Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема дисфункции органов малого таза занимает одно из первых мест в детской гастроэнтерологии и урологии (С. А. Петросова, 2007; С.Н. Зоркин и др. 2009; S Nurko, SM Scott, 2011; Г.Г. Хаустова и др.2012; DR. Hoekman, 2013).
Тазовые органы анатомически и функционально взаимосвязаны за счет одинакового эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации и регуляции функций. Прямая кишка и мочевой пузырь выполняют однотипные функции, и нормальный микционный и дефекационный акты невозможны без адекватного сокращения и расслабления мышц тазового дна (С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, 2003; AS. Feldman et al.,2006; R. Burgers, O. Liem, S. Canon, H. Mousa, et al. 2010).
По результатам эпидемиологических исследований каждый 5 ребенок 5-7 лет имеет расстройства мочеиспускания, среди учеников начальной школы эта цифра достигает 17-26% (И.Б. Осипов, 2004; Е.Л. Вишневский 2005; С.Н. Зоркин, 2006; M.Kajiwara, 2006; З.З. Соттаева, 2009).
По данным С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатовой (2011) хронический запор по Римским критериям III был диагностирован у 53 % детей, из них в старшем школьном возрасте у 56%. По данным зарубежных авторов в 90% случаях запоры функционального характера и только у 10% органического характера (Peter J. Milla 2007; S. Rajindrajith and Niranga Nanjuri Devanayana, 2011; Е.Л. Корниенко 2011). Исследования, проведенные у больных с хроническими запорами показали, что основным звеном патогенеза заболевания у детей является нарушение акта дефекации за счет 3 вариантов дисфункции мышц тазового дна: нераскрытия ректокопчикового угла, нераскрытия пуборектального угла, нераскрытия анального канала (Е.А. Звездкина, 2006; BR. Southwell, 2011). Анатомо-функциональные особенности фиксации толстой кишки не влияют на пассаж содержимого, не играют роли в генезе хронических запоров и не требуют хирургического лечения (Л.А. Лаптев, М.И. Пыков, Е.А. Звёздкина, 2004). Микционные дисфункции проявляются дневным недержанием мочи, поллакиурией, ургентными позывами и инфекционными осложнениями со стороны мочевыделительных путей (З.З. Соттаева, 2009; Adriano A. Calado et al. 2010; I.Franco, 2012). Формирование микционных дисфункций обусловлено задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, сопровождающихся ишемией детрузора (P. Hoebeke, et al., 2001; З.З. Соттаева, 2009).
Значительной проблемой в педиатрии являются сочетанные нарушения функции тазовых органов. У детей с клиническим диагнозом хронический запор, недержание мочи было обнаружено более, чем в 85% случаев (Салов П.П., 2003; Marcio A. Averbeck, Helmut Madersbacher, 2011). У детей с функциональным недержанием кала дневное недержание мочи встречается в 24% случаях, а ночное недержание в 31% (V.Loening-Baucke 2004;). Кроме того, во многих случаях положительное лечение хронического запора приводит к улучшению состояния детей с недержанием мочи (V. Loening-Baucke,1997; BA. Erickson, JC. Austin, CS. Cooper, MA. Boyt., 2003; V. Loening-Baucke, 2007).
Диагностическими методами исследования дисфункции органов малого таза до настоящего времени остаются рентгеноконтрастные методы (HA. Allen, JC. Austin, MA. Boyt, CE. Hawtrey, CS. Cooper, 2007; S. Rajindrajith, N. Devanarayana, S. Mettananda, et al.,2009; MY. Berger, MM. Tabbers, N. Kurver, MA. Benninga, 2012).
В последние десятилетия в педиатрии приоритетными стали неинвазивные методы исследования, одним из которых является эхография. Во взрослой практике используются трансректальный, трансперинеальный и трансвагинальный доступы исследования (O. Dalpaiaz, P. Curti,2006; GA.Santoro, G Di Falco 2006; HA. Allen, JC. Austin, MA. Boyt, CE. Hawtrey, CS. Cooper, 2007; MY. Berger, MM. Tabbers, N. Kurver, MA. Benninga, 2012). Для детской практики наиболее оптимальным является трансперинеальное ультразвуковое исследование (HP. Haber., et al, 2007; HP. Haber et al, 2008; C. Duran, A. Valera, et al, 2009). Оценка информативности данного метода, изучение анатомических особенностей строения тазового дна, прямой кишки и мочевого пузыря у детей с дисфункциями органов малого таза и определило цель нашего исследования.
Цель работы: Оптимизация диагностики механизмов дисфункций органов малого таза у детей на основании применения трансперинеального ультразвукового исследования
Задачи исследования:
1. Изучить эхографическую анатомию органов малого таза и тазового дна у здоровых детей.
2. Оценить эхографические особенности анатомических структур органов малого таза и тазового дна у детей с хроническими запорами.
3. Провести сравнительный анализ оценки аноректального угла у детей с хроническими запорами по данным рентгенологического и ультразвукового методов исследования.
4. Выявить эхографические особенности анатомических структур органов малого таза и тазового дна у детей с микционными дисфункциями.
5. Определить эхографические особенности анатомических структур органов малого таза и тазового дна у детей с сочетанной патологией.
6. Разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения детей с нарушениями функции органов малого таза и тазового дна с целью выбора восстановительной терапии.
Научная новизна.
Определены нормативные эхографические показатели анального канала, сфинктеров, пуборектальной петли, аноректального угла, мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря с уретрой и заднего уретровезикального угла у здоровых детей при трансперинеальном сканировании.
Изучено функциональное состояние прямой кишки и мочевого пузыря у детей с хроническими запорами, микционными дисфункциями и сочетанной патологией при трансперинеальном сканировании.
Установлено, что длительные нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и мочевого пузыря у детей с дисфункцией органов малого таза и тазового дна вызывают анатомические и функциональные изменения.
Выявлено, что у детей с дисфункциями органов малого таза и тазового дна в большинстве случаев наблюдаются парадоксальные «движения» шейки мочевого пузыря при функциональных пробах.
Определено, что у детей страдающих хроническими запорами с энкопрезом наблюдается расширение анального канала.
Практическая значимость работы.
Представленная методика ультразвукового исследования прямой кишки и мочевого пузыря трансперинеальным доступом позволяет оценить динамику и эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение заболевания, не прибегая к использованию рентгенологических и функциональных методик.
Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения детей с нарушениями функции органов малого таза и тазового дна.
Разработан протокол комплексного ультразвукового исследования трансперинеальным доступом органов малого таза и тазового дна у детей с дисфункциями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Детям с дисфункцией органов малого таза и тазового дна необходимо проведение ультразвукового исследования трансперинеальным доступом.
2. Трансперинеальный доступ позволяет оценить функциональное состояние органов малого таза и тазового дна на этапах консервативного лечения.
3. Трансперинеальное ультразвуковое исследование дополняет, а в некоторых случаях и исключает, урологические и проктологические методы функциональной диагностики.
Личный вклад автора.
Автор лично проводила ультразвуковые исследования, сравнительный анализ УЗИ и рентгеновских исследований, результаты которых были использованы в данной работе. Проанализированы и сопоставлены данные различных методов обследования, произведена статистическая обработка материала.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики и нефроурологического центра ГКДЦ ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», и педиатрического отделения старшего возраста ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «РМАПО».
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации автором опубликовано 12 работ, из них 6 статьей опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК («Детская хирургия», «Вестник клинической и экспериментальной хирургии- Приложение, «Вопросы практической педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии», «Доктор. Ру», «Вопросы детской диетологии»).
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на «Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2010), на Московском Объединении Медицинских Радиологов (Москва, 2010), на X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», (премия молодым ученым имени В.М.Державина, III место), (Москва 2011), на «Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2012), на «XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2012), на XI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (премия молодым ученым имени В.М.Державина, I место), (Москва 2012), на «XX Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2013), на III съезде детских урологов андрологов (Московский, 2013), на 24-м Ежегодном Конгрессе Европейского общества по детской урологии (ESPU), (Генуя, Италия, 2013).
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «РМАПО», отделения ультразвуковой диагностики Консультативно-диагностического центра ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», кафедр госпитальной педиатрии №1 и детской хирургии ГБОУ ДПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» 13 февраля 2013 года.
Объем и структура диссертации.
