Введение к работе
Актуальность проблемы
Гепатиты человека до настоящего времени остаются трудной клинико-диагностической проблемой, всё ещё далёкой от своего решения. Согласно расчетным данным ВОЗ, в разных странах мира вирусным гепатитом инфицировано или перенесли его в прошлом до 2 млрд. человек. Это, по крайней мере, в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции [Соринсон С.Н., 1998]. Широкое распространение заболевания определяет необходимость дальнейшего всестороннего изучения узловых аспектов гепатита, с последующим быстрейшим внедрением в практику здравоохранения новейших достижений науки.
По данным Минздрава России в 2001 году было зарегистрировано 195 324 случая острых гепатитов, что составило 133,8 на 100 тыс., из них дети до 14 лет составили 25,6% (188,2 на 100 тыс.). По сравнению с предыдущим годом количество детей перенёсших острый гепатит увеличилось на 32,2%.
Вирусные гепатиты - инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и, в части случаев, с желтухой.-
За последние три десятилетия идентифицированы восемь основных гепатот-ропных вирусов: А, В, С, Д, Е, G, F, ТТ, поражение печени могут также вызвать другие вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса, хламидийный вирус, токсоплазма, микоплазмы, вирус Эпштейна — Барр. [Подымова С.Д., 1998]. В настоящее время в России сложилась крайне неблагополучная ситуация по вирусным гепатитам В и С (ВГ В и ВГ С). В 1991, 1992 и 1995 гг. отмечался резкий прирост заболеваемости ВГ В - 17,9, 18,1 и 35,4 на 100 тыс. населения соответственно. В последующие 3 года заболеваемость осталась на высоком прежнем уровне.
Особенно большую тревогу вызывают острые гепатиты у новорожденных и детей до трёх лет. Их рост связан с увеличением частоты инфекций, передаваемых половым путём, которые не всегда регистрируются.
Возбудители хронических генитальных инфекций, такие как хламидийная, герпесная, уреаплазменная, микоплазменная, кандидозная, цитомегаловирусная и др., не вызывая проявление болезни у матери, могут быть причиной тяжёлой патологии плода и новорожденного с поражением печени. Вертикальная передача возбудителей инфекций от матери к плоду происходит у значительной части инфицированных беременных.
У большинства инфицированных новорожденных в последующем отмечаются клинические проявления инфекционных заболеваний, в том числе острые нео-натальные гепатиты.
Сывороточный гепатит также часто не диагностируется своевременно у матери и поэтому происходит инфицирование плода.
Активная вирусная инфекция, перенесённая в первые месяцы жизни, прогностически неблагоприятна, способствует впоследствии значительным отклонениям в состоянии здоровья в раннем и дошкольном возрасте, формированию хронических заболеваний, является причиной инвалидности у 27,8% и летальности у
5,1% больных детей ГОнищенко Г.Г., Шахтильдян ИіО.. 19971. ' .' .'„'.J
г РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
Клинические проявления острых гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста весьма скудны, и поэтому заподозрить их на ранних этапах не всегда возможно. Диагноз устанавливается на основании изменений в пигментных тестах и печеночных пробах, с учётом анализов периферической крови, гиперферменте-мии при исследовании крови натрансаминазы. Для верификации вирусных гепатитов используют серологические маркеры, определяемые при серологическом и иммунологическом анализе. Неинвазивные методы диагностики этой патологии не разработаны.
Вместе с тем необходим скрининговый метод диагностики, который бы позволил вести наблюдение за новорожденными детьми и детьми раннего возраста, входящими в группу риска. Данный метод должен быть неинвазивным, легко доступным и недорогим. Этим условиям удовлетворяет дуплексная допплерогра-фия, которая в настоящее время находит все более широкое применение в клинической диагностике. Неинвазивная допплерографическая оценка печёночной гемодинамики - новое направление ультразвуковой и функциональной диагностики. В доступной литературе сведений о её применении для диагностики острых гепатитов у новорожденных и детей в возрасте до трёх лет не обнаружено, поэтому мы сочли целесообразным изучить допплерографические особенности портального кровотока у детей с острым вирусным и неонатальным гепатитом и оценить диагностические возможности метода дуплексной допплерографии при исследуемой патологии.
Цель исследования:
Изучить возможности диагностики острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста с помощью методики дуплексного допплерографического сканирования.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать методику ультразвукового сканирования печени у ново
рожденных и детей до трёх лет.
-
Изучить состояние печёночной гемодинамики при остром гепатите по данным дуплексного допплеровского сканирования у новорожденных и детей до трёх лет и провести оценку портального кровотока у здоровых детей в возрасте до трёх лет.
-
Разработать количественные критерии портального кровотока для комплексной ультразвуковой диагностики острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста.
-
Оценить возможность динамического контроля за больными с острым неонатальным гепатитом и гепатитом раннего возраста, в процессе лечения, с помощью методики дуплексного допплерографического сканирования (ДДС) и возможность прогнозировать течение заболевания.
Научная новизна:
Впервые изучены допплерографические особенности портального кровотока при остром неонатальном и вирусном гепатите, проведён сравнительный анализ портального кровотока у детей в возрасте до 3-х лет, здоровых и больных острым гепатитом, и выявлены различия количественных показателей скорости кровотока в воротной вене, которые могут быть использованы для диагностических целей. Доказана целесообразность применения метода дуплексной допплерографии в ранней диагностике острого гепатита у детей до трёх лет, а также доказана возможность использования метода ДДС для прогнозирования течения заболевания и перехода его в хроническую форму.
Практическая значимость работы.
Простота и доступность оптимизированной методики ДДС печени позволяет использовать её в качестве скрининговои у новорожденных детей из группы риска по внутриутробной инфекции. В качестве дополнительной диагностической процедуры она способствует более ранней диагностике у детей со стертой клинической картиной заболевания а, следовательно, раннему началу лечения и, как следствие, способствует уменьшению риска перехода заболевания в хроническую фазу.
Разработанные количественные критерии скорости кровотока в воротной вене позволяют дать оценку тяжести поражения печени, прогнозировать дальнейшее течение болезни.
Положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное ультразвуковое исследование печени, которое включает исследование в В-режиме и ДДС, у детей является эффективным скрининговым методом диагностики неонатального гепатита и гепатита раннего возраста.
-
При проведении первичной диагностики неонатального гепатита и гепатита раннего возраста с помощью дуплексного допплерографического сканирования, увеличение размеров печени в сочетании со снижением скорости кровотока в ВВ менее 0,2 м/с свидетельствует о наличии патологии.
-
Динамическая оценка скорости кровотока в ВВ, после проведённого курса лечения, позволяет прогнозировать течение заболевания и его переход в хроническую форму.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены:
на научно-практической конференции посвященной 55-летию онкологической службы Архангельской области (апрель, 2001) на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Москва, июнь 2001)
на региональной научно-практической конференции молодых учёных «Ломоносова достойные потомки» (г. Архангельск, ноябрь 2001) на заседании Архангельского областного общества рентгенологов и радиологов (декабрь, 2002) По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы Северодвинской детской больницы и поликлиник, Архангельской областной детской клинической больницы, используются в процессе обучения студентов, клинических интернов, врачей, проходящих усовершенствование на факультете повышения квалификации на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, педиатрии Северного государственного медицинского университета.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на русском языке на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 157 источников, в том числе 100 работ отечественных и 57 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком, 3-мя клиническими примерами.
Диагностическая часть работы выполнена на базе отделения функциональной диагностики Муниципального учреждения здравоохранения «Северодвинская детская больница» Архангельской области (главный врач Кузьмина Г.К.).
