Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Некоторые вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, клинической симптоматики и лечения рака верхнего отдела желудка 12
Диагностика рака верхнего отдела желудка в настоящее время 18
Возможности лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка 24
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинико-морфологического материала и методов исследования клинический материал 28
Методы исследования 29
ГЛАВА 3. Некоторые морфологические аспекты рака верхнего отдела желудка
(по материалам рентгеноанатомических сопоставлений) 31
ГЛАВА 4. Методика и семиотика лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка традиционная рентгенология желудка 44
РКТ желудка 71
МРТ желудка 85
ГЛАВА 5 Некоторые вопросы корректировки клинической симптоматики рака верхнего отдела желудка 88
ГЛАВА 6. Роль лучевой диагностики в определении современных «взаимоотношений» рака верхнего отдела желудка и рака нижних сегментов пищевода, а также ее содружественное взаимодействие с эндоскопией в диагностике кардиоэзофагеального рака
Значение лучевой диагностики в определении исходной локализации опухолевого процесса при опухолевом поражении нижних сегментов пищевода и проксимальном раке желудка 105
Современные взаимоотношения лучевой диагностики и эндоскопии при раке верхнего отдела желудка 116
ГЛАВА 7. Роль лучевого исследования в вопросах дифференциальной диагностики рака верхнего отдела желудка с заболеваниями нижних сегментов пищевода,
Протекающими со сходной
Клинической симптоматикой 121
Заключение 130
Выводы 138
Список литературы 140
- Некоторые вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, клинической симптоматики и лечения рака верхнего отдела желудка
- Возможности лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка
- РКТ желудка
- Значение лучевой диагностики в определении исходной локализации опухолевого процесса при опухолевом поражении нижних сегментов пищевода и проксимальном раке желудка
Введение к работе
Рак желудка — одно из заболеваний, роль которого в развитии практической и теоретической онкологии XX века трудно переоценить. До 70 - 80-х г.г. прошлого века рак желудка оставался в числе явных онкологических лидеров [3,148]. Можно констатировать, что усилия по его диагностике и лечению следует отнести к одному из основных базовых источников ее современных достижений. Тем не менее, как научный, так и практическийинтерес к изучению и совершенствованию диагностических методов его выявления в определенной степени начал снижаться.
Существенную роль в этом сыграла констатация факта снижения заболеваемости раком желудка в ряде экономически развитых стран, в которых • были приняты и внедрены программы по предупреждению и раннему выявлению-злокачественных опухолей. Вместе с тем в большинстве стран рак желудка продолжает оставаться наиболее распространенным из злокачественных новообразований. В-России в общей структуре онкологических заболеваний на него приходится 12,7%, а среднемировой показатель составляет 8,4% [52,53,136].
За последние годы XX века отмечена тенденция неуклонного и стабильного роста проксимального рака желудка, при этом аспекты его диагностики продолжают опираться на методико-семиотические подходы, разработанные в середине прошлого века.[17,132].
Другим, весьма важным признаком, указывающим на необходимость продолжения научных исследований проблемы рака желудка, является произошедшая за последние десятилетия своеобразная «рокировка» между его основными морфологическими формами. Аденокарциномы кишечного типа, ранее считавшиеся наиболее частыми, стали встречаться значительно реже. Диффузные (перстневидноклеточный и недифференцированный рак) и смешанные (аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом) формы рака желудка в настоящее время превалируют, и частота их продолжает увеличиваться [28,31,39,55,115].
Имея преимущественно внутристеночный (эндофитный) рост, с минимальными проявлениями на поверхности слизистой, диффузный рак достаточно длительное время может оставаться трудно доступным для эндоскопии и протекать практически бессимптомно [32,96,99,114]. Как правило, он диагностируется на поздних стадиях развития заболевания, т.е. при глубокой инвазии и значительном распространении внутри стенки желудка, переходе опухолевого процесса на соседние анатомические структуры, наличии метастатического поражения и выраженной клинической симптоматике [42,120]. Именно эти обстоятельства вызывают необходимость возвращения к изучению его диагностических аспектов и, прежде всего, при локализации в верхнем отделе желудка. Среди вариантов, требующих в этой связи своего детального исследования, является и оценка роли лучевой диагностики, поскольку именно верхний отдел желудка в силу своих анатомических особенностей исключает возможность применения различных дополнительных методических приемов» (рентгенпальпация, дозированная компрессия). Кроме того, преимущественно внутристеночный рост рака уменьшает значение полученной информации, базирующейся на поиске изменений рельефа слизистой [51,138,161].
В последние годы большое внимание также уделяется изучению взаимосвязи между уровнем заболеваемости карциномой желудка и степенью инфицированности населения Helicobacter pylori. Сегодня определена связь Helicobacter pylori с возникновением аденокарцином дистального отдела желудка [70,80,146]. При проксимальном раке ведущая роль отводится генетическим факторам, и какого-либо существенного влияния Helicobacter pylori на его развитие не оказывает. Более того, по мнению Blaser M.I., необоснованная эрадикация этого микроорганизма приводит к повышению заболеваемости проксимальным раком желудка [67].
Еще одним фактором, заставляющим вернуться к изучению рака верхнего отдела желудка, является увеличение частоты желудочно-интестинальной метаплазии (пищевода Баррета), которая мировым сообще ством гастроэнтерологов относится к предраковым-состояниям, т.к. заболеваемость, кардиоэзофагеальным раком в этой когорте в 30 раз выше, чем во всей популяции [8,24,66].
Таким образом, если сделать ретроспективную оценку всему вышесказанному, то становится очевидным, что выводы, сделанные в конце прошлого столетия о научном и практическом состоянии проблемы диагностики рака желудка, требуют несомненной коррекции, поскольку сегодня они не отвечают современным» требованиям онкологии. Показатели выявления проксимального рака желудка, частота которого из года в год продолжает увеличиваться, остаются низкими, а это требует разработки новых и совершенствования «традиционных» мето дико-семиотических аспектов диагностики рака этой локализации.
Прежде всего, должна быть пересмотрена сформированная.к началу 70-х гг. XX века, диагностическая концепция выявления рака желудка, которая в основном, опирается на результаты эндоскопии, одного из ведущих и, несомненно, блестящих методов,диагностики. Необходимость ее пересмотра особенно ярко проявляет себя применительно к раку верхнего отдела желудка. При раке, растущем преимущественно внутристеночно с минимальными проявлениями на слизистой даже в относительно начальном периоде, диагностические возможности эндоскопии, при всех ее достоинствах, достаточно, серьезно ограничены.
Также и лучевая диагностика с ныне принятыми методико-семиотическими установками не может полностью обеспечить современные требования онкологии. Если для диагностики рака дистального отдела и тела желудка лучевая семиотика, основанная на принципах изучения рельефа слизистой, еще имеет некоторое относительное значение, то для выявления проксимального рака желудка, получаемая с ее помощью информация оказывается явно недостаточной.
Преобладание диффузных и смешанных форм рака желудка с резким увеличением частоты первичной локализации опухоли в верхнем отделе же лудка, неизбежно увеличивает интерес к проксимальному раку желудка и требует существенной коррекции всей устоявшейся схемы его диагностики.
Принимая во внимание актуальность проблемы диагностики рака верхнего отдела желудка, нами было проведено исследование, посвященное объективному и всестороннему изучению его лучевой диагностики с учетом морфологических особенностей опухоли этой локализации.
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основная цель исследования — комплексное изучение современных возможностей лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка и, прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Путем сопоставления данных лучевой диагностики рака желудка с последующим морфологическим исследованием препаратов резецированных желудков за период с 1970г. по 2003г. дать объективную оценку тем особенностям, которые отличают морфологические, диагностические, временные и статистические показатели проксимального рака желудка от опухолей, локализующихся в других его отделах.
2. На анализе сравнительных результатов лучевой диагностики рака желудка и морфологического изучения препаратов резецированных желудков, доказать необходимость коррекции ныне принятых методико-семиотических основ его лучевой диагностики и внести в них дополнения, позволяющие значительно усилить ее диагностический потенциал в выявлении проксимального рака желудка, прежде всего, с помощью ее традиционного рентгенологического раздела.
З.На базе скорректированных методических подходов и семиотики лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка оценить его связь с опухолевым поражением нижних сегментов пищевода.
4. Изучить с современных позиций клинические проявления рака верхнего отдела желудка, которые позволят внести некоторые коррективы в его клиническую симптоматику.
5. С учетом предложенных дополнений к существующим лучевой методике и семиотике проксимального рака желудка показать возможности традиционной рентгенологии в его дифференциальной диагностике с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате комплексного анализа данных лучевых исследований больных раком верхнего отдела желудка, выполненных в отделе лучевой диагностики МОНИКИ, и морфологического изучения биопсийного и операционного материала в патологоанатомическом отделении МОНИКИ за период с 1970г. по 2003 г. установлены и подтверждены следующие положения:
? произошел существенный рост рака проксимального отдела желудка с соответствующим уменьшением его дистальной локализации;
? анализ результатов лучевой диагностики рака желудка за 34-летний период показал, что ныне существующая семиотика рака его верхнего отдела, базирующаяся на взглядах о превалировании его экзофитного роста, изменилась и опирается на два основных лучевых признака рака верхнего отдела желудка — неровность контура в фазу плотного наполнения и утолщение стенки при двойном контрастировании, характеризующих инфильтративно растущие его формы (перстневидноклеточные и недифференцированные раки, а также аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом).
Проведенные рентгеноанатомические сопоставления показали, что за очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в проксимальном отделе желудка с последующим распространением опухолевой инфильтрации на пищевод.
Предлагаемые в работе дополнения к существующим методико-семиотическим основам лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка, учитывающие его преимущественно эндофитный рост, значительно увеличивают ее потенциал в диагностике рака желудка такой локализации.
Путем объективной оценки возможностей эндоскопии и современной лучевой диагностики, доказана необходимость их активного содружественного участия в выявлении рака верхнего отдела желудка. Показано, что особое внимание при этом следует уделить традиционной рентгенологии, базирующейся на предложенных методико-семиотических подходах, которая также как и эндоскопия является одним из основных способов его диагностики.
В.работе оценена роль,и определено место новым технологиям лучевой диагностики, прежде всего РКТ в диагностике рака верхнего отдела желудка, при этом подчеркивается важность сочетанного применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики и традиционной рентгенологии, которая остается» базовой основой комплексного лучевого исследования. Показано, что РКТ требует дифференцированного подхода, опирающегося не только на результаты эндоскопии, а и на данные традиционной рентгенологии, что позволяет существенно повысить ее эффективность.
На основании сравнительного изучения клинического материала, ис-пользуемогов,работе, внесены определенные дополнения в-представления о. клинической симптоматике, характеризующей проксимальный рак желудка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основным значением работы для практического здравоохранения следует считать получение объективных, конкретных рекомендаций по применению лучевых методов исследования желудка и, прежде всего, традиционной рентгенологии в диагностике рака его верхнего отдела.
Установленные в работе факты значительного увеличения частоты проксимального рака желудка, соответственно с уменьшением его дистальнои локализации, и изменения пропорциональных соотношений гистологических вариантов в сторону существенного преобладания диффузных и смешанных форм, растущих преимущественно внутристеночно (эндофитно), помогут практическому врачу — лучевому диагносту с большей эффективностью выявлять карциномы этой локализации.
Определенное значение для практического здравоохранения имеют результаты исследования, позволяющие внести коррективы в существующие взгляды на клиническую симптоматику рака верхнего отдела желудка. Это будет содействовать более правильной и объективной трактовке клинических симптомов в конкретных клинических ситуациях при поражении верхнего отдела желудка и нижних сегментов пищевода, отдавая явное предпочтение выраженному превалированию исходной локализации опухоли в желудке с последующим ее распространением на пищевод.
Несомненным практическим значением работы, учитывая существующий сегодня рост применения в практическом здравоохранении РКТ, является определение четких рамок целесообразного ее использования в комплексной диагностике рака верхнего отдела желудка.
Наш небольшой опыт применения МРТ желудка в диагностике рака его верхнего отдела убедил в том, что и эта т.н. новая технология лучевой диагностики в ближайшей перспективе займет свою нишу в его уточненной диагностике.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Отмечающееся в последние годы при раке желудка увеличение частоты поражения его верхнего отдела, а также значительный рост удельного веса эндофитных форм, характеризующихся преимущественно внутристеночньтм ростом, что убедительно доказало наше исследование на основе рентгеноана-томических сопоставлений, требуют определенной коррекции лучевой диагностики рака этой локализации.
Применение передней правой косой, задней левой косой и левой боковой проекций при традиционном рентгенологическом исследовании, РКТ в положении пациента на правом боку позволяют выявить современные ведущие лучевые признаки рака верхнего отдела желудка: неровность контура при плотном наполнении желудка и утолщение стенки при его двойном контрастировании, которые существенно расширяют возможности лучевой диагностики и позволяют выявлять его на относительно начальных стадиях развития патологического процесса. Не менее важный признак начальных проявлений рака верхнего отдела желудка — деформация радиального рисунка кардиальной розетки, выявляемая с помощью традиционной рентгенологии.
За очень редким исключением при выраженной клинической симптоматике «изолированного» рака нижних сегментов пищевода, опухоль первично локализуется в верхнем отделе желудка с последующим вовлечением в процесс пищевода.
Основными способами диагностики рака верхнего отдела желудка в настоящее время остаются традиционный рентгенологический раздел лучевой диагностики и эндоскопия. Вместе с тем, в трудных дифференциально-диагностических ситуациях в этот комплекс должна быть включена и РКТ желудка, являющаяся одним из дополнительных к традиционной рентгенологии и эндоскопии способом его диагностики. МРТ желудка также следует рассматривать, как один из дополнительных методов уточненной диагностики рака верхнего отдела желудка, позволяющих обогатить диагностическую информацию, полученную с помощью двух основных способов его выявления - традиционной рентгенологии и эндоскопии.
Некоторые вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, клинической симптоматики и лечения рака верхнего отдела желудка
Несмотря-на существенные достижения медицины прошлого столетия в изучении рака желудка, эта проблема сегодня вновь вызывает научный и практический интерес, поскольку рак желудка остается одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека, имеющей неблагоприятный исход и, следовательно, большое социальное значение.
В течение второй половины XX века эпидемиология рака желудка претерпела существенные изменения. Причем они затронули как количественные, так и качественные показатели. В общемировой структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 4-е место (8,4%). В структуре же онкологической смертности занимает 2-е место, уступая только раку легкого, и составляет 10,4% [29,57,136,155].
За последние годы показатели ряда экономически развитых стран свидетельствуют о снижении частоты рака желудка [5862,69,112,131,147]. Это связано с развитием и внедрением программ по предупреждению и раннему выявлению- наиболее распространенных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта — рака желудка и толстой кишки. Все это позволило добиться повышения эффективности выявления патологического процесса на начальных этапах его развития, а, следовательно, привело к снижению заболеваемости и повышению 5-летней выживаемости в Японии, Великобрита-ний, Бельгии, США, Канаде и ряде других стран [60,75,79,86,97,135]. Однако необходимо подчеркнуть, что такие изменения в эпидемиологии рака желудка наблюдаются за счет уменьшения аденокарцином, локализующихся в дис-тальном отделе желудка [85,89,101]. В странах Латинской Америки, Китае, Финляндии, России и ряде других стран заболеваемость и смертность при раке желудка по-прежнему остается высокой. В России, в общей структуре онкологических заболеваний рак желудка составляет 12,7%. У мужчин он занимает 2-е место (14,7%), у женщин 3-е (10,8%). В структуре смертности от злокачественных опухолей рак желудка объединяет 16,7% [5,9,50,52].
Как показали наблюдения, за последние три десятилетия XX века, наблюдается, значительное увеличение проксимального рака желудка и соответственно уменьшение дистального. Исследования, проведенные в двух больницах в Литлл-Роке (Арканзас GIIIA) в 1985 — 1996г.г.,.доказывают увеличение рака верхнего отдела желудка. Так разделив пациентов на три возрастные когорты, исследователи установили, что частота развития рака этой локализации в когортах 1, 2, 3 составила соответственно- 3 г, 36, и 42%, а средняя выживаемость — 5, 8 и 8 месяцев [93].
По некоторым данным проксимальный рак желудка составляет около 16%, по другим оценкам до 30%, при этом, частота его возрастает из года в год на 4% [35,68,98,137,154]. Так, например, за последние 38 лет заболеваемость кардиоэзофагеальным раком в юго-восточных районах Англии увеличилась в 3 раза [109].
Увеличение проксимального и уменьшение дистального рака желудка оказались не единственными изменениями в его современной морфологической характеристике [76,82,95,151]. В противоположность общей тенденции снижения заболеваемости аденокарциномами; большинство исследователей указывают на неуклонный рост в последние годы морфологических форм, характеризующихся преимущественно внутристеночным ростом (перстне-видноклеточный и недифференцированный рак, низкодифференцированная аденокарциномах перстневидноклеточным компонентом) [72,78,83,130,159]. Частота их по разным оценкам составляет от 55% до 88% всех карцином желудка. При этом авторы отмечают, что такие опухоли характеризуются низкой выявляемостью на начальных стадиях, более быстрым течением и ранним метастазированием, что значительно ухудшает прогноз заболевания [34,61,103,115,158].
Предложенная в настоящее время теория гистогенеза рака желудка, объясняет его возникновение через последовательные генные мутации в клетках эпителия генеративной зоны желез [71,84,133].
В нормальной слизистой желудка, пролиферирующие клетки шеечного отдела желез движутся вверх (для- обновления поверхностного эпителия) и вниз (для- формирования желез). В ряде случаев возможна облитерация и внедрение фрагментов, желез, содержащих мутировавшие эпителиальные клетки в.собственную пластинку слизистой. Малигнизированные клетки могут оставаться в пределах таких желез довольно долго, впоследствии давая начало-развитию аденокарциномы [88;104,111,113].
При перстневидноклеточном и недифференцированном раке малигнизированные клетки генеративной зоны желез, в результате наличия мутации генов,, ответственных за сохранение межклеточных контактов и за синтез белков базальной мембраны, приобретают возможностьмигрировать в толщу собственной пластинки слизистой, давая начало раку диффузного типа [28,100,106,144,].
Важной особенностью этой формы является преимущественно ин-фильтративный внутристеночный рост и распространение по лимфатическим сосудам на значительное расстояние от основного массива опухоли. Такой рак длительно растет скрыто, возникнув в глубоких отделах слизистой, достаточно долго может не выходить за пределы слизистого и подслизистого слоев, при этом проявления на поверхности самой слизистой минимальны, либо до определенного времени инфильтративный опухолевый пласт «полностью прикрыт» снаружи визуально неизмененной слизистой оболочкой. Давно известны фиброзные карциномы типа «linitis plastica», как самые неблагоприятные в плане прогноза макроморфологические формы рака желудка, которые эндоскопически выявить в начальной стадии порой очень сложно [63,119,123,125].
Возможности лучевой диагностики рака верхнего отдела желудка
В-работе проанализирован клинико-морфологический материал (1438 больных раком.желудка) за период с 1970г. по 2003г., который был разделен на 5-летние промежутки, за исключением последнего, который объединил 4 года. Из них радикально прооперировано 1258 больных в остальных 180 наблюдениях опухоль признавались неоперабельной из-за глубокого прорастания в соседние органы и ткани или обширного метастазирования. Морфологический диагноз основывался на макро- и микроморфологическом исследовании, препаратов резецированных желудков. В случаях неоперабельных опухолей морфологическая верификация проводилась по данным биопсии, изучения материала взятого во время паллиативной операции либо эксплора-тивной лапаротомии, поэтому эти наблюдения вошли только в общую оценку гистологической характеристики рака желудка.
Основной анализ базировался на изучении материала лучевых и морфологических исследований 1258 радикально прооперированных желудков по поводу рака. Из этого числа с помощью сопоставления данных лучевых и морфологических исследований поражение верхнего отдела желудка констатировано у 284 пациентов, у остальных 974 больных были опухоли других его отделов.
Принимая- во внимание основное направление работы - оценку возможностей лучевой диагностики проксимального рака желудка и разработку современных ее методико-семиотических основ, больные проксимальным раком желудка условно были разделены на три группы: I группу составили 58 больных (20,4%) с опухолевым поражением одной стенки верхнего отдела желудка (кардия, передняя стенка, свод, задняя стенка, большая кривизна). II группа включала 181 больного (63,7%) с распространением опухоли на две стенки верхнего отдела желудка. III группа - 45 больных (15,8%) с поражением трех и более стенок верхнего отдела желудка.
Достоверность данных оценивалась по критерию Стьюдента. При критерии меньше ОД данные считались достоверными.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Во всех проанализированных случаях рака верхнего отдела желудка комплекс использованных методов имел целью получение объективной информации при лучевых исследованиях, оценку их возможностей и выбор тактики лечения больного.
В комплекс лучевых исследований вошли:
Традиционное рентгенологическое исследование желудка проводилось на различных рентгенодиагностических аппаратах, в последние 4 года на рентгеновских стационарных комплексах РДК 50/6 и РДС/4 — «Абрис». Традиционная рентгенология желудка с методикой его плотного наполнения выполнена 1258 больным, из которых рак верхнего отдела выявлен в 284 исследованиях. С 1980г. она дополнена методикой двойного контрастирования и выполнена 887 пациентам раком желудка, из которых в 232 наблюдениях было поражение верхнего его отдела.
Рентгенкомпьютерная томография желудка выполнена 37 больным раком верхнего отдела желудка на спиральном компьютерном томографе SOMATOM SMILE фирмы SEVENS, также оценены данные РКТ желудка, полученные на рентгеновском компьютерном томографе СТ МАХ фирмы GENERAL ELECTRIC.
Магнитно-резонансная томография желудка выполнена 28 больным на магнитно-резонансном томографе SIGNA CONTUR 0,5 Тл фирмы GENERAL ELECTRIC.
Эндоскопическое исследование с взятием 5-6 биоптатов. Проанализированы результаты всех эндоскопических исследований больных раком верхнего отдела желудка за период с 1980г. по 2003 г.
Морфологическое исследование проведено во всех случаях. Учитывая эндофитный рост опухолей, с целью получения объективных сведений и детальной характеристики кардиоэзофагеального рака (глубина инвазии, протяженность и д.р.) при проведении морфологического исследования препаратов резецированных желудков, дополнительно к существующей стандартной морфологической методике в 75 случаях (54 препарата резецированных желудков по поводу проксимального рака, 16 препаратов удаленных желудков с поражением тела и верхнего отдела, 5 при тотальном поражении желудка) использована специально разработанная морфологами совместно с нами методика изучения внутристеночно растущих раков желудка. Она заключалась в следующем: после макроскопического, описания серозной и слизистой оболочек препарата резецированного желудка и фиксации его в формалине, вырезались параллельные полоски (2 — 3) из его стенки от одного края резекции до другого шириной 3 - 4мм. Толщина их измерялась на разрезе. Для последующего микроскопического изучения полоски разрезались на фрагменты протяженностью до 1,5см., которые пронумеровывались с масштабной зарисовкой всей полоски. Таким образом, гистологическому исследованию был подвергнут весь материал из всех участков препарата резецированного желудка. После гистологического исследования, зная локализацию каждого кусочка, в схему вносилась площадь распространения опухолевого процесса, позволяющая наглядно продемонстрировать размеры внутристеночно растущей опухоли.
РКТ желудка
РКТ желудка проводится натощак в два этапа - до, и после введения контрастных веществ через 2-3 дня после рентгенологического исследования.
I. Исследование желудка без контрастирования его полости, что позволяет оценить общие его размеры, наружные контуры, наличие дополнительных образований, как в просвете, так и вне желудка, а также состояние окружающих органов и тканей, их структуру, наличие в них патологических изменений. Исследование начинается в положении пациента на спине с получением аксиальных сканограмм.
П. Опираясь на результаты традиционного рентгенологического исследования, выбирается одна из методик РКТ желудка;
Первая заключается в использовании суспензии сульфата бария специально предназначенной для РКТ желудка.
Вторая проводится в условиях раздувания полости желудка воздухом: «пневморентгенокомпьютерная томография» (ПРКТ) разработанная в рентгенологическом отделе МОНИКИ. В настоящее время мы используем их сочетание — РКТ желудка при двойном контрастировании.
Вполне правомочно применение обеих методик РКТ желудка, однако каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Введение зонда при ПРКТ инвазивно и не всегда выполнимо, особенно при обтурации пищевода. Правда при этом можно оставить зонд в пищеводе и, тем самым, сохранить возможность применения в качестве единственной контрастной среды воздух. В то же время именно.введение воздуха в желудок позволяет уточнить небольшое по протяженности опухолевое поражение стенок верхнего отдела желудка. Методика с контрастированием.желудка суспензией сульфата бария, неинвазивна, но отсутствие возможности значительного растяжения полости желудка уменьшает достоверность РКТ-симптоматики начальных проявлений бластоматозной инфильтрации верхнего отдела желудка за счет т.н. псевдоутолщений, обусловленных складками его слизистой: Поэтому вопросы выбора той или иной методики РКТ желудка решаются, в каждом конкретном случае сугубо индивидуально, опираясь на данные традиционного рентгенологического исследования.
Мы в настоящее время скорректировали методику РКТ желудка и сегодня предлагаем использовать комбинированный ее вариант, который сочетает в себе достоинства каждой из разработанных ранее в отделе лучевой диагностики МОНИКИ методик РКТ желудка и включает в себя применение плотного наполнения полости желудка бариевой взвесью, предназначенной для РКТ желудка, и его раздувание с помощью газообразующей смеси, что позволяет исследовать желудок при двойном контрастировании.
Количество сканограмм также выбирается индивидуально, принимая во внимание результаты традиционного рентгенологического исследования, а также топограммы. Чем выше поражение распространяется по стенкам пищевода, тем больше требуется срезов (сканов). Главный же принцип при выборе зоны исследования заключается в том, чтобы первый скан был выше предполагаемого участка инфильтрации.
РКТ желудка при необходимости проводится с использованием дополнительных положений пациента (на правом боку, на животе). При локализа ции опухоли в верхнем отделе желудка наиболее оптимальной является положение пациента на правом боку. Применение этой проекции также целесообразно для определения инвазии рака желудка в прилежащие анатомические структуры.
Разработанная и.предлагаемая РКТ симптоматика, отображающая опухолевую инфильтрацию стенки желудка, базируется на изучении РКТ— картины его неизмененной стенки, которая в условиях адекватного растяжения полости желудка контрастными веществами, выглядит как резко очерченная линия толщиной 1,5 - 2,5 мм с четкими внутренним и наружным контурами. В зоне пищеводно-желудочного перехода ее толщина достигает 5 — 6 мм (в условиях адекватного растяжения полости), что объясняется наличием более выраженного мышечного слоя этого отдела, а так же особенностью анатомического расположения желудка (поперечное) у некоторых пациентов, в частности гиперстеников. Поэтому при обнаружении утолщенной стенки верхнего отдела желудка, чтобы избежать ошибок, целесообразно повторить сканирование при меньшей толщине среза (2 — 5 мм) после дополнительного раздувания. Необходимо при этом учитывать то обстоятельство, что утолщение желудочной стенки, не связанное с ее опухолевым поражением, никогда не бывает больше 5 — 6 мм.
Основными РКТ-симптомами диффузного рака верхнего отдела желудка при использовании РКТ являются: ? утолщение стенки различной степени выраженности (от 0,7 до 4,5 см.); ? нарушение эластичности (ригидность) в месте ее опухолевой инфильтрации.
В наших исследованиях утолщение стенки желудка по ходу опухолевой инфильтрации было равномерным и неравномерным. Как правило, при ее утолщении до 8 - 10 мм оно равномерное с достаточно четкими внутренними контурами, что чаще выявлялось при малых формах рака верхнего отдела желудка:
Значение лучевой диагностики в определении исходной локализации опухолевого процесса при опухолевом поражении нижних сегментов пищевода и проксимальном раке желудка
При выполнении своего исследования, мы выделили соответствующую главу, посвещенную современным взаимоотношениям рака верхнего отдела желудка и рака нижних сегментов пищевода. Такая постановка вопроса связана с рядом факторов, объединяющих как сугубо проблемы лучевой диагностики кардио-эзофагеального рака, так и проблемы дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой. Многие моменты уже были нами обсуждены в процессе изложения клинической и лучевой симптоматики рака верхнего отдела желудка (гл. 4, 5). Однако при анализе результатов нашего исследования в этих конкретных вопросах, связанных с диагностикой рака верхнего отдела желудка, был выделен целый ряд положений, которые мы посчитали целесообразным изложить в отдельной, направленно им посвещенной главе.
Во-первых оценить соотношение частоты возникновения жалоб на нарушение проходимости, а также сроки их появления с наличием бластоматозного поражения нижних сегментов пищевода.
Во-вторых показать значение лучевой диагностики, как одной из наиболее объективных способов доказать вторичное вовлечение в процесс пищевода и ответить на вопрос об истинной исходной локализации опухоли даже в случаях большого по протяжености бластоматозного поражения нижних сегментов пищевода при незначительном поражении желудка и охарактеризовать роль эндоскопии в его решении.
В-третьих оценить возможности лучевых методов в диффренциальной диагностике заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику с проксимальным раком желудка.
В нашем исследовании из 284 случаев рака верхнего отдела желудка пищевод вовлекался в бластоматозный процесс в 227 наблюдениях (79,93%), только 57 больных (20,07%) не имели распространения опухолевое инфильтрации на пищевод, при этом 73 человека (25,7%) не предъявляли жалоб на нарушение проходимости пищи, т.е. 16 пациентов с вовлечением в бластоматозный процесс пищевода клинических симптомов дисфагии не имели. Таким образом проксимальный рак желудка без одновременного поражения пищевода встречался не часто, в. подовляющем большинстве случаев он сопровождался инвазией стенки пищевода, а это иногда создавало препятствие в виде выраженного сужения его просвета для полноценного эндоскопического исследования желудка.
Клиническое распознавание рака верхнего отдела желудка и направление больного на эндоскопическое исследование, не редко было связано с поражением именно нижних сегментов пищевода, когда происходило «развертывание» клинического синдрома. Распространение инфильтрации по стенкам пищевода порой доходило до ретроперикардиального, а в некоторых случаях до подбронхиального сегмента пищевода и, как правило, в этих ситуациях диагностировался рак пищевода. При этом, в силу объективных обстоятельств, когда провести эндоскоп в желудок не представлялось возможным, давалось эндоскопическое заключение именно об опухолевом поражении пищевода. Более того, в ряде случаев гистологическое исследование выявляло наличие в биоптатах комплексов плоскоклеточного рака, что подтверждало эндоскопическое заключение, и с диагнозом рак пищевода больные поступали в хирургические клиники МОНРЖИ. Однако, проведя лучевое исследование пищевода и желудка, мы выявляли инфильтрацию стенок верхнего отдела желудка, что ставило под сомнение правомерность направительного диагноза, несмотря на результаты гистологического исследования. Опираясь на результаты лучевого исследования желудка, более качественное проведение эндоскопии и гистологическое исследование биоптатов, а в последствие морфологическое исследование оперативного материала верифицировали перстневидноклеточный рак.
Таким образом при выраженном сужении пищевода, когда не удается полноценно исследовать желудок, только лучевое исследование позволяет установить истинную исходную локализацию и оценить протяженность опухолевого поражения.
