Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения различных вариантов организующей пневмонии. Обзор литературы 10
1.1. Терминология, история развития подходов, концепций и взглядов на организующую пневмонию 10
1.2. Этиология и патогенез организующей пневмонии 15
1.3. Клиническая картина организующей пневмонии 21
1.4. Лучевая диагностика организующей пневмонии 25
Глава II. Общая характеристика пациентов и методов исследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31
2.2. Методика рентгенологического (традиционного) и компьютерно-томографического исследований 41
Глава III. Рентгенологические симптомы, выявляемые при организующей пневмонии 52
Глава IV. Клинико-рентгенологическая характеристика различных вариантов организующей пневмонии 70
4.1. Идиопатическая (криптогенная) организующая пневмония 70
4.2. Организующая пневмония, как вариант пневмонии затяжного течения 77
4.3 Организующая пневмония на фоне хронической обструктивной болезни легких 85
4.4. Пострадиационная организующая пневмония 91
4.5. Лекарственная организующая пневмония 97
4.6. Организующая пневмония как симптом диффузных интерстициальных заболеваний легких и системных заболеваний соединительной ткани 104
Глава V. Оценка диагностической эффективности компьютерной томографии высокого разрешения 109
Заключение 118
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Терминология, история развития подходов, концепций и взглядов на организующую пневмонию
- Рентгенологические симптомы, выявляемые при организующей пневмонии
- Организующая пневмония на фоне хронической обструктивной болезни легких
- Оценка диагностической эффективности компьютерной томографии высокого разрешения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. В США ежегодно регистрируется от трех до шести миллионов случаев заболевания пневмонией [Mandell L.A., 2008; Barker B., et al., 2009]. В нашей стране, по оценкам А. Г. Чучалина (2000), примерно в 60 % случаев заболевание остается нераспознанным.
В индустриально развитых странах пневмония занимает шестое место среди причин общей смертности и первое в ряду летальности при инфекционных заболеваниях [McChlery S. et al., 2009].
Во всем мире увеличивается уровень заболеваемости внутрибольничной (назокомиальной) пневмонией, распространенность этой формы составляет от 0,5 до 1,0 % от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары. Все это заставляет отнести данное заболевание к самым актуальным проблемам медицины.
Распознавание пневмоний по данным клинического и традиционного рентгенологического исследований нередко представляет значительные трудности. Так, по данным ряда авторов, гиподиагностика пневмоний составляет от 2 до 33 %, в то время как гипердиагностика может достигать 16-36 % [Дуков Л. Г., Борохов А. И., 1988]. Особенно велико количество диагностических ошибок при обследовании амбулаторных больных [Борохов А. И., Дуков Л. Г., 1977; Крылов А. А. с соавт., 1984]. Во многом это связано с неправильной интерпретацией данных рентгенологического исследования, а также с грубыми методическими ошибками в его проведении [Алексеев В. Г. с соавт., 1995; Гембицкий Е. В. с соавт., 1989; Дуков Л. Г., Ворохов А. И., 1988]. В этих условиях возрастает интерес к новым методам диагностики пневмонии, в частности к компьютерной томографии (КТ).
Серьезной клинической проблемой являются пневмонии затяжного течения, частота которых увеличивается как в нашей стране, так и за рубежом [Сильвестров В.П., 1981]. Только у 25 % больных пневмония полностью разрешается в течение 3-4 недель. Затяжное течение заболевания отмечается у 15-28 % пациентов [Гембицкий Е. В. с соавт., 1989; Катюхин В. Н., 1992; Крылов А. А. с соавт., 1984].
По мнению большинства авторов, в дифференциальной диагностике пневмоний затяжного течения решающее значение имеют традиционное рентгенотомографическое исследование и бронхоскопия [Замотаев И. П., 1989; Sharma S. et al., 2007]. Одной из причин затяжного течения заболевания является нарушение в восстановительных реакциях в зоне воспаления и развитие фиброзирования. Примером такого хода воспалительного процесса является организующая пневмония.
Обычно понятие организующей пневмонии встречается только в определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно, криптогенной организующей пневмонии и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией. Данное название обозначает довольно частые реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление инфекционного или другого характера. От очаговых пневмоний эта болезнь отличается наличием в бронхиолах признаков, как повреждения, так и восстановления [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001].
Ограниченный процесс с преобладанием организации над восстановлением нормальной структуры легочной ткани получил название фокальной организующей пневмонии. Патогистологические и морфологические изменения, происходящие при этом заболевании, и отражение этих процессов на изображениях, полученных при компьютерной томографии, отличия от других причин затяжного течения воспалительного процесса в легких недостаточно освещены в медицинской литературе и стали предметом изучения в нашей работе.
Цель исследования
Изучить традиционную рентгенологическую и компьютерно-томографическую картину организующей пневмонии. Определить значение компьютерной томографии высокого разрешения в первичной и дифференциальной диагностике различных вариантов организующей пневмонии.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгеновского и компьютерно-томографического исследований в выявлении патологических изменений в легких, подозрительных на организующую пневмонию.
-
Выявить типичные признаки организующей пневмонии при традиционном рентгенологическом и компьютерно-томографическом исследованиях.
3. Сопоставить данные рентгеновских методов исследования с клинической картиной основных вариантов организующей пневмонии.
4. Выявить семиотические признаки различных вариантов организующей пневмонии.
5. Определить диагностическую эффективность компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике организующей пневмонии по результатам биопсий.
Положения, выносимые на защиту
-
Компьютерная томография высокого разрешения обладает большими возможностями в выявлении характерных признаков организующей пневмонии в диагностике и дифференциальной диагностике данного патологического состояния по сравнению с традиционной рентгенографией.
-
Скиалогическая симптоматика организующей пневмонии варьирует в зависимости от фонового патологического процесса в легких.
Научная новизна исследования
В результате проведенных рентгенологических и компьютерно-томографических исследований и сопоставления с клиническими данными выделены варианты организующей пневмонии.
Описана компьютерно-томографическая картина организующей пневмонии с учетом различных вариантов.
Определено значение компьютерной томографии высокого разрешения, как ведущего метода в диагностике организующей пневмонии.
Практическое значение
Полученные результаты позволяют выделить пациентов с подозрением на организующую пневмонию и способствуют выбору правильного диагностического алгоритма.
Оптимизация и стандартизация обследования пациентов с подозрением на организующую пневмонию сокращает время, необходимое для постановки диагноза, позволяет врачу выбрать наиболее эффективный способ лечения и контроля за течением заболевания, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования активно используются для оценки состояния пациентов, поступивших на обследование или прошедших лечение в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г.Москвы, в Городской клинической больнице № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: Научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской клинической больницы № 31, IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», Научно-практической конференции с международным участием «Торакальная радиология» и научном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» 22 июня 2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, среди которых 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Терминология, история развития подходов, концепций и взглядов на организующую пневмонию
В настоящее время большинство исследователей включают в понятие «пневмония» группу различных по этиологии и патогенезу острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением дистальных отделов, дыхательных путей (альвеол, альвеолярных протоков и респираторных бронхиол), с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонию, при которой в процессе разрешения преобладают процессы организации интраальвеолярного экссудата, называют организующей. В словаре гистологических терминов организующую пневмонию (ОП) описывают как ответную реакцию легочной ткани на повреждение с наличием грануляционной ткани в просвете альвеолярных протоков и альвеол. При морфологическом исследовании внутри альвеол выявляется скопление грануляционной ткани, связанной с фибробластами, миофибробластами и рыхлой соединительной тканью. В грануляционной ткани могут также обнаруживаться воспалительные клетки, особенно во время начальной стадии заболевания. Грануляции могут распространяться от одних альвеол в другие через поры Кона [Katzenstein A.L., 1986].
В русскоязычной литературе понятие организующей пневмонии встречается только в определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно, криптогенной организующей пневмонии (КОП) и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией (ОБОП). Данное название обозначает довольно частые реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление инфекционного или другого характера. Руководство по патологической анатомии определяет отличия этой болезни от обычных очаговых пневмоний наличием в бронхиолах одновременно признаков повреждения и восстановления [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001].
В русскоязычной литературе мы не встретили других данных об организующей пневмонии, патофизиологии ее развития, классификации и признаках, выявляемых при рентгенологическом и компьютерно-томографическом исследованиях.
В течение десятилетий зарубежные исследователи интерпретировали пневмонию с тенденцией к организации воспалительного экссудата как хроническую или неразрешившуюся. И только в конце 80-ых годов появилось понятие организующей пневмонии.
Начиная с 1981 года, были опубликованы результаты нескольких наблюдений, описывающих пневмонию неизвестной этиологии с преимущественно интрапросветной организацией экссудата, у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ). В этих статьях был впервые использован термин «организующая пневмония» [Crinbiat J. et al. 1981], затем появились описания рецидивирующего организующего пневмонита [Davison А.С., Epstein О., 1983] или криптогенного организующего пневмонита. Позже в работах этих же авторов использованные названия замещены на термин облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией [Davison A.G., et al. 1983; Epler C.R. et al. 1985; Bartter Т., 1989]. Именно последний термин стал широко использоваться для описания новой, по представлению авторов, нозологической единицы, особенно после публикаций C.R. Epler et al. (1985), посвященных этиологии и патогенезу данного заболевания.
Патогенез данного заболевания, а так же патогенетические отличия ОБОП от обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП), были описаны в работах других авторов [Katzenstein A.L.A. et al., 1986; Guerry-Force M.L. et al. , 1987; Myers J.L. et al., 1988; Agusti C, Xaubet A., 2000]. По мнению N. Kohno et al., (1993) для того, чтобы избежать путаницы в номенклатуре при описании ОП, которая может иметь несколько вариантов клинического течения, необходимо делать акцент на особенности морфологических изменений, а именно на наличие интрапросветной организации экссудата в отличие от интерстициальной локализации фиброза при идиопатических фиброзирующих альвеолитах или интерстициальных пневмониях (ИП). Однако недопонимание морфологических изменений при различных вариантах ОП привело к тому, что все варианты организующей пневмонии различные авторы в описании отождествляют с ОБОП, активно применяя данный термин.
Как показывает ретроспективный анализ исследований и публикаций, посвященных облитерирующему бронхиолиту (ОБ), данный термин так же не всегда был правомерно использован. Лишь в небольшом проценте случаев облитерирующий бронхиолит имеет пролиферативный характер и сопровождается явлениями ОП.
До 1985 года термин «облитерирующий бронхиолит» используется в сочетании «констриктивный облитерирующий бронхиолит» при описании изменений в бронхах с подслизистым и перибронхиальным фиброзом, который приводит к облитерации просвета, но не сопровождается развитием ОП.
Термин «облитерирующий бронхиолит» был впервые использован в литературе в 1901 году Лангом при описании случаев, которые по клиническому течению и морфологии более соответствовали ОБОП, чем констриктивному облитерирующему бронхиолиту [Сильвестров В.П., 2000], так как при гистологическом исследовании был выявлен плотный фибринозный экссудат, выполняющий терминальные бронхиолы и альвеолы.
В 1941 La Due в обзоре литературы выделил три категории облитерирующего бронхиолита: связанного с вдыханием различных дымов, развивающегося после инфекции и без явной причины. В 1977 году Geddes была описана группа пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, у которых развивался облитерирующий бронхиолит. В 1982, 83, 84 гг. описаны случаи бронхиолита у пациентов, перенесших трансплантацию органов. Понятно, что схожие клинические проявления, встретившиеся у пациентов с различными заболеваниями не идентичны по патогенезу, а близость морфологических изменений с ОБОП добавила сложностей к существующей путанице в терминологии [Ryu J.H. et al., 2003].
В обзорной статье Gary R. Epler (1985) использовал термин ОБОП для обозначения пролиферативного бронхиолита и разграничения его с констриктивным. Именно из-за существующей путаницы данный термин, которым были классифицированы варианты облитерирующего бронхиолита, был принят многими исследователями и стал широко использоваться.
Но и сегодня нет достаточной ясности в вопросе, что, же такое ОП, развивается ли она самостоятельно или обязательно связана с облитерирующим бронхиолитом, и как интерпретировать ее развитие при диффузных интерстициальных заболеваниях легких (ДИЗЛ). С одной стороны данное название клинически объединяет различные варианты неразрешившейся и хронической пневмонии и ряд диффузных изменений в легких, с другой стороны определяет гистологические изменения соответствующие клиническим диагнозам ОБОП и КОП. ОП так же ассоциируется с различными состояниями, такими как задержка разрешения бактериальной пневмонии или абсцесса, которые могут гистологически отличаться от криптогенной организующей пневмонии наличием массивных скоплений нейтрофилов в дыхательных путях и/или легочной паренхиме. Причем, по мнению одних авторов КОП и ОБОП являются полными синонимами, среди которых КОП более полно определяет патологические изменения, происходящие в легочной ткани. Данного мнения придерживается большинство пульмонологов и в классификации интерстициальных заболеваний легких от 2002 года, именно термин КОП был включен в номенклатуру.
Рентгенологические симптомы, выявляемые при организующей пневмонии
Всем пациентам основной группы (п=112) при поступлении было проведено стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях в начале заболевания, повторно было выполнено рентгенологическое исследование у 75% пациентов через 2-3 недели, в результате которых были выявлены следующие признаки патологического процесса:
1. участки ограниченного затемнения, преимущественно с субплевральной локализацией;
2. понижение прозрачности легочной ткани;
3. усиление и деформация легочного рисунка.
Частота встречаемости перечисленных рентгенологических симптомов и их детальная характеристика представлены в таблице 9.
Отсутствие ожидаемого ответа на антибактериальную терапию в течение 2-3 недель послужило показанием для проведения КТ исследования. В дальнейшем всем пациентам в процессе скоррегированного лечения было выполнено повторное КТ исследование с использованием алгоритма высокого разрешения. КТВР позволила обнаружить специфические симптомы патологического процесса ОП, представленные в таблице 10.
Чаще всего при компьютерно-томографическом исследовании были выявлены изменения в виде понижения прозрачности легочной ткани по типу зон консолидации и/или «матового стекла». В участках консолидации определялось интенсивное понижение прозрачности легочной ткани без изменения объема пораженного участка, на фоне которого не визуализировались сосудистые и интерстициальные структуры (денситометрические показатели зон консолидации были не менее денситометрических показателей сосудистых структур (рисунок 11 А)). В свою очередь, зоны «матового стекла» визуализировались, как участки пониженной прозрачности легочной паренхимы, на фоне которых можно было различить сосудистые структуры и другие элементы легочного рисунка (рисунок 11 Б).
У большинства пациентов (94,6% случаев, п=106) наблюдались зоны консолидации различной формы и конфигурации. Как основные изменения, зоны «матового стекла», определялись лишь в 26,8% наблюдений (п=30), однако зачастую (в 31,3% наблюдений) сопутствовали участкам консолидации (рисунок 12).
В большинстве случаев выявляемые изменения носили множественный характер (70,5%), т.е. обнаруживались независимо в двух и более областях легочной паренхимы. Помимо множественных участков поражения в 29,5% случаев встречались локальные одиночные изменения.
Преобладали поражения нижних долей легких - 78,6%. При этом, необходимо отметить, что визуализируемые симптомы встречались преимущественно в субплевральных (71,4%) и перибронховаскулярных (28,6%) отделах легких. Сочетание в разных вариантах субплевральной и перибронховаскулярной локализации было отмечено у 92 пациентов (82,1%) (рисунок 13).
По объему измененной паренхимы зоны понижения прозрачности разделяли на субсегментарные, сегментарные, долевые и области бо льшего объема. При организующей пневмонии типичны были участки, ограниченные одним сегментом легкого размером от 2 до 4 см (67,9%).
В большинстве случаев участки консолидации имели полигональную форму, соответствующую структурному делению легкого (долька, группа долек, сегмент, доля) (72,3%) (рисунки 11-13). Участки овальной и вытянутой формы выявлялись в 22,3 % (п=25) (рисунки 12, 14). Размер зон консолидации чаще всего составлял 2-4 см (66,9%). Кроме этого, у большинства пациентов (85,7%) контуры зоны консолидации были неровные.
Еще одним вариантом проявления организующей пневмонии были интерстициальные изменения, обусловленные утолщением междолькового и перибронховаскулярного интерстиция. Изменения интерстиция в большинстве наблюдений (90,1%) сопутствовали участкам измененной плотности (консолидации и/или «матового стекла»), но в 8% (гг=9) случаев являлись основными патологическими проявлениями (рисунок 15).
Интерстициальное уплотнение визуализировалось на рентгенограммах как изменение легочного рисунка: его усиление и деформация, т. е. исчезновение радиального направления линейных теней и возникновение тонкой петлистости.
Перилобулярная консолидация визуализировалась в 25% (п=28) наблюдений, она отражала инфильтрацию альвеол расположенных в периферических отделах вторичной дольки (рисунок 16). На КТВР данные изменения расценивались как полигональные или дугообразные участки консолидации, расположенные в периферических отделах вторичной дольки вдоль междолькового интерстиция, и, отличающиеся от утолщения междолькового интерстиция толщиной около 1,5 мм, полигональной формой и меньшей четкостью, чем утолщенный интерстиций.
При рентгенографии не удавалось дифференцировать перилобулярную консолидацию и утолщение междолькового интерстиция, которые отражались одним симптомом измененного легочного рисунка. Только КТВР позволяло визуализировать эти симптомы ОП (рисунок 17). При КТВР утолщение междолькового интерстиция визуализировалось в виде линий, перпендикулярных плевре, в периферических отделах легкого, а в центральных отделах - в виде множественных полигональных аркад и патологических линейных структур легких, не соответствующих ходу сосудов и бронхов. Одним из вариантов уплотнения междолькового интерстиция были лентовидные уплотнения и субплевральные линии, которые визуализировались чаще в плащевом отделе легкого и соединялись с плеврой(рисунок 18). Утолщение субплеврального интерстиция проявлялось на компьютерных томограммах, как неравномерное утолщение плевры и диагностировалось преимущественно при локализации вдоль плевральных поверхностей междолевых щелей.
Организующая пневмония на фоне хронической обструктивной болезни легких
В данную группу были включены 23 пациента, у которых ОП развивалась на фоне ХОБЛ.
Как показано при анализе всех больных, наблюдавшихся в пульмонологическом отделении с диагнозом пневмонии, 24,9% (п=309) составили пациенты с ХОБЛ, как фоновым заболеванием. Признак, по которому диагностируется ХОБЛ - бронхиальная обструкция, подтверждаемая методом спирометрии.
Изменения при спирометрии, позволяющие диагностировать ХОБЛ — это изменение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВі) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). При обследовании пациентов с ХОБЛ была определена тяжесть ХОБЛ (по степени выраженности обструкции и дыхательной недостаточности). Распределение пациентов по степени тяжести в основной группе и во всей популяции приведено в таблице 19.
При анализе таблицы 19 можно выделить следующую закономерность (р 0,05): ОП редко развивалась у пациентов с тяжелым вариантом течения ХОБЛ, так 91,3% больных основной группы имели 1 и 2 стадии ХОБЛ.
Распределение пациентов с ОП на фоне ХОБЛ по полу и возрасту представлено в таблице 20.
Как видно из представленной таблицы 20, в данной группе преобладали мужчины (60,9%) в возрасте от 30 до 60 лет.
Результаты клинико-лабораторных обследований больных с ОП на фоне ХОБЛ представлены в таблице 21.
В клинической картине у пациентов с ОП и ХОБЛ, как фоновым заболеванием, обращает на себя внимание одышка и выраженные спирометрические изменения.
Данные бактериологического и цитологического исследований бронхоальвеолярных смывов приведены в таблице 22.
Как следует из таблицы 22, при бактериологическом исследовании мокроты роста патогенной флоры выявлено не было. При цитологическом исследовании материала, полученного при БАЛ (п=23), изменения характеризовались повышением общего числа клеток с уменьшением процентного содержания альвеолярных макрофагов у всех больных, увеличение числа лимфоцитов было выявлено у 82,6% пациентов, в 73,9% наблюдений отмечалось появление пенистых макрофагов, в 87% - стволовых и плазматических клеток.
В рентгенологической картине отмечалось сочетание признаков ХОБЛ и ОП. Так как признаки ХОБЛ при традиционной рентгенографии выявляются с низкой чувствительностью, оценка изменений проводилась преимущественно по КТВР.
Патологические изменения были выявлены на рентгенограммах у всех пациентов данной группы. КТВР картина отличалась некоторыми особенностями, типичными только для данной группы. Характеристика изменений по данным КТВР представлена в таблице 23.
Во-первых, чаще, чем в других группах, на фоне консолидации и зон «матового стекла» была выявлена псевдокавитация (47,8%, п=11), что обусловлено высокой частотой предсуществующей эмфиземы в этой группе. Участки эмфиземы, сохранившиеся на фоне повышенной плотности легочной ткани в зоне инфильтрации, формировали псевдодеструктивные изменения.
Так же чаще имела место визуализация бронхо- и бронхиолоэктазов на фоне консолидации (82,6%, п=19).
Редко у пациентов с ХОБЛ обнаруживались одиночные узловые образования овальной формы (8,7%, п=2).
В этой группе было 7 (30,4%) пациентов с ОБОП, т.е. ОП в сочетании с обструктивным бронхиолитом. Для этих пациентов в КТВР картине типичным было выявление внутридольковых узелков (30,4%, п=7), а так же перибронховаскулярных участков консолидации легочной ткани (21,7%, п=5), занимающих одну или несколько долек, расположенных рядом или вдоль расширенного бронха с утолщенной стенкой.
Таким образом, у 20,5% больных ОП развивалась на фоне ХОБЛ, преимущественно с легкими и умеренно выраженными проявлениями, что подтверждено результатами функциональных проб. Такая закономерность, вероятно, обусловлена кортикостероидной терапией, которую получали пациенты с выраженными проявлениями ХОБЛ.
КТВР картина отличалась некоторыми особенностями. Неоднородность зон консолидации и «матового стекла» выявлялась гораздо чаще, чем в других группах с ОП. ХОБЛ, как фоновое заболевание, определяла наличие бронхо- и бронхиолоэктазов, псевдокавитации. Одиночные узловые образования овальной формы у пациентов с ОП на фоне ХОБЛ встретились реже, чем во всех ранее рассмотренных группах - 2 случая (8,7%).
Типичные изменения для данного варианта ОП продемонстрированы в клиническом наблюдении 3. Клиническое наблюдение 3
Пациент П., 48 лет. Обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, нарастающие в течение последних 2 недель.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,1 С, ЧСС 96 /мин, ЧД 40 /мин, АД 140/ 70 мм рт. ст. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы над всеми легочными полями.
В анализе крови: лейкоциты 11,3 10"9/л: нейтрофилы 71%, лимфоциты 12%, моноциты 16%. СОЭ - 40мм/ч. Газы крови рН - 7.45; рС02 - 32 мм рт.ст.; р02 — 65 мм рт. ст. Гипоксемия гиперкапния.
При исследовании функции внешнего дыхания - изменения обструктивного характера.
На рентгенограммах органов грудной клетки изменений не выявлено.
Данные КТВР (рисунок 25): субплевральный участок консолидации треугольной формы (головка черной стрелки), «обратный симптом венца» (черная пунктирная стрелка), участок перибронхиальной консолидации (головка белой стрелки), зона понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» (белые стрелки), утолщение перибронховаскулярного интерстиция (круговая белая стрелка)," на фоне понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» определяются внутридольковые узелки (черные стрелки),
На основании клинической и КТВР-картины был поставлен диагноз облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией.
Своевременно выполненная КТВР позволила поставить диагноз и назначить правильное лечение.
Оценка диагностической эффективности компьютерной томографии высокого разрешения
Статистическая оценка клинико-лабораторных характеристик проводилась на основании уровня значимости.
Достоверность различий между группами (р) оценивалась с использованием таблиц сопряженности и критерия %2 Критерий х является непараметрическим критерием и не требует никаких предположений относительно параметров совокупности (численности, распределения переменной), из которой извлечены выборки [ГланцС, 1999].
На основе таблиц с признаками при сравнении двух групп строили таблицы сопряженности с расчетом ожидаемых чисел (т.е. частоты встречаемости признака, которая имела бы место при отсутствии различия сравниваемых групп) и составляли таблицы сопряженности анализа данных. На основании таблиц сопряженности рассчитывали критерий % по формуле:
Х2 = Е(0-Е)2/Е.
Где О- наблюдаемое число в клетке, Е - ожидаемое число в этой же клетке. Суммирование проводится по всем клеткам таблицы. Очевидно, что чем больше полученное число тем достовернее различие между группами. Данный параметр можно рассчитывать для каждой пары признаков и для совокупности признаков, при этом критическое значение % находят в справочной таблице по значению степени свободы и уровню значимости. Степень свободы вычисляется по формуле v= г-1, где г — количество сравниваемых признаков, если их более 1.
Сравнительные характеристики рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения анализировались методами, разработанными отечественными учеными под руководством В.П.Булыгина (МОНИКИ) для испытания интерпретирующих приборов с помощью трехзначной системы классификации.
При выявлении патологических изменений на рентгенограммах и компьютерных томограммах высокого разрешения в сравнении с данными клинического обследования пациентов использовались следующие обозначения:
правильно классифицированный случай отсутствия патологии назовем истинной нормой (TN);
нормальный случай, классифицированный как слабо выраженная патология обозначим IBN;
нормальный случай, ошибочно классифицированный как выраженный патологический процесс, назовем ошибочной патологией (FP);
выраженный патологический случай, ошибочно классифицированный как отсутствие патологии, назовем ошибочной нормой (FN);
выраженный патологический случай, классифицированный как слабо выраженная патология, обозначим IBP;
правильно классифицированный выраженный патологический случай назовем истинной патологией (ТР);
слабо выраженный патологический случай, классифицированный как выраженная патология, обозначим IPB;
слабо выраженный патологический случай, классифицированный как слабо выраженная патология, обозначим ТВ;
слабо выраженный случай, классифицированный как отсутствие патологии, обозначим INB.
Полученные результаты вносились в следующую таблицу (таблица 35).
Опираясь на введенные выше обозначения для вариантов исходов тестирования в трехзначной системе, определены показатели чувствительности парой значений: общая чувствительность (верхняя вероятность) и чувствительность к выраженной патологии (пропорциональна нижней вероятности), а показатели специфичности — значениями общей специфичности и специфичности к отсутствию патологии.
Как следует из данной таблицы, показатели диагностической ценности для компьютерной томографии высокого разрешения в выявлении патологии превышают аналогичные показатели для рентгенографии на 2,4% - 24,9%. Следовательно, КТВР является более информативным методом для выявления патологии.
Для определения диагностической ценности компьютерной томографии высокого разрешения в дифференциальной диагностике организующей пневмонии с другими патологическими изменениями легких использована бинарная система классификации.
Для верифицированных случаев ОП и другой патологии использовались следующие обозначения:
- правильно классифицированное исследование отсутствия ОП называется правильно отрицательным результатом (TN);
- исследование отсутствия ОП, ошибочно классифицированное как ОП, называется ложно - положительным результатом (FP);
- ОП, ошибочно классифицированная, как ее отсутствие, называется ложно — отрицательным результатом (FN) , правильно классифицированная ОП, называется правильно положительным результатом (ТР).
