Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Радиационные повреждения челюстно-лицевой области после лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей (обзор литературы) 13
1.1. Факторы, влияющие на возникновение местных лучевых повреждений 13
1.2. Вопросы патогенетического механизма морфологических изменений наступающих под влиянием ионизирующего излучения 24
1.3. Современные проблемы диагностики местных лучевых повреждений зі
1.4. Методы лечения местных лучевых повреждений 39
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы CLASS 59
2.1. Методы лучевого лечения 59
2.1.1. Метод традиционного фракционирования дозы 62
2.1.2. Метод условно-динамического фракционирования дозы 63
2.1.3. Метод ускоренного суперфракционирования дозы 66
2.1.4. Нейтроны в сочетанной гамма-нейтронной терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области 66
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования 71
2.3. Характеристика различных видов оперативных вмешательств при местных лучевых повреждениях челюстно-лицевой области 73
2.4. Характеристика различных видов оперативных вмешательств при остеорадионекрозе нижней челюсти ' 76
2.5. Общая характеристика дефектов челюстно-лицевой области и методов пластики 79
2.6. Статистическая обработка данных применяемых в исследовании ' 82
ГЛАВА 3. Анализ частоты и причин развития лучевых реакций при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области 83
3.1. Лучевые реакции при традиционном фракционировании дозы 83
3.2. Лучевые реакции при условно-динамическом фракционировании дозы 85
3.3. Лучевые реакции при облучении в режиме супер фракционирования 87
3.4. Лучевые реакции при сочетанном гамма-нейтронном облучении 89
3.5. Влияние ранних лучевых реакций на возникновение поздних местных лучевых повреждений челюстно-лицевой области 93
ГЛАВА 4. Анализ частоты развития поздних местных лучевых повреждений при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области 98
4.1. Влияние радиомодификатаров на вероятность возникновения поздних местных лучевых повреждений 98
4.2 Влияние методики облучения на частоту возникновения поздних местных лучевых повреждений 100
4.3. Вероятность развития поздних местных лучевых повреждений челюстно-лицевой области в зависимости от распространенности опухолевого процесса 103
4.4. Вероятность развития поздних местных лучевых повреждений в зависимости от методики облучения и локализации опухоли 104
4.5. Анализ частоты развития поздних местных лучевых повреждений в зависимости от лучевой нагрузки 107
4.6. Анализ частоты развития поздних местных лучевых поврежде ний в зависимости от варианта комбинированного лечения 108
ГЛАВА 5. Реабилитация больных поздними местными лучевыми повреждениями мягких тканей лицевой области и свода черепа после лечения злокачественных опухолей 112
5.1. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных поздними местными лучевыми повреждениями мягких тканей лицевой области и свода черепа после лечения злокачественных опухолей 112
5.2. Хирургическая коррекция поздних лучевых язв мягких тканей лицевой области и свода черепа после лечения злокачественных опухолей 114
5.3. Анализ послеоперационных осложнений 149
ГЛАВА 6. Реабилитация больных поздними местными лучевыми повреждениями мягких тканей челюстной области и шеи после комплексного лечения злокачественных опухолей 153
6.1. Результаты сочетанного лечения больных поздними местными лучевыми повреждениями мягких тканей челюстной области и шеи после комплексного лечения злокачественных опухолей 153
6.2. Хирургическая коррекция поздних лучевых язв мягких тканей челюстной области и шеи после комплексного лечения злокачественных опухолей 155
6.3. Анализ послеоперационных осложнений 163
ГЛАВА 7. Реабилитация больных с остеорадионекрозом нижней челюсти 166
7.1. Общая характеристика группы больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти 167
7.2. Общая характеристика группы больных, подвергшихся сегментарной резекции нижней челюсти 179
7.3. Общая характеристика группы больных, подвергшихся мандибулэктомии 190
Заключение 207
Выводы 221
Практические рекомендации 224
Список литературы 225
- Вопросы патогенетического механизма морфологических изменений наступающих под влиянием ионизирующего излучения
- Характеристика различных видов оперативных вмешательств при местных лучевых повреждениях челюстно-лицевой области
- Лучевые реакции при сочетанном гамма-нейтронном облучении
- Влияние методики облучения на частоту возникновения поздних местных лучевых повреждений
Вопросы патогенетического механизма морфологических изменений наступающих под влиянием ионизирующего излучения
За прошедшее столетие выдвигалось несколько концепций развития ЛП. Некоторые из них интересны сегодня лишь в историческом аспекте, другие получили экспериментальное и клиническое подтверждение. Многими авторами было доказано, что наружное облучение приводит к снижению регенеративных возможностей и подавлению всех восстановительных процессов [12, 184]. При этом в работах делался акцент на то, что радиационные поражения челюстных костей нельзя отождествлять с поражением других костей, так как они имеют свои характерные особенности, связанные с физиологией и биологией полости рта [41, 184].
Ewing J. в 1926 году [139] был одним из первых, кто использовал термин «лучевой остеомиелит» и описал изменения в костях, следующих после облучения. Впоследствие применялись и другие термины: «лучевой некроз», «остеорадионекроз», «аваскулярный некроз кости» и др.
Jereczek-Fossa В.А. и Orecchia R. [184] считают, что в большинстве случаев это номенклатурное обозначение используют неверно, так как применяют ко всем изменениям в костях, наблюдаемым после -воздействия ионизирующим излучением. Соответственно атрофические изменения после лучевого лечения нельзя охарактеризовать как осложнения, а вот их последствия - остеит, некроз, патологический перелом и др. - являются осложнениями. Это, по мнению Store G. и Boysen М. [274] не должно относиться к деструктивным изменениям f костных структур вследствие продолженного роста пли рецидива опухоли.
Эффект радиационного воздействия на челюстные кости и окружающие их мягкие ткани достаточно изучен и описан, однако в литературе не существует единой точки зрения.по этому вопросу.
Морфологические и микроангиографические исследования, проведенные in vivo и in vitro с определенной достоверностью свидетельствуют о непосредственном повреждении родона альных клеток, гибели росткового слоя тканей и изменению в межуточном веществе с накоплением токсических продуктов распада. При этом выявляются процессы, связанные с нарушением проницаемости клеточных, сосудистых и тканевых мембран, повреждением и гибелью капиллярной сети, что в свою очередь приводит к циркуляторной гипоксии, которая усугубляет деструкцию остеоцитов. [146, 166]. Отличительной особенностью последних является большая степень истощения остеобластов по сравнению с остеоклатами. Причем развитие остеокластной резорбции уменьшает восстановительный потенциал: Кроме того, в результате прогрессирующего эндартериита уменьшается кровоток и снижается плотность остеоидного вещества. Атрофические изменения в нижней челюсти сопровождаются уменьшением массы, объема и функции в жевательных мышцах и в покровных тканях челюстно-лицевой области [184].
В соответствии с данными, приводимыми Bras J. et al. [107] OPH нижней челюсти является ишемическим некрозом, обусловленным радиационно-индуцированной облитерацией artery alveolar inferior. При этом Stierman К. и Bailey B.J. [273] полагают, что наиболее подвержены-ЛП тело и угол нижней челюсти. С ними не согласны Thorn J.J. et al. [285], считающие, что в не меньшей степени подвержены некрозу премолярный и молярный регионы.
В литературе отмечено несколько типов ОРН: во-первых, это некроз, развившийся через короткий промежуток времени (3-6 мес)й -после облучения в результате хирургической травмы; во-вторых, ОРН появившийся через годы после курса ДЛТ - в результате прогрессирующего эндартериита и окклюзии сосудов питающих кость, надкостницу и окружающие мягкие ткани; и, в-третьих, ОРН, который случился спонтанно, без травмы, через 6-12 мес после лучевого лечения [241]. Таким образом, вопрос о сроках развития патологического процесса в костных структурах также остается открытым.
Необходимо отметить, что поражение отдельного сосуда зависит не только от радиочувствительности, но и от минимального критического числа клеток, которое необходимо для его функционирования. Если в результате облучения погибает большее число клеток, то повреждение сосуда необратимо. В этом случае нарушается не только структура сосудистой стенки, на определенном участке, но и кровообращение в этом сегменте ткани, так как не всегда другие сосуды могут функционально заменить погибший. В отдаленные сроки наблюдается фиброз и склероз: : стенок сосудов,, а, также сегментарный стеноз, связанный с дегенерацией гладкой мускулатуры [256]. Указания на , лучевое поражение: гладкомышечных клеток: имели место и в работе Fabbi E.Ml et аК [140]. Инош ответ,; а именно повышение реактивности гладкомышечныЙ! клеток-верхних дыхательных путей крыс: на воздействие ионизирующего излучения1 наблюдали Хафизьянова; 31Х. . и соавт., [84]. Полученные. данные подтверждают точку зрения; Del, Donna, Ml, Verduri А\, Stetinova; V.,- Grossmann V. [130, 271]. Плазмотическое: . пропитывание, гиалинизация сосудистой стенки снижают прочность ее; волокнистых элементов, приводят к дезорганизации! слоев;, способствуют последующему развитию фиброзно-дистрофических- изменений! кожи; сужению и облитерации просвета сосудов. Развивающаяся» в, тканях,. гипоксия усугубляет дегенеративно-атрофические процессы в клетках паренхимы, угнетает их пролиферативную активность,иірегенерационньїе: способности [107, 125].
Безусловно, сосудистая: система занимает важное место в патогенезе. лучевых реакций. Однако до сих пор не поддаются объяснению локальные тканевые реакции; например ранняя-преходящая эритема; кожи, развивающаяся-: , совершенно независимо от повреждения эндотелия сосудов, и тем: более повреждения клеток кожи, так как она появляется задолго до данных-изменений [91]. Это свидетельствует о том, что в облученном организме наряду с непосредственными радиационными повреждениями одних тканей, органов и систем возникают реактивные (или взаимосвязанные), опосредованные изменения в других системах, которые не подвергались непосредственному радиационному воздействию.
Существование опосредованных радиационных влияний требует учета их определенного участия в любых лучевых реакциях, включая реакции клеточных популяций, подвергающихся локальному облучению в организме и находящихся под контролем его регулирующих систем и гуморальных факторов. Отсюда возникает задача расчленения непосредственного и опосредованного компонентов в реакции организма на облучение на- всех уровнях организации, решение которой усложняется по мере усложнения объекта изучения. Далеко непросто отнести многочисленные функциональные, биохимические и даже структурные нарушения органов и тканей- к той или иной категории непосредственных или опосредованных реакций в организме. Во многих случаях эти вопросы пока еще являются предметом дискуссии и дальнейшего изучения.
Характеристика различных видов оперативных вмешательств при местных лучевых повреждениях челюстно-лицевой области
С учетом вышеперечисленных факторов обследования отдавалось предпочтение тому или иному методу лечения, лучевых повреждений. В 62 (30,4 %) случаях он состоял из последовательного удаления» измененных тканей (некрэктомия, секвестрэктомия и др:) на фоне активной консервативной терапии. В большинстве же наблюдений, 142 (69,6 %), для восстановлениям утраченных структур - области головы и- шеи были использованы различные васкуляризованные комплексы тканей. В зависимости от локализации повреждений все эти пациенты были распределены на группы: в первую вошли 88 (43,1 %) больных, у большинства из которых наблюдались ЛП мягких тканей различных локализаций лицевой области и свода черепа, табл. 6.
Как видно из данных, приведенных в таблице 6, самую многочисленную группу составили больные с поражением бокового отдела нижней зоны лица — 38 (18,6 %) наблюдений. У них ПМЛП, как правило, вовлекали два или три функционально-структурных отдела и зачастую распространялись на подчелюстную область. Таким образом, распределение пациентов на группы носило довольно условный характер. Площадь фиброза мягких тканей, сочетающегося с лучевой язвой, колебалась у 105 больных из обеих групп от 11 до 110 см2, составляя в среднем 51,5 ± 2,2 см2. Медиана площади поздних лучевых повреждений области головы 49,5 ± 3,2 см2, шеи-54,9 ± 2,9 см2. При этом размеры самой язвы обычно были в несколько раз меньше и соотносились с площадью фиброзных изменений как минимум один к двум, табл. 8.
Рассматривая данные приведенные в таблице 8, можно выделить группу больных, у которых при- средней площади язвы от 2 до 6 см2, фиброз кожи» охватывал зону от 41 до 100 см2.
Основная задача реконструктивных вмешательств у больных поздними местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполнить не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисто-нервных пучков, а также костного каркаса челюстно-лицевой области и шеи, разрушение которого могло бы вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно было использовать кожно-мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед кожно-фасциальными лоскутами, обладая высокой «биологической активностью» и васкуляризирующей способностью. Объем выполненных операций у 53 (25,9 %) из 142 (69,6 %) больных, которым в дальнейшем было произведено пластическое замещение дефектов, заключался в удалении тканей дна полости рта, электрорезекции языка, резекции щеки, у 22 (10,8 %) - расширенная резекция корня языка, небных дужек, мягкого неба,» миндалины, стенки ротоглотки; еще у 22 (10,8 %) -иссечение участков-кожи височно-теменной-и затылочной областей. В 18 (8;8( %) наблюдениях- одновременно с иссечением обширных участков кожи шеи-выполнено удаление подлежащих мягких тканей с денудацией; краевой резекцией общей- или внутренней, резекцией наружной- сонной артерии, резекцией блуждающего, подъязычного, добавочного нервов, симпатического ствола, ветвей плечевого-сплетения. В Л 5- (7,4 %) - тотальное илш субтотальное иссечение1 нижней губы, кожи подбородка, надкостницы-нижней челюсти, в 12-(5,9 %) широкая электрорезекция носа, кожи лба, либо скуловой области.
Одновременно с удалением- пораженных тканей 22 (10,8 %) больным» произведены- радикальные операции на регионарных лимфатических путях. Операция Крайля осуществлена в 3 (1,5 %) случаях, еще у троих (1,5 %) -фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи; верхняя шейная эксцизия выполнена у 16 (7,8 %) пациентов. Операцию, как правило, начинали с выделения измененных кожных покровов, далее подлежащих тканей и заканчивали иссечением язвы челюстно-лицевой области. Поэтому объем? хирургического вмешательства, в таких ситуациях был значительно шире, чем это предлагают типовые операции.
Характеристика различных видов оперативных вмешательств при остеораднонекрозе нижней челюсти
При верифицированном ОРН нижней челюсти применялись различные по объему оперативные вмешательства, которые можно разделить на три самостоятельные группы:
краевая резекция нижней челюсти;
сегментарная резекция нижней челюсти; мандибулэктомия. Показанием для выполнения краевой резекции нижней челюсти является распространение лучевой язвы по слизистой оболочки полости рта ближе, чем на 1 см к альвеолярному отростку нижней челюсти, выявляемое при клиническом осмотре.
Лучевые реакции при сочетанном гамма-нейтронном облучении
В) процессе сочетанного гамма-нейтронного облучения, последующего лечения, и наблюдения у всех 258 больных были зарегистрированы местные лучевые реакции.
Наиболее развернутая клиническая картина ранних осложнений наблюдалась после дистанционной гамма-нейтронной терапии, где из 36 больных у 31 (86,1 %) развился мукозит II - III степени, а у 10 (27,8 %) эпидермит II - III степени. Это послужило поводом для перерыва в лечении от 10 до 14 дней, в среднем 11,2 ± 1,3 дней. При этом средний дозный уровень появления тяжелого мукозита составил 22,4 ±1,3 Гр.
Для купирования местных лучевых реакций были использованы различные местно действующие обезболивающие и противовоспалительные средства, которые позволили добиться угасания явлений мукозита II - III степени на 8 - 14 сутки, в среднем 10,4 ± 2,6 дней. Таким образом, лучевые реакции у больных, которым проводился курс дистанционной гамма-нейтронной терапии, наступали значительно раньше, чем у пациентов после гамма-терапии (р=0,0008). Вместе с тем, достоверных отличий в длительности перерыва (р=0,7471) и в угасании лучевых реакций (р=0,1007) выявлено не было.
Сравнительный анализ динамики выраженности клинических проявлений ранних лучевых реакций покровных тканей при контактной нейтронной терапии источниками Cf в сочетании с ДЛТ, а также в комбинации с ПХТ выявил следующие особенности. В первые сутки после извлечения препаратов 252Cf реактивные явления слизистой- оболочки были обусловлены не только воздействием ионизирующего излучения, но и механической травмой вследствие внедрения и нахождения в тканях интрастатов, фиксации направляющей пластинки. Местная лучевая реакция в первые сутки проявлялась отеком, гиперемией, а также разными по величине кровоизлияниями, в слизистой оболочке. В местах внедрения интрастатов имелись участки точечных некрозов. На 2 - 3 сутки после лечения отечность, гиперемия слизистой оболочки несколько- уменьшались, кровоизлияния рассасывались. Одновременно в зоне точечного некроза отмечалось появление элементов, островкового пленчатого эпителиита. В это время больных беспокоили умеренная боль в» области внедрения интрастатов, чувство жжения, гиперсаливация. В последующие 2-3 дня эти явления уменьшались или полностью проходили. Развитие островкового эпителиита мы наблюдали на 4 -6 сутки (в среднем на 4,3 ± 1,8 сутки), сливного пленчатого эпителиита - на 5 - 7 сутки (медиана 6,3 ± 1,1 сутки), с максимальным развитием на 11 - 15 сутки (12,3 ± 0,4 день) после окончания лечения. Стихание лучевой реакции начиналось с 14 -16 суток (14,2 ± 1,9 день). Полное стихание лучевой реакции с эпителизацией области бывшей опухоли наблюдалось на 37 - 39 сутки, в среднем на 37,2 ±1,8 сутки.
Второй этап - дистанционное облучение - проводили на фоне развития лучевых реакций. Необходимо отметить, что интенсивность лучевых реакций была умеренной - это позволило проводить ДЛТ даже в период их разгара на 11 - 15 сутки после ВТНТ. У 107 (93,8 %) больных спустя 17,3 ± 0,6 суток (14 - 21 дней) с начала дистанционного облучения, при подведении очаговой дозы 20 — 28 Гр (в среднем 24,1 ± 2,9 Гр), из-за развития лучевых реакций возникла необходимость сделать перерыв в лечении в течение 5 — 7 дней (медианам 6,1 ± 0,9 дней).
При проведении комбинированной терапии, включающей внутритканевое нейтронное и дистанционное гамма-облучение в комбинации с одновременной полихимиотерапией, реактивные изменения слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, соответствующие тяжелому мукозиту, наступали в среднем на 16,6 ± 0,4 сутки (12-20 день), СОД колебалась в пределах 18 - 26 Гр (в среднем 22,2 ±1,6 Гр). Лучевые реакции не носили затяжного характера и, по сравнению с лучевыми реакциями у пациентов, не получивших ПХТ, существенно не отличались по срокам их реализации - 7,2 ± 0,3 суток (от 6 до 8 дней), р=0,0705. Тем самым подтверждая мнение, что применение ПХТ не оказывает существенного влияния на сроки возникновения лучевых реакций. Стихание лучевых реакций начиналось с 15 - 18 суток после извлечения источников (в среднем на 15,8 ± 0,8 день), когда по периферии пленчатого эпителиита в зоне первичной опухоли появлялся «венчик» гиперемированной слизистой оболочки. Полное стихание лучевых реакций наблюдалось на 37,3 ± 1,9 сутки (от 36 до 41 дня) после внутритканевой терапии.
В соответствие с методикой крупнофракционного дистанционного и внутритканевого облучения, непосредственно на следующий день после подведения-к первичному очагу второй крупной фракции в 3 Гр на коже и слизистой оболочке появлялась гиперемия и отек. У 41 (93,2 %) больного отмечалось реактивное увеличение подчелюстных и околоушных слюнных желез, которое исчезало самостоятельно на 2 - 3 сутки. Внутритканевой этап начинали на 4 - 5 день от начала лучевого лечения. При этом, в первые 2-3 суток нарастали явления гиперемии и отека в месте внедрения интрастатов. Появление островкого эпителиита приходилось на 4 - 5 день (медиана 4,2 ± 0,7 день). Отклонения в группах по срокам возникновения островковых эпителиитов статистически недостоверно (р=0,3392). Островковый эпителиит переходил в сливной пленчатый на 6 - 7 сутки (6,9 ± 2,0 сутки). Разгар лучевой реакции приходился на 9 - 12 день (9,9 ±2,1 день). Стихание лучевой реакции начиналось с 12 - 15 суток (12,4 ± 0,7 день). Данные реактивные изменения купировались в течение 35 - 43 дней (37,1 ±1,7 день). Таким образом, анализ течения лучевых1 реакций после контактной нейтронной терапии источниками Cf в сочетанных вариантах и в комбинации с ПХТ не выявил существенных различий в характере и длительности реактивных изменений. Основные периоды развития и регрессии сливного мукозита практически были равнозначны, р=0,9233. Данные состоянии и характере местных лучевых реакций при сочетанной гамма-нейтронной терапии были обобщены в табл. 15.
В таблице 15 видно, что мукозит I степени развился у 5 (1,9 %) больных, мукозит II степени - у 8 (3,1 %), мукозит III степени - у 245 (95 %). Частота развития лучевых реакций со стороны слизистых оболочек у пациентов П - IV подгрупп значимо не изменилась. Вместе с тем достоверно выявлено снижение в этих подгруппах количества мукозитов I - II степени (р 0,0001), а также увеличение числа мукозитов Ш степени (р 0,0001) по сравнению с первой подгруппой.
Дальнейшее детальное рассмотрение данных, представленных в таблицах 12 -15, не выявило существенных различий в численности тяжелых мукозитов у пациентов, получивших дистанционную гамма-нейтронную терапию и гамма-терапию, р=0,3060.
Однако обобщенный анализ лучевых эпидермитов показывает, что после гамма-терапии подобные реакции1 развились в 26,7 % (249 больных), а после дистанционной гамма-нейтронной терапии - в 72,2 % (26), р 0,000г. Довольно редко, как и ожидалось, реакции со стороны кожных покровов отмечались пр№ использовании контактной нейтронной терапии источниками 252Cf всочетании с дистанционной лучевой терапией, лишь у 1,8 % (4), р 0,0001.
Таким образом; методика, внутритканевой нейтронной терапии» источниками 252Cf в сочетании, с ДЛТ позволяет обеспечить, равномерное облучение и вызывает меньшую реакцию со стороны окружающих нормальных тканей В условиях реализации максимальной суммарной очаговой дозы в первичном очаге.
Влияние методики облучения на частоту возникновения поздних местных лучевых повреждений
Несомненный интерес представляют сведения о влиянии методики лечения на частоту возникновения ПМЛП. Данный анализ бьш проведен с целью определения общих тенденций формирования ПМЛП при комбинированном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Образование фиброзных изменений тканей в границах полей облучения той или иной степени выраженности наблюдалось у всех пациентов, в сроки от 3 до 62 мес (в среднем 16,3 ± 1,7 мес), табл. 18. В таблице 18 видно, что большинство фиброзных изменений, 63,4 %, сформировались в течение первого года после облучения, а за два года -у 92,3 % больных. Сроки замещения нормальной ткани на фиброзную в I группе колебались от 3 до 62 мес (16,2 ± 1,7 мес), во II - от 5 до 37 мес (43, Г ± 2,2 мес), в ПГ- от 3 до 21 мес (9,4 ± 5,1 мес) и в IV - от 3 до 18 мес (9,7 ± 4,8 мес). Длительность латентного периода постлучевого фиброза в исследуемых группах существенно не различались, р=0,0668. Вместе с тем, имеет место тенденция к сокращению сроков фиброзной трансформации облученных тканей при нетрадиционных режимах фракционирования дозы ДЛТ и брахитерапии. В группе больных, страдающих ПМЛП, фиброзные изменения, как правило, предшествовали развитию патологических проявлений со стороны мягких тканей и костных структур челюстно-лицевой области. В частности, поздние лучевые язвы и остеорадионекроз нижней челюсти во всех наблюдениях сформировались на фоне имеющихся фиброзных изменений кожи и слизистых оболочек. Лучевые язвы образовались в сроки от 5 до 110 мес (19,7 ± 2,1 мес): в I группе - от 6 до 92 мес (21,9 ± 2,8 мес), во П - от 5 до 110 мес (18,9 ±1,9 мес), в Ш - от 6 до 62 мес (17,9 ± 2,4 мес) и в IV - от 5 до 60 мес (16,9 ± 2,2 мес), р=0,7546. В течение первых 6 месяцев ни у одного больного не было отмечено каких-либо осложнений со стороны костных структур челюстно-лицевой области. ОРН нижней челюсти развился в сроки от 6 до 102 мес (23,6 ±1,2 мес): в I группе от 6 до 102 мес (26,3 ±3,5 мес), воіЬ- от 7 до 62 мес (23,1 ± 2,7 мес), в Ш - от 6 до 96 мес (23,2 ± 2,8 мес) и в IV - от 7 до 68 мес (19,4 ± 3,5 мес), р=0,9514. На основе рассчитанных доверительных интервалов молшо утверждать, что фиброз, как первичный элемент, осложняется, или является причиной развития других местных лучевых повреждений, р=0,0119. То есть на момент формирования фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки можно прогнозировать появление других местных лучевых повреждений в будущем. В частности, на фоне фиброза челюстно-лицевой области в будущем развитие лучевой язвы, остеорадионекроза нижней челюсти и их сочетание можно ожидать в 12,2; 4 и 4,9 % случаях соответственно, табл. 19.
Прослеживается приблизительно одинаковая частота возникновения в изучаемых группах таких осложнений как лучевая язва, ОРН и комбинация язвы и ОРН. Наряду с этим отсутствует достоверная зависимость между различными. ЛП1 и методикой проведенного лечения, р=0,0579.
. Вероятность развития ПМЛП челюстно-лицевой области в? зависимости от распространенности опухолевого процесса.
Анализ развития поздних лучевых повреждений Bt зависимости от распространенности опухолевого процесса показал, что всем трем пациентам с Г стадией и шести больным со-II стадией-рака слизистой- оболочки.дна полости рта, ранее была проведена сочетанная-гамма-нейтронная терапия источниками 252Cf. Данное- обстоятельство- было обусловлено близость, расположения опухоли к нижней челюсти и значительной лучевой-нагрузкой" на последнюю при имплантации радиоактивных источников. Немаловажным- фактором также выступает травма слизистой оболочки, десны направляющей пластиной. Лечение остальных пациентов с локальными формами заболевания было проведено в. специализированных отделениях онкологических диспансеров России? и СНГ. Общая оценка ПМЛИ показала, что при ограничено распространенных опухолях, соответствующих I и ГГ стадиям, лучевые повреждения развились в 3 (3:,7 %)-и в 12 (4,7 %) наблюдениях соответственно (р=1,0000),табл.20:
В таблице 20 видно, что при местно-распространенных опухолях, соответствующих III и IV стадиям эти осложнения диагностированы в 63 (21,7 %) и в 105 (23,2 %) наблюдениях соответственно (р=0,6540). Прогноз возникновения ПМЛП напрямую зависел от распространенности опухолевого; процесса и был существенно хуже при местно-распространенных формах рака? челюстно-лицевой области - у 168 (22,6 %) больных по сравнению с 15 (4,4 %) пациентами с локальными формами злокачественных новообразований; р 0,0001. Наличие повторных курсов облучения; проведенных. преимущественно в специализированных отделениях онкологических диспансеров России и СНГ в связи с рецидивом опухолевого процесса оказалось фактором значительно повышающим риск развития ПМЛП. 69 (62,7 %) из 110 пациентов обратились за помощью с лучевыми повреждениями после повторных курсов ЛТ, р 0,0001.
