Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Актуальность проблемы 6
1.2. Анатомия лимфатического узла 9
1.3. Возрастные особенности ЛУ 11
1.4. Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка 13
1.5. Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ 13
1.6. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов 16
1.7. Воспалительные, реактивные лимфадениты 30
1.8. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях 32
1.9. Поражение лимфатических узлов злокачественными опухолями 35
1.10. Злокачественные лимфомы 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных. анамнез, клиника и диагностика 38
2.2 Методики эхографии 42
2.3. Допплерография (импульсноволновая допплерометрия, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование) периферических лимфатических узлов 44
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение 49
3.1 Анализ диагностической значимости отдельных эхографических параметров периферических лу и их сочетаний в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лап 49
3.1.1. Эхографические критерии периферических ЛУ в норме 49
3.1.2. Эхографическая оценка доброкачественных периферических ЛАП в режиме серой шкалы и при использовании допплеровских методик 56
3.1.3. Эхографическая оценка злокачественных периферических ЛАП в В-режиме и при использовании допплеровских методик 64
3.1.4. Эхографическая оценка метастазов рака в регионарные ЛУ при исследовании в В-режиме и с помощью допплеровских методик 69
3.2. Сопоставление данных результатов исследований у больных с доброкачественными и злокачественными процессами в периферических лимфатических узлах 74
Заключение 85
Выводы 110
Список литературы 112
- Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ
- Общая характеристика наблюдавшихся больных. анамнез, клиника и диагностика
- Эхографические критерии периферических ЛУ в норме
- Эхографическая оценка метастазов рака в регионарные ЛУ при исследовании в В-режиме и с помощью допплеровских методик
Введение к работе
Увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденопатия, ЛАП) является одной из частых причин обращения пациентов к врачам поликлинической сети, что особенно видно в педиатрической практике. Оно может быть результатом многих причин: 1) размножения нормальных лимфоцитов, выполняющих функцию макрофагов, в ответ на проникновение в ЛУ микробов; 2) пролиферации клеток лимфатического узла (ЛУ) при гемобластозах; 3) разрастания мигрировавших в ЛУ клеток злокачественной опухоли из другого органа; 4) жировой инфильтрации при патологии липидного обмена; 5) разрастания соединительной ткани в результате перенесенных хронических воспалительных заболеваний. При этом от правильности и своевременности выявления причины ЛАП во многих случаях зависят результаты лечения и даже жизнь больного.
Наиболее распространенным методом оценки состояния ЛУ является пальпация. Однако точность этого метода невелика и во многом зависит от опыта исследователя. Значительно более информативным и объективным методом является ультразвуковое исследование (эхография). Серошкальная эхография существенно превосходит данные пальпации в определении природы увеличения ЛУ [46, 114, 117]. По данным литературы, до 55% визуализируемых при таком исследовании и вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми [79].
При сравнении возможностей в диагностике природы поражений ЛУ компютерной, магнитно-резонансной томографии и эхографии, УЗИ не уступает двум первым методам, превосходя их по простоте, доступности и дешевизне. Совершенствование технических средств ультразвуковой диагностики позволяет надеяться на дальнейшее повышение информативности метода в определении природы ЛАП [43,149,175]. В доступной литературе имеются указания о преимуществах использова-
4 ния высокочастотных датчиков [80, 139], однако четкого изложения семиотики при патологии ЛУ, особенно в педиатрической практике, в условиях использования современных технических средств пока нет. Между тем, правильная трактовка ультразвукового изображения во многих случаях может позволить отказаться от применения инвазивных методик диагностики, или, напротив, своевременно применить их.
Таким образом, многообразие заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛУ, сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ЛАП, противоречивость данных о месте и роли современных методик УЗИ в дифференциальной диагностике природы ЛАП, побудили нас провести данное исследование. Цель исследования: Оценить роль и эффективность современных технологий ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий. Задачи исследования:
1.Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий при использовании эхографии в В-режиме и доппле-рографии.
2.Изучить динамику эхографического изображения ЛУ при различных лимфаденопатиях в процессе терапии.
3. Определить место современных методик эхографии в диагностическом комплексе при лимфаденопатиях. Объект исследования:
Результаты комплексного обследования детей и взрослых, обратившихся в клинику по поводу увеличения периферических лимфтиче-ских узлов Научная новизна:
Уточнены возможности новых методик эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфадено-
5 патий.
Изучена динамика эхографического изображения ЛУ при лечении злокачественных лимфом. Практическая значимость:
Применение новых технологий эхографии уточняет структурную и сосудистую эхоанатомию ЛУ, что поможет в решении проблемы дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями и позволит конкретизировать показания к инвазивным методам диагностики. Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное ультразвуковое исследование с применением не только В-режима, но и допплеровских методик является необходимым компонентом диагностического комплекса у больных с лимфаденопа-тией или с подозрением на наличие злокачественной опухоли.
Выявление при эхографии одного или нескольких признаков злокачественности является показанием к проведению морфологического исследования материала лимфатического узла.
3.Ультразвуковое исследование лимфатических узлов должно применяться как метод объективной оценки эффективности проводимой терапии при различных лимфаденопатиях. Список сокращений ЛАП - лимфаденопатия ЛУ - лимфатический узел ЛГМ - лимфогранулематоз
Ц(Э)ДК - цветовое энергетическое/допплеровское картирование PW -импульсноволновая допплерография Vps - пиковая систолическая скорость Ved - конечная диастолическая скорость RI - индекс резистентности
Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ
Обследование лимфатических коллекторов области головы и шеи производят при положении пациента лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальной подготовки к исследованию обычно не проводится. При обследовании правой половины шеи пациент поворачивает голову в левую сторону, а при обследовании левой половины - в правую. В таком положении грудино-ключино-сосцевидная мышца перемещается более медиально, что позволяет лучше визуализировать сосудистый пучок. В тех случаях, когда больной испытывает значительный дискомфорт в положении с запрокинутой головой, изучение надподъязычной области и сонных треугольников выполнялось и в обычном положении головы пациента, но без подголовника [11].
Перед тем как оценивать состояние лимфатического коллектора области головы и шеи, необходимо определить главные анатомические ориентиры, а именно - общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и их взаимоотношение с окружающими структурами. Осмотр начинают с оценки передних отделов шеи при перемещении датчика от области подъязычной кости до области яремной вырезки в поперечной плоскости. Затем голову поворачивают набок и производят поперечное и продольное исследование боковых отделов шеи от угла нижней челюсти до надключичной области по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Так же при исследовании ЛУ головы и шеи осматриваются в поперечной и продольной плоскости перипаротидная область.
В своем исследовании мы использовали имеющуюся классификацию лимфатических узлов головы и шеи, согласно которой они делятся на следующие группы [11]: 1) глубокие шейные ЛУ; 2) лимфатические узлы заднего треугольника; 3) надключичные ЛУ; 4) подбородочные ЛУ; 5) подчелюстные ЛУ; 6) перипаротидные ЛУ. Глубокие экстрависцеральные и ретрофарингеальные ЛУ шеи не могут быть выявлены при эхографии из-за недоступности своего расположения для данного диагностического метода. Большинство ЛУ око 15 лошейного региона дренируются цепочкой глубоких югулярных ЛУ. Только от затылочного ЛУ лимфа впадает непосредственно в добавочный спинальный лимфатический коллектор. Согласно классификации H.Rouvierre (1932), глубокие шейные ЛУ делятся на передние и латеральные группы [ цит. по 11]. Передние располагаются кпереди от внутренней яремной вены, в основном в верхней части шеи между двубрюшной мышцей и подъязычной костью. Латеральные внутренние югулярные ЛУ собирают лимфу как непосредственно от органов и тканей, так и через систему других ЛУ. Этот лимфатический коллектор дренирует назальную ямку, миндалины, язык, твердое небо, щитовидную железу, ухо, подчелюстную и подъязычные слюнные железы.
Надключичную область исследуют при помощи линейного датчика 6-10 МГц. Для оценки состояния ЛУ этой региональной зоны УЗ датчик перемещают в проекции переднего надключичного треугольника. В поиске ЛУ обследуют зоны расположения таких сосудов, как общие сонные артерии, плечеголовная артерия и вена. Большую роль играет выявление в надключичной области ЛУ, расположенных на передней фасции (поверхностных). Надключичные ЛУ расцениваются как ЛУ второго порядка для верхних квадрантов молочной железы. В том случае, когда в надключичные ЛУ впадают лимфатические сосуды от верхних квадрантов молочных желез, они одновременно являются лимфатическими узлами первого и второго порядка [11].
При проведении ультразвукового исследования подмышечной области пациент располагается на спине с поднятой и одновременно отведенной в сторону рукой. Используются линейные и конвексные датчики 5- 10 МГц с учетом толщины подкожной клетчатки. Ориентиром в поиске ЛУ, как и в других регионах, являлись крупные сосудистые стволы: подмышечная вена и наружная грудная артерия.
К этим ЛУ лимфа оттекает от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.
Для оценки состояния подключичных ЛУ линейный или конвексный датчик 5,0- 10 МГц (в зависимости от толщины мягких тканей передней грудной стенки и подкожной клетчатки) устанавливают по косой линии, соединяющей ключицу и подмышечную область.
Осмотр пахово-бедренной области производится линейным датчиком 6-10 МГц (в зависимости от толщины подкожной клетчатки), с перемещением датчика по ходу паховой складки и с ревизией области пахового сосудистого пучка. Также необходимо осматривать область внутреннего бедренного треугольника, а также и ЛУ, расположенные в подкожной клетчатке надлобковой области [11].
Общая характеристика наблюдавшихся больных. анамнез, клиника и диагностика
При лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем области ворот ЛУ. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в ЛУ и начинает расти [138]. Только эхография в состоянии выявить субклинический метастаз (очаг размером от 3 мм) [46]. В большинстве случаев метастатический процесс характеризуется, в первую очередь, вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением [176]. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров [19, 44, 126, 138, 151, 163, 164, 89]. Вместе с этим отмечается неоднородность структуры ЛУ. На начальных этапах замещения соб 36 ственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности по мере увеличения размеров метастаза [46]. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы ЛУ часто наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат. Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей [66]. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов выявляется их смещение или сдавливание, а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом [31]. Чем меньше остается нормальных элементов ЛУ, а значит, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность [46]. Чем разнороднее внутренняя структура метастаза, тем больше отражающих поверхностей, тем богаче и неоднороднее эхоструктура ЛУ. Для некоторых гистологических форм опухолей характерно повышение общей эхогенности пораженного ЛУ при метастазах больших размеров [80].
Согласно данным литературы [118, 7, 8, 19], три гистологические формы - метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого рака щитовидной железы - при ультразвуковом исследовании отличаются друг от друга с высокой степенью достоверности - 91,4%. При метастазах плоскоклеточного рака в ЛУ чаще встречается кистозно-солидный тип строения (67,7%), неоднородная внутренняя структура (80%) [151]. При метастазах железистого рака чаще наблюдается «солидный» тип строения (68%), однородная внутренняя структура (77%), эхогенность от средней до повышенной (77%). При раке щитовидной железы отмечается идентичность строения "метастаза эхоструктуре опухоли тиреоидной ткани [20, 151]. Для метастазов меланомы характерен кистозно-солидный тип строения (60%) и кистозный (40%), неоднородная внутренняя структура (56%), практически анэхогенное изображение внутренней структуры (62%) [11, 73, 138]. 1.10. Злокачественные лимфомы.
Злокачественные лимфомы являются наиболее частым опухолевым поражением ЛУ у больных в возрасте от 20 до 40 лет. По данным литературы, окончательный дифференциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом часто невозможен на основе УЗИ в В-режиме и в режиме ЦДК. Поэтому клиническая оценка и биопсия обязательны в большинстве случаев. [74, 75, 59, 140]. Тем не менее, многими авторами отмечены эхографические признаки; 1) округлая форма, т.е. соотношение длинного диаметра к короткому менее 2,0 (78%), 2) отсутствие или сужение хилуса (100%), 3) выявление множественных ЛУ, 4) тенденция к слиянию, 5) неровный контур, б) наличие гипоэхогенных масс с гетерогенными внутренними эхосигналами, 7) повышенная перфузия как в центре, так и по периферии [1, 135], 8) редко встречающиеся периферические подкапсульные сосуды (возможно, за исключением редких подтипов с высокой степенью злокачественности) [32, 74, 115, 142].
Подводя итог данному обзору, можно сделать вывод, что технический прогресс существенно расширил возможности неинвазивной ультразвуковой диагностики патологии ЛУ. Однако четко ее место в диагностическом комплексе пока не определено, что особенно видно в литературе, посвященной педиатрической практике [115]. В доступной литературе нет достаточной информации о сравнительной эффективности различных методик эхографии в условиях применения современной аппаратуры. Мало изучены возможности эхографии в оценке эффективности противоопухолевой терапии. Таким образом, эхографическая диагностика лимфаденопатий полна противоречий, не вполне понятно место и значимость допплеровских методик эхографии в дифференциальной диагностике. Все это послужило основанием для планирования данного исследования.
Эхографические критерии периферических ЛУ в норме
Импульсноволновую допплерографию интранодального кровотока удалось выполнить лишь в 67% случаев (27 ЛУ), а в 13 ЛУ не удалось получить спектральных характеристик. Плохое выявление сосудов при импульсноволновой допплерографии обуславливается невозможностью получения оптимальных проекций сосудов, для проведения их спектральной оценки кровотока в них. Особенно это было наглядно при исследовании ЛУ малых размеров. Возможно, что в данной ситуации было бы полезно сочетание энергетического допплера с применением контрастного препарата.
Ни в одном из случаев, когда нами выполнялась импульсноволновая допплерография, в сосудах ЛУ не было выявлено признаков патологического кровотока (артерио-венозные шунты, высокая систолическая составляющая, отсутствие диастолы). При анализе допплеровского спектра среднее значение пиковой систолической скорости (Vps) в данной группе наблюдений составило 9,1+0,47 см/с, конечной диастоличе-ской скорости (Ved) - 2,89±0,24 см/с, индекса резистентности (RI) 0,94±0,26.
При импульсноволновой допплерографии (Ц(Э)ДК) неизмененных ЛУ в 99% случаев нам удалось визуализировать кровеносные сосуды в области ворот в виде единичных артериальных и/или венозных сосудистых фрагментов, без распространения в паренхиму узла и без ветвления. Такой тип сосудистой сети мы рассматривали как «хилусный» (рис.3.1).
Отдельно следует остановиться на особенностях данных Ц(Э)ДК при исследовании аксиллярных ЛУ с признаками липоматоза у пациентов старшей возрастной категории, как варианта нормы. Наши наблюдения совпадают с немногочисленными данными литературы по этому вопросу. Мы наблюдали два типа изображения локализации сосудов. Первый характеризовался наличием в центре ЛУ единичных артериальных и/или венозных сосудистых фрагментов (см. рис. 3.7). Примерно с той же частотой встречался второй тип, при котором в центре ЛУ выявлялся горизонтально расположенный сосуд, проходящий через весь длинник цен тра ЛУ.
При ультразвуковой оценке доброкачественных изменений ЛУ мы учитывали размеры, форму, наличие/отсутствие изображения области ворот ЛУ, толщину коры ЛУ, толщину медуллярного слоя, эхострукту-ру коры ЛУ, четкость контуров, состояние окружающих тканей, наличие дополнительных гнперэхогенных включений, анэхогенных зон, характер васкуляризации при цветовом допплеровском картировании и энергетическом картировании, проводили спектральную оценку интра-нодального кровотока.
Данные параметры были нами тщательно оценены и соотнесены с данными морфологического заключения в 31% случаев. Остальные доброкачественные аденопатии были тщательно подвергнуты клинико-эхографическому мониторингу и серологическому наблюдению. Серологическое исследование сыворотки крови на диагностически значимые титры антител (краснуха, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, хламидиоз) было проведено у 50 пациентов.
Реактивная гиперплазия ЛУ характеризовалась минимальными эхо-графическими изменениями, что не всегда позволяло при исследовании в В-режиме отличить их изображение от нормы, особенно у детей младшего школьного возраста и дошкольников с явлениями конституционального «лимфатизма». Констатация увеличения ЛУ была правомочна, по нашим наблюдениям, при утолщении в наименьшем поперечном диаметре шейных ЛУ у взрослых 8 мм, у детей 6 мм, паховых и аксиллярных 8 мм у взрослых и 5мм у детей.
Реактивно измененные ЛУ в 86% имели преимущественно четкие, ровные контуры, отчетливую дифференциацию области ворот, симметрично расположенный неутолщенный медуллярный слой и неизмененный в 28% или равномерно утолщенный корковый слой. При этом толщина кортикального слоя не превышала половины от поперечного диаметра области ворот ЛУ. Утолщенный кортикальный слой характеризовался доброкачественной гипертрофией
периферических лимфоидных фолликулов, Рисунок 3.8. Эхограмма. В режим. Реактивная шейная ЧТО ПрИ ЭХОграфиИ СООТВеТСТВОВаЛО ОКруГ- лимйаленппатия.лым гипоэхогенным структурам в корковом веществе. Эхогенность коркового слоя в 92% реактивных ЛАП была преимущественно сниженная (рис. 3.8).
Таким образом, внутренняя структура, не только при отсутствии патологических изменений ЛУ, но и при реактивной аденопатии, всегда характеризуется отчетливой кортико-медуллярной дифференциацией и объясняется тем, что в результате большинства воспалительных и реактивных изменений происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, что позволяет ему сохранить овальную форму.
Эхографическая оценка метастазов рака в регионарные ЛУ при исследовании в В-режиме и с помощью допплеровских методик
Лимфатические узлы (ЛУ) выполняют жизненно важные функции по защите организма от инфекций и от распространения клеток злокачественных опухолей по организму. В то же время они могут быть местом развития злокачественной опухоли. В норме некоторые группы периферических ЛУ определяются при пальпации в виде отдельных образований эластичной консистенции, расположенных в подкожной клетчатке или в межмышечных пространствах. При различных патологических состояниях ЛУ могут реагировать увеличением размеров, изменением консистенции, слиянием в конгломераты.
Увеличение размеров ЛУ (лимфаденопатия, ЛАП) может быть следствием: 1) размножения нормальных лимфоцитов, выполняющих функцию макрофагов, в ответ на проникновение в ЛУ микробов; 2) пролиферации клеток при гемобластозах; 3) разрастания мигрировавших в ЛУ клеток злокачественной опухоли из другого органа; 4) жировой инфильтрации при патологии липидного обмена; 5)разрастания соединительной ткани в результате перенесенных хронических воспалительных заболеваний.
Наиболее распространенным методом оценки состояния ЛУ является пальпация. Однако точность этого метода невелика и во многом зависит от опыта исследователя. Значительно более информативным и объективным методом является ультразвуковое исследование (эхография). Серошкальная эхография существенно превосходит данные пальпации в определении природы увеличения ЛУ [41, 109, 112]. По данным литературы до 55% визуализируемых при таком исследовании и вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми [74].
При сравнении возможностей в диагностике природы поражений ЛУ компьютерной, магнитно-резонансной томографии и эхографии, УЗИ не уступает двум первым методам, превосходя их по простоте, доступности и деше 86 визне. Совершенствование технических средств ультразвуковой диагностики позволяет надеяться на дальнейшее повышение информативности метода в определении природы ЛАП [38,144,170]. В доступной литературе имеются указания о преимуществах использования высокочастотных датчиков [75, 134], однако четкого изложения семиотики при патологии ЛУ, особенно в педиатрической практике, в условиях использования современных технических средств пока нет. Между тем, правильная трактовка ультразвукового изображения во многих случаях может позволить отказаться от применения инвазивных методик диагностики, или, напротив, своевременно применить их.
В последние годы для оценки состояния кровотока в ЛУ стали использовать импульсноволновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В экспериментальных исследованиях установлено, что с помощью ЦДК можно обнаруживать кровеносные сосуды диаметром 0,1 мм. Такой диаметр имеют артериолы. ЦДК позволяет выявлять венулы и арте-риолы, проходящие центростремительно в ткани ЛУ.
Данные литературы относительно значений допплеровских показателей (RI, Vmax, Ved) при поражении ЛУ различной природы характеризуются многообразием и отсутствием единых количественных параметров. Примером тому может служить наличие сосудов с низким и высоким сопротивлением при одних и тех же заболеваниях ЛУ. Возрастание кровотока приводит к снижению сопротивления и может быть обнаружено во время острого воспаления, т.к. отек и расширение сосудов вызывают реальное возрастание тока крови в капиллярной сети. Низкие показатели сопротивления кровотоку могут отражать увеличение числа мелких капилляров в результате продукции опухолью ангиогенного фактора. При реактивных изменениях в ЛУ в них так же образуются новые артериолы и венулы. С другой стороны, высокое сопротивление может быть обусловлено компрессией малых артерий при нарастании острого воспаления, а так же за счет процессов фиброзирования при хроническом воспалении или на фоне разрастания неопластической ткани. Перечисленными обстоятельствами можно объяснить тот факт, что в ряде публикаций авторы признают бесполезность проведения спектрального анализа и оценки индексов периферического сопротивления в качестве дифференциально-диагностического критерия поражения ЛУ.
В большинстве публикаций освещающих возможности применения Ц(Э)ДК для проведения дифференциального диагноза поражений ЛУ не приводятся данные относительно параметров работы аппаратуры. Лишь у некоторых исследователей имеются указания на использование тех или иных пороговых величин В- и допплеровского режима. Неадекватная настройка цветового дуплексного аппарата снижает вероятность обнаружения сигналов интранодального кровотока и ухудшает диагностическое качество ЦДК. Фло-умод, мощность и порог являются наиболее важными параметрами, которые следует настраивать соответствующим образом.
Таким образом многообразие заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛУ, сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ЛАП, отсутствие однозначных сонографических критериев злокачественности, противоречивость данных о месте и роли допплеровских (4J3K,3K,WP) методик в дифференциальной диагностике природы ЛАП, побудили нас провести данное исследование.
Объектом анализа явились результаты комплексного обследования в 2000-2004 годах 241 пациента, у которых выполнено эхографическое исследование 907 периферических ЛУ. Из всей группы 174 человека (72%) были моложе 18 лет.
