Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние клинико-лучевой диагностики пневмоний и некоторые особенности адаптации кардиореспираторной системы в условиях крайнего севера 10
1.1. Краткая климато - географическая характеристика Якутии и некоторые вопросы адаптации и акклиматизации человека в условиях Крайнего Севера 10
1.2. Эпидемиология и клиническое течение пневмонии в условиях Крайнего Севера 13
1.3. Лучевая диагностика пневмоний 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы-исследования 30
2.1. Характеристика больных с внебольничной пневмонией 30
2.1:1. Методы клинического и лабораторного обследования 31
2.1.2. Методы инструментального обследования 32
2.1.3. Лучевые методы обследования (традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) 32
2.1.4. Методы верификации обследования 34
2.1.5. Методы статистической обработки результатов обследования...35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. клинико-рентгенологические признаки различных форм внебольничных пневмоний в условиях крайнегосевера 36
3.1. Общая характеристика клинического течения различных форм внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера (Якутия) 36
3.2. Лучевая диагностика больных с различными формами внебольничных пневмоний 50
3.2.1. Лучевая диагностика больных с долевой формой пневмонии 55
3.2.2. Лучевая диагностика больных с очаговой формой пневмонии 78
3.2.3. Лучевая диагностика больных с инфильтративно-абсцедирующей формой пневмонии 92
3.3. Алгоритм лучевого обследования больных с внебольничной пневмонией 108
ГЛАВА 4. Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Краткая климато - географическая характеристика Якутии и некоторые вопросы адаптации и акклиматизации человека в условиях Крайнего Севера
- Эпидемиология и клиническое течение пневмонии в условиях Крайнего Севера
- Лучевые методы обследования (традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ультразвуковое исследование)
- Общая характеристика клинического течения различных форм внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера (Якутия)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики
пневмонии является крайне актуальной в связи с высокими показателями
заболеваемости и смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией
зависит определенным образом от климата той или иной страны. Среди
взрослого населения этот показатель составляет: в Испании 1,6-3,6 %, в
Великобритании 4,7 %, в Финляндии 10,8 % [182, 188]. По статистическим
данным Центрального научно-исследовательского института организации и
информатизации здравоохранения МЗ РФ в 1999 г. в России среди лиц
старше 18 лет было зарегистрировано более 440 000 случаев внебольничной
пневмонии (3,9 %). При этом смертность от внебольничных пневмоний
составила - 5 %, от внутрибольничных (нозокомиальных) - 20 %, среди
пожилых - 46 % [53, 151 ]. Ч
В условиях Крайнего Севера данная проблема стоит особенно остро. Система органов дыхания испытывает у жителей Севера как прямое, так и косвенное воздействие экстремальных факторов внешней среды (низкая температура воздуха, резкие перепады барометрического давления и температуры воздуха в течение года) и подвергается глубокой приспособительной перестройке. Адаптация включает одновременно элементы компенсации, при истощении которых возникает повреждение тканей. Агрессивное воздействие природных факторов приводит к увеличению функции, снижению механизмов местной защиты бронхиального дерева, респираторного отдела, местной воспалительной реакции бронхов, изменению вентиляционной функции легких и может являться пусковым механизмом развития легочной патологии, в частности, возникновения острых воспалений легких [4, 5, 51, 73].
Пневмонии в Якутии чаще всего связаны с обострением хронического бронхита. При этом характерна сезонность с резким подъемом заболеваемости пневмонией в зимнее время года. Факторами, влияющими на
6 течение и исход пневмонии в условиях Севера, считают стаж проживания, профессиональную деятельность (работу вне помещения) и курение [9, 12, 13,76-79].
Известно, что от своевременной диагностики пневмонии зависит течение и исход заболевания, ведущую роль в которых играет рентгенологический метод. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях является ведущей методикой в диагностике пневмоний. Однако, вследствие эффекта суперпозиции и супертракции теней при формировании изображения на рентгенограммах отсутствует возможность достоверной оценки анатомических элементов [19, 61, 62]. Эту проблему с успехом решает рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая позволяет выявить малые признаки воспаления легочной ткани. При типичной рентгенологической картине пневмонии целесообразность использования компьютерной томографии сомнительна, тогда как при1 неубедительных рентгенологических проявлениях КТ может сыграть решающую роль в. обосновании диагноза. Компьютерная томография незаменима при обширных воспалительных изменениях в легких с распадом, когда необходимо уточнить распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа, заинтересованность плевральной полости [19, 61, 62, 64, 132, 137, 167, 199]. В доступной литературе имеются ряд работ, посвященных изучению клинических особенностей течения пневмоний в суровых климатических условиях Севера-[9, 12, 16, 23, 37,45, 51 72, 77, 78]. Однако, в них не только отсутствуют сведения о возможностях РКТ, но неполно и недостаточно отражена рентгенологическая семиотика различных форм внебольничных пневмоний. Кроме того, нет четких представлений о последовательности и оптимальном объеме диагностических мероприятий. С целью повышения эффективности лучевой диагностики внебольничных пневмоний актуально изучение особенностей их течения у коренного и миграционного населения Крайнего Севера (Якутии).
Цель исследования
Изучить семиотику различных форм внебольничной пневмонии у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.
Задачи исследования
Изучить рентгенологическую семиотику внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у коренного населения, постоянно проживающего на Крайнем Севере.
Изучить рентгенологическую картину внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у миграционного населения Крайнего Севера.
Определить различия в формах, осложнениях и исходах внебольничных пневмоний у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.
Разработать алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в зависимости от тяжести течения заболевания.
Научная новизна
Впервые изучена рентгенологическая и компьютерно-томографическая семиотика внебольничных пневмоний, вариабельность их форм у различных групп населения, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Проведена оценка частоты и видов осложнений, а также исходов заболевания в этих группах.
Установлены особенности течения пневмонии у больных в зависимости от длительности их проживания на Севере.
Разработан алгоритм лучевой диагностики пациентов с подозрением на пневмонию в зависимости от тяжести течения заболевания.
Практическая значимость работы
Определены основные формы течения пневмонии у различных групп населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.
Описаны наиболее часто возникающие осложнения заболевания, варианты его исходов.
Установлено, что более тяжелое течение и неблагоприятные исходы пневмонии характерны для коренного населения и мигрантов, длительно (более 10 лет) проживающих на Севере.
Положения, выносимые на защиту
1. Различные по рентгеноморфологическим формам (долевая, очаговая,
инфильтративно-абсцедирующая) внебольничные пневмонии имеют разные
частоту и прогностическую значимость у коренного и миграционного
населения Крайнего Севера.
2. Затяжное течение, высокая частота осложнений в виде свободного или
осумкованного плеврита, эмпиемы плевры превалируют при долевой
пневмонии во всех группах обследуемых, а при инфильтративно-
абсцедирующей форме - у миграционного населения, проживающего на
Крайнем Севере более 10 лет.
3. Для пациентов со стажем проживания на Севере более 10 лет, перенесших
внебольничную пневмонию, характерно формирование остаточных
изменений в легких в виде участков ограниченного пневмосклероза,
пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами, плевральных спаек.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования используются в диагностических целях при обследовании пациентов в ГУ РБ №1-НЦМ (г. Якутск); в научно-практической работе отдела клинической медицины и информационных технологий ЯНЦ СО РАМН; в учебном процессе курса
лучевой диагностики кафедр госпитальной хирургии, терапии Медицинского института Якутского государственного университета.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов дыхания» (Якутск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Радиология 2006», (Москва, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки» (Якутск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007» (Мо сква, 2007), заседании научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах, отражающих основные положения диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 источников (157 отечественных и 54 зарубежных). Текст диссертации изложен на 142 страницах, содержит 41 рисунков, 19 диаграмм, 18 таблиц, 1 схему.
Краткая климато - географическая характеристика Якутии и некоторые вопросы адаптации и акклиматизации человека в условиях Крайнего Севера
Крайний Север занимает 64% площади Российской Федерации и представлен вечномерзлыми землями арктических полярных пустынь, тундры, лесотундры и северной тайги. Территории, лежащие севернее 60,33северной широты, по рекомендации Женевской конференции (1964) принято обозначать термином «Высокие широты». В связи с особенностями, климато-географических условий всю территорию Якутии считают как Крайний Север» [5].
Климатические условия Якутии (восточная часть территории Крайнего Севера) характеризуются низкими, температурами продолжительной зимы и высокими температурами короткого засушливого лета, а также антициклонным режимом погоды. Наиболее сильные морозы наблюдаются в январе, а иногда и в декабре или феврале месяцах .В отдельные годы в зимнее время температура воздуха может быть ниже -60С почти на всей территории. Средняя температура января на арктическом побережье колеблется от -29 до--50 С, а на остальной территории достигает до -50-71 С. В условиях антициклона, особенно зимой, в Якутии преобладает морозная, ясная, сухая и безветренная погода, барометрическое давление достигает максимума- в самые холодные месяцы года ( декабрь-январь), колеблясь в пределах 758,3-761,5 мм.рт.ст.[22].
Летом в Якутии в отдельные дни температура воздуха поднимается до +34 - +38С. Однако, ночная температура бывает низкой и летом. Средняя суточная температура июля в г. Якутске составляет +19 С [127]. Годовая амплитуда температуры воздуха самого холодного и самого жаркого месяцев (январь, июль) принимается здесь как мера резкоконтинентального климата, достигает мирового максимума и равна 50-55С. Абсолютное колебание температуры, которое на себя испытывают люди и животный мир, в течение года, достигает более 100С Средняя месячная! скорость ветра в году составляет 3-6 м/с, а абсолютная скорость ветра достигает 20 и более м/с. Средняя относительная влажность воздуха колеблется от 54 до 89% [22].
Таким образом, климат Якутии характеризуется резкой континентальностью, длительной, холодной зимой с сильными морозами, густыми туманами, ветрами различной интенсивности в зависимости от сезона года, частыми перепадами температур и барометрического давления, быстрыми переходами от одного сезона к другому, коротким, но жарким летом. Климатические условия проживания в Якутии относятся к дискомфортным, с выраженной северной экстремальностью, оказывающей неблагоприятное влияние на здоровье человека.
В условиях Севера-человек вынужден прежде всего адаптироваться. к холоду [43, 87, 88]. Для органов дыхания, сформировавшихся эволюционно в тесном взаимодействии с окружающей географической средой, наиболее неблагоприятными являются: холодовой эффект, который усугубляется почти абсолютной сухостью морозного воздуха, в комбинации с колебаниями весового содержания атмосферного кислорода [99]. Отмеченные биотропные воздействия окружающей среды оказывают влияние на рецепторный аппарат и процессы энергетического обмена легких [73, 201], что проявляется «синдромом полярного напряжения» [50].
Адаптационная перестройка органов дыхания в условиях Севера способствует сохранению- на определенный период нормального обеспечения жизнедеятельности организма и проявляется напряженностью газообмена при привычной работе [32, 33].
Работами ряда авторов [8, 36, 54, 127] доказано, что наиболее значительные функциональные сдвиги в системе органов дыхания регистрируются у приезжего населения Севера. Рассматривая состояние дыхательной системы во время адаптации к холоду, авторы отмечают в качестве раннего признака адаптационных изменений одышку, возникающую даже при незначительной физической нагрузке.
Увеличение энергозатрат в условиях высоких широт закономерно сопровождается гипервентиляцией. Изменение частоты и глубины дыхания возникает при переохлаждении верхних дыхательных путей. При этом отмечается охлаждение и более глубоких респираторных путей, ведущее к бронхоспазму и увеличению сопротивления бронхиальной проходимости. Эта компенсаторно-приспособительная реакция органов дыхания, функциональная в начале, в последующем несет в себе элементы структурных повреждений в бронхиальной, респираторной и сосудистой5 системе легких. Тем самым создается преморбидный фон, способствующий развитию бронхо-легочной патологии [72, 73, 99].
Специфические изменения могут выявляться на всех стадиях адаптационного синдрома, но преобладающими они становятся на стадии истощения резервных и защитных сил организма. При этом формируются определенные синдромы патологических состояний или функциональных нарушений, характерные для данных конкретных условий, то есть дизадаптации.
Эпидемиология и клиническое течение пневмонии в условиях Крайнего Севера
Современные эпидемиологические данные говорят о неуклонном росте показателей заболеваемости, летальности при пневмонии как по России, так; и в зарубежных странах.. Заболеваемость внебольничной пневмонией зависит определенным образом от климата той или иной страны.. Данный показатель составляет: в Испании от 1,6 до 3,6; Великобритании 4,7 случаев, а в Финляндии, где наблюдаются более продолжительная зима и низкая температура воздуха, показатель заболеваемости достигает 10,8 случаев на 1000 взрослого населения за год [182, 188].
В США внебольничной пневмонией ежегодно болеют 4 млн. взрослых, а среднегодовой показатель заболеваемости составляет 12-15 случаев на 1000 взрослого населения [173, 208]. Смертность от пневмонии в Греции, Македонии, Венгрии, Армении меньше 15, Польше 20, Ирландии 70,. но в Финляндии составляет ПО случаев на 100 000 населения [188].
По данным Европейского респираторного общества самый высокий показатель смертности отмечен в Великобритании: 210 случаев на 100 000 населения[188, 210, 211]. Также данный показатель зависит от расовой и этнической принадлежности больных. Так, в Соединенных Штатах Америки по данным New Mexico Department of Health [204] за 2003-2005 гг. зарегистрировано от 5,5 до 33,4 случаев смерти от пневмонии и гриппа на 100 000 населения. В указанном источнике ведется регистрация случаев смерти по расово-этнической принадлежности - белые, черные/афроамериканцы, испанцы, азиаты/тихоокеанские островитяне,, американские индейцы/коренные Аляски, другие. Высокие показатели смертности отмечены у черных/афроамериканцев - 22,4 случая, у американских индейцев/коренных жителей Аляски- 33,7 случаев на 100 000 населения. Наименьший показатель за тот же период 2003-2005 г.г. зарегистрирован у островитян - 5,5 случаев на 100 000 населения [204].
По статистическим данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ в 1999 г. в России у лиц старше 18 лет было зарегистрировано более 440 000 случаев внебольничной пневмонии (3,9 %) [151].
Если по Российской Федерации заболеваемость пневмониями в последний год несколько уменьшилась (2004 г.-421,1; 2005 г.-421,6; 2006 г.-414,3 случаев на 100 000 населения); то этот показатель в Республике Саха (Якутия) остается высоким и не имеет тенденцию к снижению [40]. По литературным данным уровень заболеваемости пневмониями населения г. Якутска в 2-3 раза превышает таковые в г. Москве, причем наибольших значений заболевание легких достигает у мужчин 30-59 и старше 60 лет [89, 157]. Соотношение данного показателя и смертности от пневмоний по республике составило соответственно: в 2004г.-584,6-16,8; 2005г.-575,3-20,6; 2006г.-664,8-17,3 случаев на 100 000 населения. По секционным данным P.M. Белолюбской [14], летальность среди лиц мужского пола выше, по сравнению с женским в 1,6 раз, а у приезжего взрослого мужского населения (16,2%), по сравнению с коренными жителями Севера (3,4%) в 4,8 раза.
В - последние годы отмечается резкое увеличение числа больных с затяжным течением болезни и значительный рост у них гнойных легочных осложнений, таких как абсцессы, эмпиема плевры, гангрена легких и др., что и наблюдается в России, особенно в Сибирском регионе [150].
Данные литературы характеризуют пневмонии как сезонное заболевание, возникающее преимущественно в «холодное» время года [143, 144, 145, 146]. Для жителей Алтая, Западной Сибири, Забайкалья, Амурской, Мурманской, Тюменской областях от 43,5 до 78,9% случаев заболевания приходилось на период с октября по март месяцы [26, 51, 113, 114]. С этими данными согласуются результаты, проведенных в Якутии исследований [9, 16, 17, 76-78], по которым отмечается определенная, связь начала заболевания легких с зимним временем года. Преобладающее количество больных пневмонией и хроническими нагноительными заболеваниями легких (от 42% до 71,8%) были госпитализированы с октября по март месяцы. По наблюдению А.Н. Аргуновой [9] некоторое увеличение числа больных отмечается и в мае месяце, что, скорее всего, объясняется вторжением холодных арктических масс, вызывающих «возвраты» холодов со снижением температуры воздуха до -20 С.
Лучевые методы обследования (традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ультразвуковое исследование)
Комплекс лучевых методов диагностики включал традиционное рентгенологическое исследование, рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование плевральных полостей (табл 2).
Аналоговая рентгенография органов грудной клетки. Всем больным при поступлении в стационар, во время лечения и при выписке выполняли аналоговую рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях на стационарных рентгенодиагностических аппаратах Vertix 2Е, Multix CP, Multimix UPH фирмы «Siemens». Рентгенограммы производились при следующих физико-технических условиях съемки: напряжении в трубке; — 102-125 kv, экспозиции от -2 до +2 maS. В зависимости от соматического состояния больных, рентгенологические исследования проводили в вертикальном (стоя, сидя) или в горизонтальном: положениях тела (на спине, на боку).
Первое рентгенологическое исследование в стационаре выполняли в среднем на 1,1 ±0,5 сутки, втор ое - на 9±4,8, третье - на 14±10,6 сутки поступления в стационар. Сроки выполнения второго и третьего рентгенологических исследований зависели от динамики рентгенологической картины и степени тяжести состояния больного. При ухудшении клинико-лабораторных и рентгенологических данных снимки выполнялись в более ранние сроки, причем неоднократно, тогда как положительная динамика состояния или стабильное течение заболевания позволяло проведение контрольных снимков в более поздние сроки. Для оценки исхода заболевания 93 (62,4%) пациентам в среднем на 76 ± 9,5 сутки после клинического выздоровления была выполнена контрольная рентгенография органов грудной клетки.
Тактика обследования больного с использованием методов лучевой диагностики определялась с учетом характера и распространенности патологических изменений, выявленных на обзорных рентгенограммах. В случаях отсутствия, незначительной или отрицательной рентгенологической динамики изменений в легких, на фоне антибактериальной терапии, с дифференциально - диагностической и уточняющей целью 53 (35,6%) больным была проведена РКТ.
Рентгеновская компьютерная томография. Компьютерную томографию выполняли на аппаратах Somatom AR-SP3 и Somatom Sentation 4 фирмы Siemens. Анализ состояния органов средостения, плевральной полости, диафрагмы, уплотнений в легочной ткани проводили при ширине оптического окна 450 HU и уровне окна +40 HU («медиастинальный» режим). Изучение легочной ткани осуществляли при ширине окна + 1200. HU и уровне окна -650 HU. При прицельной реконструкции толщину томографического среза уменьшали до 1,25 мм. - 2 мм. Расстояние между срезами выбирали от 4 мм. до 10 мм.
Ультразвуковое исследование. Для определения объема и эхоструктуры выпота в плевральной полости 34 (22,8%) больным было проведено ультразвуковое исследование на аппарате HDI-3000 фирмы ATL, работающем по принципу получения серошкального изображения в режиме реального времени. Сканирование плевральных полостей осуществлялось в вертикальном и горизонтальном положениях больного, путем перемещения датчика с частотой 7,5 МГц в направлении от паравертебральных отделов к латеральным и далее - к парастернальным, в продольном и поперечном плоскостях. Ориентирами при этом служили стандартные анатомо-топографические линии (паравертебральная, лопаточная, аксиллярные, среднеключичная, парастернальная).
В качестве материала для бактериологического исследования использовали мокроту, промывные воды бронхов, плевральный экссудат 76 (51%) больных ВП, а также материала, полученного при аутопсии и операции 22 (14,7%) пациентов методом серийных разведений с последующим количественным определением микробной флоры и оценкой ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Общая характеристика клинического течения различных форм внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера (Якутия)
С целью изучения некоторых особенностей клинического течения внебольничных пневмоний мы провели ретро- и проспективный анализ, историй болезни 149 пациентов с оценкой: их возрастных особенностей; заболеваемости ВП в различные месяцы года;
Распределение больных в разных возрастных группах в интервалах от 21 до 40 лет и от 51 до 60 лет было примерно одинаковое: от 22 до 30 случаев заболевших. Но в возрастном диапазоне от 41 до 50 лет статистическая значимость показателя данной группы была достоверно высокой по сравнению с другими группами (р 0,05) (диаграмма Г).
Как видно из диаграммы 1, наибольшее число (69,1%) больных составили пациенты трудоспособного возраста: от 41 до 50 лет - 45 (30,2%), от 51 до 60 лет - 30 (20,1%) и от 31 до 40 лет - 28 (18,8%) случаев.
Данные литературы характеризуют пневмонии как сезонное заболевание, возникающее преимущественно в «холодное» время года [143, 144, 145, 146]. Для жителей Алтая, Западной Сибири, Забайкалья, Амурской, Мурманской, Тюменской областях от 43,5 до 78,9%) случаев заболевания приходилось на период с октября по март месяцы [26, 51, 113, 114]. С этими данными согласуются результаты проведенных в Якутии исследований [9, 16, 17, 76-78], по которым отмечается определенная связь начала заболевания легких с зимним временем года. Для изучения воздействия экстремального фактора внешней среды (низкая температура) на возникновение пневмонии, был проведен анализ заболеваемости по месяцам года (диаграмма 2).
По результатам нашего исследования наибольшее число (83,2%) больных также зарегистрировалось в холодное время года (с октября по апрель), преимущественно в ноябре, декабре, январе (р 0,05). Эти показатели не зависели от сроков проживания на Севере.
При анализе клинической картины заболевания оценивали наличие таких признаков, как: легочные проявления - кашель, одышку, боли в грудной клетке; повышение температуры тела выше 38С; сопутствующие заболевания; изменения со стороны периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
Клинические проявления внебольничных пневмоний во всех группах заболевших были в целом сходными и складывались из общей воспалительной реакции организма (повышение температуры тела), синдрома воспалительных изменений в легких (кашель, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука, наличие сухих и влажных хрипов, крепитация). Частота клинических и лабораторных симптомов заболевания на момент установления диагноза представлена в таблице 3.
Из табл.3 видно, что основными жалобами больных с ВП являлись лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, однако, достоверных различий в преобладании того или иного симптома в сравниваемых группах не выявлялось (р 0,05).
Определение степени тяжести пневмонии является одним из важных факторов, определяющих прогноз, тактику дальнейшего ведения и лечения пациента. Основными критериями тяжести заболевания являются: степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, билатеральное или многодолевое поражение легких, наличие осложнений и декомпенсация сопутствующих заболеваний [1, 94, 161, 162].
На основании клинической картины, наличия фоновых заболеваний, результатов рентгенологического исследования оценивалась степень тяжести течения пневмонии (таблица 4) .
В наших наблюдениях, в большинстве случаев (55%) больные поступали на стационарное лечение в тяжелом состоянии. Тяжелое течение заболевания несколько чаще наблюдалось у коренных жителей и мигрантов, более 10 лет проживших на КС. Согласно литературным данным [2, 3, 4, 32, 33] у лиц, проживающих на Севере от 0,1 до 3 лет и более 10 лет развиваются явления адаптивного напряжения и дизадаптации, усугубляющие течение пневмонии за счет неустойчивости и срыва вентиляционно-перфузионных соотношений во всех зонах легких. У коренного населения тяжелее протекает пневмония в пожилом возрасте, что возможно связано с накоплением суммы факторов риска с увеличением возраста. В категорию «тяжелая пневмония» были отнесены пациенты с наличием одного или двух из следующих критериев (табл.5).
