Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Рентгенологическая диагностика неспецифических воспалительных заболеваний легких (обзор литературы) 10
1.1. Краткие сведения об этиологии, эпидемиологии и диагностике пневмонии 10
1.2. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике неспецифических заболеваний легких 22
1.3. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний легких методом
цифровой рентгенографии 28
ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика материала 35
2.2.1. Методы рентгенологического исследования 39
2.2.2. Методы анализа и статистической обработки результатов 41
2.2.3. Методы верификации исследований 44
ГЛАВА III. Изучение эффективности диагностики пневмонии методом цифровой рентгенографии 45
3.1. Особенности цифрового изображения пневмоний 45
3.2. Сравнительная оценка пленочных и цифровых изображений в диагностике пневмоний 63
3.3. Возможности цифровой рентгенографии в дифференциальной диагностике пневмоний 70
ГЛАВА IV. Возможности цифровой рентгенографии в оценке течения и исходов пневмонии 86
4.1. Клинико-рентгенологические особенности течения современной осложненной пневмонии 86
4.2. Рентгенологическая оценка динамики пневмонии 97
Заключение (обсуяедение полученных результатов) 105
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Литература 120
Приложение 146
- Краткие сведения об этиологии, эпидемиологии и диагностике пневмонии
- Рентгеновская компьютерная томография в диагностике неспецифических заболеваний легких
- Методы рентгенологического исследования
- Клинико-рентгенологические особенности течения современной осложненной пневмонии
Введение к работе
Пневмония - распространенное и тяжелое заболевание органов дыхания. По данным официальной статистики (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев внебольничной пневмонии (3,9%) [94, 97,118,136,151]. При этом смертность от внебольничных (первичных) пневмоний составляла 5%, госпитальных (нозокомиальных) - 20%. Среди лиц пожилого и старческого возраста смертность от пневмоний достигает 30% [56, 61, 63, 118, 134, 190]. Пневмония часто является осложнением острых и хронических респираторных заболеваний, которые лечатся антибактериальными средствами, в связи с чем, ее клиническая картина становится не типичной и скрытной. Считавшийся прежде классическим для пневмонии набор признаков, включающий лихорадку, кашель с мокротой, боли в груди, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ, в полном сочетании стал встречаться все реже [90, 97, 108]. Вместе с тем, большую тревогу вызывает повсеместное увеличение числа осложненных пневмоний и ухудшение их исходов, возрастание смертности. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%. Диагноз «пневмония» в первые три дня болезни ставится у 35% заболевших. Поздняя верификация диагноза ведет к затяжному течению воспалительного процесса, формированию осложнений [61,62, 92,93, 94,97].
Дифференциальная диагностика заболеваний легких является одним из сложных разделов клинической медицины. Несмотря на появление новых методов медицинской визуализации, совершенствование клинических, лабораторных и инструментальных исследований, количество диагностических ошибок не уменьшается. Распознавание осложненного течения пневмонии, туберкулеза легких, рака легких, как и прежде, продолжает вызывать известные трудности. По различным причинам, в том числе связанным с ошибочной диагностикой, ежегодно несвоевременно выявляется до 14,3% из числа впервые
выявленных больных туберкулезом. Нередко от момента первичного обращения больного к врачу до установки окончательного диагноза проходит несколько месяцев, и ежегодно под маской туберкулеза легких в специализированные стационары попадают больные раком легкого и неспецифическими воспалительными заболеваниями [97].
Вышеперечисленные причины увеличили роль рентгенографии в выявлении неспецифических воспалительных заболеваний легких, требуют постоянного совершенствования форм и методов лучевой диагностики. В последние годы традиционная рентгенология обогатилась рядом возможностей, весьма существенно повысивших ее диагностический потенциал. Пленочная рентгенография отходит в прошлое, трансформируясь в цифровую. Цифровые способы получения изображения с их неоспоримыми преимуществами и особенностями активно внедряются в клиническую практику. Одним из основных достоинств метода цифровой рентгенографии является значительное снижение лучевой нагрузки, улучшение диагностических возможностей рентгеновской аппаратуры, оптимизация хранения и передачи изображений [3, 6-12, 123, 124, 127, 173, 202, 210]. Отечественные приборостроители создали несколько моделей малодозовых цифровых рентгеновских аппаратов, в основу которых положен принцип регистрации изображения не на рентгеновскую пленку, а на матрицу высокочувствительных детекторов с последующей компьютерной обработкой изображения. В стране начато промышленное производство рентгеновских установок для исследования органов грудной полости, оснащенных цифровыми детекторами. Одним из таких аппаратов является малодозовая цифровая рентгенографическая установка (МЦРУ) сканирующего типа, работающая на основе многопроволочной пропорциональной газовой камеры.
Приведенный в литературе мировой опыт использования цифровых рентгеновских аппаратов для исследования органов грудной полости весьма скромен. Имеются лишь отдельные работы [6-12, 211, 100, 103, 104, 120, 130, 149, 173, 223] посвященные, осо-
бенностям цифрового изображения грудной полости и вопросам его практического применения, в которых показаны возможности цифрового изображения и перспективы применения для вьмвления различных заболеваний легких. Вместе с тем эффективность цифровой рентгенографии в диагностике осложненной пневмонии, особенности семиотики цифрового изображения пневмонии, а также эффективность цифровой рентгенографии в оценке динамики патологического процесса изучены не достаточно. Нам представляется весьма интересным сравнение диагностических возможностей традиционной пленочной рентгенографии, флюорографии и цифровой рентгенографии в диагностике неспецифических воспалительных заболеваний легких. Настоящая работа посвящена решению этих вопросов.
ЦБЛЬ РАБОТЫ: улучшение рентгенологической диагностики пневмонии на основе использования метода малодозовой цифровой рентгенографии.
Для достижения этой цели мы определили следующие основные задачи:
Изучить и дополнить особенности рентгеносемиотики пневмонии в цифровом изображении.
Определить эффективность цифровой рентгенографии в диагностике и дифференциальной диагностике осложненной пневмонии.
Провести сравнительную оценку цифровой и пленочной рентгенографии в диагностике осложненной пневмонии.
Изучить возможность применения цифровой рентгенографии для контроля эффективности лечения осложненной пневмонии.
Выявить клинико-рентгенологические особенности современного течения осложненной пневмонии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях многопрофильной клинической больницы всесторонне изучена эффективность МЦРУ в диагностике осложненной пневмо-
нии. Проведены сопоставления возможностей цифрового и пленочного рентгенологических методов исследования легких в диагностике осложненной пневмонии.
На большом верифицированном материале изучены и дополнены особенности цифровой рентгенологической семиотики пневмонии, доказана целесообразность применения цифровой рентгенографии для контроля за лечением больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Определены клинико-рентгенологические особенности современного течения осложненной пневмонии. Доказано, что цифровая рентгенография является методом выбора в ранней диагностике осложненного течения заболевания. Установлены сочетания рентгенологических и клинических признаков, наиболее типичных для осложненной пневмонии, рака, туберкулеза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Проведенные исследования показали, что метод цифровой рентгенографии высоко информативен в диагностике пневмонии и оценке динамики процесса. Применение этого метода позволяет улучшать диагностику пневмонии, своевременно выявлять скрытые, не типично протекающие формы, с высокой эффективностью распознавать другие заболевания легких, такие как туберкулез, злокачественные и доброкачественные опухоли, травматические повреждения органов грудной полости, при которых необходима дифференциальная диагностика с неспецифическими воспалительными заболеваниями.
Применение цифровой рентгенографии для динамического контроля за течением пневмонии позволяет при низких лучевых нагрузках получать более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Особенности семиотики цифрового изображения рентгенологических симптомов при пневмонии.
Сравнение диагностических возможностей цифровой и пленочной рентгенографии в оценке патологических признаков при осложненной пневмонии
Оценка эффективности цифровой рентгенографии в диагностике и дифференциальной диагностике осложненной пневмонии.
Возможности применения цифровой рентгенографии для динамического наблюдения за течением осложненной пневмонии и эффективностью лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Орловского областного общества рентгенологов и радиологов, на научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке - 2002», Невском радиологическом форуме (9-12.04.2003., г. С-Петербург), на совместном заседании кафедр внутренних болезней, инфекционных болезней, кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ (13.06.03), на кафедральном совещании кафедры лучевой диагностики института повышения квалификации врачей ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ (зав кафедрой проф. В.В. Щетинин). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы данные используются в диагностических целях при обследовании пациентов в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области; в работе научно-практического центра по изучению МЦРУ при Орловском областном противотуберкулезном диспансере; в учебном процессе кафедры лучевой диагностики института повышения квалификации врачей ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ, медицинского института Орловского государственного университета.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключе-
ния выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (109 отечественных и 118 зарубежных автора), приложения. Содержит 35 рисунков и 25 таблиц.
Краткие сведения об этиологии, эпидемиологии и диагностике пневмонии
Проблема пневмонии сегодня не менее актуальна, чем много лет назад. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в ряде стран в конце 80-х и начале 90-х годов, свидетельствуют о тревожных тенденциях в отношении распространенности пневмоний. В США ежегодно диагностируется 3 000 000 - 4 000 000 случаев внебольничной пневмонии, из которых более 900 000 госпитализируется. Из числа последних непосредственно от внебольничной пневмонии ежегодно умирают более 60000 человек [146,150,151,190]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (США) ежегодно госпитализируется 100-135 тысяч больных пневмонией, вызванной S pneumoniae (Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcus pneumoniae disease. Available at: www.cdc.gov (Accessed February 25, 2003). По данным Американского торакального общества (АЖ 2001; 163:1730-1754) внебольничная пневмония занимает 6-е место среди всех причин летальности больных. Летальность больных от внебольничной пневмонии вне стационара составляет 1-5%; среди госпитализированных больных - 12%, в отделениях интенсивной терапии - 40%. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев внебольничной пневмонии (3,9%). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. [94,97,118,136,151].
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, в разработке современных методов диагностики и лечения пневмоний сохраняется стойкая тенденция к росту заболеваемости среди всех возрастных групп. Особенно большое распростране 11 ниє имеют пневмонии среди детей и лиц пожилого возраста. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой бронхолегочной патологией связано с пневмониями. Заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до 14 на 1000 населения в год, при этом летальность от пневмоний возросла с 1 до 9% [19, 62, 61, 68, 92, 93, 150-152]. По данным литературы, заболеваемость и смертность от пневмоний продолжают неуклонно расти. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых ( 18 лет) колеблется в широком диапазоне от 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%о в старших возрастных группах ( 65 лет). Увеличение летальности от пневмоний отмечается повсеместно в мире. Особенно высока летальность при госпитальных пневмониях, она достигает в ряде случаев 40-50% [56, 61-63, 92-94, 96, 97, 131, 132, 134, 140, 146, 159, 189, 200]. За последние 10 лет зарегистрирован заметный рост частоты нетипичных и тяжелых форм пневмоний, нередко протекающих с множеством осложнений, которые приводят к летальному исходу [1, 19, 55, 56, 61, 68, 76, 78, 97, 150, 162]. По данным Л.П. Воробьева и соавт. (1997) исходы в хронические неспецифические заболевания легких наблюдались в 25% случаев. Анализ результатов позволил установить следующие факторы риска перехода пневмонии в тяжелое и затяжное течение заболевания, выделение из мокроты кишечной палочки или Streptococcus pneumoniae, длительная массивная антибактериальная терапия, выраженные рентгенологически определяемые изменения, нарушение функции внешнего дыхания, хронический алкоголизм.
Ведущими возбудителями в этиологической структуре распространенных пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. - на долю которых приходится около 90% всех пневмоний данной клинико-этиологической рубрики. [39, 64, 66,70,111,117,118,146,158,207,220,221]. В нашей стране по данным М.Н. Зубкова и соавт. [39] первое место занимает Streptococcus pneumoniae, частота обнаружения которого у лиц пожилого и старческого возраста составляет 74%, а у детей 8-14 лет — 89% В этиологии госпитальных пневмоний, возникающих чаще в стационарах (нозокомиальные пневмонии), ведущая роль принадлежит Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus, Legionella pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae [1, 39, 41, 63, 150, 151, 220, 221]. Анаэробные бактерии выделяют у 10-30% больных, как правило в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Вирусная этиология пневмонии возможна у 10-20% пациентов, чаще Cytomegalovirus, Influenzae, Respiratory syncytial virus [1,33,39,64,66,78,117,138,169].
С клинических позиций понятие пневмония определяют как острое заболевание, сопровождающиеся симптомами инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологическими свидетельствами "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [32, 33, 38, 69, 76, 94, 96]. На XI съезде пульмонологов (Москва, 2002) пневмонии были определены как группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [97].
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике неспецифических заболеваний легких
Как свидетельствуют большинство литературных источников [2, 8, 18, 24, 26, 33, 34,36, 38,41, 61, 62, 93, 94, 96, 97,108,122,131,136,140,141,179,183,190], в настоящее время пневмонии продолжают занимать одно из главных мест среди всех видов легочной патологии, уровень их диагностики продолжает оставаться низким. При этом одной из основных причин ошибочного диагноза является неполноценное рентгенологическое исследование.
С момента появления в 1972 г. первого сканера (EMI) технологические достижения в области оборудования и программного обеспечения для КТ привели к кардинальному расширению сферы применения КТ и улучшению качества изображений. Несмотря на конкуренцию со стороны сонографии и магнитно-резонансной томографии, во многих случаях КТ по-прежнему остается методом выбора. [169]. Данные компьютерной томографии уточняют локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие сопутствующей патологии. Нозологическая трактовка данных компьютерной томографии и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностически вероятный ряд нозологии [88, 89].
Об актуальности применения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в медицине, и в частности при легочной патологии свидетельствуют многие литературные источники [42, 43, 49, 60, 79, 83, 84, 160, 163, 185]. Введение в клиническую практику компьютерной томографии и применение этого метода для диагностики заболеваний органов дыхания существенно увеличило возможности рентгенологического исследования. Это обусловлено преимуществами КТ, которые заключаются в существенно большей разрешающей способности метода, отсутствия суммационного эффекта и возможности прямого денситометрического анализа анатомических структур и патологических образований (Черемисин В.М., Тюрин И.Е., 1995). Рентгеновская компьютерная томография - метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнении зоны распада легочной ткани. Метод КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии - впервые выявляет различные аномалии развития легкого, которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Также компьютерное томографическое исследование показано в ситуациях со слабоотрицательной динамикой, когда следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Компьютерная томография за счет тонкого послой ного изучения легких может выявить узловые образования, наличие метастатического поражения легких, плевры, увеличенных лимфоузлов [49, 79, 89]. Я.В. Лазарева обобщив анализ возможностей компьютерной томографии в диагностике пневмонии и инфильтра-тивного туберкулеза, показала значение компьютерной томографии в определении структурных изменений паренхимы, бронхов, сосудов, позволяющих дифференцировать затяжную пневмонию от туберкулеза [57]. Из публикаций различных исследователей [22, 31, 49, 57], следует, что пневмония на компьютерных томограммах характеризуется следующими особенностями. На высоте развития воспаления пневмония представляется интенсивным уплотнением, преимущественно полисегментарного и сегментарного характера. Объем пораженной доли при сегментарной пневмонии заметно не изменяется, при полисегментарной и долевой — объем изменяется в разных зонах по-разному: на одних сканах отмечается выбухание междолевой борозды, на других - западение. Контуры уплотнения у междолевой плевры четкие, на границе с соседними сегментами пораженной доли - неправильные, постепенно переходящие в сетчато-ячеистое уплотнение межуточной ткани и перибронхиальную инфильтрацию. На компьютерных срезах пневмоническая инфильтрация визуализируется в виде разноплотностного затенения. Более отчетливо структура пневмонии дифференцируется при денситометрии. По характеру денсито-метрической кривой определяются участки плотностью от 20 до 100 ед. Н, что отражает пестроту морфологической картины пневмонии. На фоне антибиотикотерапии, нарушается стадийность эволюции пневмонии, в результате наряду с очагами различной зрелости - от экссудативного воспаления до опеченения - присутствуют участки ателектаза и эмфиземы. В пневмоническом уплотнении определяются просветы бронхов, которые видны на всем протяжении, вплоть до субплевральных зон, или прерывисто в виде сечений различного профиля.
Методы рентгенологического исследования
Для выполнения поставленных задач нами проведен анализ результатов динамического клинико-рентгенологического исследования 256 больных с легочными заболеваниями, поступивших в Орловскую областную клиническую больницу в период с сентября 2001 по февраль 2002 года с направительным диагнозом пневмония. Эти больные находились на стационарном лечении в аллерго-пульмонологическом центре и в отделении торакальной хирургии. Из общего числа пациентов нами выбрано 204 больных.
Как видно из таблицы 3, основное количество больных поступило в стационар на 10 (36,7%) и 15 (28,9%) день заболевания. Из больных поступивших через 10-15-20 дней от начала заболевания ранее лечились без эффекта амбулаторно на дому 46 (22,5%) больных, в ЛІТУ по месту жительства -137 (67,2%).
Течение пневмонии мы расценивали, как осложненное, если у больных развивался один из перечисленных признаков: абсцесс, множественные деструкции, парапневмони-ческий плеврит, эмпиема плевры, отек легких, бронхо-обструктивный синдром.
На каждого больного с целью углубленного научного анализа были разработаны индивидуальные карты трех типов. Карту первого типа заполняли на больных с целью изучения клинической картины, особенностей диагностики и дифференциальной диагностики осложненной пневмонии и других заболеваний легких. Карта первого типа включала следующие сведения: Паспортные данные о пациенте (пол, возраст) Клиническая характеристика а) первичный, повторный (госпитализации, имевшие место в течение последних 12 месяцев); б) жалобы больного, данные осмотра, наличие сопутствующих заболеваний; в) выявлен при профилактическом осмотре или при обращении; г) диагноз (предварительный, окончательный) Лабораторные данные анализа крови Данные бактериологического исследования мокроты Длительность течения заболевания При оценке клинической картины учитывались следующие показатели: 1. Легочные проявления заболевания: Одышка Кашель Выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, ржавая) Боли при дыхании 2. Данные физикального обследования: Локальные физикальные признаки (крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, укорочение перкуторного звука) Частота дыхания Частота сердечных сокращений Артериальное давление Температура тела
Карты второго и третьего типа заполняли на больных с целью сравнительной оценки цифровой и пленочной рентгенографии, а также для изучения особенностей цифровой рентгенологической картины осложненной пневмонии и других заболеваний легких. В карту второго типа заносились рентгенологические изменения, выявленные при интерпретации цифровых изображений, а в карту третьего типа - пленочных изображений. Рентгенологические изменения оценивались по следующим характеристикам: локализация (одно-, двусторонняя), распространенность (один, два сегмента, доля, полисегментарная), изучалась частота поражения легочных сегментов в долях легких. Для оценки инфильтрации легкого изучалась: структура (однородная, неоднородная), интенсивность (малоинтенсивное, среднее, интенсивное), контуры (четкие, нечеткие), характер инфильтрации (очаговая, сливная, ограниченный участок), объем (уменьшен, увеличен, не изменен), симптом воздушной бронхографии. Оценивали изменения легочного рисунка (усилен, виден на фоне инфильтрации, деформирован), корня легкого (расширен, повышена интенсивность, нарушена структура, увеличены лимфатические узлы), наличие плевральной реакции, выпота в плевральной полости (свободный, осумкованный, организовавшийся).
Заполнено 204 карты первого типа и 408 карт второго и третьего типа на больных стационара. Анализ этих наблюдений позволил выявить особенности семиотики цифрового изображения рентгенологических симптомов при осложненной пневмонии, определить возможности цифрового метода в диагностике и дифференциальной диагностике, оценке динамики осложненной пневмонии и других заболеваний легких, выработать рациональную диагностическую тактику применения цифровой рентгенографии при осложненной пневмонии.
Клинико-рентгенологические особенности течения современной осложненной пневмонии
С целью изучения характерных клинико-рентгенологических особенностей осложненного течения пневмонии мы провели анализ историй болезни пациентов с осложненным течением пневмонии. Диагноз устанавливался на основании комплекса клинико-лабораторного и рентгенологического методов обследования. При анализе клинической картины заболевания оценивали: легочные проявления (кашель, одышка, характер мокроты, боли при дыхании), характер температурной кривой, наличие фоновых заболеваний, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ), микробиологическое исследование мокроты наличие осложнений, исход заболевания, сроки лечения. На основании клинико-ренттенологической картины была дана оценка степени тяжести пневмонии. В таблице 4.1. показано распределение больных по степени тяжести заболевания.
Основными клиническими критериями тяжести заболевания являлись: степень дыхательной недостаточности, выраженйость интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Как видно из таблицы состояние большей части больных (57,4%) было расценено как средней степени тяжести. Степень тяжести обусловила своеобразие клинико-рентгенологической картины наблюдаемых нами пневмоний и оказала влияние на специфику рентгенологической картины.
Результаты клинико-лабораторного обследования 204 больных с осложненной пневмонией показывают, что в нашей группе наиболее часто встречались такие клинико-лабораторные признаки пневмонии как подострое начало заболевания (63,7%), кашель с вьщеление слизисто-гноиной мокроты (53,9 %),укорочение перкуторного звука (87,2%),. повышение температуры до 38С" в 41,2% случаев, изменения со стороны периферической крови 181 (88,7%). Невысокая частота встречаемости таких признаков как острое лихорадочное начало (23,5%), боли в грудной клетке(27,4%), может быть объяснена затяжным течением пневмонии, ослабленностью больных, длительной антибиотикотерапи-ей.
Результаты исследования 204 больных по локализации инфильтративных изменений представлены в таблице 4.3. Полисегментарная 94 46,1
Как видно из таблицы у наблюдаемых нами больных имели место преимущественно односторонняя локализация (80,4%). Преобладал полисегментарный (46,1%) и долевой (37,7%) объем поражения. Инфильтративные изменения в основном локализовались в верхней (39,2%) и нижней доле справа (38,2%). Литературные источники [51, 52] свидетельствуют о более частой локализации пневмонии в правом легком. По нашим данным преимущественно правосторонняя локализация пневмония встречалась у 117 (57,3%) больных, левосторонняя - у 87 (42,6%).
При микробиологическом исследовании мокроты (таблица 4.4.) наиболее часто, как монокультура выделялся Streptococcus pneumoniae (17,6%). У наблюдаемых нами больных выявилась высокая частота смешанной микрофлоры в виде ассоциаций аэробных грам (+) и грам (-) бактерий (17,1%), причем среди аэробных грам (-) бактерий преобладала P.aerugenosa, Klebsiella spp., Proteus spp., Echerichia coli; среди грам (+) - S. aureus. Такое распределение объясняется длительностью пребывания больных в стационаре, предшествующим применением антибиотков, тяжелой сопутствующей патологией. Характер выявленных осложнений и их частота представлены в таблице 4.5.
В структуре легочных осложнений наибольшее место занимало абсцедирование (36,2%) и множественная деструкция (18,6%). В 13,7 % случаев наблюдалась эмпиема плевры. У 54 (26,5%) больных наблюдались сочетания осложнений: множественная деструкция деструкция - плеврит 12 (5,8%), абсцесс - плеврит 18 (8,8%), абсцесс - эмпиема плевры 24 (11,7%).
В основной структуре наблюдаемых нами пневмоний (таблица 4.6.) в 54,9% случаев преобладало затяжное течение более 3-4 недель. 6 (2,9%) больных было прооперировано. Показанием к операции послужило формирование ригидного легкого, хронических полостей в легком, бронхо-плевральные свищи. Умерло 10 (4,9%) человек, 2 больных на 14-21 день, 8 - на 3-4 неделе от начала заболевания.
Исследование характера исходов пневмонии (таблица 4.7.) показало, что полное разрешение инфильтративных изменений наблюдалось только в 18,6% случаев. Наиболее частым исходом осложненного течения пневмонии в наших наблюдениях оказались: ограниченный фиброз (27,4%), фиброз с остаточными полостями (16,6%), плевральные шварты (13,7%).
