Введение к работе
Актуальность проблемы. Л
Последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также к увеличению продолжительности их жизни (Reikes S.T., 2000). При этом хроническая почечная недостаточность остается тяжелым инвалидизирующим состоянием, ставящим перед клиницистами и исследователями множество проблем, требующих решения. Одной из таких серьезных проблем является почечная остеодистрофия (ПОД) - тяжелое метаболическое заболевание костей, поражающее практически всех больных с ХПН (Дрюке Т., 1998; Некачалов В.В., 2000; Kurokava К., Fukagawa М, 1999; Ritz Е., et al., 1999). При всех формах почечных остеодистрофий отмечается увеличение риска переломов (Parfitt AM, Duncan Н., 1982). По сравнению с общей популяцией риск перелома шейки бедра при уремии возрастает в три, четыре раза (Gupta A., et al., 1997; Alem A.M., et al., 2000). Несмотря на то, что у пациентов с ХПН спонтанные переломы могут провоцироваться локальными повреждениями (бурая опухоль - остеокластома при фиброзном остеите или кистозная трансформация кости при амилоидозе и др.), большинство переломов у этих больных, видимо, происходит из-за генерализованной потери костной массы - остеопороза. Пересадка почки в значительной степеш улучшает состояние больных ХПН. Однако применение кортикостероидов и иммуносупрессоров у пациентов с трансплантированной почкой, может способствовать прогрессированию остеопороза, который у 7-15% больных осложняется переломами (Carlini R.G., et al., 1998; Durieux S., et al., 2002), В диагностике ПОД основным методом остается биопсия кости. Однако это метод не позволяет предсказывать риск возможных переломов и является инвазивным вмешательством, что затрудняет его широкое и повторное применение (Рябов СИ., et al., 2001). В настоящее время в клиническую практику активно внедряется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). По мнению ряда авторов (Лепарский Е.А., 1996; Рахманов А.С., 1998; Рожинская Л.Я., 2000; Kanis J.A., Guler С.С., 2000) этот метод, благодаря точности, простоте и удобству применения, а также низкой лучевой нагрузки, является наиболее перспективным для изучения минеральной плотности кости. В последние годы накоплен значительный опыт по применению ДРА для диагностики остеопороза и предсказания риска переломов в общей популяции (Рахманов А.С., 1998; Passariello R., et al., 1997; Kanis J.A., Guler C.C., 2000). Однако следует признать, что число работ, посвященных использованию этого метода для изучения костной патологии у больных ХПН, крайне недостаточно. Большинство
выполненных исследований ограничивалось анализом минеральной плотности одного отдела скелета, и выполнялись с участием небольших групп больных, не был использован анализ динамического наблюдения за изменениями плотности кости. Сведения о применении двухэнергетическои рентгеновской абсорбциометрии для предсказания риска переломов у больных получающих лечение гемодиализом (ГД) и после пересадки почки, а также для контроля за эффективностью терапии в литературе практически отсутствуют. Все сказанное позволяет считать актуальным изучение закономерностей изменения минеральной плотности костей у пациентов с хронической почечной недостаточностью с использованием двухэнергетическои рентгеновской абсорбциометрии, направленное на выявление факторов риска развития остеопороза, а также на определение риска переломов у этих больных.
Цель исследования:
Определить возможности двухэнергетическои рентгеновской абсорбциометрии в изучении состояние костей у больных с хронической почечной недостаточностью и разработать рекомендации по использованию этого метода для обследования больных с почечными остеодистрофиями. Задачи исследования:
1. Изучить возможности использования ДРА для ранней диагностики остеопороза,
объективной оценки степени выраженности потери костной массы и динамики развития
патологических изменений в костях в зависимости от длительности ХПН и проводимого
лечения.
2. Изучить с помощью (ДРА) закономерности изменения показателей МПК в трех отделах
скелета (дисталыюм отделе предплечья, проксимальном отделе бедренной кости и
поясничном отделе позвоночника) у больных с хронической почечной недостаточностью,
до получения заместительной терапии, у получающих лечение гемодиализом и
перенесших трансплантацию почки в зависимости от клинических показателей.
-
Выявить основные факторы риска, определяющие низкие показатели МІЖ в исследуемых группах больных.
-
Выполнить сравнительный анализ показателей МПК в различных группах больных ХПН, разделенных по полу, возрасту, вариантам фармакотерапии.
-
Определить возможности динамического использования ДРА в наблюдении за состоянием скелета у больных ХПН, получающих ГД или перенесших трансплантацию
почки, а также определить в какой степени показатели МПК этих больных способны предсказывать риск переломов. Научная новизна работы:
В работе впервые проведен сравнительный анализ изменений минеральной плотности костей в трех отделах скелета с помощью ДРА у большой группы (179) больных с терминальной стадией ХПН до заместительной терапии, а также у пациентов получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки. С помощью этого метода установлена частота встречаемости остеопороза и остеопении в исследуемых группах падиелтов. Изучено влияние возраста, пола, основных конституциональных характеристик пациентов, продолжительности лечения, биохимических показателей, лекарственной терапии с применением алъфакальцидола на показатели минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета. Впервые установлены критерии риска переломов костей и возможности ДРА в прогнозировании переломов у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом и пациентов после трансплантации почек. Практическая ценность работы:
Получены данные, касающиеся закономерностей изменения минеральной
плотности костей у больных с почечными остеодистрофиями, определены
основные факторы риска развития и прогрессирования остеопенического
синдрома у больных с терминальной почечной недостаточностью. Доказана
эффективность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с
целью наблюдения за состоянием скелета у пациентов с хронической почечной
недостаточностью, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансачантацию
почки, а также в оценке риска развития переломов у этих больных и для контроля за
лечением. Разработаны рекомендации по применению ДРА для оценки
состояния костной ткани у больных с ХПН Полученные результаты внедрены в практику в рентгенологическом отделении ЦМСЧ №122, рентгенологическом отделении и отделении гемодиализа Ленинградской областной больницы, в научную и практическую деятельность кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.
Положения выносимые па защиту:
1. У пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, остеопеяия и остеопороз встречаются как до начала заместительной терапии, так и в процессе лечения гемодиализом или трансплантации почки, что
подтверждает необходимость денситометрического контроля минеральной плотности костей у этой категории больных на всех этапах наблюдения.
2. Как правило, остеопороз реже выявляется у пациентов с ХГШ до начала
заместительной терапии, чаще всего наблюдается у больных ХГШ после трансплантации
почки. Без дополнительного лечения у больных ХПН, получающих заместительную
терапию гемодиализом или после трансплантации почки, отмечается
прогрессирующая потеря минеральной плотности во всех трех изученных отделах
скелета, однако, с некоторым опережением потери минеральной плотности в костях
предплечья.
-
Основным фактором, определяющим выраженность остеопении в группе больных ХПН до начала диализа, является длительность менопаузалыюго периода, и, в меньшей степени, возраст пациентов. Основными и универсальными факторами, определяющими темпы потери костной массы у пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, являются длительность заместительной терапии, уровни паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы.
-
Повторное выполнение денситометрии позволяет не тогчко наблюдать темпы прогрессироваиия остеопении, но и контролировать скорость прибавки костной массы на фоне лечения, например, альфакальцидолом. Анализ минеральной плотности костной ткани с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет прогнозировать риск переломов больных с ХПН, а наиболее чувствительным индикатором высокого риска переломов являются критерии отражающие МТГК предплечья.
Апробация работы
Материалы и результаты работы доложены на IV всероссийском конгрессе эндокринологов: «Актуальные проблемы современной эндокринологии» в 2001 г в Санкт-Петербурге, на международной нефрологической конференции "Белые Ночи" и XI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре в 2003, на Российском конгрессе по остеопорозу в 2003 г. в Москве. Опубликовано 17 печатных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 190
наименований, из которых отечествешіьіх авторов - 46, иностранных 144. Работа
иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками.
