Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход к диагностике пневмонии (обзор литературы) 12
1.1. Современное представление об этиологии и патогенезе внебольничной пневмонии 12
1.2. Морфологические и клинические проявления пневмонии 15
1.3. Методы исследований 18
1.3 Л. Значение лучевых методов исследования 18
1.3.2. Нелучевые методы исследования 27
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика групп больных, материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика обследованных больных. Методы исследования.. 33
2.1.1. Клинические 35
2.1.2. Инструментальные 41
2.1.2.1. Рентгенография 41
2.1.2.2. Рентгеновская компьютерная томография 42
2..1.2.3. Бронхоскопия 45
2.2. Методика анализа результатов исследования 48
ГЛАВА 3. Клиническая, лучевая и эндоскопическая диагностика пневмонии установленной этиологии 50
3.1. Клиническая картина различных форм пневмонии 51
3.2. Лучевая и эндоскопическая семиотика различных форм пневмонии 58
3.2.1. Пневмококковая пневмония 58
3.2.2. Стрептококковая пневмония 63
3.2.3. Стафилококковая пневмония 68
3.2.4. Клебсиеллезная пневмония 72
3.2.5. Пневмония при грамотрицательных возбудителях 76
3.2.6. Легионеллезная пневмония 79
3.2.7. Микоплазменная, хламидийная пневмонии 82
3.2.8. Ассоциативная пневмония 88
3.2.9. Пневмония при патогенных грибах 91
ГЛАВА 4. Клиническая, лучевая и эндоскопическая диагностика пневмонии неустановленной этиологии 104
ГЛАВА 5. Диагностика пневмонии 118
5.1. Пневмония и рак легкого 119
5.2. Пневмония и доброкачественные опухоли бронхов 129
5.3. Пневмония и инородные тела бронхов 131
5.4. Неспецифическая пневмония и туберкулез легких 133
5.5. Алгоритм ранней и дифференциальной диагностики пневмонии 139
ГЛАВА 6. Лучевые и эндоскопические методы исследований в оценке исходов пневмонии 143
6.1. Роль лучевого и эндоскопического методов исследований в исходе пневмонии 143
6.2. Роль лучевого и эндоскопического методов исследований в оценке эффекта санационной бронхоскопии в лечении больных пневмонией 149
Заключение 155
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы 179
- Современное представление об этиологии и патогенезе внебольничной пневмонии
- Характеристика обследованных больных. Методы исследования..
- Лучевая и эндоскопическая семиотика различных форм пневмонии
- Пневмония и доброкачественные опухоли бронхов
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема диагностики и лечения пневмонии весьма значима из-за высоких уровней заболеваемости и смертности. Число больных пневмонией увеличивается с каждым годом. В России ежегодно пневмонией заболевает 1,5 млн. человек. Из них распознаются только 500 тыс. пациентов, 1 млн. больных остается без правильного диагноза и, соответственно, лечения [Чучалин А.Г., 2006]. По данным эпидемиологического исследования в Европе из 1 тыс. жителей ежегодно переносят пневмонию 5-8 человек; по данным Национального института здоровья США - свыше 4 млн. американцев.
В России летальность в этой категории составляет 18 человек на 100 тыс. населения [Статистические материалы РФ, 2007]. В индустриально развитых странах смертность от внебольничной пневмонии у амбулаторных больных составляет 1-5% и более 25% у госпитализированных больных.
Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра (1995) предусматривает разделение пневмонии по этиологическому фактору. Современные клинические классификации в зависимости от условий возникновения заболевания разделяют первичную истинную пневмонию на следующие рубрики: внебольничная, нозокомиальная, аспирационная, у лиц с иммуноде-фицитами и на фоне различных заболеваний внутренних органов.
По данным многочисленных исследований, наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии: пневмококк, микоплазма, хламидии, легионелла, золотистый стафилококк; грамотрицательные бактерии - клебсиелла, гемо-фильная, кишечная, синегнойная и др. палочки; вирусы [Тартаковский И.С., 2000; Колобухина Л.В., 2002; Артюнов ГЛ., Гришина А.В., 2006; Chien J., Johnson J., 2000; Damy S., 2003, Fainardi E. et al., 2004].
Каждая форма пневмонии в зависимости от возбудителя и состояния организма имеет свою клинико-рентгенологическую, эндоскопическую и морфологическую картины.
Учитывая, что адекватность проводимого лечения зависит от определения возбудителя, а по степени достоверности в абсолютном большинстве случаев этиологический диагноз устанавливается как «вероятный» или «возможный» и реже «определенный», возникает необходимость в поиске методов диагностики, использование которых позволит предположить этиологию пневмонии, выявить специфические ранние признаки каждой из форм заболевания.
Важная роль в диагностике пневмонии отводится комплексному применению методик лучевого исследования и бронхоскопии [Перельман М.И., 2004; Овчинников А.А., 2005; Borchers J., Kamm K.F., 1995]. Возросли возможности использования новых методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование [Юдин А.Л., 2000; Митьков В.В., 2001; Блашенцева С.А., 2001; Тюрин И.Е. 2003; Ravin С.,1998; Podley S., Hansell L., 1999; Reiner P., Ward S., Heyneman L. et al., 2001].
В последние годы в диагностике и лечении пневмонии стали широко применять бронхоскопию [Чернеховская Н.Е. и др., 2007; Usuda К., Saito I., 1993; Fagrell В., Intaglietta М., 1997].
Каждый метод имеет характерные диагностические возможности и показания к его применению. Возможность ранней и дифференциальной диагностики пневмонии с использованием перечисленных видов исследований имеет большое значение для своевременного проведения адекватной терапии, что предупреждает прогрессирование и развитие осложнений заболевания.
Несмотря на заметное расширение методов исследований, некоторые стороны проблемы диагностики пневмонии изучены недостаточно. Своеобразие рентгенологической картины различных форм пневмонии не нашло достаточного отражения в литературе. Приведенная семиотика пневмонии с применением новых видов визуализации в лучевой диагностике представлена неполно. В
настоящее время в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии отсутствует опыт сочетанного лучевого и эндоскопического обследования, не выяснен алгоритм их применения. В единичных работах имеются лишь данные об их возможностях в диагностике пневмонии, но нет сведений о комплексном использовании с результативностью. Перечисленное явилось основой предпринятой научной работы.
Цель работы: разработка алгоритма обследования больных в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии.
Задачи исследования:
Дать оценку диагностическому значению клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических методов исследований для установления ранних признаков пневмонии.
Выделить наиболее характерные ранние признаки различных форм пневмонии, в зависимости от их этиологической структуры, при использовании КТ и бронхоскопии с оценкой эффективности медик.
Оценить значение КТ и методов бронхоскопии в дифференциальной диагностике пневмонии с наиболее часто встречающимися заболеваниями бронхолегочной системы - раком легкого, доброкачественными образованиями бронхов и туберкулезом легких.
На основании изучения диагностических возможностей компьютерной томографии и бронхоскопии представить оптимальный алгоритм ранней и дифференциальной диагностики пневмонии.
Научная новизна
1. Впервые осуществлен комплексный подход к решению вопроса ранней диагностики пневмонии. Представлен диагностический алгоритм, наряду с ис-
пользованием современных высокоинформативных методов лучевого исследования, включающий диагностическую бронхоскопию.
Изучена информативность СКТ в уточнении характера, локализации, распространенности и степени активности патологического процесса у больных с различными формами пневмонии.
Разработана программа РКТ-исследования в ранней диагностике заболеваний органов дыхания. В диагностике воспалительного процесса применяли СКТ при использовании алгоритмов реконструкции - линейной интерполяции прицельной реконструкции, СКТВР с выполнением различных параметров (положение пациента, экспираторная КТ) и многоплоскостной реформации.
С помощью разработанной методики КТ и использования БС в диагностике различных форм пневмонии представлены и систематизированы ранние характерные признаки заболевания. Получены клинико-рентгенологические данные в сопоставлении с эндоскопическими методиками исследования, что соответствует морфологической картине.
5. Обнаружены новые клинические и рентгеноэндоскопические данные начальных проявлений пневмоний, вызванных высоковирулентными, высокотоксичными возбудителями - клебсиеллой и пневмотропной легионеллой.
6. Определена роль каждого метода исследования при дифференциальной диагностики пневмонии у больных раком легкого, доброкачественными процессами бронхов и туберкулезом органов дыхания.
7. Впервые показана роль СКТ в изучении влияния санационной бронхоскопии на исход пневмонии у больных.
Практическая значимость работы
Предложен диагностический алгоритм при обследовании больных пневмонией, включающий рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и бронхоскопию, способствующий повышению эффективности ранней диагностики заболевания.
Разработанные основы дифференциальной диагностики пневмонии с другими патологическими процессами бронхолегочной системы (рак легкого, доброкачественные образования бронхов и туберкулез легких) должны найти применение в практической работе. Это будет способствовать распознаванию бронхолегочных процессов на более раннем этапе их проявления, проведению своевременного адекватного лечения, прогнозированию исходов их лечения и дальнейшему проведению мониторинга.
Использование методов бронхологического исследования в комплексном лечении пневмонии, с включением интрабронхиального лимфотропного введения антибиотиков и иммуномодуляторов, позволяет сократить сроки лечения больных в среднем на 9±1,3 дней.
Реализация результатов исследования
Основные научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Полученные данные, представленные в работе, изложены в разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей-рентгенологов и в квалификационных тестах по рентгенологии: раздел «Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания и средостения» (1999, 2004, 2006, 2007).
Результаты проведенных исследований представлены в пособиях для врачей: «Дифференциальная диагностика полостных образований легких», «Синдром средней доли», «Рентгенологическое исследование при сегментарном раке легкого», «Рентгеноэндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Представленная ранняя и дифференциальная диагностика пневмонии предопределяет проведение комплексного обследования больных с включением рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового исследования и бронхоскопии.
Разработанный алгоритм лучевых методик, с применением бронхологи-ческого исследования в диагностике пневмонии, способствует раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.
Рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковое исследование являются информативными методами в оценке изменений в легких и плевре при бронхолегочных процессах, а бронхоскопия - в оценке состояния бронхов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на:
4-й (LXVII) сессии Общего собрания Академии медицинских наук (Москва, 1995);
научной конференции объединенной больницы Московского лечебно-санаторного объединения (Москва, 1999);
научной конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы им СП. Боткина (Москва, 2000);
заседании НИИ пульмонологии МЗ РФ, посвященном диагностике вне-больничной пневмонии (Москва, 2001);
11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001);
12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании круглого стола, посвященном проблемам внебольничной пневмонии в Российской Федерации (Москва, 2002);
9-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002);
заседаниях Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2003, 2004, 2006);
15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005).
Диссертационная работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Рос-здрава и врачей отделений: рентгенологического, пульмонологического, терапевтического ГКБ им. СП. Боткина 21 ноября 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 14 - в центральной печати, в том числе главы в монографии Н.Е. Чернеховской и др. «Туберкулез на рубеже веков», 2000г., в монографии А.С. Чучалина «Пневмония». М.: Экономика и информатика, 2002.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 299 источников (199 отечественных и 100 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 37 рисунками.
Работа проводилась на кафедре лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой: д. м. н., профессор Варшавский Ю.В.) на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина (главный врач: д. м. н., профессор Яковлев В.Н.) с участием врачей пульмонологического, терапевтического отделений, а также диагностических служб.
Эндоскопические исследования выполнялись на кафедре эндоскопии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой: д. м. н., профессор Сотников В.Н.) д. м. н., профессором Чернеховской Н.Е.
Современное представление об этиологии и патогенезе внебольничной пневмонии
Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием в них внутриальвелярной экссудации [2, 32, 53, 224, 227, 234, 248, 275, 283, 299]. Из числа пневмоний, как «первичное заболевание», исключены заболевания легких, вызванные физическими, механическими, химическими факторами. Заболевания сосудистого или аллергического происхождения именуются пульмонитами. Высококонтагиозные инфекционные заболевания, вызывающие пневмонию, рассматриваются в рамках соответствующих инфекционных заболеваний.
До 60-х годов прошлого столетия основным принципом деления пневмонии был клинико-морфологический [22, 31, 32, 49, 68, 94, 97,109, 112, 138, 178, 299]. По международной классификации болезней МКБ-10 (1992) классификация пневмонии построена по этиологическому признаку.
Для упорядочения методов диагностики и особенностей способов лечения легочного воспаления используется клиническая классификация, выделяющая четыре формы пневмонии: внебольничная (домашняя), внутриболь-ничная (нозокомиальная), аспирационная и пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета [5, 9, 23, 32, 94, 99, 181, 197, 289, 291, 297, 299]. Российским конгрессом пульмонологов представлены клинико-патогенетические варианты пневмонии: внебольничная, нозокомиальная (внутригоспитальная), атипичная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета [Чучалин А.Г., 1995,2004].
Внебольничная пневмония - это острая инфекция паренхимы легкого, сопровождающаяся некоторыми симптомами острого инфекционного процесса, - наличием инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки, аускультативны-ми признаками пневмонии, развивающимися в амбулаторных условиях.
В конце XIX века была доказана инфекционная этиология воспаления легких. Этиологическими агентами при внебольничной пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae, составляющий от 20 до 60%, Staphylococcus aureus -45%, Haemophilus influenzae, встречающаяся в 3-10%, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae - в 3-5%, грамотрицательные бактерии - в 10 %, которые преобладают у пожилых и ослабленных людей [ 5, 32, 33, 53, 55, 70, 99, 113, 229, 283]. Со временем произошли изменения в этиологической структуре пневмонии: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila в этиологии внебольничной пневмонии составляют 10-20 % [53, 87,256, 275, 289, 291, 297]. Открыты ранее неизвестные возбудители пневмонии: микоплазма, легионелла, хламидии, хантавирус, коронавирус (SARSOPC, Н-5 N-1). Для них характерна выраженная интоксикация, высокая температура, одышка, непродуктивный кашель. На рентгенограммах пневмония характеризуется интерстициальными и очаговыми инфильтратами [ 33, 64, 117, 119, 162, 193,217,225,240,275,293,298].
В последние годы стала очевидной высокая частота микробных ассоциаций. В частности, одновременное выявление Streptococcus pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae отмечается в 68 и 20 % соответственно. Важную роль в развитии пневмонии играют респираторные вирусы в ассоциации с бактериальной флорой - грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус и др.
Из микозных заболеваний органов и систем следует отметить первичную пневмонию, возникающую при первичном остром микозе на фоне неизмененного легкого (в отличие от хронического микоза, который проявляется на фоне какого- либо воспалительного заболевания) и вызывается аспергиллами, Кандидами. Своевременное соответствующее лечение пневмонии антибиотиками (нистатин, низорал и др.) ведет к значительному, а иногда и полному обратному развитию изменений [64,80, 89, 197, 207, 212, 232, 254, 264].
Определение возбудителя позволяет оптимизировать лечение пневмонии и получить хороший результат. Точная бактериальная диагностика пневмонии основывается на микроскопии, микробиологической и серологической технике. Набор исследований определяется тяжестью заболевания, наличием эпидемиологических факторов риска и эффективностью проводимой эмпирической терапии.
Исследование мокроты позволяет выявить бактериальные возбудители пневмонии, а посев мокроты - чувствительность к антимикробным препаратам. Наиболее информативны инвазивные методы, используемые в выявлении возбудителя. У всех пациентов рекомендуется исследовать плевральную жидкость.
Прямая иммунофлуоресценция используется для выявления хламидийных антигенов; для легионеллы в остром периоде заболевания - в клиническом материале, получаемом при бронхоальвеолярном смыве и браш-биопсии. Определение классов иммуноглобулинов наиболее достоверно для подтверждения острой фазы хламидийной инфекции. Иммунологические и молекулярно-генетические методы применяют для выявления микоплазменной пневмонии.
Характеристика обследованных больных. Методы исследования..
После клинических, лабораторных исследований, данных лучевого исследования следует проводить по показаниям бронхоскопию (БС).
Рождение клинической бронхологии датируется концом XIX столетия. До 1950-х годов бронхоскопия использовалась в практике для удаления инородных тел.
Дальнейшая перспектива совершенствования метода увеличила ценность как диагностической, так и санационной бронхоскопии и расширила круг ее применения. Увеличились и разрешающие возможности бронхоскопии - стало возможным осмотреть бронхи 4-го порядка в 100%, 5-го - в 86%, 6-го - в 54% [134,174, 165,199,287].
Диагностические возможности БС значительно возросли в связи с применением биопсии для цитологического и гистологического исследований. Биопсию в просвете бронхов выполняют с помощью кусачек различного типа и кюреток, а также щеток-скарификаторов (браш-биопсия). Браш-биопсию используют и для забора содержимого бронхов для бактериологического исследования. При пункционной биопсии получают материал только для цитологического исследования. Трансбронхиальная биопсия легкого применяется в диагностике инфекционного бронхиолита, развившегося при пневмонии. Разновидностью биопсии является бронхиальный смыв для цитологического, бактериологического или биохимического исследования и бронхоальвеолярный ла-важ для изучения самых дистальных воздухоносных путей и альвеол при забо леваниях, поражающих преимущественно респираторные отделы легких (выявления микоплазменной инфекции и др.). При этом правильный диагноз устанавливается в 97-98 % [102, 110, 134, 160, 174, 230, 287].
С 1980-х годов появилось большое количество работ, посвященных роли эндоскопии в диагностике пневмонии [47, 104, 106, 108, 115, 125, 137, 150, 174, 230].
Г.И. Лукомский и др. (1982) рекомендуют при БС фиксировать внимание на ряд признаков, которые позволяют выявить различные бронхолегочные заболевания (оценка секрета, окраска слизистой оболочки бронхов, характер изменений складчатости слизистой, изменения сосудистого рисунка, подвижность стенок трахеи и бронхов).
По данным Н.Е. Чернеховской и др. (1998, 2000) воспаление бронхов при пневмонии может быть диффузное, частично диффузное и строго ограниченное.
О.М. Гробова и др. (1989) изучали цитограмму бронхиального смыва и возможности использования ее для уточнения степени активности воспаления в легких. По классификации, предложенной J. Lemoine (1965), воспаление слизистой оболочки бронхов характеризуется тремя степенями.
При бронхите I степени интенсивности воспаления слизистой имеет место умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, «смазанность» сосудистого рисунка, большое количество секрета.
Для бронхита II степени интенсивности воспаления слизистой характерна яркая гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, сосудистый рисунок не определяется. Межкольцевые промежутки сглажены за счет отека слизистой оболочки, устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой; большое количество слизисто-гнойного секрета.
Бронхит III степени интенсивности воспаления слизистой характеризуется багрово-синюшным цветом слизистой оболочки бронха, имеет место выраженный ее отек, из-за чего устья сегментарных бронхов представляются точен зоными. Межкольцевые промежутки полностью сглажены в уровень с хрящевыми кольцами за счет отека слизистой оболочки бронха. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации.
При атрофическом бронхите слизистая оболочка всех видимых бронхов бледная, сосудистый рисунок усилен, местами имеется сгущение сосудистого рисунка, карина и все шпоры долевых и сегментарных бронхов острые. Секрет слизистый, в незначительном количестве при первично-дистрофической форме и в большом количестве при первично-воспалительной форме атрофического бронхита. Патологической анатомии при хроническом воспалении легких посвящены работы И.Г. Непомнящих (1979), И.В. Ярема и др. (2000).
При бронхите II степени интенсивности воспаления слизистой морфологически в биопсийном материале, взятом из слизистой оболочки бронха, обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки с повреждением мерцательного эпителия.
При бронхите III степени интенсивности воспаления слизистой - моно-нуклеарная инфильтрация слизистой оболочки с разрушением эпителия, при атрофическом бронхите - полное отсутствие ресничек мерцательного эпителия.
Дальнейшие перспективы совершенствования выявления и лечения пневмонии многие исследователи видят в сочетанном применении лучевого исследования и БС [102, 108,150, 165, 174, 179, 230]. В зависимости от выявленного возбудителя пневмонии осуществляется выбор лечебной тактики и про-тивомикробных средств [102, ПО, 125, 143, 160, 173, 174, 230].
Итак, БС в сочетании с аспирационной биопсией повышает возможность выявления возбудителя.
Лучевой метод исследования и БС имеют значение в дифференциальной диагностике пневмонии с другими бронхолегочными заболеваниями, которые на определенной стадии развития могут давать аналогичную клинико-рентгенологическую картину пневмонии, вызывать дифференциально-диагностические трудности. Около 1/3 больных раком легкого трактуется врачами различных лечебных учреждений как больные первичной пневмонией.
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) отмечают, что от 12,7 до 50% больных с нераспознанным раком легкого на различных этапах заболевания подвергаются необоснованному противовоспалительному лечению.
Роль лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого несомненна. Л.А. Гуревич и др. (1982, 1989) считают, что при линейной томографии возможна диагностика раннего центрального сегментарного рака легкого в 84,6%. Использованию РКТ в диагностике рака легкого в нашей стране посвящены работы: Р.И Габуния (1997); Л.А. Гуревич и др. (1997); Б.Н. Зырянов и др.(1997); Л.М. Портной (1997), С.А.Седых (1997) и др., в зарубежной литературе: Bagnolesi P. et al. (1990); Colletti P.et al. (1990); Gaeta M. et al. (1991); Webb W. (1993) и др.
В качестве дополнительного метода используется УЗИ, хотя в визуализации патологии легкого метод уступает томографии и составляет 67-78,5% [ 14, 41,91,51,56,187,216,239].
В.Ю. Мишин (2002) обращает внимание на то, что сходную клиническую картину с пневмонией имеет туберкулез легких. У 28 % пациентов, поступающих на лечение в стационары общей медицинской сети, правильный диагноз туберкулеза ставится в течение первых 2-3 недели заболевания, главным образом, на основании обнаружения микобактерий туберкулеза и у 20 % пациентов только через 2-3 мес. на основании рентгенологических данных.
Лучевая и эндоскопическая семиотика различных форм пневмонии
Семиотика пневмонии у 146 больных разработана на основании анализа данных РГ (цифровых либо аналоговых), РКТ, КТВР (табл.9) и эндоскопического исследования.
На РГ у 41 больного обнаружено затенение: долевое - у 25 больных, сегментарное - у 10, частичное поражение доли/ нескольких сегментов без увеличения в размерах - у 6 пациентов. При долевом затенении доля обычно несколько увеличена в объеме, что не отмечено нами при сегментарном поражении. Затенение более интенсивного характера было только в месте прилежания воспалительного инфильтрата к плевре и имело четкий контур, в остальных отделах - контуры нечеткие. Воздушность просветов неизмененных бронхов визуализировалась на фоне долевого/сегментарного затенения в 51,2% (21) наблюдений.
При обследовании 146 пациентов на РГ метапневмонический плеврит обнаружен у 33 больных: свободный выпот в плевральной полости в наддиа-фрагмальном пространстве, в синусах (наружных, передних, задних) в виде по нижения прозрачности - у 21 больного, фибринозный в виде линейных тяжей, пересекающих тени легочных сосудов - у 12.
На РКТ на фоне сегментарного либо долевого паренхиматозного уплотнения отчетливо визуализировались неизмененные просветы бронхов. Свободный выпот в плевральной полости в виде уплотнения вдоль реберных отделов определен у 59 больных, утолщение плевры - у 26. Очаговые тени размерами до 3,5 см с нечеткими контурами гомогенной структуры на фоне усиленного легочного рисунка выявлены в 74,3% (78) наблюдений, у 27 (25,7 %) больных на РГ тени не визуализировались, обнаружены при КТ-исследовании.
На КТВР у 10 больных обнаружены ограниченные очаги до 1,5 см различной плотности (преимущественно невысокой плотности) с нечеткими контурами в виде сетчатой деформации легочного рисунка за счет воспаления аксиального интерстиция, из них у 6 больных выявлены мелкие очаги, расположенные перибронхиолярно, у 4 пациентов - зоны линейного пневмофиброза, при этом нельзя было исключить воспалительную инфильтрацию.
При УЗИ у 31 (75,6%) больного с альвеолярной плевропневмонической инфильтрацией легочной ткани (поражение доли либо сегмента) изменения отражались однородной эхоструктурои с нечеткими контурами; определялись воздушные просветы бронхов в виде высокой акустической плотности. Метап-невмонический плеврит определен у 77 (75,6%) пациентов: у 18 - фибринозный, у 59 - неотграниченный выпот в пределах 600-800 мл. У 10 (6,8%) пациентов обнаружен выпот менее 400 мл в плевральной полости, не визуализируемый при обычном рентгенологическом исследовании. При обоих видах пневмококковой пневмонии при обычном рентгенологическом исследовании получена информация о метаневмоническом плеврите в 37,9% (у 33 больных из 87), а при использовании РКТ - в 91,1%, в комплексе с УЗИ - в 100% (87).
Эндоскопическая семиотика пневмококковой пневмонии Во время БС выявлены изменения: умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужение просветов субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация шпор, секрет слизистый в умеренном или большом количестве. Эндоскопическая картина соответствовала строго ограниченному бронхиту I степени интенсивности воспаления. При морфологическом исследовании биопсий ного материала, взятого у 41 больного из слизистой оболочки сегментарного бронха, обнаружена лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия слизистой бронха.
Примером могут служить следующие наблюдения.
1. Больной С, 22 лет, болен 3 дня, заболел внезапно. При поступлении предъявлял жалобы на высокую температуру (39С), общую слабость, кашель с мокротой в малом количестве, одышку, боль в грудной клетке слева. При ау-скультации слева влажные среднепузарчатые хрипы. В анализе крови лейкоцитов 12х109л (палочкоядерные - 10%), СОЭ 25 мм/ч. При лучевом исследовании (РГ, КТ, УЗИ) обнаружена инфильтрация язычковых сегментов, мета-пневмонический выпот в плевральной полости. Эндоскопически: умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов, отек слизистой, большое количество слизистого секрета. При морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из шпор бронхов язычковых сегментов, в слизистой бронхов обнаружена лейкоцитарная инфильтрация с небольшим разрушением светлых эпителиальных клеток покровного эпителия (рис.9 а, б и 10 а, б, в, г).
При РКТ дополнительно в 23,8% (5) наблюдений выявлены воспалительные инфильтраты в виде участков уплотнений легочной ткани размерами до 4см без четких контуров. Воспалительные инфильтраты не визуализировались на РГ из-за перекрытия их выпотом в плевральной полости. Симптом воздушной бронхографии отмечен в 100 % только на РКТ.
Деструкция легочной паренхимы обнаружена при КТ-исследовании у 62% (13) больных в виде небольшого (до 1,5 см) просветления на фоне инфильтрата, у 38% (8) - сформированные полости распада от 4 до 6 см в диаметре. У 2 пациентов полости распада имели более правильную форму с равномерными по толщине стенками: ровным внутренним контуром и более плотной пиогенной оболочкой. У 6 (28,6%) больных выявлены полости с разной толщиной стенки по периметру, имевшие четкий неровный внутренний контур и нечеткий наружный за счет воспалительной инфильтрации паренхимы легкого. У 4 больных полости имели жидкое содержимое, что отражалось при лучевом исследовании в виде горизонтального уровня. На КТВР обнаружена сетчатая деформация легочного рисунка по контуру тени за счет воспаления долько-вого интерстиция. Метапневмонический выпот пристеночно визуализировался у 21 больного, у 10 из них отграниченный, осумкованный.
При УЗИ в 57,1%о (12) наблюдений выявлены воспалительные инфильтраты, имевшие пониженную эхогенность с нечеткими контурами, и просветы бронхов. В 28,6% (6) наблюдений определялись сформированные полости распада с капсулой с однородным содержимым или с небольшим количеством эхопозитивных включений, с обрывом просвета бронха в полости, неоднородной эхоструктурой в зоне инфильтрата. Обнаружение выпота в плевральной полости соответствовало данным РКТ. У 3 (14,3%) пациентов обнаружен выпот в плевральной полости менее 200 мм, у 5 больных констатирована эмпиема плевры, имеющая неправильную форму с округлыми наружными контурами с участками неравномерного повышения эхогенности по периферии, гипоэхоген-ную зону, неоднородную эхоструктуру.
Пневмония и доброкачественные опухоли бронхов
Доброкачественные опухоли бронхов выявлены у 12 (30,8%) больных, преимущественно у женщин (7 чел.-58,3%) в возрасте 31-50 лет. Пациенты предъявляли жалобы общие с пневмонией: кашель с мокротой, субфебриль-ную температуру, одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье в 83,3% наблюдений, однако, редко этот симптом отмечен у больных пневмонией (16,1%).
У 1 пациента обнаружена невринома среднедолевого бронха; у 1 - га-мартома левого нижнедолевого бронха, у 10 - эпителиальная доброкачественная опухоль: у 5 больных - аденома главного бронха (рис. 32 а, б, в), у 2 -долевого и у 3 пациентов - сегментарного бронха.
Рентгенологическая картина зависела от размера и локализации опухоли. Образования, находясь в просвете бронха, вызвали разную степень нарушения проходимости бронха и создали условия для возникновения пневмонии в вентилируемом участке легкого.
На РГ у 12 больных обнаружены признаки нарушения вентиляции в результате закупорки бронха опухолью. Воспалительная инфильтрация в уменьшенном в размерах участке легкого определялась у 6 больных; у 9 -пневмосклероз.
На РКТ у 10 пациентов выявлена «культя» бронха - конец «культи» расширен, контур четкий и ровный, в просвете бронха визуализировалось образование округлой формы с четкими очертаниями. Бронхи, расположенные дистально опухоли, сближены, деформированы, просветы их неравномерно расширены, участки расширений чередовались с участками сужений. У 3 пациентов часть опухоли располагалась в просвете сегментарного бронха, другая - вне просвета, в виде «айсберга». У 6 пациентов при УЗИ обна ружены пневмоплевральные и плевродиафрагмальные спайки как исход ранее неоднократно перенесенных в прошлом пневмоний.
В диагностике опухоли бронха большое значение имела бронхоскопия с биопсией для установления гистологического строения опухоли.
Итак, комплексное рентгеноэндоскопическое исследование, проведенное больным с доброкачественными опухолями бронхов, позволило получить объективные сведения; локализацию опухоли, изменения бронхов, легочной паренхимы и гистологическое строение опухоли.
У 27 пациентов (мужчин 11, женщин - 16 в возрасте от 24 до 72 лет), поступивших в больницу с диагнозом пневмония, обнаружены инородные тела бронхов с длительностью нахождения от 6 месяцев до 27 лет. При поступлении больные предъявляли жалобы на кашель постоянного характера, выделение мокроты разного характера, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. Из анамнеза выяснено, что пациенты в прошлом неоднократно перенесли пневмонию. На возможную аспирацию инородного тела имелись анамнестические указания у 7 (25,9%) пациентов. При БС инородными телами в бронхах оказались: фольга, семечко подсолнечника, гвозди, кости рыбы, мяса, кусочки дерева, стекло и перепонка от грецкого ореха и др. инородные тела с локализацией справа у 18 пациентов, слева - у 9. У 4 пациентов инородные тела локализовались в главных бронхах, у 5 - промежуточном бронхе, у 5 - среднедолевом, у 2 - в верхнедолевых бронхах и у 11 пациентов- нижнедолевых.
Рентгеноконтрастные инородные тела получили отображение на РГ у 12 (44,4%) больных, которые наслаивались на корень легкого, что в прошлом на предыдущих этапах обследования расценивалось рентгенологами как петрифицированные бронхопульмональные лимфатические узлы. Рентгенологическая картина в легких зависела от длительности нахождения инородного тела в бронхе и вида закупорки его просвета. У 15 больных на РГ инородные тела не визуализировались, у 6 из них - без заметных анатомических изменений.
У 2 больных определялось смещение органов средостения в сторону пораженного легкого, у 1 - ателектаз верхней доли правого легкого, у 2 -ателектаз средней доли, у 5 - ателектаз нижней доли правого легкого, у 4 -ателектаз нижней доли левого легкого. Нарушение вентиляции доли в виде гиповентиляции выявлено: у 1 - верхней доли левого легкого и у 4 - нижней доли.
На РКТ у 10 больных с рентгенонеконтрастными инородными телами бронхов выявлено сужение просвета верхнедолевого бронха у 2 пациентов, нижнедолевого - у 3 и среднедолевого - у 1, полная обтурация нижнедолевого бронха - у 4 больных.
Наличие инородного тела установлено при бронхоскопии. Во время бронхоскопического исследования инородное тело определены в просвете бронха у 8 больных.
У 12 пациентов грануляции, полностью закрыли инородные тела: у 2 -на стенках левого главного бронха, у 3 - в промежуточном бронхе справа, у 3 - нижнедолевом бронхе справа, у 2 больных - нижнедолевом бронхе слева. У 2 больных грануляции закрыли устья сегментарных бронхов (Б-8 справа и Б-9 слева). Грануляции были серовато-розоватого цвета, дольчатые, тусклые, мягкие, легко кровоточащие при инструментальной пальпации.
У 5 больных просветы бронхов циркулярно сужены за счет отека слизистой (у 3 больных - среднедолевого и у 2 - верхнедолевых бронхов).
У 2 пациентов разрастания грануляций в просвете среднедолевого бронха приняты за разрастания опухолевой ткани. При исследовании био-псийного материала обнаружены рубцовые изменения в слизистой бронха и круглоклеточная воспалительная инфильтрация.
Инородные тела из бронхов удалены у 26 больных. У одного пациента не удалось извлечь фиксированное инородное тело в нижнедолевом бронхе левого легкого (лезвие столового ножа). Больной оперирован.
