результатам нашей работы в проекции тела и антрального отдела желудка между эхогенным наружным контуром серозной оболочки задней стенки желудка и эхогенным передним контуром поджелудочной железы в норме определялось гипоэхогенное тонкое пространство (ретрогастраль-ное пространство), толщина которого зависела от типа телосложения пациента и увеличивалась (в мм) от гипостенического в сторону гиперстени-ческого. Подобное же гипоэхогенное тонкое пространство определялось в проксимальном отделе желудка между желудочной стенкой и капсулой задней поверхности левой доли печени справа и сверху, капсулой селезенки - слева и сверху.
Данное гипоэхогенное пространство позволяло четко отграничивать контуры органов и оценивать подвижность органов относительно друг друга при дыхании в фазы вдоха и выдоха.
Анатомически стенка желудка состоит из трех оболочек. Наши исследования показали, что происхождение каждого из сонографических слоев соответствовало определенным гистологическим структурам и отражению ультразвуковых волн от границ сред с разной акустической плотностью.
Результаты нашей работы в соответствии с многочисленными данными ультразвукового исследования и при проведении сравнительного анализа с данными гистологического строения желудочной стенки подтвердили, что первый, сонографический, слой со стороны просвета желудка, эхогенный, был представлен поверхностным слоем слизистого слоя желудочной стенки, соответствовал эпителиальной выстилке собственной пластинки слизистой, состоящей из рыхлой соединительной ткани. Второй, гипоэхогенный, слой соответствовал глубоким слоям слизистой оболочки, включая ее гладкомышечную пластинку. Третий слой, эхогенный, представлен подслизистым слоем. Мышечному слою соответствовал четвертый, гипоэхогенный, слой. Серозный слой визуализировался эхогенным, он является пятым и наружным слоем желудочной стенки (рис. 3.1.1).
Уверенно судить об истинной толщине желудочной стенки позволяло проведение сонографии желудка по специальной методике при достаточном наполнении его полости жидкостью и достаточной ее расправленности с медикаментозной релаксацией при применении спазмолитических препаратов. Результаты многочисленных ультразвуковых исследований в нашей работе (100 человек без патологии желудка и двенадцатиперстной кишки контрольной группы) показали, что толщина желудочной стенки в норме при тугом наполнении полости желудка жидкостью определяется ровной, равномерной, не превышает 5 мм.
В неизмененном желудке практически во всех его отделах при достаточном заполнении полости и расправленности стенок удавалось четко дифференцировать все пять эхографических слоев стенки. Толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки не превышала 1 мм и визуализировалась равномерной.
Коэффициент соотношения толщины сонографических слоев (Кс) относительно друг друга в норме определялся равным 1. Коэффициент соотношения между толщиной каждого из пяти со-пографических слоев в отдельности и общей толщиной желудочной стенки соответствовал 1:5 и был равен 0,2.
Коэффициент соотношения между суммой толщин передней и задней желудочных стенок и толщиной просвета (Km) в исследуемом отделе при поперечном сканировании натощак в неизмененном желудке определялся как 2:1 и не превышал 2.
При ультразвуковом сканировании натощак в полости нормального желудка содержимое, кроме воздуха, не определялось. Обнаружение избыточного количества жидкого содержимого в полости желудка натощак явилось своеобразным скринингом для отбора пациентов для дальнейшего ультразвукового исследования желудка по специальной методике с тугим наполнением его полости жидкостью.
У большинства обследованных пациентов в теле и антральном отделе желудка достаточно хорошо просматривались складки слизистой (высотой не более 1-1,5 мм) и пространство между ними в виде чередующихся тонких эхогенных и гипоэхогенных полос. Их направленность зависела от анатомического рельефа слизистой в разных отделах желудка. При прохождении перистальтической волны и динамическом полипозиционном сканировании складки слизистой полностью расправлялись, ультразвуковая картина желудка динамически менялась.
При оценке гемодинамических показателей в сосудах артериального кольца большой и малой кривизны желудка за норму приняты данные исследования М.Г. Тухбатуллина (2000; 2003): Vmax - 50,3±5,1м/с; Vmin -12,8±1,5 м/с; IR - 0,72±0,03. Также использованы результаты исследований Г.И. Кунцевич (1995), характеризующие нормальные показатели кровотока в абдоминальных сосудах. Анализ допплерограмм чревного ствола, а также общей печеночной и селезеночной артерий натощак показал непрерывный характер кровотока, высокий уровень конечной диастолическои скорости.
Эхоструктура и состояние гемодинамики желудка при его поражении раком
Дифференциальная диагностика между доброкачественной язвой и инфильтративно-язвенной формой рака желудка явилась сложным при эхо-гарфии желудка. Основными критериями патологии в дифференциальной диагностике изъязвлений желудочной стенки явились показатели нарушения целостности слизистой и толщины стенки в целом и отдельных слоев. Важным ультразвуковым дифференциально-диагностическим признаком при изъязвлениях стенки желудка явилось увеличение показателей толщины желудочной стенки более чем 5 мм.
По распространению инфильтративных изменений по утолщенной желудочной стенке мы разграничили циркулярный (51 случай - 36,43%) и не-циркулярный характер (89 случаев - 63,57%). Необходимо отметить, что во всех случаях циркулярного инфильтративного утолщения желудочной стенки подтвердилось опухолевое поражение желудка.
По мере увеличения показателя толщины желудочной стенки, при наличии циркулярного распространения инфильтрации по ней, увеличивалось число изъязвлений желудочной стенки: от 10,34% при толщине желудочной стенки 6-9 мм до 75% - при толщине стенки 15-19 мм и до 100% - при толщине стенки желудка 30-34 мм.
С увеличением показателя толщины нециркулярного распространения инфильтрации по желудочной стенке увеличивался риск злокачественности процесса, также повышалось число случаев изъязвления из них. Средняя толщина нециркулярно инфильтрированной изъязвленной желудочной стенки при злокачественном опухолевом поражении желудка составила 21,79 мм, минимальная величина - 7,5 мм, максимальная - 35 мм. Для доброкачественных изъязвлений желудочной стенки на фоне нециркулярной инфильтрации было характерно умеренное утолщение желудочной стенки, средняя толщина ее составила 12,17 мм (от 6 до 19 мм).
В большинстве случаев злокачественный характер язвы подтверждали ультразвуковые симптомы, в подавляющем большинстве случаев встретившиеся в комплексе (р 0,05): - выраженность асимметричной околоязвенной инфильтрации по желудочной стенке (89,6±6,2); - околоязвенная инфильтрация, по протяженности и глубине намного превышающая размеры язвы (87,1 ±3,9); - околоязвенная инфильтрация с толстым периферическим краем и без четкой границы с непораженным отделом стенки (41,7±5,9); - околоязвенная инфильтрация с продолжением по стенке циркулярно на противоположную стенку и другие отделы желудка (18,3±5,2); - толстое дно язвы (85,9±4,1); - нарушение дифференцировки эхослоев стенки (94,4±2,7), - выраженная гиперэхогенность первого внутреннего слоя стенки в результате сочетания нескольких неглубоких язвенных дефектов или язвы и мелких эрозий на фоне выраженной и толстой инфильтрации за счет скопления слизи в мелких множественных эрозиях слизистой (47,9±5,9). Показатели кровотока (пульсационный индекс и индекс резистентности) при язвенной болезни мало отличались от нормы, что указывает на пропорциональное увеличение показателей систолической, диастоличе-ской и средней скоростей при этом. В активную фазу болезни кровоток в чревном стволе усиливался и определялся турбулентным, и максимальная скорость кровотока в чревном стволе при этом достигала 140±0,06 см/с. Vmax кровотока в чревном стволе в группе больных доброкачественной язвой желудка составила 102±10,5 см/с; Vmin - 38±10,5 см/с; IR 109 0,76±0,02; Pl— 1,25±0,02. При исследовании в режиме ЭДК регистрировались единичные цветовые локусы или же практически не определялись. Результаты нашей работы позволяют признать целесообразность использования трансабдоминальной сонографии желудка в комплексе диагностических методов исследования желудка и рекомендовать его применение у пациентов с хроническими изъязвлениями желудочной стенки для ранней диагностики опухолевого поражения желудка. К анализу принят 131 случай рака желудка, первично выявленный эхо-графически, подтвержденный гистоморфологическими исследованиями. В результате гистоморфологических исследований обнаружено, что по степени дифференцировки раковые опухоли желудка (131) распределились следующим образом: аденокарциномы высокой степени дифференцировки - 4 (3,1%), аденокарциномы средней степени дифференцировки -18 (13,74%), аденокарциномы низкой степени дифференцировки- 82 (62,6%), недифференцированный рак - 6 (4,6%), слизистый рак - 10 (7,6%), перстневидноклеточный рак - 8 (6,1%), тубулярный, папиллярный и круглоклеточный рак - по 1 случаю (0,8%). Сравнительный анализ локализации опухолевой патологии с преимущественным поражением определенного отдела показан в табл. 4.1.1. Основным ультразвуковым маркером опухолевого поражения желудка явился показатель толщины его стенки. Во всех случаях рака желудка толщина желудочной стенки была больше 5 мм (7-67 мм). Нами выделены следующие виды утолщения желудочной стенки в зоне локализации опухолевого процесса: локальное или диффузное, равномерное или неравномерное, циркулярное или нециркулярное утолщение.
