Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1 Современное представление о деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого 9
1.2 Лучевые методы диагностики пневмоний 21
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 30
Глава 3. Поражение легочной ткани у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого .39
3.1. КТ-семиотика изменений в легочной ткани при деструктивной пневмонии .39
3.2 КТ-семиотика изменений в легочной ткани при остром абсцессе легкого 61
3.3. Сравнительная оценка диагностической эффективности методов рентгенографии и КТ в выявлении поражений легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого .80
Глава 4. Дифференциальная КТ-диагностика деструктивных процессов в легких ...84
Глава 5. Диагностический алгоритм обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого .95
Заключение .99
Выводы .106
Практические рекомендации 108
Список литературы .109
- Лучевые методы диагностики пневмоний
- Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- КТ-семиотика изменений в легочной ткани при остром абсцессе легкого
- Дифференциальная КТ-диагностика деструктивных процессов в легких
Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого является актуальной проблемой современной радиологии. Несмотря на последние достижения медицинской практики и появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония сохраняется чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте летальных исходов пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний. В 20-25% случаев пневмония является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [Слепцова Н. М., 2008]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Частота заболеваемости пневмонией составляет 10-15 случаев на 1000 взрослого населения (687 тыс. случаев в год) [Чучалин А.Г.,1995, 2002]. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализированных пациентов с острой патологией приходится на пневмонии (Меньщикова И.В.,2007).
В последние годы сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония (ДП) и острый абсцесс легкого (ОАЛ) (Гостищев В.К., и соавт. 2001, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002). Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Временная потеря трудоспособности при этих заболеваниях зарегистрирована в 30-40% случаев (Муромский Ю.А. с соавт. 1998 г., Hirshberg В et al. 1999 г). Инвалидизация при данных заболеваниях составляет от 5,3-23% больных (Шойхет Я.Н. и соавт., 2000). Летальность при деструктивной пневмонии достигает 15%, при остром абсцессе легкого от 25% до 28% (Синопальников А.И., 2002).
Одним из основных, наиболее важных и распространенных методов исследования воспалительных заболеваний легочной ткани является рентгенография. Преимуществами метода рентгенографии в диагностике деструктивных процессов в легких, по мнению многих авторов, является небольшая лучевая нагрузка, достаточная высокая информативность и доступность (Бондарев A.B. и соавт. 2001, Niederman M.S. et al. 2001, Власов П.В. 2006).
Вместе с тем данные традиционной рентгенографии в диагностике пневмоний, нередко представляют значительные трудности, в связи и тем, что гипердиагностика может достигать 16-36%, а гиподиагностика пневмоний составляет 2%-33% (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008).
В настоящее время в диагностике заболеваний органов дыхания шире используют компьютерную томографию (КТ), потому что данный метод лучевой диагностики является наиболее точным, т.к. расширил возможности выявления деструктивных процессов в легких и позволил уточнить макроструктуру зон патологических изменений. Речь идет о точном определении локализации, распространенности процесса, выявлении деструкции на фоне консолидации легочной ткани, что в целом дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение (Кармазановский и соавт. 2012 г.). Зачастую встречается необоснованность назначения клиницистами КТ, без предварительного проведения рентгенографии, которая также позволяет получить информацию по ДП и ОАЛ, что влечет за собой дополнительную лучевую нагрузку на больного, перегружает дополнительной работой сотрудников отделения и увеличивает затраты на лечения пациента.
Все вышеперечисленное требует разработки оптимального диагностического алгоритма обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого, который обеспечит раннюю и точную диагностику деструктивных изменений в легочной ткани на разных этапах патологического процесса, с целью сокращения сроков обследования и улучшения прогноза заболевания, что в целом определяет актуальность темы данного исследования.
Степень разработанности проблемы
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе проблема острых гнойных процессов в легких освящена в специальных работах и диссертациях. Данные заболевания рассматривались зарубежными учеными: Bartlett J.G. 1974, Mangino J.E., Procop M. 1999, Torrens A. 1997, Webb W.R. 1992,1996,2009 и др., российскими учеными: Власов П.В. 2008, Тюрин И.Е. 1996, Кармазановский Г.Г. 2012, Котляров П.М. 2001, Лукомский Г.И. 1956, Молчанов Н.С. 1973, Гембицкий Е.В. 1983, Синопальников А.И. 2001, Чучалин А. Г. 2007, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002, Шойхет Я.Н. 2007 и др. и постоянно являются предметом изучения научно-исследовательских институтов и практического здравоохранения, как в Российской Федерации, так и за рубежом. До сих пор нет единого мнения в вопросах патогенеза деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого (Шойхет Я.Н. с соавтор, Чурилин Р.Ю. 2012 г). Сведения об использовании КТ в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, по данным современных источников литературы, немногочисленны и противоречивы.
В связи с развитием лучевой диагностики и установки в лечебные учреждения современных рентгеновских аппаратов клиницисты стали необоснованно направлять больных как для первичной диагностики изменений в грудной клетке, без проведения рентгенографии, так и частого назначения КТ для динамики патологического процесса в легких. Чрезвычайно важно, чтобы радиологическое сообщество поставило задачу уменьшения доз облучения. Основной компонент оптимизации безопасности пациентов – непрерывный энергичный процесс оценивания, направленный на ограничение неправомерного использования КТ. Необходимость решения поставленных задач предопределила выбор темы исследования, ее цель и задачи.
Цель работы
Повышение эффективности методов лучевой диагностики у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.
Задачи исследования
1. Уточнить и дифференцировать рентген-семиотику поражений легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.
2. Систематизировать КТ-семиотику изменений легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.
3. Оценить сравнительную информативность методов традиционной рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого.
4. Определить возможности КТ в оценке эффективности проводимого лечения на разных стадиях патологического процесса у больных с деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.
5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.
Лучевые методы диагностики пневмоний
Современная медицина располагает большим набором диагностических методов и методик, основанных на различных физических принципах и технологиях [24,55,70]. При правильном и своевременном использовании существующих лучевых методов исследования, распознавание легочной патологии, должно достигать 95-98% случаев [4]. Усовершенствование рентгенодиагностической аппаратуры делают доступными для исследователя практически все отделы органов дыхания, позволяют наблюдать прижизненные патологические изменения в бронхолегочной системе, их характер, локализацию и динамику под влиянием лечения, а так же оказывать на них лечебное воздействие [4].
Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекции. Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и обычно через 14 дней после начала антибактериального лечения [57]. Рентгенография – исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу. Рентгенограмма грудной клетки представляет собой плоскостное изображение объемного объекта [56]. Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году в Германии Вильгельмом Рентгеном, в честь которого и названы и с этого момента началась история развития метода. Рентгеном было обнаружено, что при прохождении рентгеновских лучей через ткани кисти на фотопластинке формируется изображение костного скелета. Это открытие стало первым в мире методом медицинской визуализации, до этого нельзя было прижизненно изображение органов и тканей. В 1896 году в России был сделан первый рентгеновский снимок [28,156].
Рентгеновское излучение - одна из форм электромагнитного излучения. Рентгеновские лучи имеют длину волны в диапазоне от 0,01 до 10 нанометров, что соответствует частотам в диапазоне 3 1016 Гц до 3 1019 Гц и энергии в диапазоне 120 эВ до 120 кэВ. Рентгеновские лучи примерно от 0,12 до 12 кэВ (10 до 0,10 нм), классифицируются как "мягкие" Х-лучи и примерно от 12 до 120 кэВ (0,10 до 0,01 нм), как "жесткие" Х-лучи, в связи с их проникающей способностью. В годовую дозу облучения населения России вклад медицинских процедур с использованием рентгенологического (ионизирующего) излучения составляет от 20% до 35% [50].
Рентгенография является одним из основных, наиболее важных и распространенных методов исследования легких. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой, информативностью, доступностью. Структурность бронхососудистого рисунка можно получить при применении лучей повышенной жесткости (от 100 до 125 kV), растра 1:7, малого фокуса рентгеновской трубки (от 0.2 до 0,6 мм), фильтрации (А1 5 мм или 2 мм латуни), фокусного расстояния до 2 метров [4,155]. Анализ рентгенограмм грудной клетки позволяет выявить ряд рентгенологических синдромов. Определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии [37]. Лучевая нагрузка при проведении обычной рентгенографии легких составляет не более 1,0 мЗв [76].
Обычная рентгенография - это суммация анатомических элементов большого объема тканей, разнородных по размерам, геометрической форме и плотности. Поэтому на рентгенограммах получается искаженное изображение нормальных и патологических структур легких. Клинические, рентгенологические и лабораторные исследования позволили диагностировать пневмонию в 90% случаев. В 10% случаев пневмония была рентгенологически негативной (возможно, обусловлено эффектами субтракции, суперпозиции и компенсаторной локальной эмфиземой тканей, прилежащих к очагу пневмонии; также нельзя исключить локализацию зон инфильтрации за тенью средостения) [11]. Как результат эффектов суперпозиции и субтракции на рентгенограммах исчезают реальные анатомические элементы и появляются новые, которых нет на самом деле [10].
Однократное исследование в прямой проекции приводит к гиподиагностике пневмонии в 15% случаев пневмонии, если она не является лобарной и не носит сливной характер. Для того чтобы точно убедиться, что у больного нет пневмонии, нужно выполнить рентгеновское исследования в боковой проекции. Данные традиционной рентгенографии в исследовании пневмоний нередко представляют значительные трудности. Гипердиагностика может достигать 16-36 %, а гиподиагностика пневмоний составляет от 2% до 33 % [19].
С помощью рентгенографии осуществляется возможность динамического наблюдения за развитием процесса в лёгких, позволяющего корректировать терапию [75]. Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но при тяжелых стадиях пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких) [44].
Современная лучевая диагностика своим бурным техническим развитием и диагностической значимостью во многом обязана совершенствованию компьютерной техники. Широкое внедрение цифровых технологий в методы лучевой диагностики позволило поднять диагностические возможности метода на качественно иной уровень [70]. Цифровая рентгенология сегодня - наиболее быстро развивающаяся отрасль не только лучевой диагностики, но и медицины в целом [54].
Общим для всех современных цифровых рентгенодиагностических систем, включая рентгеновские компьютерные томографы, является то, что полученная во время исследования информация подвергается аналого-цифровому анализу, регистрируется в буфере рабочей станции, а далее отображается на экране видеоконтрольного устройства - монитора. При этом имеется возможность математической обработки с использованием специального программного обеспечения, дальнейшим хранением изображений в электронном архиве и при необходимости копирование на электронные носители, с помощью лазерных принтеров на пленку и медицинских заключений [21]. Цифровая рентгенография укрепила свою роль в рентгенодиагностике и постепенно вытесняет из ежедневной практики пленочную рентгенографию. Преимущества цифровой рентгенографии следующие [70,107,166]: - Значительное повышение качества проводимых исследований (за счет устранения фотохимического процесса и исключение погрешностей, связанных с экспозиционными факторами); - Сокращение доз облучения пациентов (за счет использования более чувствительных приемников излучения и уменьшения числа повторных исследований из-за технического брака, утраты снимков и т.д.). Лучевая нагрузка при проведении цифровой рентгенографии легких составляет от 0,03-0,6 мЗв; - Получение неограниченного количества копий рентгенограмм проведенного исследования; - Возможности сохранения, анализа и передачи изображений в электронном виде, в том числе создание электронных архивов, баз данных и телемедицинских сетей (Picture Archiving and Communication Systems — PACS), с созданием единого международного стандарта цифровых медицинских изображений – DICOM.
Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Проведено обследование 237 больных в возрасте от 18 до 89 лет с полостными образованиями в легочной ткани у больных клинико-рентгенологической картиной деструктивной пневмонии и острого абсцесса легких. У 142 больных имела место деструкция легочной ткани, возникшая на фоне пневмонии различной этиологии, а у 95 больных был диагностирован острый абсцесс легкого на разных стадиях его развития. Пол и возраст больных соответствовал среднестатистическим показателям. Средний возраст больных составил 56 ± 5,4 лет. Среди них 133 лиц мужского пола и 104 лиц женского пола в возрасте от 18 до 89 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1. Таблица № 1. Распределение больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого по полу и возрасту. Возраст больных Число больных (n = 237)
Из представленной таблицы №1 видно, что основной контингент больных деструктивной пневмонией находился в возрасте 41 - 50 лет средний возраст 44±0,5 года, а острым абсцессом легкого - в возрасте 51 – 60 лет средний возраст 56±0,2 года. Всем 237 больным деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого КТ выполнялась после рентгенографии. Исследования проводились на базе отдела лучевой диагностики ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, отделения лучевой и радиоизотопной диагностики ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России с декабря 2009 по декабрь 2012 гг. Мы сочли целесообразным в соответствии с задачами данной работы разделить наш клинический материал на две основные группы. Первую группу составили 142 больных деструктивной пневмонией. Вторую группу составили 95 больных острым абсцессом легкого. Длительность заболевания составляла от 3 недель до 2 месяцев. Клинические симптомы у больных с острой деструкцией легких носили характер как общих, так и частных проявлений. Симптомы интоксикации были выявлены у 142 (100%) больных деструктивной пневмонией и у 95 (100%) больных острым абсцессом легкого. Основными клиническими симптомами были интермитирующая (быстрое, значительное повышение температуры, которое держится несколько часов, с быстрым её падением до нормальных значений) и ремитирующая (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2С, без снижения до нормальных цифр) лихорадки, что было выявлено у 142 (100%) больных ДП и у 92 (88,8%) больных ОАЛ; повышенная потливость у 120 (85%) больных ДП и у 73 (77,7%) больных ОАЛ; общая резкая слабость ДП – у 142 (100%) больных, ОАЛ – у 86 (91,1%) больного; кашель различной интенсивности у 132 (93,4%) больных ДП и у 71 (75%) больного при ОАЛ, с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты у 124 (88%) больного ДП и у 88 (93,3%) больных ОАЛ. У 8 (17,7 %) больных острым абсцессом легкого определялась наличие локальной болезненности при надавливании на ребро в области, соответствующей локализации абсцесса. Боль в грудной клетке регистрировалась у 99 (76%) больных ДП и у 92 (97,7%) больных ОАЛ; одышка в 137 (97,8%) случаях при ДП и в 60 (64,4%) случаях при ОАЛ; лейкоцитоз у 142 (100%) больных ДП и 95 (100%) больных ОАЛ; повышенное СОЭ у 122 (93,4%) больных ДП и у 86 (91,1%) больного ОАЛ. Также имели место чувство дискомфорта и боли в грудной клетке, боли в животе, диспептические расстройства. Симптомы, выявленные у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого представлены в таблице №2.
Потливость 120 Симптомы интоксикации были характерны как при деструктивной пневмонии, так и при остром абсцессе легкого. Однако, кашель и кровохарканье преобладали при ДП по сравнению с ОАЛ. У половины больных при бактериологическом исследовании не удалось выявить возбудителя. Так у 69 (48,5%) больных ДП и у 51(53,6%) больных ОАЛ был выявлен возбудитель при бактериологическом исследовании клинического материала: мокроты, бронхиального смыва, плеврального пунктата. При ДП в большинстве случаев выявлялся Pseudomonas aeruginosae – у 21 человек (30,4% от 69 больных). Основным этиологическим агентом деструктивной пневмонии являлись стафилококки, палочка Фридлендера, синегнойная палочка и гемолитический стрептококк.
При ОАП преобладающим возбудителем был St.aureus, его частота встречаемости составила 33,3% (17 человек из 51). Результаты полученной микрофлоры с сопоставлением частот возбудителей представлены в таблице №3.
Как следует из проведенного анализа, для Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes значимых различий в частоте встречаемости возбудителя найдено не было. В то же время было обнаружено, что острый абсцесс легкого может вызываться Peptostreptococcus, тогда как в случаях деструктивной пневмонии этот возбудитель не встречается. Аналогично Pseudomonas aeruginosae встречается в 30% случаев деструктивной пневмонии и не встречается при остром абсцессе легкого. Частоты встречаемости возбудителей в двух последних случаях достоверно различаются (p 0,001).
В процессе набора материала, кроме больных с острыми деструкциями легочной ткани, было обследовано 78 пациентов с полостными образованиями в легких различной этиологической принадлежности. У 4 из них был хронический абсцесс легкого, у 26 - туберкулез, у 9 - полостные формы рака легкого (центральный - 3, периферический - 6), у 12 - грибковые поражения (аспергилез), у 7 - бронхоэктазы, у 1 больного гранулематоз Вегенера, еще у одного лимфома легкого с распадом, у 1 больного паразитарное поражение легких (эхинококкоз), у 6 больных идиопатический фиброзирующий альвеолит и у 11 больных с эмфизема легких (описание представлено в главе №4).
Компьютерная томография выполнялась на спиральных компьютерных томографах 3 поколения Hi Speed DX/I фирмы General Electric и Aguillion фирмы Toshiba. Во время проведения КТ–исследования сначала выполнялась топограмма с последующим спиральным сканированием грудной полости с толщиной слоя 5 мм и 1 мм. Сканирование органов грудной полости с высоким разрешением с толщиной слоя 1 мм произведено 215 больным для оценки состояния легочного рисунка.
КТ-семиотика изменений в легочной ткани при остром абсцессе легкого
Целью данных исследований является определение сравнительных возможностей традиционной рентгенографии и КТ при решении 3-х основных задач. - Установления факта поражения легочной ткани у больного деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого; - Оценка распространенности патологического процесса в легочной ткани при данных заболеваниях; - Определение наличия деструкции легочной ткани в воспалительных очагах у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого при первичном и динамических исследованиях. Нами проанализированы результаты диагностических исследований (традиционной рентгенографии и КТ) больных с поражениями легких при ДП и при ОАЛ. Диагностические заключения, в большинстве случаев, не обладают абсолютной диагностической эффективностью. Поэтому, для объективного сравнения возможностей этих методов в установлении правильного диагноза, следует также учитывать ложноположительные заключения, т.е. случаи гипердиагностики, например, когда на фоне воспалительных изменений у больного кавернозным туберкулезом был поставлен диагноз абсцедирующей пневмонии. Задачам оценки диагностических возможностей данных методов наиболее полно отвечают такие понятия как достоверность положительных результатов, достоверность отрицательных результатов, общая доля правильных результатов. Также часто используются такие показатели как чувствительность, специфичность и точность. Чувствительность – это вероятность положительного результата у больного, характеризует способность метода выявлять болезнь в тех случаях, когда она действительно имеется. Специфичность – это вероятность отрицательного результата у здорового, можно сказать, что она характеризует способность метода выявлять отсутствие болезни, в тех случаях, когда ее действительно нет. Точность – отношение числа правильных заключений к общему числу заключений, подтвержденных гистологически.
На основании результатов проведенных исследований была проведена сравнительная оценка диагностической эффективности методов рентгенографии и КТ в выявлении деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, результаты которой представлены в таблицах №10-13.
При ДП прогностичность положительного результата, т.е. частота совпадения положительного результата с заболеванием, составила для КТ 97,8 % = (ИП/ИП+ЛП) х 100 % = (90/90+2) х 100 %, прогностичность отрицательного результата (частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания) для КТ составила 98,8 % = (ИО/ИО+ЛО) х 100 % =(88/88+1) х 100 %.
Прогностичность положительного результата (частота совпадения положительного результата с заболеванием) в выявлении поражений легких при ОАЛ, составила для КТ 95,6 % = (ИП/ИП+ЛП) х 100 % = (44/44+2) х 100 %, прогностичность отрицательного результата (частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания) для КТ составила 97,7 % = (ИО/ИО+ЛО) х 100 % =(43/43+1) х 100 %. Таким образом, чувствительность, специфичность и точность КТ в выявлении поражения легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого превосходят аналогичные показатели традиционной рентгенографии.
Полостные образования в легких, которые приходится дифференцировать с деструктивными пневмониями и острым абсцессом, чаще всего (около половины случаев) выявляются при воспалительных заболеваниях (в т. ч. грибковых поражениях), которые характеризуются омертвением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов при: туберкулезе, злокачественных опухолях, кистах, эхинококкозе, синдроме Вегенера. В процессе набора материала, помимо основных данных (142 больных деструктивной пневмонией и 95 – острым абсцессом легкого), было обследовано 74 больных с полостными образованиями в легких различной этиологической принадлежности. У 26 из них был туберкулез, у 9 - полостные формы рака легкого (центральный - 3, периферический - 6), у 12 - грибковые поражения (аспергилез), у 7 бронхоэктазы, у 1 больного гранулематоз Вегенера, еще у одного лимфома легкого с распадом, у 1 больного паразитарное поражение легких (эхинококкоз), у 6 больных идиопатический фиброзирующий альвеолит и у 11 больных с эмфизема легких. Возраст больных с полостными образованиями в легких представлены в таблице №14.
Дифференциальная КТ-диагностика деструктивных процессов в легких
Основными жалобами, предъявляемыми больными туберкулезом были кашель, выделение мокроты, кровохаркание, повышение температуры. Больные раком легкого жаловались на потерю аппетита, снижение массы тела, кровохарканье, одышка, болевые ощущения в грудной клетке. У больных легочным аспергиллезом жалобы были на общую слабость, кашель с мокротой, одышку, боли в грудной клетке, ознобы, повышение температуры тела. Кашель с выделением мокроты, подъем температуры тела, хрипы, одышка, кровохарканье – жалобы больных бронхоэктазами. При гранулематозе Вегенера симптомами были лихорадка, слабость, кашель, боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. У больного лимфомой была лихорадка, потливость, кашель, одышка, боль за грудиной. При эхинококковой кисте больной жаловался на тупую боль в грудной клетке, кашель, температуру, хрипы и редкую одышку. Жалобами больных при идиопатическом фиброзирующем альвеолите зачастую были лихорадка, кашель, одышка, кашель, похудание, скудная мокрота, слабость. Больные с эмфиземой легких жаловались на одышку при физической нагрузке.
Компьютерная томография выполнялась всем больным с полостными образованиями в легочной ткани после традиционного рентгенологического исследования в двух проекциях. В отдельных случаях КТ проводилась неоднократно.
У 12 больных инвазивным легочным аспергиллезом регистрировалось наличие отдельных интенсивных затемнений размерами от 3 до 5 см без четких контуров с образовавшимися полостями, иногда - с наличием уровня жидкости. Внутренний контур аспергиллезного абсцесса был волнистый. Вместе с тем, наблюдались и единичные аспергиллы - определялось дополнительное образование в просвете полости (рис. 31). При КТ отмечалось серповидное просветление между стенкой полости и самим образованием, со смещением внутри полости при смене положения пациента в момент исследования. Рис. 31. Аспергиллемы левого легкого. В S2 и S3 левого легкого определяются воздушные полости, содержащие мягкотканные образования, выступающие в их просвет с симптомом серповидного просветления.
Известно, что любая форма туберкулеза может перейти в деструктивную с формированием полости от малых (до 2 см в диаметре) до гигантских (свыше 6 см в диаметре). Рентгенологическая картина сформированной каверны зависит от исходной формы туберкулеза. Внутренний контур полости несформированной каверны при инфильтративном туберкулезе обычно имеет четкие границы, наружные очертания нечеткие за счет инфильтративных изменений. Визуализируется дренирующий бронх с утолщенными стенками, фиброзные изменения в стенках не определяются, но обычно присутствуют специфические очаговые тени вокруг полости. В процессе набора материала у 26 больных туберкулезом были выявлены полости распада легочной ткани.
При кавернозной форме туберкулеза полости локализовалась, как правило, субплеврально. Форма полостей была округлой, стенки по толщине ровные. Наружные очертания соответствовали внутренним; очаговые тени в окружности; «дорожка» к корню легкого .
Кавернозный туберкулез. Каверна в S2 правого легкого с плотными, неравномерной толщины стенками; в окружности каверны определяются очаги и множественные мелкие полости распада, а также наружные тяжи, связывающие каверну с плеврой.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверна имела различную форму, неровные контуры, по окружности в легочной ткани прослеживались фиброзные и очаговые изменения. Внутренний контур полости был неровный, «ланктообразный» за счет казеозных масс с перифокальным воспалением и очагами в окружности .
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. В S3 левого легкого определяется воздушное полостное образование овальной формы с ровным внутренним контуром. В прилежащих отделах легочной ткани отмечается усиление и деформация легочного рисунка с наличием линейных структур и формирование фиброзных тяжей к корню легкого, к медиастинальной и костальной плевре.
Туберкулема с распадом чаще локализовалась субплеврально, контуры образования были волнистые. Стенки полости толстые, внутренний и наружный контуры неровные (рис. 34). Рис.34. Туберкулема нижней доли (S6) правого легкого с распадом. У 10 больных полости распада легочной ткани были зарегистрированы при раке легкого, злокачественной лимфоме и солитарных метастазах. Рентгенологическая картина периферического распадающегося рака легкого у 6 из 10 больных характеризовалась неправильно округлым образованием с волнистым наружным контуром, иногда имел место нечеткий рисунок с лучистостью по периферии и тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Толщина стенок полости зависела от объема отделившегося опухолевого секвестра. Внутренний контур неровный. В окружности полости легочная ткань обычно была не изменена (рис. 35). Рис. 35. Периферический рак верхней и нижней долей правого легкого метастатического характера (перстневидноклеточный). Деструкция легочной ткани наблюдалась у 3 из 10 больных при центральном раке легкого, когда происходило образование распада в ателектазированном участке легочной ткани с формированием воздушной полости различных размеров (рис.36). Рис.36. Полостная форма центрального рака верхней доли правого легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения.
Поражение легких, вызванное паразитами (эхинококкоз), имело место у 1 больного (рис. 38). Киста имела тонкую хитиновую оболочку, вокруг которой в легких развивалась плотная фиброзная оболочка. КТ-картина зависела от стадии процесса. Не вскрывшаяся киста имела вид образования овальной формы. При опорожнении эхинококковой кисты легкого выявлялась волнистая поверхность жидкости, обусловленная отслоившейся плавающей хитиновой оболочки. Рис. 38. Эхинококковая киста нижней доли правого легкого. В нижней доле правого легкого определяется гигантское полостное образование с толстыми стенками, наружный контур которых нечеткий, а внутренний контур ровный. В просвете полости определяется большое количество линейных структур в форме клубка.
У 7 больных с бронхоэктазами КТ – картина заключалась в расширении внутреннего диаметра бронха к диаметру соответствующей ему артерии. Цилиндрические бронхоэктазы на КТ срезе имели форму «печатки» или проявлялись в виде симптома «трамвайных рельсов». Заполненные воздухом кистозные образования в участках бронхоэктаза имели вид «кисти винограда», также в просвете бронхоэктазов отмечался секрет с формированием горизонтального уровня (рис.39).
Гранулематоз Вегенера поражал трахею, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов являлся их стеноз. У 6 больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом при КТ выявлялись обширные зоны усиления и деформации легочного интерстиция, зоны "матового стекла" и множественные кистозные образования размерами от 2 до 30 мм в диаметре, которые визуализировались как участки «сотового легкого», так и крупные кистоподобные полости (рис.41).
Абсцесс легкого, особенно при его хроническом течении, может не сопровождаться высокой лихорадкой, в отличие от деструктивных пневмоний. При деструктивной пневмонии отмечается, как правило, более обширные зоны уплотнения легочной ткани и множественные полости распада, чем при АЛ. Отличительной особенностью туберкулезной каверны является отсутствие перикавитарной инфильтрации, характерной для АЛ. Типичным проявлением мицетомы является симптом «погремушки» в виде полулуния, смещаемого при перемене положения тела. Дифференциальный диагноз АЛ с кистой, буллой и бронхоэктазами на фоне пневмонической инфильтрации базируется только на основании динамической КТ. В отличие от АЛ, исходом которого могут быть полное восстановление легочной паренхимы, а также воздушная остаточная полость и рубец, размеры и форма легочных кист, булл и бронхоэктазов обычно не меняется. На основании данных литературы и собственных наблюдений можно констатировать, что КТ является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики полостных образований в легких. Получаемая информация при КТ способствует рациональному проведению лечебных мероприятий у больных с различными полостными образованиями в легких. Таким образом, наряду с традиционными методами рентгенологического исследования, такими как рентгенография и линейная томография, широкое внедрение компьютерной томографии в пульмонологическую практику значительно расширило возможности диагностики заболеваний бронхолегочной системы.
