Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Актуальные вопросы эпидемиологии и диагностики гидатидозного эхинококкоза . 8
1.1. Эпидемиология эхинококкоза 8
1.2. Клинико-лабораторная диагностика гидатидозного эхинококкоза 12
1.3. Инструментальные методы в диагностике гидатидозного эхинококкоза 15
1.3.1. Рентгенологические методы исследования 15
1.3.2. Радиоизотопные методы исследования 15
1.3.3. УЗИ 16
1.3.4. КТ 17
1.3.5. МРТ 17
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 28
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Краткая характеристика методов исследования 30
Глава 3. Собственные наблюдения 35
3.1. Инструментальная диагностика эхинококковых кист печени 37
3.1.1. Рентгенография в диагностике эхинококкоза печени 38
3.1.2. УЗИ в диагностике эхинококкоза печени 39
3.1.3. КТ в диагностике эхинококкоза печени 42
3.1.2. МРТ в диагностике эхинококкоза печени 45
3.2. Клинико-лабораторная диагностика гидатидозного эхинококкоза 73
Обсуждение полученных результатов и заключение 75
Выводы практические рекомендации 88
Список литературы 91
- Эпидемиология эхинококкоза
- Радиоизотопные методы исследования
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Рентгенография в диагностике эхинококкоза печени
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с эхинококкозом печени. Это обусловлено двумя причинами: внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие этого количества выявленных больных, и геополитическими изменениями, ухудшением социального уровня жизни населения. Известно, что эффективность лечения, прежде всего, связана со своевременной и правильной диагностикой. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируются 250 первично выявленных больных, причем отчетливо проявляется тенденция к увеличению заболеваемости эхинококкозом за последние годы (В.П.Сергиев, 1991, В.С.Киселев и др., 1998).
Широкое внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных инструментальных методов исследования, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), позволило существенно улучшить раннюю диагностику эхинококкоза печени. Одними из наиболее перспективных методов диагностики эхинококкоза печени в настоящее время считают УЗИ и КТ. В сочетании с серологическими реакциями на эхинококкоз они позволяют в большинстве случаев установить диагноз заболевания. Однако ложноотрицательные результаты серологических реакций более чем у 10-20% больных и трудность дифференциальной диагностики при малых размерах кист и их «псевдоопухолевых» формах при УЗИ нередко приводят к запоздалой диагностике, и, соответственно, к ухудшению результатов лечения. Более того, несвоевременное выявление эхинококкоза на ранней стадии практически исключает возможность проведения консервативного лечения эхинококкоза без выполнения хирургических операций. При необходимости проведения хирургического вмешательства необходимо отметить, что в последние годы наряду с традиционными эхинококкэктомиями применяются малоинвазивные и минимальноинвазивные методики хирургического лечения. Для выбора оптимального метода лечения или их наилучшей комбинации особое значение приобретает высокая точность диагностики. В связи с этим наибольшее внимание исследователей уделяется выбору оптимальных методов диагностики и дифференциальной диагностики гидатидозного эхинококкоза печени.
При сравнительном анализе работ, посвященных использованию УЗИ и КТ у больных эхинококкозом печени установлено, что эти методы не всегда дают возможность выявить некоторые особенности заболевания, оказывающие существенное влияние на выбор оптимального метода лечения и объема хирургического вмешательства.
Основными недостатками УЗИ являются трудности в дифференциальной диагностике между эхинококковыми и непаразитарными кистами печени. Недостатками КТ, при ее высокой информативности являются: ограничение в визуализации структуры стенок кист и их внутреннего содержимого, облучение пациента при проведении исследования, непереносимость некоторыми пациентами йодсодержащих препаратов, необходимых при проведении ангиографии, холангиографии, при необходимости выявления связи и топографоанатомических взаимоотношений эхинококковых кист с желчными протоками и сосудами печени.
В последние годы в зарубежной литературе появились единичные сообщения об успешном применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике и дифференциальной диагностике эхинококкоза различной локализации, в том числе и на ранних стадиях заболевания. Предварительные результаты исследований обнадёживающие. Метод МРТ в последние годы претерпел существенное развитие, появились методики MP-ангиографии, МР-холангиографии, MP-гидрографии. Однако, до настоящего времени не выработаны MP-критерии диагностики эхинококкоза, не оценена информативность метода, не определены показания к его использованию, что зачастую приводит к необоснованному назначению других дорогостоящих методов исследования, задерживает время обследования и лечения больного. Указанная проблема находится на стадии разработки и требует своего дальнейшего изучения.
Цель и задачи работы
Целью настоящей работы являлось совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики гидатидозного эхинококкоза печени комплексом лучевых методов с применением МРТ.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Усовершенствовать методику проведения магнитно-резонансной томографии при эхинококкозе;
Изучить MP-семиотику эхинококковых кист на различных стадиях развития паразита на дооперационном этапе;
Провести сравнительную оценку магнитно-резонансной томографии и других лучевых методов исследования (КТ, УЗИ) в диагностике эхинококкоза;
Определить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике эхинококкоза и ее место в алгоритме обследования больных хирургического профиля с подозрением на эхинококкоз;
Оценить роль МРТ в выборе тактики хирургического лечения эхинококкоза печени.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе на основании статистически достоверного материала определены магнитно-резонансные критерии диагностики и дифференциальной диагностики эхинококковых кист, доказана информативность метода MPT в диагностике гидатидозного эхинококкоза органов брюшной полости различной локализации. Основные положения работы, выносимые на защиту:
Выполнение МРТ позволяет выявлять и дифференцировать эхинококковые кисты от других кистозных поражений печени и брюшной полости.
МРТ выявляет особенности развития паразита (наличие эндо- экзогенного почкования), что коренным образом влияет на хирургическую тактику лечения больных.
Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике гидатидозного эхинококкоза выше, чем чувствительность и специфичность УЗИ и КТ.
МРТ должна быть включена в алгоритм обследования больных в диагностически сложных случаях.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволяют улучшить диагностику и дифференциальную диагностику гидатидозного эхинококкоза различной локализации. Определена роль и возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гидатидозного эхинококкоза, выработан оптимальный алгоритм обследования больных гидатидозным эхинококкозом, что позволяет, в ряде случаев, выбрать оптимальный тип и объем хирургического лечения и улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой группы больных.
Эпидемиология эхинококкоза
Эхинококкоз, являющийся тяжелым паразитарным заболеванием, и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира в связи с большим числом больных и существованием эндемических районов [24,104,111,126,131]. Эхинококкоз был известен врачам уже в глубокой древности. Об эхинококкозе писал Гиппократ, упоминания о ней встречаются у Галена. В 1658г. Redi высказал предположение о животном происхождении эхинококкоза, a Malpighius установил, что эхинококковые кисты являются живыми существами. Лишь в 1801г., когда была изолирована половозрелая форма taenia echinococcosis, Rudolphi ввел термин эхинококка [35, 57, 59]. В половозрелой стадии Echinococcus granulosus живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных, а в стадии личинки в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота и человека. Попадая вместе с каловыми массами наружу, зрелый членик паразита обильно заражает пастбища, водоемы, помещения для животных и людей.
Исследования показали, что заражение человека может происходить тремя путями: через слизистые оболочки желудочно - кишечного тракта, через слизистые оболочки дыхательных путей (в основном на пастбищах) и через раневую поверхность [31]. Развившийся у человека паразит представляет наполненную жидкостью кисту, стенка которой состоит из наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой) оболочек [36, 51, 147].
Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки и представляет собой полимерный мукополисахарид, близкий по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина [38,87,113,142]. Герминативная оболочка, несущая все жизненные функции паразита, представлена синтициальным эпителиальным слоем и разделена на три зоны: камбиальную (пристеночную), зону известковых телец (среднюю) и зону выводковых капсул с формирующимися протосколексами и микроскопическими дочерними и внучатыми ацефалоцистами, образующимися в результате везикулярного развития зрелых протосколексов (внутреннюю) [39, 40,142].
После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных экзогенных или эндогенных эхинококковых кист. Экзогенные кисты развиваются из внедрившихся в хитиновую оболочку протосколексов или островков зародышевого слоя, располагающихся между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой [70, 73, 142]. Экзогенные пузыри встречаются очень редко. Развитие эндогенных кист происходит в полости материнской кисты. Наличие дочерних и внучатых кист свидетельствует о плодоносности личинки эхинококка.
Распространенность эхинококкозом достигает своего максимума у населения в зонах, где годовая температура варьирует в пределах 10 - 20С. При температуре выше 20С число заболевших меньше, при этом превалирует в основном легочная локализация эхинококкоза. В местах же с жарким климатом и повышенной солнечной радиацией эхинококкоз среди местных жителей и животных очень редок [24,101,106,110,121].
О географической распространенности заболевания может говорить тот факт, что оно выявляется на всех континентах, кроме Антарктиды. Распространенность заболевания имеет выраженную связь с экономическим профилем стран и регионов с преимущественным развитием животноводства, низким уровнем социально - экономического развития общества и санитарной культуры населения этих стран или регионов [15, 46, 66, 74, 75, 78, 79, 84, 128, 132,133].
В большинстве развитых стран увеличение поражаемости населения идет в основном за счет иммигрантов [59, 76, 91]. В Германии, США привозной эхинококкоз составляет более 60,0% от общего числа наблюдений [68, 79, 151]. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируются 250 первично выявленных больных, причем отчетливо проявляется тенденция к увеличению заболеваемости эхинококкозом за последние годы (В.П.Сергиев, 1991, В.С.Киселев и др., 1998).
В большинстве стран мира приняты программы профилактики эхинококкоза, основывающиеся на уменьшении пораженности паразитом крупного рогатого скота и собак [64, 69, 150]. В Японии, например, в программу мер, направленных против распространения эхинококкоза, включены методы разъяснения в средствах печати и школах путей заражения паразитом, обработки продовольствия, питьевой воды, овощей и т.д. [150]. Прямо противоположная ситуация отмечена, например, в Монголии, где только 10% взрослого населения слышали об эхинококкозе и 5% умели его распознавать при убое скота в отличие от 76% населения в соседнем Китае [148]. В этой связи оптимистично звучат заявления экспертов ВОЗ [122], что, вероятно, в течении ближайших 20 лет в большинстве развитых стран проблема эхинококкоза будет решена.
Радиоизотопные методы исследования
Появление совершенно безопасного для больного метода - УЗИ, по своим разрешающим способностям практически не уступающего КТ, вывело его на одно из ведущих мест в диагностике эхинококкоза [50,67, 80].
По данным различных авторов, информативность УЗИ при эхинококкозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет не менее 90 - 97 % Однако, на достоверность УЗИ может влиять ряд факторов, такие как конституционные особенности больного, и артефакты, возникающие вследствие определенной специфики формирования изображения. В ряде случаев, качественному УЗИ препятствуют метеоризм, избыточная подкожно жировая клетчатка, дефекты кожи в зоне исследования, кости и пр. [5,16].
При УЗИ для эхинококковой кисты характерны 5 признаков: гипоэхогенное образование, гипоэхогенный ободок, дочерние кисты, симптом «тени», двухконтурность стенки [108, 138]. Диагноз эхинококкоза правомочен, считают авторы, при сочетании двух и более признаков. Не изменяющие своего положения линейные эхоструктуры в просвете кисты также являются характерным признаком эхинококкового их происхождения [77,136].
Дальнейшим шагом в улучшении диагностики эхинококкоза печени стало применение КТ, характеризующейся по сравнению с УЗИ большим полем изображения, отсутствием артефактов, более высокой чувствительностью, превосходящей его при определенных локализациях точностью дифференциальной и топической диагностики [5, 20, 49, 53, 107, 127]. КТ позволяет выявлять кисты при их диаметре более 5 мм, более эффективно дифференцировать "псевдосолидные" формы эхинококкоза от опухолей. Общая точность КТ - диагностики при эхинококкозе, по данным литературы, превышает 95% [23, 52]. Важнейшим достоинством КТ является то, что она дает возможность объективно судить о размерах кист, их количестве и расположении в печени, взаимоотношении с сосудами и желчными протоками, оценивать стадию развития паразита, выявлять поражение эхинококкозом других органов. Эти данные имеют решающее значение при определении хирургического доступа, планировании вида операции, ее объема, предполагают возможные интраоперационные осложнения [8, 9, 17, 30].
Появившийся в последние годы новый метод диагностики - магнитно-резонансная томография - основан на совершенно других физических принципах получения изображения и позволяет решить все задачи диагностического поиска при эхинококкозе, не обладая при этом лучевой нагрузкой на пациента и медперсонал.
Интерпретация результатов МРТ более сложна, чем изображений, получаемых при КТ или обычном рентгенологическом исследовании. Это обусловлено физическими особенностями получения МР-изображений. Поэтому мы сочли необходимым остановиться на отдельных аспектах, необходимых как для правильной интерпретации MP-изображений, так и для понимания нашей работы.
В основу МРТ положен тот факт, что ядра атомов водорода - протоны, составляющие основу различных тканей человеческого организма, а также ядра других атомов, таких как Р3ь Na23, Со, являются магнитными диполями, которые при помещении пациента в MP-томограф, в котором действует сильное магнитное поле, разворачиваются в направлении внешнего поля Во, а магнитные оси каждого протона начинают вращаться вокруг направления внешнего магнитного поля (ларморова прецессия) с частотой, прямо пропорциональной силе магнитного поля Во. Большая часть протонов прецессируют в направлении, параллельном внешнему магнитному полю, незначительная часть - антипараллельно. Вследствие чего в тканях пациента создается суммарный магнитный момент М, ориентированный параллельно внешнему магнитному полю В0.
При помощи поверхностных катушек, воздействующих на тело пациента короткими радиочастотными импульсами, направленными по оси Y (Рис. 1а), магнитное поле радиоволн заставляет магнитные моменты всех протонов вращаться по часовой стрелке вокруг этой оси. Это достигается тогда, когда частота радиоволн равна ларморовои частоте протонов, только при этих условиях суммарный вектор намагниченности протонов отклоняется от направления внешнего поля Во. в
Физический принцип MPT. а - ориентация суммарного вектора намагниченности протонов М вдоль оси z, соответствующей направлению магнитного поля В0. б - вращение суммарного вектора намагниченности М в плоскости ху, перпендикулярно Во и оси z в результате воздействия 90-градусного радиочастотного импульса.
Продолжительность и сила радиочастотных импульсов определяют угол наклона в градусах оси М относительно Во- Конечным результатом 90-градусного импульса будет вращение М в плоскости ху, перпендикулярно В0. (Рис. 16); следствием этого в приемной катушке, помещенной снаружи исследуемой области, индуцируется электрический ток, который называют МР-сигналом. Следует обязательно отметить, что ткани с большими магнитными векторами М будут индуцировать сильные сигналы и выглядеть на изображении яркими; ткани с меньшими М будут давать слабые сигналы и выглядеть темными.
Общая характеристика клинических наблюдений
С 1999 года по декабрь 2002 года в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова на лечении находилось 130 больных с кистами печени различного генеза. Мы сочли целесообразным в соответствии с задачами данной работы разделить наш клинический материал на 2 группы наблюдений. В первую группу были включены 78 больных эхинококкозом печени, во вторую - 52 больных непаразитарными кистами печени. У 125 (96,1%) больных диагноз верифицирован патоморфологически. У больных эхинококкозом печени выполнена также микроскопия полученного во время операции материала в отделении экспериментальной химиотерапии Института медицинской паразитологии и Тропической медицины им. Е. И. Марциновского. В 1-й группе мужчин было 26, женщин - 52, во 2-й группе мужчин -9, женщин - 43. Возраст больных составил от 14 до 78 лет, средний возраст - 40 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1. Как видно из диаграммы №1, соотношение мужчин к женщинам при эхинококкозе печени составило 1:2, при непаразитарных кистах печени - 1:4,7, что не противоречит многочисленным литературным данным (254,268,355). Такое преобладание женщин при эхинококкозе в наблюдаемой группе больных мы объясняем большим их вовлечением в процесс приготовления пищи, участием в выделке шкур, ведением домашнего хозяйства, с уходом за скотиной и т.д. А с ухудшением общего социального положения населения эти факторы только усугубляют отмеченную тенденцию Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Иногда анамнестические данные указывали на необходимость применения дополнительных методов исследования. Каких-либо характерных клинико-лабораторных симптомов, указывающих на наличие кистозного образования, мы не выявили. Это согласуется с большинством литературных данных [7,46].
Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем 78 больным. Наиболее признанными и примененными нами в клинической практике на настоящее время остаются РИГА и РИФА. Серологические реакции определяли в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. М. Марциновского. РНГА выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге, за диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1:320 при интенсивности реакции три креста. РИФА выполняли с иммуноферментными эхинококковыми диагностикумами, за положительный результат принимали показатель оптической плотности больше 1,6 КНСЧ+0,15 в сыворотках, разведенных 1:200, где КНСЧ - оптическая плотность стандартной человеческой сыворотки. Эритроцитарные диагностикумы для РНГА готовили в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского, диагностикумы для РИФА - в Ставропольском НПО «Аллерген». Основными методами инструментальных методов исследования, примененных нами, были рентгенография органов грудной клетки, УЗИ и лучевые методы диагностики - КТ, МРТ (таблица № 2). УЗИ проводили на аппаратах «SONOSKOP - 3» фирмы «KRANSBUHLER» (Германия) конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц, «SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США), оснащенным конвексными мультичастотными датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового доплеровского картирования (ЦЦК). Всем пациентам выполнялось комплексное трансабдоминальное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной скрининговой программе, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, ГОК, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием секторных и конвексных датчиков с частотой 2,5-5МГц. Васкуляризация кист и ход основных сосудов печени оценивались в режиме ЦДК и энергетического допплера. Иногда возникала необходимость в эвакуации содержимого из желудка, так как оно могло имитировать жидкостные образования в левой доле печени, поджелудочной железе. При осложненных кистах печени (обызвествление, нагноение, кровоизлияние и др.) интерпретация выявляемых изменений была затруднена. Разрешению диагностических сомнений способствовали серологические реакции непрямой геммаглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз, а также данные цитологического, бактериологического, биохимического исследования и микроскопии нативного материала, полученного при чрескожной диагностической пункции под контролем УЗИ. Для выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств использовали аппараты «SSD - 630» с пункционной насадкой на конвексный датчик с частотой 3,5 мГц или «SSD - 210» с пункционным линейным датчиком 3,5 мГц фирмы "ALOKA" (Япония). Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе «HiSpeed CT/I» фирмы General Electric и мультиспиральном компьютерном томографе «AQUILION» фирмы Toshiba. Подготовку пациента к исследованию проводили по общепринятой схеме: предварительное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта 250 мл 15% водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора перед исследованием. Кроме того, у 26 (33,3%) пациентов КТ выполняли с болюсным контрастным усилением (внутривенно Омнипак 300 (350) в дозировке 1мл/кг веса пациента со скоростью введения 3-3,5мл/сек). Выполнялась топограмма с последующим спиральным сканированием 5 мм срезами с шагом стола 5 мм. При проведении мультиспиральной томографии также выполнялись реформации в фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Рентгенография в диагностике эхинококкоза печени
Обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости при эхинококкозе печени мы не выполняли в связи с ее низкой информативностью в выявлении эхинококковых кист. Практически всем больным была выполнена рентгенография органов грудной клетки. Рентгенографию области печени также не выполняли, однако анализу были подвергнуты выполненные в других клиниках рентгенограммы 13 поступивших больных с установленным эхинококкозом печени. При этом лишь у 2 (15,3%) из них удалось выявить такие косвенные признаки, как: гепатомегалию, высокое стояние и деформацию правого купола диафрагмы с полицикличностью ее контуров. Характерные для паразитарна, кист печени очаги обызвествления были выявлены у 1 больного. У всех 13 больных кисты были более 100 мм в диаметре. Прицельная рентгенограмма области печени. Эхинококковая киста в проекции правой доли печени. Наш опыт показал, что обзорная рентгенография печени может дать косвенную информацию при кистах достаточно крупных размеров, локализующихся в области правой доли печени, либо при наличии прямых признаков поражения - участков обызвествления стенки кисты (Рис 1.). Поэтому рентгенологические методы исследования неприемлемы для диагностики эхинококковых кист печени. Они могут применяться в качестве вспомогательных только при отсутствии других методов исследования.
Печень является одним из наиболее оптимальных органов для выполнения ультразвукового исследования. Нами УЗИ выполнено всем 78 больным эхинококкозом печени. Точный диагноз эхинококкоза печени при УЗИ был установлен у 66 (87,2%) больных.
Следует отметить, что при осложненных кистах печени (обызвествление, нагноение, кровоизлияние и др.) интерпретация выявляемых при УЗИ изменений была затруднена. При частичном обызвествлении капсулы за этими участками выявлялась акустическая тень. Наиболее сложно было дифференцировать краевые, эхографически атипичные, подозрительные на опухолевую природу образования печени. При этом определение характера внутрикистозных включений (дочерние кисты, перегородки и др.) облегчало дифференциал ую диагностику.
При окутствии указанных признаков (Рис. 3) возникала необходимость в дифференциальной диагностике эхинококковой кисты с другими кистозными поражениями печени, прежде всего с НПК печени (52 больных).
В этих случаях комплекс диагностических исследований -серологические исследования, КТ, МРТ и чрескожная пункция под УЗ-контролем - позволил поставить правильный диагноз 39 из этих 52 больных. Однако применение всего этого комплекса мероприятий в 13 наблюдениях не позволило правильно поставить диагноз заболевания. При морфологическом исследовании послеоперационного материала во всех этих 13 наблюдениях выявлены непаразитарные кисты печени.
Прорыв кист в желчные протоки отмечен у 3 больных (Рис. 4). С помощью УЗИ выявить это осложнение удалось на дооперационном этапе у 2 больных, тогда как КТ позволила выявить указанные осложнения только у 1 больного при расширении желчных протоков. МРТ во всех 3 случаях позволила вовремя распознать осложнение, потребовавшее коррекции планируемого хирургического вмешательства.
Несомненно, УЗИ по сравнению с КТ и МРТ обладало меньшей информативностью при множественном и распространенном эхинококкозе но, превосходило последние при топической диагностике поддиафрагмальных кист. Так, при КТ после УЗИ были обнаружены дополнительные кисты в печени у 2 человек, а у 1 больной МРТ позволило, помимо кист печени, выявить также кисту в гепатодуоденальной связке (Рис. 5). В этом отношении информативность КТ и МРТ была практически одинаковой. Рис. 4. Эхограмма эхинококковой кисты печени с прорывом кисты в правый долевой желчный проток (указано стрелкой). L - печень, BD - желчный проток.
Определение точного топического диагноза при УЗИ было затруднено при гигантских эхинококковых кистах и множественном поражении; в этих случаях возникала необходимость сочетания УЗИ с КТ или МРТ. Так, в 1 наблюдении эхинококковая киста надпочечника более 100 мм в диаметре при УЗИ была расценена как киста 6 сегмента печени, и даже применение КТ не позволило уточнить локализацию кисты. Только применение режимов гидрографии при МРТ позволило правильно оценить органопринадлежность кисты.
В другом наблюдении многокамерная истинная киста брыжейки толстой кишки, вплотную прилежащая к нижней поверхности печени, также была расценена как киста 5 сегмента печени. И в этом наблюдении КТ также не выявила истинной локализации кисты. В обоих наблюдениях топический диагноз заболевания был установлен только при МРТ и в последующем подтвержден на операции.
Во всех наблюдениях доля, в которой локализуется киста, при УЗИ была определена правильно; ошибки в определении сегмента ее локализации допущены у 18 (11,1%) человек. Современные ультразвуковые аппараты с цветным картированием позволяют прослеживать долевые, сегментарные, субсегментарные и т.д. сосуды печени, в связи с чем с началом их применения в клинике ошибок в топической диагностике эхинококкоза печени при использовании УЗИ более не было. При использовании МРТ ошибок в определении сегментной локализации кист ни в одном наблюдении не отмечено.
