Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние рентгено-морфологической оценки костей таза
1.1. Остеогенез костей таза 10
1.2. Особенности возрастной рентгеноморфологии костей таза у детей и подростков 12
Собственные наблюдения.
ГЛАВА 2 . Характеристика клинического материала и методов исследования
2.1. Характеристика клинического материала 23
2.2. Метод рентгенографии и особенности укладки для исследования костных структур таза 27
2.3. Параметры морфорентгенометрии в зависимости от возраста 28
2.4. Статистический анализ 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Особенности оссификации костей таза у детей 1-го года 45
3.2. Особенности оссификации костей таза у детей 1-3 лет 59
3.3. Особенности оссификации костей таза у детей 4-6 лет 70
3.4. Особенности оссификации костей таза у детей 7-11лет 86
3.5.Особенности оссификации костей таза у детей 12-18 лет 102
ГЛАВА 4. Рентгенологические особенности оссификации копчиковых ,позвонков у детей 119
Заключение 127
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список использованной литературы 154
Приложение 166
- Остеогенез костей таза
- Характеристика клинического материала
- Особенности оссификации костей таза у детей 1-го года
- Особенности оссификации костей таза у детей 7-11лет
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение возрастных особенностей скелета имеет большое практическое и теоретическое значение. Состояние костной системы является одним из наиболее точных и ярких морфологических показателей, правильно отражающих физическое и биологическое развитие всего организма, оно позволяет судить также о влиянии физической активности и функции внутренних органов в процессе жизни ребенка, об изменениях в эндокринной системе, о своеобразии течения патологических процессов в детском возрасте. Знание процессов окостенения используется для определения костного возраста человека. По срокам появления центров окостенения и наступления синостозов, т.е. по костному возрасту, можно судить о состоянии общей морфологической дифференцировки организма.
Недостаточное знакомство с возрастными и индивидуальными особенностями формирования костных структур может привести к диагностическим ошибкам. Известны случаи, когда обычные возрастные особенности в хирургической, а подчас и рентгенологической практике трактовались как патологические или травматические изменения [10, 24, 34, 40, 59, 107].
Кости таза часто являются объектом рентгенологического исследования [77]. Рентгенограммы тазовой области составляют от 16% до 23% всех рентгенологических исследований костно-суставной системы [66, 102].
Изучая литературу по возрастной остеологии, мы убедились в том, что процессы окостенения таза изучены менее подробно, чем других отделов скелета, например кисти или стопы. Недостаточно четких формулировок показателей морфометрии и степени зрелости этого отдела скелета, сроки ос-
5 сификации одного и того же отдела у разных авторов [13, 25, 33, 36, 41, 51,
70, 81] варьируют подчас в очень значительных диапазонах.
Кроме того, некоторые последние публикации отечественных авторов обнаружили несогласованность и разрозненность некоторых данных по ос-сификации костей таза [25, 70], ряд авторов приводят данные возрастной рентгенометрии, основанные на результатах небольшого числа наблюдений [28, 43, 50], что с нашей точки зрения не позволяет достоверно судить о процессах окостенения в различных возрастных группах. Более ранние публикации (1955 - 1970 гг) дают более подробную морфометрическую оценку исследования костно-суставной системы [0, 13, 26, 40, 41, 81], но эти показатели уже устарели, так как изменились социальные условия, характер питания. Кроме того, процессы акселерации неизбежно влияют на формирование костной ткани. Что касается зарубежных источников, то основные исследования по оссификации скелета относятся к периоду 1976 - 1990 годов [86, 88, 90, 100, 113] и эти данные так же требуют уточнения.
Таким образом, необходимо отметить, что данные о сроках окостенения и синостозирования костей таза не обновлялись на протяжении десятка лет, требуют уточнения уже имеющиеся возрастные критерии. Более подробную оценку требуют возрастные индивидуальные особенности и сроки проявления половой дифференцировки этого отдела скелета.
При исследовании литературных данных по окостенению копчиковых позвонков мы обнаружили: во-первых - разногласия среди авторов по срокам оссификации копчиковых позвонков, особенно первого (расхождения составили 3-4 года [1, 3, 15, 63]); во-вторых - подавляющее большинство работ приходится на 60-80 года прошлого века [1, 15, 63, 88], что, конечно же, требует корректировки
Цель работы
Определение особенностей оссификации костей таза и копчика у детей с помощью модифицированного анализа данных рентгенографии.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи исследования:
Провести детальную возрастную рентгенометрическую оценку формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей от 3-х месяцев до 18 лет.
Уточнить последовательность сроков появления ядер окостенения, эпифизов и апофизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами тазового пояса у детей.
Изучить индивидуальные и половые особенности формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей.
Провести коррекцию данных по оссификации копчикового отдела позвоночника у детей.
Объект исследования
2266 рентгенограмм из рентгеновского архива клиники и кафедры СПбГПМА, из них: 2134 снимка костей таза выполненных в прямой передне-задней проекции и 132 рентгенограммы копчикового отдела позвоночника в боковой проекции.
Критерии включения материала в исследование
Снимки детей старше 3-х месяцев жизни.
Отсутствие патологических изменений исследуемых костных структур.
Симметричная укладка при производстве рентгенограммы.
7 Отбор рентгенограмм осуществлялся сплошной выборкой за 2000-2005
г.г.
Методы исследования
Рентгеноморфологическая оценка оссификации костей таза и копчикового отдела позвоночника.
Научная новизна
На большом архивном материале проведено модифицированное исследование оссификации костей таза и копчика по данным рентгенографии, с учётом современных показателей оссификации. Усовершенствованы индивидуальные особенности оссификации костей тазового пояса у детей. Дифференцированы методы полового диморфизма окостенения костей таза.
Практическая значимость
На основе современных возрастных данных оссификации костей тазового пояса внесены уточнения в сроки и последовательность появление ядер окостенения, апофизов и эпифизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами тазового пояса у детей.
Изучены индивидуальные особенности оссификации и признаки полового диморфизма формирования костей таза. Откорректированы данные по оссификации копчиковых позвонков, с учётом современных показателей формирования осевого скелета у детей. Совокупность этих результатов позволяет повысить эффективность оценки рентгенограмм таза и минимизировать диагностические ошибки.
8 Основные положения, выносимые на защиту
1. Традиционная обзорная рентгенография остается самым доступным
и в тоже время эффективным методом исследования костей таза у детей.
Знание современных возрастных показателей морфометрии костей тазового пояса позволяют правильно оценить полученную рентгенологическую картину.
Учитывая индивидуальные и половые особенности оссификации костей таза у детей можно избежать нежелательных диагностических ошибок.
Процессы акселерации, изменившиеся социальные условия и условия внешней среды, характер питания и физическая активность детей заставляют критически пересмотреть морфометрические показатели, которые приводились в литературе в конце прошлого века и которые по настоящее время использовались в практической деятельности.
Автор благодарит всех сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГПМА и лично заведующего кафедрой профессора В.Г. Мазура за научное руководство и помощь в осуществлении настоящей работы. Выражаем крайнюю признательность за научные консультации и ценные советы при редактировании диссертации заведующему отделением лучевой диагностики клиники СПбГПМА кандидату медицинских наук, доценту А.Н. Ялфимову.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции секции детских рентгенологов г. Санкт-Петербурга (2007), а также на Международном конгрессе «НЕВСКИЙ
9 РАДИОЛОГРІЧЕСКИИ ФОРУМ», состоявшемся в Санкт-Петербурге в апреле 2003 года.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.
Результаты исследования используются в практической работе консультативно-диагностического центра СПбГПМА.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 168 страницах, иллюстрирован 32 таблицами, 26 рисунками, 6 диаграммами. Указатель литературы содержит 83 отечественных и 34 зарубежных источника.
Остеогенез костей таза
Возрастная эволюция скелета является одним из наиболее точных и ярких морфологических показателей, отражающих физическое и биологическое развитие организма человека [13, 15, 33, 45].
Развитие организма человека, и в частности его костной системы, зависит от многих факторов, как эндогенных, например функции эндокринной системы, наследственности и т.д., так и экзогенных, таких как физическая активность, [5, 8, 11, 15, 18, 37, 58, 67, 75, 101] природно-климатических условий проживания, этнических особенностях. Так, И.Ю. Рубина [67] в своей научной работе указывает, что у детей Кольского полуострова имеет место замедление в темпах появления ядер окостенения головок бедренных костей. В частности, дети в возрасте 5 месяцев лишь в 66,5% имеют оформленный центр окостенения, тогда как в Санкт-Петербурге и Москве этот показатель составляет 96%. Причиной замедления сроков оссификации головок, по мнению автора, служат совокупное воздействие природно-климатических факторов и, особенно, ультрафиолетового голодания, приводящих к нарушению фосфорно-кальциевого обмена что, в свою очередь, негативно сказывается на формировании костно-мышечной системы.
Остеогенез уже издавна интересовал врачей, а с открытием рентгеновских лучей наступил новый этап развития, который вылился в отдельную науку - рентгеноостеологию [0, 12, 20, 40, 63, 69, 87]. Уже спустя 1,5 месяца после первого доклада Рентгена о Х-лучах, сделанного 28 декабря 1885 года, анатом В.Н. Тонков сделал сообщение в антропологическом обществе при Военно-медицинской академии о применении Х-лучей Рентгена для изучения скелета [33]. Дальнейшее исследование скелета при помощи рентгеновых лучей дало возможность изучить процессы окостенения у одного и того же субъекта в разные возрастные периоды [5, 7 12, 21, 25, 29, 33, 42, 77, 90].
Вопросы развития костной системы во внутриутробном периоде мы нашли в работах [13, 20 , 33, 49, 63, 52, 64, 78, 95]. Костная ткань, с точки зрения филогенеза, представляет собой относительно поздно возникшую формацию. В период эмбрионального и раннего постэмбрионального развития, скелет человека повторяет фазы своего филогенетического становления [13, 20, 33]. Костная ткань у эмбриона появляется лишь к концу 2-го месяца внутриутробного развития, когда уже сформирована хрящевая ткань и имеются основные зачатки всех костей [33, 63, 78, 95].
Кости таза являются вторичными, так как образуются на основе хряща. Хрящевая закладка по форме в главных чертах соответствует будущей кости, является ее моделью. Снаружи она покрыта надхрящницей, за счет которой и происходят процессы оссификации (перихондрально с переферии и энхонд-рально - внутри ее) [33].
Еще Д.Г. Рохлин отмечал, что центры оссификации делятся на основные и добавочные [65]. Основные центры в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные. За счет трех основных первичных центров окостенения и многочисленных добавочных оссифицируются тазовые кости. Основные центры оссификации появляются на 2-6 месяце внутриутробной жизни, а добавочные после рождения (например, ветви седалищной кости, апофизы).
Подвздошная кость формируется из первичного ядра окостенения к концу 2-го и началу 3-го месяца внутриутробного периода, дифференциация ядра на тело кости и крыло начинается с 4-5 месяца внутриутробного развития [33, 49, 78]. Седалищная кость формируется из 2-х ядер окостенения: первичного и добавочного. Из первичного ядра окостенения развивается тело кости на 4-5-м месяце внутриутробного развития, а верхняя и нижняя ветви и апофиз кости — из добавочного [20, 63].
Лонная кость в основном формируется из одного первичного ядра окостенения, хотя ряд авторов [64, 65] указывают и на добавочное ядро, которое по локализации относят к апофизу нижней ветви лонной кости. По срокам появления первичного ядра окостенения этого отдела, мнения авторов разделились. В отдельных наблюдениях [49] ядро появляется в верхней ветви кости к концу 5-го к началу 6-го месяца внутриутробного развития, по другим источникам [33] у 7-ми месячных плодов первичное ядро окостенения лонной кости ещё отсутствует, и только в 8 месяцев отмечается у всех исследованных.
Сложнее происходит образование суставов. На 2-м месяце эмбрионального развития в мезенхимальнои прослойке между закладками костей, ставшими к тому времени хрящевыми, появляется щель. Эта щель постепенно расширяется, увеличивается и превращается в суставную, а концы хрящевых закладок костей - в суставные концы. Из них постепенно формируются суставная головка и суставная впадина, а из наружных слоев мезенхимальнои прокладки развиваются суставная капсула и фиброзные связки [2, 61, 33. 85].
Характеристика клинического материала
Настоящее исследование проводилось на основе архивного материала клиники и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а так же использовался рентгеновский архив консультативно-диагностического центра данной академии. Для изучения морфологических характеристик оссификации костей таза мы использовали рентгенограммы этой области сделанные в прямой проекции за период с 2000 по 2005 год. Кроме того, оценивались лишь те снимки, проведенные по всем правилам рентгенографии и на которых не выявлялось никаких патологических изменений.
Чаще всего рентгенография костей таза назначалась врачом-специалистом (ортопедом или хирургом) при клинических проявлениях той или иной патологии. Так, самой частой причиной рентгенологического исследования детей первого года жизни (81,7%) является подозрение на врожденную патологию тазобедренных суставов (дисплазия, подвывих или вывих бедра). Дети более старшего возраста (4-6-11 лет) обследуются чаще также на предмет патологии тазобедренного сустава, но причина уже другая - чаще всего это подтверждение или исключение такой патологии, как остеохонд-ропатия головки бедренной кости, которая чаще всего встречается именно в этой возрастной группе. Самые распространенные показания для назначения в различных возрастных группах по данным статистического отчета ДКДЦ СПбГПМА за период 2002-2003 г представлены в таблице 2. Таблица 2
Основные показания для рентгенографического исследования костей таза в различных возрастных группах \ ВозрастПричина ""--- обследования 4 1-й год жизни 1-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-18 лет Врожденная патология тазобедренных суставов 81,7% 11% 6,3% 0,8% 0,2% Остеохондропатия головки бедренной кости (б-нь Кальве-Пертеса) — 27,3% 43,1% 22,4% 7,2% Травматическое повреждение таза 5,2% 14,6% 26,2% 31,5% 22,5% Проводя оценку архивного рентгенографического материала, перед нами встала необходимость разграничения на возрастные периоды и в этом аспекте необходимо отметить следующие ключевые моменты. Поскольку ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом качестве, возникает определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов, или этапов, развития. Среди этапов онтогенеза самыми отличительными являются три: подготовительный, внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно «детство» [39].
Период подготовительного этапа — гениалогический, далекий от зачатия. Внутриутробный период, в первую очередь, характеризуется морфогенезом, который воплощает в себе органогенез. Постнатальный этап, или собственно детство, характеризуется продолжающимися ростом, дифференцировкой и совершенствованием функций отдельных органов и систем, в том числе, естественно, и костной системы.
Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека (класс. И.А.Аршавского, класс. Г.Гримма) в педиатрии наиболее удачной, с нашей точки зрения, оказалась классификация Н.П.Гундобина в модификации А.В.Мазурина и И.М.Воронцова [39], в этой классификации выделяется 6 возрастных групп. Данная классификация отражает не только календарные сроки жизни, но и биологические черты зрелости ребенка, которые и определяются рентгенологически по числу ядер окостенения и синостозорования того или иного отдела скелета. Поэтому мы решили воспользоваться именно этой классификацией.
Всего нами была произведена морфометрическая оценка 2266 архивных рентгенограмм, из них 2134 снимка костей таза в передне-задней проекции и 132 рентгенограммы копчикового отдела позвоночника в боковой проекции. Среди рентгенограмм таза чуть больше было снимков девочек 58,9% (1256), чем мальчиков - 41,1% (878). Возрастно-половая характеристика представлена в таблице
Распределение детей по полу и возрасту (n = 2134) Возрастные группы Мальчики Девочки ВСЕГО Как видно из данной таблицы, значительное большинство составляли рентгенограммы детей первого года жизни - 1308 (61,3%), что соответствует статистическим показателям исследования данной области детей этой возрастной группы, а именно исключение дисплазии тазобедренных суставов. Дети в возрасте 1-3 лет составили группу в 376 человек, что составило 17,6% от всех исследованных рентгенограмм. В следующей возрастной группе (4-6 лет) мы изучили 214 (10%) снимка: девочек 117(5,5%) и мальчиков 97 (4,5%). Дети 7-11 лет составили группу в 153 человека, соотношение девочек и мальчиков с разницей в 10 снимков в пользу первых было тоже, что и в предыдущей группе — 4,1% (87) девочек и 3,1% мальчиков (66). Самой немногочисленной оказалась группа старшего школьного возраста (12 -18 лет) в которой мы провели оценку 83 рентгенограмм (3,9%): из них 45 (2,1%) рентгенограмм девочек и 38 (1,8%) снимков мальчиков. Небольшое количество наблюдений можно объяснить тем, что подростки в возрасте 17 -18 лет были введены в педиатрическую группу лишь в мае 1999 года (приказ №154) [39] и не накопилось ещё достаточного архивного материала. 2.2. Метод рентгенографии и особенности укладки для исследования ,костных структур таза и копчикового отдела позвоночника Несмотря на внедрение в медицинскую практику современных методов исследования скелета таких как: ультразвуковая диагностика суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, метод рентгенографического исследования скелета остается самым распространенным и доступным на данный момент.
Для правильной оценки рентгенограммы необходимо соблюдать определенные правила укладки ребенка в момент исследования: положение должно быть горизонтальным, таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость тела была перпендикулярна плоскости стола, ноги вытянуты, стопы повернуты кнаружи (ножки ребенка раннего возраста удерживаются одним из родителей или помощником). Кассету в кассето держателе помещают так, чтобы верхний ее край на 3 см был выше задних отделов гребней подвздошных костей. Размер кассеты зависит от возраста: для детей до 3-х лет используется кассета 18 х 24 см, для пациентов от 3 до 9 лет кассета 24 х 30 см и детям старше 9 лет проводят рентгенографию с использованием кассеты 30 х 40 см. Пучок рентгеновского излучения центрируют на пересечение линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости со срединной линией. Фокусное расстояние при этом 100 сантиметров.
На снимке таза в прямой задней проекции должны быть доступны для визуализации тазовые кости, включающие подвздошную, лонную и седалищную, структуры тазобедренного сустава, а так же нижние поясничные позвонки, крестец, копчиковые позвонки.
Особенности оссификации костей таза у детей 1-го года
Как видно из данных рентгенометрического анализа, представленных в этих таблицах, за первый год жизни ребенка подвздошная кость вырастает в длину и в ширину, в среднем, на 1 сантиметр. У 3-х месячного ребенка высота крыла составляет от 4,2 до 4,3 см (4,25±0,05 см), у ребенка 6-ти месяцев -4,5-4,6 см (4,55±0,05 см), а в год 5,1-5,4 см (5,25±0,15 см). В 3 месяца ширина кости составляет 3,0-3,3 см (3,15±0,15 см), в 6-ть - 3,5-4,1 см (3,8±0,3 см), в год - 4,0-4,3 см (4,15±0,15 см). При этом закономерно, что индекс роста кости (ИРК), который мы определяли по отношению длины кости к ее ширине, оставался неизменным в течение всего первого года жизни: 1,3-1,4.
Увеличение размеров лонной кости происходит менее равномерно. Мы определили, что индекс роста для этой кости увеличился с 4,6 (4,6±1,2) у трехмесячных детей до 5,2 (5,0±0,2) к концу первого года жизни ребенка. Это происходит потому что, кость растет преимущественно в длину (за счет оссификации нижней ветви). Длина кости в 3-4 месяца оставляет 2,3-2,4 см (2,35±0,05 см), у детей в 6 месяцев - 2,5-2,6 см (2,55±0,05 см) и 2,7-2,8 см (2,75±0,05 см) в год, т.е. увеличение составляет всего 0,4 см за весь первый год жизни ребенка, а ширина остается неизменной в течение этого времени -0,5-0,6 см (0,55±0,15 см). Форма кости гантелевидная в 3-4 мес. жизни ребенка, в конце года приближается к анатомической, т.к. за этот период происходит постепенная оссификация ее нижней ветви.
Седалищная кость растет так же чуть быстрее в длину, чем в ширину. Длина седалищной кости у детей 3 месяцев составляет, в среднем 2,4-2,6 см (2,55±0,0,15 см), к концу года становится около 3,6-3,8 см (3,7±0,1 см), то есть отмечается рост на 1,2 см. Увеличение ширины этой кости за первый год происходит очень незначительно - лишь на 0,3 см. У 3 месячных детей она составляет 0,5-0,6 см (0,55±0,05 см), а в год 0,8-0,9 см (0,85±0,05 см). Особое, отличительное значение, мы определили в форме лонной дуги
(лонного угла) у мальчиков и девочек первого года жизни. Лонной дугой называется угол, образуемый нисходящими ветвями лонных костей и восходящими ветвями седалищных костей. Ветви седалищных костей визуализируются несколько позже (к 5-6 мес), поэтому до этого срока основным ориентиром для нас были нисходящие ветви лонных костей, которые начинают свое формирование еще до рождения.
Оценивая показатели ЛУ, мы пришли к следующему выводу. Черты полового диморфизма определяются уже у детей с 3-х месячного возраста. В течение первого года величина ЛУ девочек превосходит таковую у мальчиков.Из таблицы видно, что ЛУ девочек превышает таковой у мальчиков в среднем на 12 - 13 градусов.
Кроме того, нами была выявлена интересная закономерность, которая заключалась в том, что размах этого параметра (минимальный и максимальный показатель ЛУ) и у девочек и у мальчиков от 3-х месяцев жизни до года составил,29. Минимальный ЛУ у мальчиков мы зафиксировали в 38, а максимальный 67, соответственно у девочек 56 и 85. Этот диапазон колебаний мы отнесли к индивидуальным особенностям формирования ЛУ у детей первого года жизни.
Мы также обнаружили, что лонный, лоно-седалищный синхондрозы, а так же Y- образный хрящ за первый год жизни ребенка выраженных изменений не претерпевают. Средний показатель лонного и лоно-седалищного синхондрозов в течение всего первого года жизни составил соответственно 0,6-0,7 см (0,6±0,05 см) и 0,5-0,6 см (0,55±0,05 см), а ширина Y-образного хряща за этот же период - 0,4-0,5 см (0,45±0,05 см). И только в 53 наблюдениях (4,1%) размеры Y-образного хряща, лонного и лонно-седалищного синхондрозов совпадали. Совпадение этих синхондрозов, по данным Садофьевой И.С [70], является критерием нормальной рентгенологической картины данных анатомических отделов у детей первого года жизни.
При оценке составляющих тазобедренных суставов по данным рентгенографии следует отметить, что к 3-4 месяцам крыши вертлужных впадин имеют форму слабовогнутой линзы, при этом АУ составляет в среднем 24,6 (от 22,4 до 26,8). Дальнейшая оссификация как самой крыши вертлужной впадины, так и ее наружнолатерального отдела, приводит к уменьшению АУ на 0,7-0,8 градуса в месяц и к концу первого года жизни он составляет уже в среднем 18,4. Причем, как правило, отмечалась асимметрия показателей этого угла справа и слева в 1-3 при совершенно нормально сформировавшихся тазобедренных суставах. Кроме того, при изучении данного параметра выяснилась интересная закономерность: АУ у девочек на всех исследованных рентгенограммах этой возрастной группы был достоверно (р 0,05) больше, чем таковой у мальчиков. Это видно из представленной ниже таблицы
Особенности оссификации костей таза у детей 7-11лет
В группе младшего школьного возраста мы провели метрическую оценку 153 рентгенограмм, что составило 7,2% от всех исследованных снимков. Рентгенограмм девочек было оценено 87 (56,9%), снимков мальчиков -66(43,1%).Важным проявлением энхондрального окостенения к семи годам жизни ребенка, по нашим данным, являются оссификация большого вертела бедренной кости и закрытие лонно-седалищного синхондроза.
Оссификация большого вертела происходит чаще всего из двух основных ядер окостенения и одного добавочного, который формирует верхушку большого вертела. Основные центры оссификации сливаются, в среднем, к 6-ти годам и к семилетнему возрасту полностью заполняют хрящевую модель. Верхушка большого вертела оссифицируется в более поздний период.
Закрытие лонно-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения нижних ветвей этих костей, у подавляющего числа детей этот процесс заканчивается к семи годам. Головка бедренной кости у детей этого возраста почти полностью ос-сифицирована. Прослеживается лишь узкая полоска метаэпифизарной ростковой зоны проксимального отдела бедра.
В тоже время продолжается энхондральное окостенение крыши верт-лужной впадины, симфизеальных поверхностей лонных костей, а также гребней подвздошных костей (контуры указанных зон остаются неровными, с субхондральными полосками склероза). Сохраняют свое хрящевое строение передние и задние ости крыльев подвздошных костей и область Y-образного хряща. Подробная рентгенометрическая оценка костных структур таза детей младшего школьного возраста представлена в таблицах 17, 18, 19, 20, 21.
Размер ядер окостенения головокбедренных костей 4,25±0,45 Ацетабулярный угол (в градусах) 8,5±3,5 Коэффициент кривизны вертлужной впадины (в процентах) 34,4±2,05 Шеечно-диафизарный угол (в градусах) 128,5±8,5 92 Анализируя полученные данные мы определили, что высота крыла подвздошной кости за четыре года увеличивается в среднем на 3,5 см. В 7 лет она имеет величину от 9,0 см до 11,8 см (10,4±11,4 см), а в 11 составляет в среднем от 11,2 см до 14,5 см (12,6±1,4 см). Причем, пик активности эн-хондрального окостенения приходится на период от 8 до 9 лет у мальчиков (крыло вырастает на 1,2 см) и с 9 до 10 лет у девочек (крыло подвздошной кости у них вырастает почти на 2,0 см). Что касается ширины крыла, то здесь прослеживается другой градиент роста: ростовой максимум приходится на возраст от 10 до 11 лет. Так, ширина крыла в 7 лет имеет размер около 8,0 см (8,1±1,1см), к 11 годам приближается к 10,0 (10,0±1,5 см), то есть рост за четыре года составляет около 3,0 см. Так, из этих трех сантиметров 2,2 см приходится на период с 10 до 11 лет.
Проанализировав темпы роста подвздошной кости у мальчиков и девочек, мы выявили признаки половой детерминации в оссификации крыла подвздошной кости. Подробная оценка динамики роста приведена в таблице 22. Таблица 22
Изучив эти данные, мы отметили следующие закономерности: и в семь и в восемь лет высота подвздошной кости у девочек и мальчиков примерно равны, начиная с девятилетнего возраста у мальчиков происходит активизация энхондрального окостенения гребня, что приводит к тому, что высота подвздошной кости мальчиков 10-ти и 11-ти лет в среднем на 1 см больше, чем у девочек. Но при этом ширина крыла подвздошной кости девочек 9-10-11 лет больше, чем у мальчиков.
Кроме того, необходимо отметить, что оссификация подвздошной кости за период с 7 до 11 лет идет с чередованием направлений роста. С 7 до 9 лет идет активная оссификация гребня, то есть высота кости увеличивается быстрее ширины, ас 10 до 11 лет активизируются процессы, приводящие к ускорению роста подвздошной кости в ширину. Прежде всего, это происходит за счет активного окостенения остей кости. ИРК сохраняется в пределах 1,3. Оссификация остей подвздошной кости проходит в определенном порядке: за период с 7 до 9 лет начинается окостенение передней и задней верхних остей (61,4%), а после 9-ти лет начинается оссификация нижних остей (40,5%). Добавочные ядра окостенения мы зафиксировали лишь в 11,8% наблюдений и только в областях верхних передних остей.
При оценке роста лонной кости нами было отмечено, что длина кости увеличивается в среднем у мальчиков на 1,2 см, а у девочек на 1,5 см в этом возрасте. Причем наиболее активная оссификация идет с 9 до 11 лет. Так, за этот период у девочек кость вырастает в среднем на 0,9 см, а у мальчиков на 0,7 см. Ширина же кости вырастает только на 0,2 см и к 11-ти годам составляет чуть более 2,0 см (2,15±0,35 см), ИРК находится в пределах 4,15±1,5.
Седалищная кость оссифицируется интенсивнее лонной: длина ее за четыре года увеличивается в среднем на 2,0 см. В 7 лет длина составляет около 7,0 см (6,8±0,9 см), к 11 годам становится в пределах 9,0 см (8,85±0,85 см). Ширина кости к 11 годам определяется в пределах 2,0 см (2,15±0,35 см), то есть с 7 лет (1,0±0,3 см) вырастает только на 1,0 см, при ИРК = 4,1±0,3. Апофиз седалищного бугра у семилетних детей дифференцировался в 15,7% , а к 11 годам уже в 71,9% мы могли видеть эту анатомическую структуру. Что касается добавочного ядра окостенения бугра, то только на 9,2% рентгенограмм отмечалась эта особенность оссификации. Изучив индексы роста лонной и седалищной костей, мы отметили, что за период с 7 до 11-лет индекс роста лонной кости уменьшается, а индекс роста седалищной кости увеличивается (диаграмма 4
